En allmän hälsoförsäkring

Motion 1996/97:So207 av Gullan Lindblad m.fl. (m)

Sammanfattning

Sjukvårdens resurser krymper. En allt äldre befolkning och
den snabba medicinsk-tekniska utvecklingen ställer helt nya
krav på vården. Människor som betalt skatt hela sitt liv för
att vara garanterade sjukvård och omsorg när de blir gamla
kan inte längre räkna med denna. Krisen inom sjukvården
ställer krav på en radikal förändring både vad gäller
organisation och finansiering.

I motionen föreslås införande av en allmän och obligatorisk hälso-
försäkring. Ett samlat grepp tas över alla de resurser som berör sjukdom och
hälsa och resurserna samordnas. Försäkringen skall omfatta alla medborgare
och landstingsskattens sjukvårdsdel öronmärks genom att omformas till en
del av en försäkringsavgift. Avgiftens storlek skall vara beroende av
betalningsförmåga, oavsett ålder eller risk.

I motionen beskrivs kortfattat de problem som finns inom dagens sjukvård
och tillkommande problem som kräver nya lösningar.

Patientens roll måste stärkas. Valfrihet och hög kvalitet inom vården
borde vara en självklarhet. En obruten vårdkedja, där till exempel akutvård
och rehabilitering sker i en följd, bidrar till kvalitet och effektivitet och
ger
både stora mänskliga och samhällsekonomiska vinster. Konkurrens på lika
villkor mellan olika vårdproducenter måste säkerställas inom alla områden.
Patienten bör ges ett större inflytande över var och hos vem rehabiliteringen
skall ske.

En allmän obligatorisk hälsoförsäkring innebär att den politiska
detaljstyrningen av vården försvinner och att de pengar som betalas till
sjukvård också skall gå till sjukvård. Försäkringen ger också klara spelregler
för patient och vårdgivare, renodlad finansiering och en mångfald av
vårdgivare. En hälsoförsäkring skall garantera en god sjukvård åt alla, med
valfrihet, en hög medicinsk kvalitet och god tillgänglighet. Genom en
solidarisk finansiering, konkurrens mellan vårdgivare och en kvalitetssäkring
i vårdkedjan kan effektiv sjukvård erhållas som uppfyller dessa krav.

Moderata utgångspunkter

Varje människa är unik och har ett värde i sig själv genom
blott det faktum att hon finns till. Ingen enskild människa
eller grupp av människor har ett högre människovärde än
andra. Därför får människovärdet inte underordnas andra
utgångspunkter, som till exempel samhällsekonomin eller
"det allmänna bästa", på ett sätt som brister i respekt för
detta grundläggande värde. Den enskilda människans
värdighet skall respekteras.

Människovärdet är inte utbytbart mot andra värden.

Alla skall ha rätt till sjukvård. Det betyder att alla medborgare skall
garanteras god vård vid sjukdom eller olycksfall efter behov.

Varje civiliserat samhälle måste tillhandahålla grundläggande trygghet och
stöd till dem som behöver det. Hälso- och sjukvården utgör en fundamental
del av denna trygghet. Därför är det legitimt att ålägga medborgare att
ekonomiskt bidra till att alla skall kunna erbjudas en god hälso- och
sjukvård.

Om vi förutsätter att det finns ett offentligt ansvarstagande för människors
grundläggande trygghet i samhället måste detta omfatta alla - även dem som
i ett givet läge skulle kunna klara sig på egen hand. Ingen kan tillåtas ställa
sig utanför systemet. Därför skall en hälsoförsäkring vara obligatorisk.

Vad är sjukvård?

Frågan om vad sjukvård är har inget enkelt svar. Ur
individens perspektiv kan sjukvård vara allt ifrån kirurgi och
intensivvård till örtmedicin och kurortsvistelser. När det
gäller vilken typ av sjukvård som skall tillhandahållas med
stöd av offentliga medel krävs emellertid en mer specifik
definition. Både därför att resurserna är begränsade och
därför att det offentliga inte bör understödja insatser eller
bruk som är av tvivelaktigt värde eller kanske till och med
skadligt.

Hälso- och sjukvård består i grunden av fem olika typer av verksamheter:

1. Diagnostik
2.
3. Behandling och symptomlindring
4.
5. Omvårdnad
6.
7. Habilitering och rehabilitering
8.
9. Förebyggande åtgärder - som kan vara inriktade på grupper eller
individer.
10.
Vilken sorts insatser skall göras inom
hälso- och sjukvården?

Nyttan i vårdsammanhang skall ses ur individens perspektiv.
För att vården skall vara till nytta för patienten måste den
vara både ändamålsenlig och meningsfull. Det går inte att
vetenskapligt dokumentera nyttan av åtgärder som tillämpas
inom hälso- och sjukvården. Faktorer som gör det svårt att
dokumentera och utvärdera nyttan är bland annat den snabba
medicinsk-tekniska utvecklingen, den långa tid som krävs för
utvärdering och komplexiteten i de problem som skall
studeras. Mödra- och barnhälsovård är exempel på
verksamheter som ofta inte är vetenskapligt utvärderade utan
bedrivs framgångsrikt utifrån lång beprövad erfarenhet.

Ett minimikrav är dock att de åtgärder som på goda vetenskapliga grunder
kan ifrågasättas inte skall tillämpas. En del etablerade metoder har vid
utvärdering visat sig vara utan nytta.

All sjukvård syftar inte till att bota sjukdom, eftersom detta helt enkelt inte
alltid är möjligt. I sådana fall är det hälso- och sjukvårdens uppgift att
lindra
effekterna av sjukdomen. Inom sjukvården kan människors behov till en del
bedömas genom undersökning som leder till diagnoser som fastställer
medicinskt konstaterbara behov.

Hälso- och sjukvården skall så långt möjligt tillgodose människans
medicinska behov och samtidigt ta hänsyn till livskvaliteten. Det är med
andra ord nödvändigt, men inte tillräckligt, att patienter får god sjukvård
inom rimlig tid. Vården skall dessutom tillhandahållas på ett sådant sätt att
den enskilde patienten själv har ett inflytande över sin livskvalitet. Rent
praktiskt garanteras det inflytandet bäst genom en rätt till sjukvård som är
kombinerad med valfrihet.

För många svårt sjuka människor, och för äldre, bidrar möjligheten att
välja till en ökad trygghet.

Det är upp till den enskilde att avgöra hur, när och om valfriheten skall
utnyttjas. Alla människor har inte den förmågan, i alla fall inte i alla
situationer. Det förringar inte betydelsen av grundprincipen.

Ser vi till samhället som helhet finns inget som talar för att det skulle gå att
hitta någon övre gräns för behovet av sjukvård. Efterfrågan är omättlig. Både
därför att människor alltid har nya behov, så länge de lever, och därför att
sjukvårdens tekniska och medicinska möjligheter att tillfredsställa behov
hela tiden utvecklas. Detta obegränsade behov skapar redan i dag
prioriteringsproblem.

Vem skall då avgöra vilka behov som
skall tillfredsställas och hur?

En viss mycket grundläggande prioritering inom den
offentligt finansierade hälso- och sjukvården måste göras av
riksdagen. Riksdagen måste fatta beslut om vissa allmänna
riktlinjer som kan tillämpas för att avgöra vad hälso- och
sjukvården skall erbjuda. Nödvändiga prioriteringar måste
sedan, enligt vår mening, göras med den medicinska etiken
som grund.

I övrigt skall inte politiker, sjukvårdspersonal eller administratörer avgöra
vem som skall ha vård och vem som inte skall ha det, inte heller när eller var
vården skall ges. Vi anser att alla människor skall ha tillgång till god
sjukvård inom rimlig tid. Så långt möjligt måste den enskilde själv få avgöra
vilka behov han eller hon har och också få dem tillgodosedda.

Vi har konstaterat att människovärdet i sig motiverar rättighet till god
sjukvård för alla medborgare. Men det är sannolikt ingen överdrift att också
påstå att uppbyggnaden av generella sjukvårdssystem vilket ägt rum i
flertalet av världens mer utvecklade länder efter andra världskriget, också
bidragit till ett relativt socialt lugn i berörda länder och till en spridning
av
välstånd som inte tidigare funnits.

Företag inom sjukvårdssektorn har också spelat en stor roll när det gäller
inkomstökningen per capita i OECD-länderna och har bidragit till
sysselsättning och nya jobb, samtidigt som de har spelat en stor roll för
ländernas ekonomiska utveckling i stort genom att bland annat bidra till det
innovativa klimatet.

Vägen till dagens sjukvård

I de nordiska länderna var det kommunerna som vid 1800-
talets början tog hand om sjukvården. Genom samgående av
flera kommuner bildades under 1800-talets slut landsting
eller kommunförbund.

Primärvården i Sverige bedrevs i de största städerna huvudsakligen i privat
regi fram till 1970. Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen (1985)
gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till privatläkarna.
Privatsängar fanns kvar på de offentliga sjukhusen ända till slutet av
sextiotalet. Under sextio- och sjuttiotalen tog landstingen alltmer över driften
av sjukvårdsenheterna och har genom hälso- och sjukvårdslagen ansvar för
att planera alla former av sjukvård. I och med beslut 1994 stärktes
landstingsmonopolet än mer.

I det övriga Europa finns en lång tradition där religiösa samfund tagit sig
an sjukvården. Olika branschorganisationer har också sedan lång tid
engagerat sig i de anställdas sjukvård. Det var därför naturligt att sjukvård
och sjukvårdsförsäkring i dessa länder kom att ligga inom den privata
sektorn.

Det som i grunden skiljer de nordiska sjukvårdssystemen från de
kontinentala systemen är att i Norden tillförs vården pengarna via politiker,
medan på kontinenten följer pengarna patienten.

Dagens sjukvård

Svensk hälso- och sjukvård håller, generellt sett, hög
kvalitet. Personalen är välutbildad och skicklig. Problemen
inom hälso- och sjukvården beror därför framför allt på det
sätt den byggts upp och administreras. Sjukvårdens
omfattning, utformning och styrning, har bestämts utifrån
politiska prioriteringar. Systemet tar liten hänsyn till
patienters eller personals önskemål och behov. Köer och låg
produktivitet hörde till det normala tillståndet inom vården
under 80-talet och början av 90-talet. Det betyder inte att
svensk sjukvård generellt sett var dålig under de åren, än
mindre att vårdanställda gjorde ett dåligt arbete. Den vård
och omsorg som erbjöds var av hög kvalitet. Men den kom
alltför få till del i tid. Sjukvårdens resurser har inte nyttjats
optimalt.

Kraven på sjukvården ökar

Dagens centralstyrda hälso- och sjukvård kommer inte att
kunna möta de demografiska förändringar som Sverige,
liksom i stort sett hela västvärlden, står inför. Enbart dessa
förändringar fram till år 2000 kommer att innebära att
resursbehovet för den hälso- och sjukvård som idag bedrivs
kommer att öka med 6 procent för landstingen och
20 procent för kommunerna. Tillsammans med en nödvändig
statsfinansiell sanering innebär detta att landstingens årliga
underskott för hälso- och sjukvård blir 10 miljarder kronor
under åren 2000 till 2010. För kommunerna innebär det
demografiskt härledda behovet år 2010 likaledes ett
resursunderskott på 10 miljarder kronor och tillsammans
med beräknade intäktsminskningar under perioden en
resursbrist på 15 miljarder kronor.

Enbart dessa förändringar innebär alltså att det fattas 25 miljarder kronor
för hälso- och sjukvårdens behov. Hur kostnadsutvecklingen i själva verket
blir beror på många samverkande faktorer och den slutliga effekten är
mycket svår att förutse. Hur åldersstrukturen i befolkningen kommer att
utvecklas går dock relativt säkert att förutsäga. Så kommer gruppen över 85
år, den ur vårdsynpunkt dyraste, att öka med ca 40 procent fram till 2010.
När vi då vet att mellan 1970 och 1985 ökade gruppen över 65 år med
13 procent medan sjukvårdskostnaderna steg med 56 procent, så inser vi att
mycket talar för att gapet blir väsentligt större än vad ovan redovisats även
om kostnadsutveckligen blir mycket gynnsammare än på 70- och 80-talen.

Uppenbarligen behövs snabba och stora förändringar, långt utöver vad
som kan göras inom dagens system.

Fyra huvudproblem

När man skall illustrera problemen i den svenska sjukvården
tvingas man givetvis generalisera. De problem och brister
som redovisas nedan är inte kännetecknande för alla delar av
vårt land. Det går dock att konstatera att dagens
politikerstyrda sjukvårdsmodell har sådana uppenbara brister
oavsett om det handlar om storstad eller landsbygd att
förändringar är absolut nödvändiga.

Fyra huvudproblem är generella till sin karaktär:

1. Bristande valfrihet. Medborgarna kan i alltför liten utsträckning själva
välja alternativ i vården. Även producenterna får allt mer begränsade
valmöjligheter. Vårdköerna ökar, vårdgarantin håller i praktiken på att
försvinna och remisstvång införs. Därmed undergrävs möjligheterna att
tillhandahålla en kvalitativt högtstående vård på lika villkor.
2.
3. Brist på konkurrens. I stort sett finns i dag endast en sjukvårdshuvudman:
landstinget. Därmed saknas en reell konkurrens och likaså kvalitets- och
kostnadskontroll. Genom de beslut som den socialdemokratiska
regeringen fattat 1994-95 har landstinget dessutom fått en starkare
position nu än någonsin tidigare.
4.
5. Bristande samordning. Som vi visar nedan innebär de närmast vattentäta
skotten mellan sjukvården och försäkringskassan onödiga kostnader för
det allmänna och sämre vård för medborgarna. En bedömning av hälso-
och sjukvårdens framtida resursbehov kan inte isoleras från de problem
som har med rundgången i de olika socialförsäkringssystemen att göra.
6.
7. Oklar rollfördelning. Den politiska detaljstyrningen och det faktum att
landstingen finansierar såväl som tillhandahåller sjukvård gör att
pengarna inte används på mest effektiva sätt. Detta drabbar både
patienter och personal.
8.
Patienten stark i teorin men svag i
praktiken

Den enskilde patienten har enligt hälso- och sjukvårdslagen
en stark ställning. I praktiken är förhållandet dock ett annat.
Den enskilde patienten, ofta äldre och svag, har svårt att
hävda sig och sina behov gentemot sjukvårdsapparaten.
Fördelningen av vårdresurserna har företagits i enlighet med
politiska beslut. Bara i mindre grad har patienternas behov
och önskemål varit styrande. Genom dagens
monopolsituation har sjukvården närmast fått en
myndighetsroll, vilket innebär att den enskilde patienten i
princip får finna sig i det som "myndigheten/sjukvården"
erbjuder, med begränsade möjligheter att välja.

Valfriheten i svensk sjukvård ökade kraftigt under den borgerliga
regeringen 1991-1994. På riksnivå infördes t.ex. fri etablering för husläkare,
specialistläkare och sjukgymnaster. Vårdgarantin, som garanterar den
enskilde patienten vård inom en bestämd tid, innebar trygghet. Det var en
viktig reform för de enskilda patienterna, som under 1980-talet tvingats
vänta i månader och t.o.m. år på t.ex. höftleds- eller starroperationer. På
landstingsnivå infördes också under moderat ledning omfattande valfrihets-
reformer. Nu har den socialdemokratiska regeringen rivit upp dessa reformer.
Bland annat har det fria läkarvalet och den fria etableringsrätten för
sjukgymnaster och specialistläkare i praktiken tagits bort. Dessutom beskärs
valfriheten i många landsting. Remisstvång införs på flera håll. En 65-
årsgräns för läkare och sjukgymnaster gäller för att få arbeta inom
socialförsäkringen. Detta drabbar långtidssjukskrivna och äldre med behov
av kontinuitet hårt. Konsekvenserna av socialdemokratiskt styre är redan
synliga.

Köerna inom sjukvården är tillbaka. En utökad vårdgaranti kan bara lösa
delar av problemen, eftersom särskilda kösatsningar inom ett område riskerar
att skapa brister på andra områden. Köer är ett sätt för landstingen att
ransonera utbudet av sjukvård i former som är mindre iögonenfallande än
remisstvång eller höjda patientavgifter. En sådan ransonering innebär
givetvis att inte alla patienter får tillgång till vård inom rimlig tid även om
de
- i teorin - har den rätten enligt hälso- och sjukvårdslagen.

När köerna växer inom vården är det ånyo de äldre och svaga som drabbas.
Landstingets monopol innebär också att det bara är de som har råd som
kommer att kunna utnyttja den privata sjukvården.

Högkostnadsskyddet är ett bra system, eftersom patienter med ett stort
behov av sjukvård inte skall behöva betala hela sin inkomst för att erhålla
vård och behandling. Utformningen av dagens högkostnadsskydd stimulerar
dock till en överkonsumtion av vård. När man uppnår taket blir all sjukvård
kostnadsfri under den resterande delen av året. Allt fler kommer allt fortare
upp till högkostnadstaket och får rätt till kostnadsfri vård, vilket medför att
kostnaderna blir onödigt höga och tar resurser från "bättre behövande".
Undersökningar visar dessutom att antalet läkarbesök för dem som kommit
upp i högkostnadsskyddet ökar med i genomsnitt 25 procent. Vi lägger
därför i motion 1996/97:So236 av Gullan Lindblad m.fl. (m) ett förslag till
ett modifierat högkostnadsskydd.

Stelbent och dyr sjukvård

Det finns gränser för hur stora effektiviseringar och hur
mycket valfrihet som kan realiseras inom den nuvarande
landstingsmodellen. System för prestationsersättning i några
landsting har givit många positiva effekter. Den typen av
system kan emellertid aldrig realiseras fullt ut inom
landstingsmodellen, eftersom ett fullständigt avskiljande
mellan olika beställar- och producentroller är ytterst svårt att
uppnå. Konkurrensneutraliteten sätts ur spel när samma
politiker ansvarar för både beställning och produktion. När
nu landstingen får kontroll även över hela den privata
vårdsektorn kommer konkurrensen att minska ytterligare.
Avsaknaden av konkurrens inom den svenska sjukvården är
ett av de största problemen för att uppnå ett effektivt
resursutnyttjande och en fungerande arbetsmarknad inom
vården.

Resursutnyttjandet har förbättrats och produktiviteten har ökat inom
landstingssektorn, men fortfarande kvarstår systemfel som motverkar en
sådan utveckling.

Kopplingen mellan sektorsansvar och beskattningsrätt har haft - och
kommer att ha - en utgiftsdrivande effekt. Skattehöjning har för många
landstingspolitiker framstått som en "enkel" utväg när resurserna inte räcker
till.

När nu patientens behov blir tydliga och effektivisering blivit nödvändig,
samtidigt som nya medicinsk-tekniska landvinningar görs, ställs krav på en
smärtsam omstrukturering. Inget tyder på att landstingsmodellen lämpar sig
för den strukturomvandling som kommer att bli nödvändig, vilket också har
konstaterats i en expertbilaga till HSU 2000:

"Erfarenhet från andra områden tyder på att problemet med
för långsam strukturomvandling kommer att bestå så länge
strukturförändringar skall bestämmas i en politisk process."

(Fölster S, Rapport till HSU 2000)

Samordningen brister

I dag finns ingen organiserad samordning mellan t.ex.
sjukvården och den allmänna försäkringskassan. Även om
det på sina håll i Sverige finns exempel på "frivilliga"
överenskommelser, exempelvis i Stenungsund, och även om
ökade möjligheter öppnats för samverkan, är det tyvärr
fortfarande vanligt med vattentäta skott mellan olika, men
ändå i många fall näraliggande, offentliga insatser. Detta
skapar en ineffektiv vård, som dessutom tillfogar den
enskilde individen onödigt lidande och det offentliga
onödiga och höga kostnader. Kort uttryckt kan man hävda att
den ena handen inte vet vad den andra gör. Statens beredning
för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) visade till
exempel i rapporten "Ont i ryggen - ett samhällsproblem"
från januari 1990 att kostnaderna för ryggbesvär 1989
uppgick till 24,3 miljarder kronor i form av
produktionsbortfall och sjukvård. Undersökningen visade att
man genom förändrade behandlingsmetoder skulle spara
4 miljarder kronor per år. Genom bättre samordning och
tidigare behandling skulle ytterligare 3,1 miljarder kronor
kunna sparas på minskade sjukskrivningstider och minskat
antal förtidspensioneringar. Till detta skall läggas minskat
mänskligt lidande.

Långa och krångliga beslutsvägar och politisk detaljstyrning gör det svårt
för den offentliga sjukvården att verka i nya banor, att samordna resurser och
att använda sig av ny bättre teknik.

Oklar rollfördelning

Samtliga landsting har problem med ekonomin. Felaktiga
besparingar skapar en brist på vård och omsorg. De svenska
landstingen har också under de senaste tjugo åren byggt upp
en lång rad verksamheter som inte kan anses vara
landstingskommunala angelägenheter. Oavsett hur viktig
denna verksamhet kan anses vara är det allvarligt när
politiker på landstingsnivå vill använda skattemedel för
sådant som inte kan anses vara en landstingsuppgift. Det har
blivit närmast omöjligt för den enskilde skattebetalaren att
veta om hans eller hennes landstingsskatt går till hälso- och
sjukvård.

Sjukvårdshuvudmännen kommer även fortsättningsvis att verka under
knapphetens kalla stjärna. Minskade ekonomiska resurser samtidigt som
behoven ökar kommer att vara en realitet för överskådlig framtid, oavsett
politiska utgångspunkter eller synsätt på vårdens organisation. Därför måste
vi bemöda oss om att de begränsade resurserna används på ett sätt som ger
mesta möjliga vård.

I landstingsmodellen finns inget som garanterar att resurserna avsätts för
sjukvård, och inte för andra verksamheter som att vara sponsorer, vilket t.ex.
Stockholms läns landsting är för vattenfestivalen.

Trots ambitionen att målstyra i stället för att detaljstyra ser verkligheten
annorlunda ut. För det första ägnar sig politiker fortfarande åt att
detaljreglera verksamheten. Det sker dessutom på alltför många nivåer och
tar alltför lång tid vilket omöjliggör en snabb "feedback" från verksamheten.
Dessutom tenderar de politiska besluten att pendla mellan ytterligheterna.

Kvaliteten i svensk sjukvård är genomgående hög. Kvalitetstänkandet har
också utvecklats snabbt de senaste åren i takt med att nya ekonomiska
styrsystem introducerats i de flesta landsting - omsorg om kvalitet har gått
hand i hand med resurshushållning. Denna utveckling startades under de
borgerliga åren och är ett resultat av att delar av landstingens monopol-
situation luckrades upp och utsattes för konkurrens. Detta är en naturlig
utveckling:

Även om utvecklingen när det gäller kvalitetssäkring varit positiv återstår
mycket att göra. Det handlar inte bara om att uppmärksamma och åtgärda
uppenbara misstag och brister i enskildheter. Hela vårdarbetet måste
genomsyras av kvalitetstänkande med syfte att höja kvaliteten mot en ännu
högre nivå.

Ädelreformen - ingen samordning

Sjukvården kommer att bli allt viktigare i takt med att
andelen äldre ökar i befolkningen. Ädelreformen har inte helt
lyckats riva de murar som finns mellan landsting och
kommun, vilket ju var Ädels syfte. Inte minst kommunernas
bristande erfarenhet av hälso- och sjukvård har inneburit
onödigt lidande för många äldre. Det har genom Ädels
konstruktion också blivit en kamp om ekonomin mellan
landstingen å ena sidan och kommunerna å den andra. Det
gäller till exempel hur "färdigbehandlade" patienter skall
vårdas på bästa sätt och framför allt vem som skall betala
vårdkostnaderna. Patienten riskerar fortfarande att bli offer
för det dubbla huvudmannaskapet. Den tilltagande
resursknappheten riskerar att förstärka kampen mellan
huvudmännen och suboptimera utnyttjandet av de
vårdresurser som finns.

Liknande problem finns inom andra områden, exempelvis inom psykiatrisk
vård och inom rehabilitering. När det gäller rehabiliteringen är det viktigt att
den ingår i en obruten vårdkedja, att den sätts in så tidigt som möjligt och att
en samordning sker mellan olika socialförsäkringssystem. Förtidspension-
ering till följd av för sent insatt rehabilitering samt sjukdagar kostar årligen
mycket stora belopp.

Brist på förtroende

Allmänhetens förtroende för svensk sjukvård är högt.
Däremot är förtroendet för den organisation som har att
ansvara för sjukvården mycket lågt. Det finns en
förtroendeklyfta mellan medborgare och sjukvårdspolitiker.

Hösten 1994 lät Landstingsförbundet göra en undersökning av
medborgarnas inställning till landstingspolitikerna. Resultatet blev ett tydligt
underkännande av denna representation. Bara tio procent ansåg att politiker
"tar folk på allvar när klagomål framförs". (Källa: Landstings Världen 26/94)

Kritiken från landstingens egen personal är ännu hårdare. I en under-
sökning som Landstingsförbundet har låtit göra 1995 visas att endast en av
etthundra läkare anser att politikerna är bra på att förankra sina beslut och
skapa förtroende för sin politik bland allmänheten. Bland landstingens
administrativa personal är det fem procent som anser att politikerna är bra på
att förankra sina beslut. (Källa: Landstings Världen 15/95)

Systemfel kvarstår

Alla sjukvårdssystem världen över brottas med problem av
skiftande slag och i varierande omfattning.

I den svenska debatten får man ofta känslan av att vi har världens bästa
hälso- och sjukvård och att motsvarigheten till den vård och omsorg som vi
har i vårt land i det närmaste saknas i resten av den utvecklade världen.

Det stämmer att vi har en mycket hög standard generellt sätt, men de
senaste tio åren har vi blivit allt mer "normala" och ligger i dag i ett
mellanskikt i Europa inom området generellt sett. De senaste årens
rationaliseringar och produktivitetshöjningar inom svensk hälso- och
sjukvård har dock inneburit att vi i vårt land ger bra sjukvård till allt lägre
kostnader. Valfriheten är dock fortfarande begränsad jämfört med de flesta
andra europeiska länder.

Som vi kunnat se kvarstår ett antal problem inom svensk sjukvård. Dessa
problem kommer av allt att döma att förvärras, inte minst med tanke på den
demografiska utvecklingen, men också till följd av den socialdemokratiska
återställarpolitiken.

Mycket kan göras för att förbättra dagens landstingssystem, vilket
erfarenheterna från åren 1991-1994 visar. Men grundläggande problem
kvarstår. Den svenska sjukvården lider av systemfel: Landstingssystemet
sätter inte patientens rätt till sjukvård i centrum och det saknar den
flexibilitet och det tydliga särskiljande av olika roller i sjukvårdssystemet
som möjliggör mångfald, valfrihet och konkurrens.

Köernas återkomst är bara ett av de tydligaste symptomen på systemfelen.
Symptomen kan lindras eller förvärras beroende på vilka åtgärder som vidtas
inom systemets ramar - men grundproblemen kan inte lösas inom detta
system.

Går det att åstadkomma något bättre?

Ett samlat grepp

Statsmakterna och det offentliga i stort har vid skilda
tillfällen infört och genomfört förändringar i system som alla
har med medborgarnas hälsa att göra. De viktigaste av dessa
är ersättningen till sjukvårdshuvudmännen,
sjukpenningförsäkringen, läkemedelsersättningen,
förtidspensionssystemet, arbetsskadeförsäkringen och
landstingsskatten. Systemen har införts eller förändrats delvis
eller helt oberoende av varandra och de diskuteras sällan i ett
sammanhang.

Samhällsekonomin tvingar nu fram genomgripande förändringar av de
offentliga systemen för att hejda kostnadsexplosionen och för att minska de
totala offentliga kostnaderna, vilka i dag ligger på en oacceptabelt hög nivå
samtidigt som bl.a. befolkningsförändringar kommer att innebära ökade krav
på resurser. Det är inte längre en framkomlig väg att bara använda osthyveln
för att få kostnaderna under kontroll. Den folkliga förståelsen för den typen
av åtgärder är begränsad, samtidigt som åtgärder på ett område kan leda till
negativa konsekvenser på ett annat. Det räcker då inte heller att till
landstingen, en monopolorganisation med många nackdelar, föra över vissa
andra resurser som t.ex., enligt HSU 2000:s förslag, läkemedelsförmånen. En
sådan åtgärd som stärker landstingens monopolställning kan istället, enligt
vår mening, vara direkt skadlig för vården. Det krävs helt enkelt ett mycket
större samlat grepp.

De resurser som står till buds inom hela det vida fält som berör vår hälsa är
följande:

Ersättning till
sjukvårdshuvudmännen

Staten bidrar till landstingens verksamhet med en särskild
ersättning till sjukvårdshuvudmännen. Ersättningen regleras
genom årliga avtal mellan staten och landstingsförbundet.
Den omfattar såväl öppen som sluten vård.

För 1995 beräknas kostnaderna uppgå till ca 1,3 miljarder kronor.

Sjukpenningförsäkringen

1947 beslöt riksdagen att införa en obligatorisk
sjukförsäkring. Lagen kom dock inte att träda i kraft förrän
1955.

Sjukpenningförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen, finansieras i dag
genom arbetsgivaravgifter och egenavgifter. Timsjukpenningen, som
infördes i början på 80-talet, medförde en kostnadsexplosion. De senaste
åren har sjukpenningförsäkringen genomgått radikala förändringar.
Ersättningarna har begränsats, arbetsgivarperiod och karensdag har införts.
Genom dessa förändringar har det allmännas kostnader för sjukpenningen
minskat från 34 miljarder kronor 1990 till ca 20 miljarder kronor 1996. Av
detta är ca tre miljarder kronor kostnader för rehabilitering.

Läkemedelsförmåner

Rätten till läkemedelsförmåner tillkom i sin nuvarande
utformning när den allmänna sjukförsäkringen infördes
1955. Reglerna för läkemedelsförmånerna har inte genomgått
några större förändringar sedan dess. Begränsningen av
läkemedelskostnaderna är sedan den 1 juli 1996 satt till
170 kronor för den enskilde för det första läkemedlet på ett
recept och 70 kronor för det andra läkemedlet på samma
recept. Dessutom finns en lista över läkemedel som är helt
kostnadsfria för kroniskt sjuka. I läkemedelsförsäkringen
finns ett högkostnadsskydd, som innebär att ingen betalat
mer än 2 200 kronor per år för receptbelagda läkemedel och
sjukvårdande behandling. Under de borgerliga åren 1991-
1994 infördes ett referensprissystem i försäkringen för att
bromsa kostnadsutvecklingen. I HSU 2000:s delbetänkande
"Reform på recept" läggs ett förslag om ett
högkostnadsskydd för läkemedel enligt en annan modell. På
så sätt riktas resurserna och stödet till de svagaste. En
utveckling av denna modell presenteras i motionen
1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. (m). Statens kostnader
för läkemedelsförmånerna beräknas uppgå till ca
13 miljarder kronor för 1995.

Förtidspensioner

Enligt lagen om allmän försäkring har man rätt till
förtidspension om man på grund av sjukdom eller annan
nedsättning av den fysiska eller psykiska
prestationsförmågan inte har förmågan att arbeta. Om
nedsättningen inte kan anses vara varaktig men ändå kan
betraktas som bestående under en längre tid utges sjukbidrag
- som omprövas med jämna mellanrum.

1995 fanns det i Sverige 410 000 förtidspensionärer. Kostnaden för deras
förtidspensioner var drygt 30 miljarder kronor. Antalet förtidspensioner har
varit stadigt stigande. 1995 föreslogs därför ett antal förändringar som på sikt
med stor säkerhet kommer att ha en dämpande effekt på antalet nya
förtidspensioner. Den viktigaste förändringen är att möjligheten för personer
äldre än 60 år att förtidspensionera sig av andra skäl än medicinska, den s.k.
äldreregeln, tas bort. Vidare blir det möjligt för försäkringskassan att kräva
att en person som ansöker om förtidspension genomgår kompletterande
läkarundersökningar, arbetsprövning eller arbetsträning för att bedöma
huruvida förtidspension skall utges eller om rehabilitering är möjlig.

Arbetsskadeförsäkringen

Arbetsskadeförsäkringen är en av våra äldsta
socialförsäkringar. En obligatorisk arbetsskadeförsäkring
infördes så tidigt som 1916. Som senare kommer att nämnas
finns skäl att låta denna behandlas i särskild ordning.

Landstingsskatten

Genom 1862 års landstingsförordning bildades särskilda
landsorgan för att tillvarata vissa större gemensamma
angelägenheter, som den tidens talrika småkommuner inte
kunde hantera själva. En del större städer och köpingar
behövde inte ingå i landstingen, utan ombesörjde själva de
uppgifter som annars övergick till denna nya organisation.

Primärvården i de största städerna bedrevs huvudsakligen i privat regi fram
till 1970. Den så kallade Sjukronorsreformen (1970) och Dagmarreformen
(1985) gav landstingen kontroll över etablering och ersättning till
privatläkare.

Landstingens traditionella huvuduppgift har varit att ta ett ansvar för
sjukvården. Under senare tid har tillkommit vissa kollektivtrafikfrågor,
utbildning, kultur med mera. I stort sett kan man säga att mellan 16 och
50 procent av landstingsskatten går till annat än sjukvård. För att klara sina
åligganden tar landstingen ut skatt av medborgarna. Landstingsskatten är
proportionell mot den deklarerade inkomsten. Landstingens skatteinkomster
uppgick 1995 till totalt ca 85 miljarder kronor.

Bättre användning av resurserna

Sammantaget tar det offentliga 1995 ut ca 101 miljarder
kronor i skatt och avgifter för att täcka kostnaderna för de
ovan beskrivna systemen (exklusive arbetsskadeförsäkringen
och den del av sjukpenningen som inte är direkt
rehabilitering). Fördelat per hushåll motsvarar detta
26 600 kronor för ett enda år. Till detta kommer de avgifter
som medborgarna betalar direkt för att få del av de tjänster
systemen är avsedda att täcka. Det gäller i första hand
patientavgifter inom sjukvården. Det torde vara uppenbart
för de flesta att det går att åstadkomma väldigt mycket mer
och bättre om dessa pengar används på ett mer rationellt och
kostnadseffektivt sätt.

I de flesta utvecklade länder har gjorts och görs mängder med försök att
minska de offentliga kostnaderna inom sjukvården. Dessa försök har ofta sitt
ursprung i USA och har varit mer eller mindre framgångsrika (DRG,
RBRVS, "Second opinion", Gate Keepers, kvalitetsmätningar av skilda slag
med mera).

Ofta har försöken lett till stora besparingar på ett område. Dessa har
emellertid alltför ofta motsvarats av kostnadsökningar inom andra. Man får
en ballongeffekt. När man trycker på ballongen i ena ändan expanderar den i
den andra. Med detta vill vi inte ha sagt att försök av ovan beskrivet slag inte
vore bra eller ändamålsenliga. Tvärtom: här som inom andra områden måste
ständigt pågå försök att effektivisera och kostnadsminimera. Men det gäller
att hela tiden undvika ballongeffekter och att därför sätta in tänkbara åtgärder
i en helhet.

Vi är nämligen övertygade om att man måste ha en helhetssyn om man
skall kunna åstadkomma förändringar värda namnet. Det får inte finnas
vattentäta skott mellan till exempel sjukförsäkring och sjukpenning-
försäkring. Förtidspensioneringen skulle sannolikt minska om kostnaderna
för denna ställdes i relation till kostnaderna för sjukvårdande behandling och
rehabilitering.

Vi förespråkar därför att det införs en allmän hälsoförsäkring.
Försäkringen skall innefatta de områden som i dag täcks av den statliga
ersättningen till sjukvårdshuvudmännen, läkemedelsförsäkringen, och
huvuddelen av landstingsskatten.

Dessutom bör det studeras om det är möjligt att samordna även
kostnaderna för delar av sjukpenningen och förtidspensionerna i vårt förslag
till en allmän hälsoförsäkring. Vi föreslår i motion 1996/97:Sf254 av Gullan
Lindblad m.fl (m) en ny utredning rörande en modell för kompensation vid
inkomstbortfall vid sjukdom, arbetsskada och arbetslöshet. I den nämnda
motionen förordar vi att de nuvarande försäkringarna på detta område
samordnas till en enda. Det är självfallet inte möjligt att samordna
försäkringssystemen på så sätt att man skapar två helt olika nya försäkringar
- en för hälso- och sjuvård och en för inkomstbortfall. Det är heller inte vår
tanke. Därför anser vi att den del av sjukpenningförsäkringen och kostnader
för förtidspensioner som relateras till främst rehabilitering bör kunna
överföras till den allmänna hälsoförsäkringen, medan den övriga delen utgör
den nya inkomstbortfallsförsäkringen.

När det gäller rätten till sjukvård borde det inte ha betydelse vilka skälen
till ohälsan är. Detta skulle tala för att även arbetsskadeförsäkringen
inordnades i den allmänna hälsoförsäkringen. Det finns å andra sidan starka
skäl att stimulera arbetsgivarna att förebygga arbetsskador genom att bidra
till en så god arbetsmiljö som möjligt. Av detta skäl anser vi att
arbetsskadeförsäkringen skall hanteras i särskild ordning.

Ytterligare skäl för en försäkringsmodell

Stärk patientens ställning

Alla människor skall garanteras en god hälso- och sjukvård.
Samtidigt vet vi att sjukdom och ohälsa drabbar oss i olika
skeden av livet och oavsett inkomst. Därför förordar vi en
sjukvårdsmodell som utjämnar kostnaderna över tiden, och
som utjämnar riskerna genom att fördela betalningsbördan
mellan individer.

Det bästa sättet att garantera att alla får rätt till sjukvård är en
obligatorisk
försäkringsmodell som omfattar alla, oavsett betalningsförmåga.

Detta är den bästa lösningen av två skäl:

Den omfattar alla medborgare.

Den erbjuder ett konkret och verkningsfullt sätt att se till att alla får den
sjukvård de har rätt till, och att de får den i rätt tid. I en försäkrings-
modell följer pengarna patienten. Patienten sätts i centrum. Detta skall
jämföras med dagens system där alla har en teoretisk rätt till sjukvård,
men där systemet inte levererar detta.

Vi har tidigare påpekat att valfrihet är en viktig ingrediens i
en välfungerande sjukvårdsmodell. Individuell valfrihet
innebär i det här sammanhanget frihet - också i ekonomiska
termer - att välja mellan olika vårdgivare och metoder inom
ramen för de typer av sjukvård som det offentliga stödjer.

För att detta skall bli en realitet måste det offentliga stödet utformas
neutralt i förhållande till olika vårdgivare. Det enklaste och effektivaste
sättet
att göra detta är att låta pengarna följa den enskilde patientens val genom en
allmän hälsoförsäkring. Patienten kan sedan använda försäkringen för att
söka vård hos varje godkänd vårdgivare.

Bättre resursutnyttjande

Varje lösning som går ut på att det offentliga skall ha ett
ansvar för att alla medborgare får tillgång till den sjukvård de
behöver brottas med problem. Vi har tidigare konstaterat att
behoven är obegränsade. Resurserna är det inte.

Den traditionella landstingsmodellens "lösning" har varit att dels höja
skatten, dels ransonera och begränsa tillgången till vård. Ingen av dessa båda
vägar är enligt vår mening acceptabel.

Vi behöver en lösning som är förenlig med sänkt skattetryck men som
samtidigt inte ransonerar tillgången på sjukvård. Med de utgångspunkterna
blir den bästa tänkbara lösningen en modell som så effektivt som möjligt
tillvaratar begränsade resurser - en modell som ger så mycket vård som
möjligt för pengarna. Mycket talar för att en försäkringsmodell utgör en
sådan lösning.

En försäkringsmodell skiljer ut produktionen av vård från finansieringen
och beställningen. Det ökar möjligheterna till konkurrens och skapar större
flexibilitet i hälso- och sjukvården som helhet.

Med en hälsoförsäkring utnyttjas dessutom den offentliga sektorns
samlade resurser effektivt, eftersom kostnader för bl.a. sjukskrivningar
minskas när köerna försvinner och alla får tillgång till vård i tid. Med en
allmän hälsoförsäkring, som inkluderar finansieringen för läkemedel,
sjukpenning och förtidspension, kan de offentliga resurserna utnyttjas
optimalt, eftersom avvägningar mellan till exempel olika former av vård,
sjukskrivning och förtidspensionering kan göras i ett helhetsperspektiv och i
ett sammanhang.

Riv murarna

I en försäkringsmodell finns goda förutsättningar att få till
stånd en samordning av vårdens samlade resurser.
Försäkringskassan får möjlighet att överblicka hela den kedja
av insatser som behövs för att främja ökad hälsa. Det
kommer att finnas starka incitament att satsa både på
förebyggande insatser och på rehabilitering. Och i en
försäkringsmodell får även privatpraktiserande vårdgivare en
reell möjlighet att erbjuda medborgarna sina tjänster i
konkurrens med den offentliga sektorn när det gäller
rehabilitering.

En försäkringsmodell bör alltså enligt vår mening innefatta även andra
system som berör människors hälsa. En förändring av dagens finansierings-
system underlättar en sådan omläggning. Expertgruppen i HSU 2000 har
konstaterat:

"Med ett statligt huvudmannaskap för såväl finansieringen av
sjukvård som sjukpenning och förtidspension föreligger inga
administrativa hinder för en samordning av dessa system."

(SOU 1993:38, sidan 192)

Introduktion av ny teknik

I en försäkringsmodell reagerar försäkringskassan på
ekonomiska incitament, som gör att det finns bättre
förutsättningar för att kostnadseffektiviteten beaktas vid
introduktionen av ny teknologi.

Försäkringsmodellens större flexibilitet och särskiljande av beställar- och
utförarrollerna inom sjukvården skapar också bättre möjligheter att använda
ny teknik på bästa sätt. Resurserna kan snabbt kanaliseras dit där de får mest
nytta. Ny teknik kan ersätta gammal, i stället för att som i dag ofta är fallet
bara adderas till det samlade utbudet.

Vårt förslag

En allmän hälsoförsäkring

För att ingen skall falla utanför den grundläggande
tryggheten när det gäller sjukvård förespråkar vi en
obligatorisk hälsoförsäkring. Modellen skall med andra ord
omfatta alla medborgare, oavsett betalningsförmåga,
hälsotillstånd eller annat. Alla människor skall vara anslutna
till valfri försäkringskassa eller motsvarande, som skall
administrera försäkringen. Ingen får avvisas. Vi tar i detta
sammanhang inte ställning till de förändringar av dagens
försäkringskassa, som kan behöva vidtas.

Hälsoförsäkringen skall omfatta det som i dag inryms i ersättning till
sjukvårdshuvudmännen, ersättningen för läkemedel, sjukpenningför-
säkringen och förtidspensionssystemet. Den del av landstingsskatten som
avser sjukvård förs också till försäkringen. De totala resurserna torde
uppgå till cirka 152 miljarder kronor per år om man utgår från de resurser
som åtgår 1995.

Försäkringsavgiften för den enskilde fastställs av riksdagen. Avgiften
skall delvis vara inkomstrelaterad i enlighet med de principer som gäller
för dagens skilda "försäkringssystem", eftersom vi har tänkt oss att vissa
av dessa skall ingå i hälsoförsäkringen. Detta innebär framför allt att,
såsom gäller för sjukpenningförsäkringen, avgiften tas ut upp till ett
inkomsttak och att förmånerna relateras till detta. Detta hindrar inte att
den del av hälsoförsäkringen som ersätter dagens landstingsskatt tas ut
proportionellt, utan inkomsttak. Försäkringskassan tilldelas medel ur
dessa avgifter, med avdrag för de delar som går till statligt ansvar för
sjukvård.

Vi har valt att föreslå en avgift, snarare än en skatt, eftersom en skatt inte
kan vara specialdestinerad. Dagens landstingsskatt går, som tidigare
nämnts, inte bara till sjukvård. I landstingssystemet avgör politiker hur
skattebetalarnas pengar skall användas. I försäkringsmodellen går
avgiften till hälsoförsäkringen bara till hälso- och sjukvården.

Försäkringskassan skall ha skyldighet att ersätta vårdgivare för
behandling av alla medborgare som är anslutna till kassan. Riksdagen
fastställer en miniminivå för den ersättningen. Därutöver står det
försäkringskassan fritt att göra egna taxekonstruktioner, till exempel
genom avtal med vårdgivare.

Det finns inte några acceptabla argument för att införa
etableringshinder för olika försäkringskassor, så länge de
uppfyller de grundläggande krav som angivits ovan. Inom
ramen för riksdagens lagstiftning om en hälsoförsäkring ska
frihet finnas för olika försäkringskassor att erbjuda
medborgarna sina tjänster. Den enskilde ska få välja
försäkringskassa. Ingen försäkringskassa ska dock få välja
bort försäkringstagare. Försäkringskassorna ska däremot få
konkurrera när det gäller kvalitet, administration och
organisation.

Vi bedömer att det sannolikt inte är realistiskt med mer än ett mycket
begränsat antal olika försäkringskassor i ett land med Sveriges folkmängd.
Om konkurrens uppstår blir det sannolikt till att börja med genom regional
uppdelning av den offentliga försäkringskassan. Det intressanta är dock inte
hur många som väljer att utnyttja möjligheten att erbjuda medborgarna sina
tjänster. Det intressanta är att konkurrensmöjlighet bör få finnas, och att den
på sikt skall kunna omfatta även privata försäkringskassor som uppfyller de
mycket högt ställda kraven.

Det har ibland antagits att konkurrerande försäkringskassor skulle välja att
locka till sig attraktiva patientgrupper och därmed "plocka russinen ur
kakan". Detta är dock inte möjligt i ett system som vårt, där försäkrings-
tagare inte under några omständigheter får avvisas. En försäkringskassa som
aktivt söker fördelaktiga försäkringstagare måste samtidigt finna sig i att ta
emot försäkringstagare som innebär höga risker och kostnader. Annars får
försäkringskassan inte verka inom den allmänna hälsoförsäkringen. Krav
skall också ställas på återförsäkring för extremt kostsamma insatser.

De som erbjuder sjukvård

I vår försäkringsmodell kommer privata vårdgivare att kunna
välja på att vara fristående eller att ingå avtal med
försäkringskassan. Det råder med andra ord etableringsfrihet
för privata vårdgivare. Förutsatt att man är ackrediterad och
uppfyller kvalitetskraven är man som fristående vårdgivare
garanterad ersättning på den miniminivå som riksdagen
fastställer. Genom att ingå ett avtal med försäkringskassan
kan man förhandla sig till en högre ersättning i vissa fall, och
även andra förmåner.

Landstingen kan fortsätta att driva vårdenheter i försäkringsmodellen.
Däremot kommer de inte att få bedriva försäkringskasseverksamhet. En stor
poäng med försäkringsmodellen är att skilja produktionen från finan-
sieringen.

Vi tänker oss en mängd olika typer av vårdgivare inom ramen för vår
modell. Det är med dessa patienten har den närmaste kontakten. Även med
konkurrens mellan olika försäkringskassor kommer detta att vara det
intressantaste valet för patienten. Konkurrerande kassor är mest intressant
från vårdproducenternas utgångspunkt.

Patienten kommer att kunna ha kontakt med enskilda läkare i öppenvården,
med läkargrupper, mindre sjukhus, stora sjukhus, med mera. Olika grupper
av vårdgivare kommer att erbjuda olika typer av service och villkor. Vissa
kanske ställer krav på remissförfaranden, andra inte. Vissa kommer att arbeta
relativt självständigt, andra i nära samarbete med andra vårdgivare.

Detta kommer att leda till en mängd nya lösningar. Det gäller inte minst på
glesbygden, där vård kommer att kunna bedrivas i nya former med större
samordning av resurser. Läkarhus och läkargrupper kommer i många fall att
ersätta eller komplettera den vård som i dag erbjuds av mer konventionella
sjukhus. Exempel på detta finns redan i dag. Med de förutsättningar som ges
i försäkringsmodellen kommer vi att få se mycket mer av detta.

Patienten i centrum

Vår försäkringsmodell sätter patienten i centrum. Inte bara i
teorin, utan också i praktiken. Patienten får sin vård betald
genom försäkringen, men kan själv välja var han eller hon
vill få den. Enkelt uttryckt följer pengarna den enskildes val.

I dagens system kan politiker ransonera tillgången på sjukvård. I
försäkringsmodellen har den enskilde en vårdgaranti.

Försäkringsmodellen innebär också att sjukvårdens pengar öronmärks. I
dag går landstingsskatten till landstingens verksamheter, som inte bara
omfattar sjukvård. I försäkringsmodellen går de pengar som betalas in i
avgifter till sjukvård.

Vad ingår i försäkringen?

Riksdagen fastställer i demokratisk ordning vilka typer av
behandlingar och omvårdnad som skall finansieras av den
allmänna hälsoförsäkringen. Försäkringskassan fattar mer
detaljerade beslut. Den bedömningen kommer fortlöpande att
förändras, bland annat på grundval av den medicinsk-
tekniska utvecklingen. I detta avseende skiljer sig
försäkringsmodellen inte väsentligt från vad som gäller i
dagens system.

Hälsoförsäkringen skall garantera en god hälso- och sjukvård för alla.
Förebyggande vård skall ges med målsättningen att förebygga ohälsa och
vinna hälsa. Det inkluderar bland annat mödra- och barnhälsovård. Patienten
skall ha tillgång till öppenvård och sjukhusvård. Hälsoförsäkringen bör
omfatta all psykiatri, både öppen och sluten vård, men med en ökad
samordning med de sociala insatser som krävs. Äldresjukvården kommer att
bli allt viktigare i framtiden vilket utförligare belyses i motion
1996/97:So403 "De äldres situation i det moderna" Sverige av Carl Bildt
m.fl. (m). Vård måste ges på rätt nivå och den äldre patienten som behöver
vård skall kunna känna sig trygg att få just det. Även här kan en ökad
samordning ske inom ramen för hälsoförsäkringen. Rehabilitering är en
mycket viktig del av försäkringsmodellen. Om rehabilitering ges utan brott i
vårdkedjan finns mycket stora vinster att göra, både mänskligt och
ekonomiskt.

I den allmänna hälsoförsäkringen fastställer staten ett minimiåttagande för
försäkringskassan. Det står försäkringskassan och inte minst viktigt de
enskilda vårdgivarna fritt att erbjuda vård därutöver. Det är mycket sannolikt
att så kommer att ske, eftersom det finns fördelar med att erbjuda
medborgarna ett rikt utbud av tjänster, som kan inkludera även till exempel
viss tandvård, trots att detta inte ingår i åtagandet gentemot staten.

Sjukvård med kvalitet

Etableringsfrihet skall råda för vårdgivare, men en statlig
medicinalstyrelse skall ansvara för godkännande och
kvalitetskontroll. Krav skall också ställas på att alla som
bedriver sjukvård, oavsett om det sker i offentlig eller privat
regi, har ett fungerande system för att säkra kvaliteten i det
som erbjuds.

Medicinalstyrelsen kan bildas med Socialstyrelsen som grund.
Socialstyrelsen har redan kompetens inom området hälso- och sjukvård samt
en regional organisation som lämpar sig för kvalitetsuppföljning. Medicinal-
styrelsen skall ansvara för att följa utvecklingen och ta initiativ avseende
forskning och utbildning, godkänna vårdgivare och legitimera sjukvårds-
personal, svara för kvalitetssäkring och regelbunden medicinsk revision samt
utgöra en instans dit allmänheten kan vända sig med klagomål.

Kostnaderna under kontroll - vård på
rätt nivå

Sjukvård ges i många former, öppna och slutna. Av flera skäl
är det viktigt att vård ges på "rätt nivå". Om en patient går
till en specialistläkare på ett sjukhus med en åkomma som
lika gärna, eller bättre, hade kunnat hanteras av en
allmänläkare finns risk att patienten slussas runt mellan flera
läkare innan han eller hon hamnar rätt. Dessutom blir
kostnaderna högre, eftersom ett besök hos specialistläkare i
normalfallet kostar mer.

Det finns olika typer av system för att komma till rätta med detta. Ett
vanligt sätt i dagens landstingsmodell är att kräva remiss från allmänläkare
för specialistläkarbesök. Remisstvång är dock inte en bra lösning, eftersom
det minskar den enskildes valfrihet och tillgången till vård. En bättre lösning
är att styra med patientavgifter.

Egenvård kan vara ett sätt att hålla kostnaderna nere i den öppna vården,
och att, på sikt, förebygga sjukdom. För vårdgivarna kan det vara ett bra
konkurrensmedel att erbjuda utbildning i egenvård eller annan typ av
förebyggande vård.

Om försäkringskassan har överblick över hela vårdkedjor ges möjlighet att
sträva mot en bättre hälsa och en bättre ekonomi genom bland annat
förebyggande vård, rehabiliteringsinsatser och utvärdering av vårdinsatserna.
Om försäkringskassan ser möjlighet att ytterligare pressa kostnaderna, under
den statliga minimiersättningen, finns incitament och förutsättningar att få
till stånd avtalslösningar med fristående vårdgivare.

Omvänt skulle det i en försäkringsmodell också finnas incitament för
enskilda vårdgivare att sluta avtal med försäkringskassan.

Det skall finnas ett högkostnadsskydd som mildrar avgiftsbördan för
särskilt utsatta patientgrupper. Ett sådant högkostnadsskydd bör utformas
som en avtrappningsmodell där patienten dock alltid betalar ett mindre
belopp för ett sjukvårdsbesök, även om det beloppet kan vara mycket låg i
sista trappsteget.

Vård på rätt nivå innebär givetvis att kroniskt sjuka i vissa fall har en
närmare kontakt med sin specialistläkare än andra patienter. Vissa
långtidssjuka behöver en kontinuerlig kontakt med specialistläkare, andra
inte.

Vem bestämmer var det skall finnas
sjukhus?

I försäkringsmodellen är sjukhusen självständiga enheter. Ett
sjukhus framtid avgörs inte av politiker, utan av patienternas
och försäkringskassans val. Staten har dock ett övergripande
ansvar för tillgången till vård över hela landet och för den
högspecialiserade vården. Därutöver har också
försäkringskassan ett ansvar för tillgängligheten. I övrigt
formas sjukvårdsstrukturen av patienterna och
försäkringskassan. En tänkbar utveckling är att läkargrupper
delvis ersätter dagens mindre sjukhus. Närsjukhuset får en
ökad betydelse, inte minst inom äldrevården, medan mer
specialiserad vård koncentreras.

Forskning och utveckling går hand i
hand

Att göra gränsdragningar inom forskning och utveckling i
den samlade hälso- och sjukvården är mycket komplicerat.
Gränserna mellan grundforskning och klinisk forskning samt
mellan klinisk forskning och utvecklingsarbete förskjuts
kontinuerligt. Vem som exakt finansierar vad har visat sig
vara nästan omöjligt att utröna inom dagens
landstingsmodell. Den statliga finansieringen av
grundforskningen bör fortsätta. Patientnära klinisk forskning
bör kunna finansieras av staten i samarbete med
försäkringsgivare, förutom den stora andel som finansieras
av det privata näringslivet Rent utvecklingsarbete bör vara
ett ansvar för vårdgivarna, i samverkan med
försäkringskassan, eftersom det ligger i bådas intresse att
verksamheten utvärderas och utvecklas.

Kostnaderna för den del av läkarnas och sjuksköterskornas
grundutbildning som är förlagd till vårdenheterna täcks av den ersättning
staten betalar ut till den försäkringsgivare som berörs. Parterna reglerar detta
i avtal, som också kan inkludera utbildning av bland annat logopeder och
sjukgymnaster på vissa studieorter. När det gäller utbildning eller
vidareutbildning som består av att under längre eller kortare perioder delta i
praktisk sjukvårdsverksamhet skall detta bekostas av vårdgivaren.
Försäkringskassan kan givetvis bidra med resurser om detta bedöms
lämpligt.

Vårdgivare som verkar inom försäkringsmodellen bör ha skyldighet att
mot ersättning ta emot läkare och sjuksköterskor på specialistutbildning.

Ny medicinsk teknik är inte alltid bra teknik. Snabb utvärdering av
behandlingsmetoder ligger i försäkringsgivarnas intresse. Även i de fall där
ny teknik visat sig framgångsrik ställs krav på flexibilitet och
helhetstänkande i den organisation som anammar tekniken. Att flytta resurser
mellan kliniker, mellan sjukhus och mellan landsting har visat sig vara
mycket svårt inom dagens landstingsmodell. En försäkringsgivare som har
starka ekonomiska incitament att ta ett helhetsansvar kommer att sträva efter
att introduktionen av ny teknik frigör resurser, snarare än att - som i dag ofta
är fallet - bara öka volymen på verksamheten eller vidga indikationerna så
att nya patientgrupper kan behandlas.

Samordning med andra system

Sjukvården kommer även fortsättningsvis att behöva räkna
med krympande resurser. Ökad samordning ger bättre
resursutnyttjande och mer vård för pengarna. Det finns tre
system vi ser stora fördelar med att inordna i
hälsoförsäkringen: förtidspensionerna, sjukpenningen och
läkemedelssubventionerna.

Den offentliga sektorns kostnader för förtidspensioner var 1993
30 miljarder kronor, lågt räknat. Antalet förtidspensioner var då drygt
447 000. I ett sammanhållet försäkringssystem finns större incitament att
exempelvis satsa på rehabilitering för att bringa ner antalet förtids-
pensionärer.

Även statens subvention av läkemedel bör ingå i sjukvårdsförsäkringen i
och med att landstingens sjukvårdsmonopol hävts. Ett antal
samordningsfördelar skulle kunna uppnås. Bland annat vid introduktionen av
nya läkemedel, som ju initialt ofta har en högre kostnad men som genom
bättre effekter bidrar till en effektivare vårdinsats totalt sett. Vid en
integrering i sjukvårdsförsäkringen skulle också incitament skapas att bringa
ner de höga, och ökande, kostnaderna för förskrivning av vissa
förbrukningsartiklar. Inkontinensskydd är kanske det tydligaste exemplet. I
det fallet skulle en del av förskrivningen kunna ersättas av insatser som
lindrar eller botar besvären.

Införande av karensdag och stramare regler ledde till kraftigt minskad
sjukfrånvaro. Men fortfarande saknas ett helhetsgrepp över ohälsan. Ett
system där den del av sjukförsäkringen och förtidspensionen som rör
rehabilitering hör därför helt naturligt hemma i vår sjukvårdsförsäkring. I
försäkringsmodellen finns starka incitament för försäkringskassan att satsa
på verkningsfull förebyggande vård och på andra åtgärder som syftar till att
minska sjukfrånvaron genom rehabiliteringsinsatser.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om utgångspunkterna för svensk hälso- och sjukvård,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om insatser i svensk hälso- och sjukvård,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om prioriteringar inom hälso- och sjukvård,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om problem i dagens hälso- och sjukvård,

5. att riksdagen beslutar införa en allmän hälsoförsäkring i enlighet med
vad som anförts i motionen,

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag om inrättande av en statlig
medicinalstyrelse i enlighet med vad som anförts i motionen,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om kostnadskontroll,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om forskning och utveckling,

9. att riksdagen hos regeringen begär förslag som innebär en bättre
samordning av sjukvårdens resurser i enlighet med vad som anförts i
motionen.

Stockholm den 27 september 1996

Gullan Lindblad (m)

Sten Svensson (m)

Leif Carlson (m)

Maud Ekendahl (m)

Gustaf von Essen (m)

Margit Gennser (m)

Stig Grauers (m)

Rolf Gunnarsson (m)

Hans Hjortzberg-Nordlund (m)

Tomas Högström (m)

Annika Jonsell (m)

Göte Jonsson (m)

Ulf Kristersson (m)

Margareta E Nordenvall (m)

Bertil Persson (m)

My Persson (m)

Marietta de Pourbaix-Lundin (m)

Åke Sundqvist (m)

Birgitta Wichne (m)

Liselotte Wågö (m)

Anna Åkerhielm (m)