med anledning av prop. 1990/91:14 Ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m.

Motion 1990/91:So9 av Carl Bildt m.fl. (m)

Moderata utgångspunkter

Moderata samlingspartiet vill fördjupa
välfärden. Den enskildes ställning skall stärkas
inom ramen för det gemensamma socialpolitiska
ansvaret. Vi föreslår därför bl.a. att valfriheten
starkare markeras i lagstiftningen och att
socialförsäkringssystemet förbättras. En allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring ger alla rätt till
valfri sjukvård utan att det kostar den enskilde eller
det allmänna något extra. Människor skall kunna
påverka hela sin livsmiljö och vårdinriktningen i
betydligt större utsträckning än vad som sker i dag.

Alternativ äldreomsorg och äldrevård som
uppfyller tydliga kvalitetskrav skall ges rätt till
samma stöd från det allmänna som motsvarande
offentligt bedriven verksamhet. Det betyder att
alternativ kommer alla äldre till del, oavsett deras
ekonomiska förhållanden.

Hittills har kommunerna nästan uteslutande
byggt upp hemtjänsten som ett kommunalt
monopol, där valfriheten inskränker sig till att de
som önskar tjänsten kan tacka ja eller nej till den
service som erbjuds. Alternativ ger möjlighet att
bredda verksamheten och därmed öka valfriheten.

Hemtjänsten utför ett arbete som de flesta äldre
värdesätter. Det blir emellertid allt fler
personbyten. Hemvårdspersonalen tillhör också en
yrkeskår som är utsatt för stor personalomsättning
och hög sjukfrånvaro. Även av det skälet är det
viktigt att kunna erbjuda alternativa former för
hemtjänst.

Ålderdomshemmen är den vård- och
boendeform som passar bäst för många äldre med
behov av en betydande tillsyn utan att för den skull
behöva sjukvårdens resurser. Den debatt som varit
om ålderdomshemmen har illustrerat hur viktigt
det är att låta människors önskemål och behov, inte
myndigheters direktiv, styra vården och omsorgen.

Hinder för äldres förvärvsarbete måste
undanröjas. Många äldre kan enskilt eller i
samverkan med andra åtaga sig uppdrag inom
äldreomsorgen. Det är därför angeläget att göra en
översyn av avtalsregler, skattelagstiftning m.m. för
att göra detta möjligt. Vikariats- och
uppdragsförmedlingen skall kunna organiseras
utan hinder av ett arbetsförmedlingsmonopol.

Äldreomsorgen är inne i en krissituation, därför
att många patienter bor fel, vårdas fel och far illa.
Patienter som borde skrivas ut från akutsjukhus
eller sjukhem blir liggande kvar därför att de inte
kan beredas den vård och omsorg de behöver i
hemmet eller i serviceboendet. Å andra sidan finns
det pensionärer som inte klarar eget boende, inte
ens i servicehus. För t.ex. många åldersdementa
kan dagvård eller gruppboende vara den idealiska
lösningen. Det är sålunda angeläget att alternativen
blir fler och att möjligheterna till dagvård och
gruppboende ökar.

Den självklara målsättningen är att våra gamla
skall få ett eget hem i äldrevården. Det
behövs därför fler alternativ för att den enskilde ska
kunna välja den omvårdnad och boendeform som
passar just henne. Servicehus med inbyggda
möjligheter till kontakt med sjukvårdspersonal kan
bli ett sådant alternativ. Den som flyttar sitt ''hem''
till servicehuset kan då bo kvar där också när hon
eller han blir sjuk. Genom att servicehusen t.ex.
rymmer såväl gruppboende som dagvård under
samma tak ökar förutsättningarna för en gammal
människa att få stanna i sitt ''hem'' livet ut.

Genom att det i stort sett föreligger ett
vårdmonopol saknar vårdpersonalen möjligheter
att påverka vårdens utformning eller att gå till
alternativa arbetsgivare. Därför är det också från
personalens synpunkt viktigt med flera alternativ.
Flera arbetsgivare gör det möjligt att byta arbete
utan att lämna vårdområdet. För den som så önskar
ges möjlighet att starta en egen verksamhet. För
den som vill vara kvar inom den offentliga vården
är det bättre med en mer decentraliserad
organisation, som fungerar i konkurrens med andra
alternativ. Förutsättningen för att vården skall
fungera väl är också att dess lönestruktur
överensstämmer med marknadens. Det gör den
knappast i dag.

Utgångspunkten för vår politik är att ansvaret
skall läggas så nära den enskilda människan som
möjligt.

Riktlinjer för den framtida äldrevården och
omsorgen presenteras mera i detalj i den moderata
kommittémotion, 1989/90:So201, som väcktes av
Sten Svensson m.fl. (m) under allmänna
motionstiden i januari 1990 och som ännu inte
behandlats av riksdagen.

I motionen framförs en lång rad krav, vars syfte
är att individanpassa vården och omsorgen för de
äldre.

Som ett portalkrav återfinns en begäran till
regeringen att presentera förslag syftande till att
alternativ äldreomsorg som uppfyller tydliga
kvalitetskrav skall ges rätt till samma stöd från det
allmänna som motsvarande offentligt bedriven
verksamhet i dag får.

Vidare anförs vikten av införande av en allmän
obligatorisk sjukvårdsförsäkring, möjligheten till
flexibel och individanpassad hemhjälp samt en
skattefrihet för hemsjuk- och hemvårdsbidrag för
pensionärer. En ökad satsning på forskning och
behandlingsutveckling inom geriatriken och inom
området demenssjukdomar föreslås också.

Vi föreslår att dessa riktlinjer läggs till grund för
riksdagens beslut beträffande inriktningen av vård-
och omsorgspolitiken för de äldre.

Propositionens förslag

Propositionen innehåller endast förslag på vissa
förändringar rörande ansvaret för delar av
äldrevården. Enligt propositionen skall
kommunerna från och med den 1 januari 1992
överta de sjukhem och långvårdsinrättningar från
landstinget som har ett lokalt upptagningsområde.
Kommunerna får också, enligt förslaget, ansvar att
inrätta särskilda boendeformer för service och
omsorg för äldre.

Kommunerna ansvarar för behövlig hälso- och
sjukvård om denna inte omfattar läkarinsats. Detta
gäller även sjukvård i hemsjukvården.

Betalningsansvaret för somatisk
långtidssjukvård övergår, enligt propositionen, till
kommunerna, även om verksamhetsansvaret även
fortsättningsvis ligger kvar hos landstingen.
Kommunerna och landstinget skall också kunna
komma överens om att föra över
betalningsansvaret även för den psykiatriska
långtidssjukvården, för färdigbehandlade patienter
inom annan sjukvård och för den sjukhusanknutna
hemsjukvården.

Regeringen aviserar kommande förslag om
extra insatser omfattande totalt 5,5 miljarder
kronor för kommunernas personalutveckling, för
att underlätta omstruktureringen av service och
vård och till ett ökat antal gruppbostäder för
dementa och psykiskt utvecklingsstörda. För det
sistnämnda ändamålet beräknas 300 miljoner
kronor per år i fem år från och med år 1992.

Propositionens förslag löser inte de centrala
frågorna, nämligen en god och värdig vård för de
äldre. Det är allvarligt att regeringen tidigare har
gett sken av att den tänkte komma med förslag som
i grunden skulle förändra och förbättra
äldreomsorgen för både de äldre och personalen.
Förväntningarna har varit stora. Föreliggande
proposition innebär att i stort sett samtliga dessa
förväntningar kommer på skam.

Det är allvarligt också ur en annan aspekt.
Under förespeglingen att den socialdemokratiska
regeringen skulle komma med ett genomgripande
förslag för äldrevården har under ett par års tid
utvecklingen inom äldrevården och omsorgen gått i
stå. Landstingen har inte velat göra något och
kommunerna har inte vågat.

Propositionen uppfyller inte alls de
förväntningar som med all rätt har funnits.
Förslagen innebär bland annat att det kommer att
uppstå en ny gränsdragning mellan landstingens
och kommunernas ansvarsområden, som kan
drabba svårt sjuka människor. Det blir svårt att
utkräva ett medicinskt ansvar genom att
socialtjänsten i praktiken kan komma att tvingas
göra bedömningar med medicinska konsekvenser.

De finansiella transaktionerna blir omfattande,
byråkratiska och ineffektiva. I stället för att ha en
landsomfattande sjukvårdsförsäkring förs
finansieringsansvaret i betydande utsträckning ned
till de enskilda kommunerna. Det kan medföra risk
för försämrad kvalitet på vården inte minst i små
kommuner med en stor andel äldre och med en
ansträngd ekonomi. Det är symptomatiskt för
propositionens förslag i dessa hänseenden att de
måste kompletteras med miljardanslag till
utbildning och introduktion så att de grupper som
praktiskt skall arbeta med dessa frågor kan sätta sig
in i dessa tekniskt komplicerade betalningssystem!

Ansvaret för hemsjukvården blir kvar hos
landstingen enligt den socialdemokratiska
partistyrelsens kompromissförslag, som regeringen
vidarebefordrat i propositionen. Kommunerna får
rätt att bedriva hemsjukvård, men de får inte det
fulla ansvaret som äldredelegationen föreslog.
Kommunerna får betalnings- men inte
verksamhetsansvaret för långtidsvården.

Det är med andra ord bäddat för fortsatta
kompetenstvister och ekonomiska gräl mellan
landstingen och kommunerna. Regeringens
beslutsångest utmynnar i förslag om förlängd
försöksverksamhet. De äldre och den berörda
personalen får finna sig i fortsatt ovisshet om hur
de långsiktiga lösningarna kan se ut, när problemen
med kompetenstvisterna skjuts upp. Detta är
självfallet oacceptabelt.

Stimulansbidragen

Vi har länge efterlyst stimulansbidrag för
gruppboende bl.a. i motion 1988/89:So233. Nu
efterkommer regeringen delvis detta förslag i
enlighet med det uttalande riksdagen gjorde, då
reservationen nr 6 i betänkandet 1989/90:SoU12
vann riksdagens bifall.

Det är angeläget att kommuner och landsting får
möjlighet att utveckla gruppboendeformer
avpassade efter lokala behov och förhållanden. Det
regelverk som bl.a. bostadslåneförordningen
ställer upp och som låser fast bostädernas
utformning och gruppernas storlek återstår dock att
avveckla. Propositionen innehåller inga förslag i
den delen, vilket vi beklagar. Huvudmännen måste
kunna finna adekvata lösningar avpassade till de
äldres behov, utan hinder av statliga normer.
Bidragen måste emellertid vara tillgängliga även
för alternativt boende, d.v.s. sådant som ej
organiseras av kommunen.

Ett samlat kommunalt ansvar

Huvudmannaskapet för äldrevården och
äldreomsorgen är i dag delat mellan landstingen
och kommunerna. Gränsdragningarna är svåra i
fråga om vad som skall hänföras till sjukvård eller
till äldreomsorg. Många gamla har hamnat ''mellan
stolarna'' i huvudmannaskapstvister. Detta är
oacceptabelt. Justitieombudsmannen har också
påtalat detta problem. Nuvarande uppdelning
mellan kommuner och landsting försvårar
utvecklingen. Ett exempel är trögheten att ordna
med ett angeläget gruppboende för de
åldersdementa.

Också för de psykiskt utvecklingsstörda innebär
det delade huvudmannaskapet nackdelar. Precis
som för de äldre ger ett klarare ansvar bättre
möjlighet till god service.

Dagens gränsdragningar mellan
primärkommunernas och landstingens uppgifter i
äldrevården skapar således onödiga problem.
Många människor far illa medan kommun och
landsting diskuterar vem som ansvarar för vad.
Samtidigt med att problemen växer fortsätter
skattetrycket att stiga. Det är en dubbel social
nedrustning när det offentliga inte klarar
problemen, och hushållens ekonomi undergrävs så
att de saknar möjligheter att lösa problemen på
annat sätt. Endast det fåtal som har mycket god
ekonomi har någon reell valfrihet.

För att en förändring skall innebära en rejäl
förbättring för de enskilda måste flera viktiga krav
uppfyllas. Det får inte bara bli så att verksamheter
flyttas från en stor organisation till en annan.

Det är de äldres och de sjukas villkor som skall
forma vården och omsorgen. Det ligger en stor
trygghet i att kunna utöva ett eget val och det
kräver en ändrad syn på vad som ligger i begreppet
huvudmannaskap. I dag betyder det att
landstinget och kommunen finansierar och i egen
regi producerar vård eller omsorg. Det borde i
stället ses som ett yttersta ansvar för att alla har
tillgång till nödvändig vård eller omsorg, men att
verksamheten skall kunna bedrivas av många olika
vårdgivare på lika villkor. Ett huvudmannaskap
utformat enligt dessa principer för äldrevården och
äldreomsorgen kan sammanföras och ligga hos
primärkommunerna. Då tas alla goda krafter
tillvara genom att enskild och offentlig verksamhet
verkar på samma villkor.

Allmän sjukvårdsförsäkring

Mångfald ger kvalitet genom konkurrens och
eftersom det blir de enskildas önskemål som styr.
För att mångfalden skall kunna utvecklas krävs att
också finansieringen ändras. En allmän och
obligatorisk sjukvårdsförsäkring ger en bättre vård,
eftersom patienten kan välja vårdgivare och
resurserna följer patientens val.
Sjukvårdsförsäkringen skall omfatta alla, även
pensionärer, och innebära ett solidariskt
betalningsansvar. Också valfriheten i den sociala
servicen kan garanteras med ett liknande system.
Finansieringen förblir gemensam men valet den
enskildes.

För att den enskilde skall få ökad valfrihet, för
att kvaliteten skall vara så hög som möjligt och för
att ta tillvara resurser på bästa och mest effektiva
sätt måste monopolen brytas, inte enbart
organiseras om. Finansieringsansvaret måste bli
sammanhållet och skilt från verksamhetsansvaret.
Huvudmannaskapet, d.v.s. ansvaret för att
erforderliga resurser finns, skall vara
sammanhållet. Verksamheten, däremot, skall
kunna bedrivas av många olika vårdgivare.

Vi menar därför att riksdagen måste avvisa den
i många avseenden bristfälliga propositionen. I
stället bör ett riksdagsbeslut baseras på det
moderata motionsförslaget om införandet av en
allmän obligatorisk sjukvårdsförsäkring.

Det behövs ett nytänkande inom vård och
omsorg för att den enskildes vilja skall kunna sättas
i centrum och för att garantera vård i tid.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1990/91:14,

2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till
införandet av en allmän obligatorisk
sjukvårdsförsäkring i enlighet med vad som anförts
i motionen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om enhetligt
huvudmannaskap för äldrevård och äldreomsorg,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om förändringar i
bostadslåneförordningen,

5. att riksdagen godkänner de riktlinjer i övrigt
för äldrevården och äldreomsorgen som angivits i
motionen.

Stockholm den 24 oktober 1990

Carl Bildt (m)

Lars Tobisson (m)

Ingegerd Troedsson (m)

Anders Björck (m)

Görel Bohlin (m)

Rolf Clarkson (m)

Rolf Dahlberg (m)

Ann-Cathrine Haglund (m)

Gunnar Hökmark (m)

Gullan Lindblad (m)

Bo Lundgren (m)

Arne Andersson (m)
i Ljung

Sonja Rembo (m)