Läkemedelsförsäkringen
Motion 1998/99:So423 av Ulf Kristersson m.fl. (m)
Ärendet är avslutat
- Motionskategori
- -
- Motionsgrund
- Tilldelat
- Socialutskottet
Händelser
- Inlämning
- 1998-10-28
- Hänvisning
- 1998-11-03
- Bordläggning
- 1998-11-03
Motioner
Motioner är förslag som riksdagens ledamöter har lämnat till riksdagen.
Inledning
I regeringens proposition 1996/97:27 föreslogs stora principiella förändringar av den tidigare gällande läkemedelsförmånen. Den mest långtgående förändringen var att kostnadsansvaret för läkemedel överfördes till landstingen. Dessutom infördes ett helt nytt högkostnadsskydd. Propositionen innehöll också kontroversiella förslag om receptregister etc. I motion 1996/97:So6 av Gullan Lindblad m.fl. analyserades utförligt svagheterna i regeringens förslag.
För att kontinuitet skall finnas i riksdagens beslutsunderlag upprepar vi huvudpunkterna i vår kritik samtidigt som vi nu kan jämföra med effekterna av den av regeringen förda politiken.
Den tidigare kritikens huvudpunkter
Vår kritik gällde först och främst regeringens förslag att föra över det finansiella ansvaret för läkemedlen på landstingen. Vi konstaterade att förslaget innebar mycket stora nackdelar för den enskilde.
Den offentliga finansieringen av sjukvården har sedan andra världskriget motiverats med att den enskilde inte kan klara den finansiella planeringen över livscykeln beroende på att kostnaderna kan vara svåra att överblicka och riskerna för sjukdom ojämnt fördelade. Under de första decennierna efter andra världskriget skedde detta på nationell nivå. När sedan de statliga finanserna blev alltmer ansträngda överfördes kostnadsansvaret i allt större utsträckning till landstingen utan grundliga analyser av vilka de långtgående systemeffekterna skulle bli.
Sjukvårdsfinansieringen har många drag som motsvarar dem som vi möter i offentliga pensionssystem enligt fördelningsmodellen. Den årliga lands- tingsskatten skall ge upphov till en motprestation från landstinget, när vårdbehov uppstår för den enskilde. Garantin att sjukvårdsförmånerna verkligen infrias har fått en mycket löslig juridisk form jämfört med dem som reglerar pensionssystemen.
Sjukvårdslagstiftningen är en ramlag, där praxis och myndigheter har till uppgift att precisera reglerna, vilket ger ett mycket svagt skydd för rätten till vård vid framtida sjukfall. Ytterligare en komplikation är att landstingen omfattar begränsade geografiska områden med stora olikheter i skattebaser, demografiska förhållanden etc. Vid finansiella problem i de offentliga finanserna ligger det nära till hands att inlåsningseffekter uppkommer. Vi påpekade att ett minimikrav på ett sjukvårdssystem finansierat av skattekollektivet är att det är nationellt. Redan nu har man brutit mot denna princip när det gäller den öppna och slutna sjukvården. Den nationella principen måste enligt vår uppfattning återställas och därför krävde och kräver vi att läkemedelsförmånen fortfarande skulle/skall finansieras av staten.
Den andra punkten vi kritiserade hårt var propositionens sätt att analysera kostnaderna för läkemedelsförmånen. Propositionen uppehöll sig nästan uteslutande vid ökningen av statens kostnader för läkemedel utan att analysera utvecklingen av totalkostnaderna. Vi konstaterade att den statliga kostnadsökningen i stor utsträckning orsakats av politiska beslut - genom förskjutning av kostnaderna från landstingen till statlig nivå via primärkommunerna bl.a. genom Ädelreformen. Vidare har kostnader förskjutits från landstingen till statlig nivå genom ökad kvalificerad specialistvård i den öppna vården i stället för som tidigare i slutenvården samt genom införandet av utomordentligt frikostiga frikort. Samman- fattningsvis påpekade vi att totalkostnaderna för läkemedel har ökat mycket mindre än de statliga kostnaderna. Detta påstående har aldrig motsagts.
Det tredje allvarliga påpekandet vi gjorde var att mycket av kostnadsökningarna hängt samman med myndighetsbeslut. Här behöver vi endast påpeka att Läkemedelsverkets rekommendationer i vissa fall driver kostnaderna uppåt. Beroende på att verket godkänner och rekommendera nya, innovativa och således mer verksamma läkemedel. Dessa är oftast dyrare per förpackning/tablett räknat. Däremot blir kostnaderna i många fall lägre, om man tar hänsyn till de totala möjliga besparingseffekterna inom sjukvården (mindre slutenvård, färre återbesök, minskat antal sjukdagar etc.). Dessvärre använder staten och landstingen inte det självklara synsättet att det är totalkostnaderna som bör beaktas. Detta leder till att de ansvariga för vården blir sena - ofta mycket sena - att utnyttja de rationaliseringseffekter som erbjuds genom innovationer på läkemedelsområdet. Det är således inte överflyttandet av kostnadsansvaret som är det väsentliga utan att de som svarar för sjukvårdens dimensionering och rationalisering i tid skaffar sig/erhåller information om genombrott på läkemedelsområdet och hur detta t.ex. kommer att påverka behoven av slutenvård eller operationer.
Det fjärde påpekandet gällde landstingens möjligheter att styra läke- medelsanvändningen mer kostnadseffektivt. Som påpekades i föregående års motion berodde en stor del av de offentliga kostnadsökningarna på politiska beslut. Det är således stat och landsting som i hög grad är skuld till problemen. Det är knappast troligt att de politiskt tillsatta landstingen i framtiden kommer att fatta klokare beslut än tidigare. Att politiker och administratörer inom sjukvården över huvud taget skall intervenera i de medicinska besluten fann vi strida mot hävdvunnen etik inom sjukvården. Vi varnade för den utveckling som propositionen förespråkade och redan nu finns det rapporter om att läkemedelskommittéer inom landstingen i princip har tagit sig för att överpröva Läkemedelsverkets rekommendationer gällande läkemedel. Om statsmakterna anser att Läkemedelsverket skall göra cost/benefit-analyser gällande nya läkemedel, skall detta beslutas på statlig nivå. Den enskilde läkaren måste ha frihet att behandla sina patienter efter den inom läkarverksamhet godkända principen att behandling skall ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Det femte påpekandet vi gjorde var att avslå kraven på ett heltäckande dataregistreringssystem för registrering av försäljning av receptförskrivna läkemedel, det s.k. receptregistret. Lagrådet var mycket tveksamt till förslaget, bl.a. på grund av att Apoteksbolaget (numera Apoteket AB) skulle ansvara för registret. Detta innebär att en privaträttslig organisation skall sköta ett mycket långtgående personregister. Vidare fanns det inga kostnads- beräkningar för kostnaderna att upprätta ett sådant register. Nu är det uppenbart att investeringen kommer att bli betydande, i miljardklassen. Till detta kommer driftkostnader. Att Apotekets AB:s ambitioner vad gäller person- och receptregister snarare har vuxit än modererats det senaste året framgår av en artikel i DN 23/8 1998. Av denna framkommer att Apoteket utrett ett person- och receptregister som skall omfatta kundens/patientens sjukdomar, levnadsvanor, familjeförhållanden m.m. Den tidigare direktören Arne Björnberg på Apoteket AB har i en intervju i Corporate Computing (nr 36 1997) konstaterat:
När Apoteksbolagets centrala patientregister godkändes fick vi en unik samling statistik. Alla kunder lagrades liksom alla recept ... En så väl sammanhållen statistik finns inte någonstans i världen - en tämligen positiv effekt av "storebrorssamhället". Jag kan tänka mig att många tyska Krankenkassen eller amerikanska sjukhus är intresserade av att köpa den informationen av oss.
Frågan är om svenska patienter är lika intresserade av att utgöra "råmaterialet" i ett sådant register?
De slutsatser som kan dras är att arbetet med det omfattande receptregistret kommer att fortsätta trots mycket höga kostnader och besvärande risker för icke acceptabel registrering av utomordentligt känsliga patientuppgifter. De alternativa förslag som lämnas gör receptregistret onödigt, ger goda möjligheter att undvika felaktig eller onödig läkemedelsförskrivning till den minoritet av patienter som finns i riskzonen och minskar drastiskt både datautvecklingskostnader och de löpande kostnaderna för registrering. Vad gäller de vinster som forskarna tror sig utvinna av ett heltäckande patient- och receptregister övertygar inte. De exempel som anförs, bl.a. ökade kunskaper om biverkningar av läkemedel som används vid transplantationer, kan uppnås på mycket enklare sätt. Vidare hävdas att ett receptregister skulle ha lett till tidigare upptäckt av sambandet mellan neurosedyn och missbildningar. Detta motsägs delvis av en artikel i The Lancet (351:1197- 199,1998) där det framgår att det är mycket osäkert om ett aldrig så allomfattande läkemedelsregister i nämnvärd grad hade kunnat reducera skadan. Redan under den kliniska prövningen hade ett antal fall av phocomeli, den för neurosedyn typiska missbildningsformen, upptäckts hos barn till mödrar som erhållit neurosedyn. Även sedan antalet dylika miss- bildningar ökat ville inte medicinska auktoriteter acceptera att neurosedyn kunde vara den bakomliggande orsaken; inte därför att man inte såg ett statistiskt samband utan därför att man vid denna tid inte ansåg att fostret kunde påverkas av mediciner och andra externa agens.
För att lugna allmänheten när registret infördes, föreslogs att recept- registret inte skulle innehålla personnummer utan endast patientens post- nummer. Det har under senare tid framkommit att vissa landsting inte accepterar att betala läkemedel för patienter om de inte har tillgång till personnummer.
Det sjätte påpekandet som gjordes var att högkostnadsskyddet var utom- ordentligt krångligt, administrativt krävande och svårförståeligt för patienterna. Äldre patienter skulle också, hävdade vi, få betydande likviditetsproblem när de skulle betala läkemedel vid ett första besök med en hög andel egenavgifter. Problemen gav sig snabbt till känna. Apoteksbolaget fick i all hast skapa ett kreditsystem, som till att börja med måste skötas manuellt. Nu lär man ha skapat en kontokortsmodell för att klara av kreditärendena. Projektet har varit utsatt för betydande förseningar och har sannolikt på grund av brådska, bristfälliga prognoser och önskan att göra ett eget skräddarsytt system blivit onödigt dyrbart.
Vi avfärdade över huvud taget den modell som tillämpades i regeringens högkostnadsskydd. Våra varningar var mer än befogade och ju längre tid som gått desto mer korrekt har vår kritik visat sig vara.
Det sjunde påpekandet gällde läkemedelsindustrin. Vi konstaterade att om läkemedelsindustrin även i framtiden skall ha sin ursprungsbas i Sverige fordras att kvaliteten, inte minst inom den mer avancerade vården, upprätthålls. Industrin fruktade med rätta att landstingens totala kostnads- ansvar för sjukvården kommer att leda till uttunning och minskad satsning på den kvalificerade specialistsjukvården. Detta kan äventyra läkemedels- industrins lokalisering på sikt, framför allt för forskningsavdelningar i Sverige. Vare sig regeringen eller utredningen SOU 1995:122 Reform på recept har ägnat läkemedelsindustrin något större intresse.
De negativa effekter som överföringen av läkemedelskostnaderna på landstingen medför får, konstaterade vi, negativa effekter för den svenska läkemedelsindustrin. Den högkvalificerade vården har pressats ytter- ligare 1998 och industriklimatet har försämrats.
Vi återkommer med ytterligare synpunkter längre fram i motionen.
Utgiftsområde 9
Under rubriken 4. 3.6 i budgetpropositionen rörande utgiftsområde 9 konstateras att läkemedel är en viktig behandlingsform i hälso- och sjukvården "samt att effektivare läkemedel lett till stora välfärdsvinster för många människor". Att de nya - s.k. innovativa - läkemedlen har varit en förutsättning för rationaliseringar och nya, effektivare behandlingsmetoder kan knappast utläsas av budgetpropositionen. Losec t.ex. har lett till snabbt tillfrisknande för magsårspatienter utan operation, vilket inneburit en omfattande rationalisering och minskande totala sjukvårdskostnader inklusive minskande kostnader för sjukpenning för magsårspatienter. Att läkemedelskostnaden ökat är i detta sammanhang ointressant. Vad som är av intresse är minskningen av de totala behandlingskostnaderna.
Läkemedel som gjort det möjligt att genomföra gråstarrsoperationer har på ett liknande sätt minskat de totala vårdkostnaderna, medan givetvis läkemedels- och operationskostnader ökat. Den stora ekonomiska vinsten ligger i minskande omsorgskostnader (allt annat lika). Exemplen skulle kunna mångfaldigas.
Regeringen tycks - trots de välvilliga standarfraserna ovan - inte ha insett vidden av moderna läkemedels rationaliseringseffekter. I stället betonas i år likaväl som i fjol ensidigt vikten av att begränsa "de ständigt ökande läkemedelskostnaderna". Analysen av kostnadsutvecklingen är bristfällig. Inga försök har gjorts att kvantifiera kostnadsförändringarna i förhållande till olika politiska beslut inklusive effekterna av introduktionen av det nya högkostnadsskyddet 1997, till den demografiska utvecklingen eller till kostnadsförändringar genom nya läkemedel som skapat en betydande rationaliseringspotential.
Effekterna av det nya högkostnadsskyddet samt en ny typ av subventionering till patienterna har fått en mycket ytlig behandling ända sedan 1996. Inga försök gjordes att beräkna 1996 års hamstring och dess effekter på 1997 års inköp av läkemedel. Här uppkom betydande periodiseringseffekter på läkemedelskostnaderna 1997, som ledde till extra statliga medel till landstingen som belöning för de skenbara rationaliserings- effekter som de makthavande ansåg ha uppkommit 1998. Under 1998 ökade däremot läkemedelskostnaderna, vilket vi förutsåg. Även i detta fall kommer landstingen att få extra tilldelning av budgetmedel. Staten skall nämligen enligt avtal betala 90 procent av överskridandet. Detta är prognostiserat till 139 miljoner kronor. Med våra förslag hade aldrig dessa statliga budgetmedel behövt skjutas till, medel som f.ö. i de flesta landsting förts till centralt placerade konton och som kan användas för att täcka utgifter som inte har med läkemedel att göra.
I propositionen för 1998 sägs endast: "De hittillsvarande effekterna av denna förändring talar för att ett trendbrott har skett i kostnadsutvecklingen, då kostnaderna för de första 8 månaderna i år är närmare 20 procent lägre jämfört med samma period föregående år. Mycket talar för att den beräknade besparingen kommer att överträffas och att de totala kostnaderna för läkemedelsförmånen under 1997 betydligt kommer att underskrida 1996 års kostnader. Detta kan bero på den kraftiga hamstringen av läkemedel under slutet av 1996 men framför allt på effekterna av det nya förmånssystemet för läkemedel "(Kursiveringarna är våra.)
I årets budgetproposition får man ta tillbaka allt som sagts om trendbrott. Under A 2, resultatinformation, sägs bl.a.
Kostnaderna för läkemedelsförmånen har under de första åtta månaderna år 1998 ökat med 13 procent jämfört med samma period 1997. Om hänsyn tas till överförandet av kostnadsansvaret för förbrukningsartiklar vid inkontinens (...) var denna ökning 26 procent.
Någon egentlig analys av differenserna redovisas inte utan en allmän hänvisning görs till hamstringseffekter och den till sjukvårdshuvudmännen utbetalade vinstdelningen.
Eftersom hamstringen av läkemedel var mer omfattande än någonsin tidigare 1996 har verkningarna sträckt sig över en längre tid. Samtidigt ökar antalet patienter med frikort successivt. Frikorten som är tidsbegränsade underblåser i sin tur ett förnyat hamstringsbeteende. Detta blir dock mer utspritt i tiden eftersom olika patienters tolvmånadersperiod för beräkning av högkostnadsskyddet inte kommer att sammanfalla helt i tiden.
De trendbrott vad gäller läkemedelskostnaderna som regeringen tidigare talade om, har inte existerat. Däremot bör ett annat, nytt systemfel uppmärk- sammas. Om läkarna är känsliga för landstingens krav att sänka läkemedelskostnaderna, kan detta leda till att mindre effektiva men billigare läkemedel i högre grad används, vilket i sin tur kan öka andra vårdkostnader. Om landstingen vill suboptimera är detta dock förhållandevis fördelaktigt. Ökade vårdkostnader bidrar staten till att finansiera, vilket minskar rationaliseringstrycket. Genom att i stället kräva rationaliseringseffekter av landstingen, när nya effektivare läkemedel introduceras skulle det kunna leda till att vårdkvaliteten kunnat höjas och kostnaderna sänkas.
Vi föreslår att riksdagen skall besluta att återföra hela kostnadsansvaret för läkemedel i öppen vård till staten. Inkontinensmedel m.m. skall fortfarande betalas av primärkommunerna och i viss utsträckning av landstingen.
Landstingen har alltid betalat slutenvårdens läkemedelskostnader även om man under senare år har kunnat se hur landstingen i ökande utsträckning försökt skjuta över slutenvårdskostnaderna till öppenvården, t.ex. genom att låta cancerpatienter hämta ut cytostatika innan de skrivits in på sjukhus etc. Vid ett statligt system måste den här typen av kostnadsöverföringar beivras.
Landstingen har också gynnats genom en lagändring som har genomförts i Lag om handel med läkemedel m.m. 5 §. Ändringen av 5 § har gjort det möjligt för landstingen att direkt handla upp läkemedel hos partihandeln till den slutna vården. Detta har varit mycket förmånligt för landstingen som kunnat pressa marginalerna. Förvånande är därför vissa landstings krav på att få sina administrativa kostnader täckta med 1-2 procent av leverantörerna. För att de handlar upp läkemedel direkt av partihandeln. Resultatet blir givetvis i nästa led en kostnadsövervältring på Apoteksbolaget/staten. Frågan är dessutom om landstingens krav är i överensstämmelse med upphandlingsförordningen och konkurrenslagstiftningen. Hur det är med detta, bör utredas. Samma gäller de förslag som finns i Läkemedel i priskonkurrens: betänkande från Kommittén för prisreglering av läkemedel, SOU 1997:116. Utredningen innehåller ett förslag att staten skall sätta ett maximipris som patienten alltid skall betala samtidigt som landstingen kan förhandla sig till ett lägre pris än maxpriset hos läkemedelsleverantören. Mellanskillnaden skall gå till landstingen, vilket innebär att detta utgör ett förslag till en ny dold landstingsskatt som de sjuka skall betala. I stället bör, enligt vår mening, priskontrollen på läkemedel avskaffas. Detta leder på sikt till lägre priser och bättre konkurrens. En så radikal förändring som att avskaffa priskontrollen på läkemedel måste dock genomföras i samverkan med hela EU. I maj nästa år skall det komma underlag från EU i denna fråga. Den svenska regeringen bör verka för en avreglering av läkemedels- prissättningen. Detta skulle leda till sundare konkurrensförhållanden och vissa avarter inom parallellimporten skulle försvinna. Läkemedelsverkets uttag av avgifter för registrering av läkemedel bör också ses över.
Receptregistret
Överföringen av ansvaret för finansieringen av läkemedelsförmånen krävde som redan framhållits enligt proposition 1996/97:27 ett receptregister. Detta skall enligt propositionen s 98 "inrättas hos Apoteksbolaget". Inget sägs vare sig om vem som skall bära kostnaderna för receptregistret eller hur stora dessa beräknas bli. Texten tyder på att man avsåg att Apoteksbolaget skulle inrätta registret och också initialt bära kostnaderna för det. I en affärsdrivande verksamhet - och det måste Apoteksbolaget anses vara på grund av aktiebolagsformen - kommer kostnaderna givetvis att övervältras på patienter och skattebetalare.
Ambitionerna för receptregistret är högt ställda och uppgifter tyder på att investeringskostnaderna för registret kommer att uppgå till minst en miljard kronor. I propositionen anges att registret i princip skall vara ett register som håller ordning på i vilka landsting patienterna bor. Samtidigt framkommer det dock också att registret skall innehålla koder för sjukdomssymtom och diagnoser. Motivet för detta sägs inte rent ut men bygger sannolikt på två förhållanden, dels att registret skall användas för att kontrollera läkarnas förskrivning, dels för att användas som underlag för epidemiologiska studier etc. Ett stort register av nu nämnt slag kommer att få mycket varierande kvalitet på indata och då också som grundmaterial för olika former av studier. Receptregistret är därför sannolikt mycket olämpligt för alla andra uppgifter än att vara underlag för fördelningen av läkemedelskostnaderna mellan olika landsting.
I det system som vi redovisar nedan behövs inte detta oformliga recept- registersystem, som dessutom kommer att utvecklas under en tid då data- branschen redan kommer att vara överansträngd på grund av omläggningar för millennieskiftet. Tidsförläggningen av utvecklingen av receptregistret kommer sannolikt att leda till avsevärda fördyringar.
Vårt förslag till nytt förbetalningssystem gällande läkemedel
Läkemedelsförmånen skall vara statligt reglerad och finansierad. Motiven härför har redovisats ovan. Vi vidhåller vårt förslag från 1997 att staten skall införa ett nytt betalningssystem för läkemedel, där medborgarna fritt kan välja att gå med eller att stå utanför med ett temporärt högkostnadsskydd.
Det första alternativet bygger på att den enskilde väljer att betala en fast egenavgift - 300 kronor per kvartal eller 1 200 kronor per år. Vid automatisk betalning via autogiro och liknande kan betalningen ske månadsvis. Detta senare betalningssätt är antagligen av mest intresse för låginkomsttagare, framför allt bland vissa pensionärer. Anmälan till betalningssystemet kan ske på apotek eller på försäkringskassa. Inkasseringen av avgiften kan efter upphandling överlåtas till ett (eller flera) kontokortsföretag, som efter medlemsanmälan och första inbetalning skickar ett kontokort, som gäller vid inköp på valfritt apotek till medlemmen i fråga. För pensionärer som så önskar kan försäkringskassan göra avdrag direkt från pensionen och i de fall pensionären tillhör den lilla grupp SBTP-pensionärer (dvs. de pensionärer som uppbär det särskilda bostadstillägget), och som har mycket begränsade inkomster, kan avgiften jämkas. Den förbetalade avgiften som betalats av en förälder täcker också kostnaden för samtliga hemmavarande barn. En expeditionskostnad på inledningsvis 25 kronor utgår dock. Alla medborgare erbjuds att gå in i systemet. Den som inte anslutit sig till betalningssystemet betalar hela läkemedelskostnaden själv.
Att notera är att en person som t.ex. har astma eller är astmatiker får samtliga sina läkemedel täckta av de 1.200 kronorna. Detta är viktigt att understryka, eftersom det inte är ovanligt att t.ex. diabetiker har fler mediciner än insulin. Genom det förslag vi presenterar får inte personer med stort medicinbehov sina förhållanden försämrade. Jämfört med regeringens förslag innebär detta en förbättring.
Så snart som möjligt bör de enkla kontokorten bytas ut mot "smart cards". På dessa kan lagras uppgifter om läkemedelsanvändning, läkares namn, särskilt boende, patientombud etc. Inga integritetsproblem uppkommer, eftersom kortet är patientens. Tappar man sitt kort så finns en backup i den sekretesskyddade journalen hos behandlande läkare. Farmaceuten kan läsa av uppgifterna vid expedition och kan konstatera om viss läkemedels- användning kan interagera etc. På kortet kan också, om patienten eller patientens ombud så önskar, anges önskemål om att kontakt skall tas med ansvarig inom det särskilda boendet, med läkare eller med patienten själv, om viss medicinering har pågått under mycket lång tid eller om läkemedelsförskrivningen på annat sätt visar en ovanlig profil. Sannolikt kan man med så pass enkla metoder komma till rätta med den typ av olämplig och mycket omfattande läkemedelsförskrivning, som har iakttagits bl.a. gällande kroniska patienter. Kostnaderna för den här typen av system är relativt begränsade medan rationaliseringseffekterna kan bli betydande. Vidare kan apoteken inrikta sin mer kostnadskrävande service på de patienter som efterfrågar den, medan övriga kunder framför allt önskar korta väntetider och snabb expediering. System för förutbetalade kontokort (typ ICA-kort) finns redan. Kostnaden för själva kortet uppskattas till ca två kronor.
För att inte påfrestande likviditetsproblem skall uppkomma för den som inte väljer att gå in i betalningssystemet, kompletteras detta med ett allmänt likviditetsskydd som omfattar alla medborgare. Den som har kostnader under ett år, som är så höga att likviditetsskyddet träder in, erbjuds anslutning till betalningssystemet. Egenavgiften betalas då från och med nästkommande månad. I det fall den enskilde avstår från att ansluta sig makuleras tidigare verifikationer och patienten påbörjar en ny tolvmånadsperiod. Utan anslutning till betalningssystemet ges således kostnadsnedsättning endast vid det tillfälle som nivån för likviditetsskyddet passeras.
Den som önskar ansluta sig utan att ha haft läkemedelskostnader som överstigit nivån för likviditetsskyddet, får betala motsvarande likviditets- skyddet i inträdesavgift. Inträdesavgiften minskas dock med erlagda läkemedelskostnader under de senaste 12 månaderna. Likviditetsskyddet föreslås uppgå till 1.500 kronor.
Den som är ansluten till betalningssystemet men inte utnyttjat det under två år erhåller bonus, dvs. en nedsättning med 25 procent av kostnaden och efter fyra år 50 procent av kostnaden. Att bonus skall utgå framgår av registreringarna på individens kontokort eller "smart card", dvs. kortet innehåller inte några registreringar för läkemedelsuttag.
Att märka är att det nu beskrivna förbetalningssystemet - liknande har provats i USA i sjukförsäkringssammanhang - inte leder till hamstring. Hamstring lönar sig nämligen inte, vilket dels tar bort de skadliga periodiseringseffekterna, dels leder till att läkemedel inte köps ut som inte kommer att konsumeras.
Betalningssystemet fungerar både i ett apoteksväsende som arbetar under monopol eller i konkurrens.
Vilka förmåner utgår då för dem som erlagt avgift till betalningssystemet? Alla receptförskrivna läkemedel erhålls utan ytterligare betalning, även preventivmedel.
Inga regler erfordras för kostnadsfria läkemedel, inte heller insulin, eftersom patienterna på lika villkor kan ansluta sig till betalningssystemet.
Sammanfattningsvis vill vi framhålla att de senaste årens erfarenheter av förändringar av socialförsäkringssystemen har visat att hushållen i hög grad väljer att säkra sig mot oväntade utgifter. Likviditetsproblemen uppfattas ofta mer hotande än själva kostnaden. De totala merintäkterna kommer försiktigt räknat att ligga på netto ca tre miljarder kronor över de intäkter som inflyter i avgifter i nuvarande system. Därtill kommer intäkter av expeditionsavgiften som kan sättas lågt. I ett inledningsskede till 25 kronor. Om möjligt skall detta belopp ligga stilla under flera år. Det är nämligen den enda faktor i systemet som kan utlösa hamstring av läkemedel. En eventuell framtida höjning av kortavgiften får inte sådana effekter. Den kan däremot leda till sämre anslutning, dock beroende på hur högkostnadsskyddet i alternativ två justeras. En annan möjlighet är att bonuserbjudandet uppfattas som mer fördelaktigt och konsumenter som har förhållandevis låg läkemedels- förbrukning av oftast ganska billiga läkemedel väljer att betala själva.
Inkontinenshjälpmedel m.m.
Kostnaderna för inkontinenshjälpmedel bärs numera av primärkommunerna och landstingen. Det återfanns tidigare under utgiftsområde 25 3.3 A1, volym 9 men har numera överförts till det generella statsbidraget för landsting respektive kommuner. Överföringen 1997/98 har inneburit att statsbidraget höjts med 1.400 miljoner kronor 1998 och ytterligare 126 miljoner kronor 1999.
I tidigare motioner har vi påpekat att användningen av inkontinensmedel både i kommunernas hemtjänst och när det gäller särskilt boende sker på ett ofta slentrianmässigt sätt. Av bekvämlighetsskäl börjar ofta personalen att nyttja dessa hjälpmedel trots att bättre hjälp t.ex. vid toalettbesök skulle minska användningen. I många fall förskrivs också hjälpmedlen utan läkarkonsultation som kunde lett till ordination av sjukgymnastik etc. som skulle kunna göra patienterna i stort sett besvärsfria. I år har dessutom Pharmacia-Upjohn fått ett nytt läkemedel godkänt med relativt begränsade biverkningar. Detta torde innebära att behovet av blöjor borde minska och ersättas med läkemedel som i princip kommer att bli billigare. Kostnaderna för inkontinensmedel skulle också kunna minskas väsentligen om man nyttjar hjälpmedel av flergångstyp. Sådana finns och är dessutom betydligt angenämare för patienten att nyttja. Användning av läkemedel och hjälp- medel av flergångstyp skulle dessutom vara att föredra ur miljösynpunkt.
Hanteringen, förskrivningen och användningen av inkontinenshjälpmedel - även sådana av flergångstyp och läkemedel - bör utredas, så att rekommendationer tas fram för att erhålla bästa möjliga utbyte av de nya metoder som nu kommer fram.
Redan nu finner vi att kostnaderna för inkontinenshjälpmedel bör kunna minskas väsentligt genom bättre behandlingsmetoder och användning av läkemedel och hjälpmedel av flergångstyp. Vi accepterar inte kostnads- ökningar för inkontinensmedel utan anser att rådgivning och vård för inkontinens skall förbättras samtidigt som kostnaderna för hjälpmedlen skall kunna reduceras. Regeringen har varit inaktiv på det här som på så många andra områden. De bättre metoder som hade kunnat börja tillämpas har förkastats. Vi upprepar våra förslag från i fjol och beräknar att kostnaderna för inkontinensmedel bör minska med 100 miljoner kronor för 1999, 200 miljoner kronor 2000 och 300 miljoner kronor 2001.
En ny generation av läkemedel - Viagra m fl
En ny generation läkemedel håller på att introduceras på bred front. Det första var Pfizers potensmedel Viagra. Andra medel som redan håller på att introduceras i andra EU-länder är nya bantningsmedel och i "pipe-line" ligger också minnesbefordrande läkemedel etc. Alla dessa läkemedel har ett drag gemensamt. De kan i vissa fall utgöra terapi, när vad vi brukar klassificera som sjukdomstillstånd, föreligger. Den huvudsakliga användningen kommer dock att gälla personer som i vedertagen mening inte är sjuka men vars livskvalitet kan höjas genom läkemedlet i fråga.
I Sverige är Viagra subventionerat, men RFV:s beslut har givit upphov till en bred diskussion. En medelväg söks mellan subventionering och enskild förskrivning. Det borde vara möjligt att tänka sig ett system, där patienter med klara medicinska indikationer erhåller Viagra subventionerat (diabetes, prostatabesvär, vissa nervskador och liknande). I andra fall kan impotens föreligga utan att den direkt uppkommit genom sjukdom, varför andra kategorier kan få köpa medlet efter "enskild förskrivning" utan statlig subvention. Skall vi i framtiden få råd att använda nya läkemedel krävs prioritering. Samtidigt bör enskilda få möjlighet att köpa läkemedlet efter förskrivning men utan subvention. Ingen bör utestängas från det högre välbefinnande som läkemedlet kan ge.
RFV:s beräkning av kostnaderna på årsbasis för Viagra beräknades till 150 miljoner kronor. Hänsyn har då tagits till att äldre, mindre effektiva metoder försvinner. Om den tyska principen tillämpats hade kostnaderna minskat med minst 150 miljoner kronor. (Sannolikt blir kostnaderna högre. Efter tre veckors försäljning har Viagra förskrivits till 3.000 patienter. En årskonsumtion har beräknats till ca 7.500 kronor, vilket skulle ge en total- kostnad på grovt räknat 20 miljoner kronor.) En medelväg, vilken vi förespråkar, skulle sannolikt ge en kostnadsreduktion jämfört med regeringens på 100 miljoner kronor. Regeringen bör snarast ge Social- styrelsen i uppdrag att komma med förslag till författningsändringar gällande fri förskrivning.
Distribution av läkemedel
Apoteksbolagets i västvärlden helt unika detaljhandelsmonopol har snart utretts i tre omgångar under 1990-talet. Socialdepartementet har tydligen ännu inte kunnat förmå sig till att föreslå ett avskaffande av detaljhandelsmonopolet för läkemedel, men har tydligen inte heller kunnat övertyga andra departement, om att lagstiftningen om detaljhandelsmonopol är nödvändig för en för patienterna säker distribution av läkemedel. Apoteksbolaget har beviljats rätt att bedriva monopolverksamhet ytterligare två år.
I SOU 1994:110 föreslogs att en avreglering av Apoteksbolaget skulle genomföras under en period på tre till fem år. I och med regeringens handlingsoförmåga i denna fråga samt tidsutdräkten när det gällt att komma till rätta med en rad missförhållanden inom monopolet, föreslår vi att lagen om detaljhandelsmonopolet med läkemedel avskaffas från 1 juli 1999. En kompetensreglering gällande rätt att bedriva apoteksrörelse erfordras. Bestämmelser härom kan ingå i läkemedelslagen. Distansförsäljning av läkemedel, även receptförskrivna, tillåts. Även en bestämmelse härom kan införas i läkemedelslagen.
Riksförsäkringsverket handhar nu prissättningen på läkemedel som ingår i läkemedelsförmånen. RFV:s uppgift i detta hänseende är också under utredning. Eftersom vi föreslår ett nationellt finansieringssystem är en förändring på detta område inte överhängande. På längre sikt med konkurrerande apotek/apotekskedjor torde en prisreglering vara överflödig.
Införandet av det nya betalningssystemet förenklar apotekens arbete. Frikortshanteringen har varit dyrbar liksom att förklara de olika debiterings- metoderna.
De sammanlagda effekterna av avregleringen av apoteksrörelse, för- enklade men ändå säkrare hanteringsmetoder, konkurrens från post- orderdistribution och nya apoteksformer etc. beräknas leda till sammanlagda rationaliseringseffekter på tre till fem år på ca en miljard kronor.
I budgetpropositionen, utgiftsområde 9 4.5.1, anges att bolaget skall minska sina kostnader med 300 miljoner kronor 1998. Vid bolagsstämman den 15 juni 1998 har staten som ägare också uttryckt att bolaget skall vidta åtgärder för att minska kostnaderna för verksamhetsåren 1998 och 1999 med sammanlagt 400 miljoner kronor.
Detta har lett till förslag om nedläggning av 25 apotek. Apoteksbolaget är ett privaträttsligt företag i statlig ägo. Ägaren staten har sviktat i sitt ägaransvar. De krav som staten tidigare ställt på Apoteksbolaget har varit oprecisa och minst av allt operationella. Nu har regeringen från en ren låt-gå-styrning börjat tillämpa en form av direktstyrning på ett aktiebolag som knappast kan vara förenligt med aktiebolagslagen. Staten kan inte precisera exakta belopp för kostnadsbesparingar i bolaget i statens budget. Det är en uppgift för styrelsen. Det har också hävdats att styrelsen inte var informerad om kravet på kostnadsnedskärningarna förrän i ett alltför sent skede av beslutsprocessen.
Ovan har vi redan påpekat att det nya systemet för läkemedelsförmån på ett mycket negativt sätt försvårat en rationell drift av Apoteksbolaget. Receptregistret kommer att dra dryga investeringskostnader. Det kompli- cerade högkostnadsskyddet som riksdagen införde 1997 har krävt ett nytt och förmodligen kostnadskrävande kreditsystem samtidigt som personalen på apoteken belastats med krav på information om kostnaderna. Samtidigt har företagsledningens uppmärksamhet dragits från mer vardagliga utvecklings- och rationaliseringsfrågor till förmån för ett kostnadskrävande och i många stycken utopiskt datasystemutvecklingsarbete.
Våra förslag ovan gör receptregistret och kredithanteringssystemet obsoleta och onödiga. Apoteksnätet i Sverige är förhållandevis glest. En fri konkurrens mellan apotek skulle sannolikt leda till fler och nya former av apoteksservice till båtnad för konsumenterna. När nu rationaliseringar genomförs inom Apoteksbolaget är det väsentligt att dessa sker med beaktande av att företagets värde upprätthålls. De rationaliseringsåtgärder som nu föreslås tycks snarare skada bolagets good-will.
Utvecklingen av receptregistret och om det är möjligt kreditregistret skall snarast avbrytas. Detta bör under de närmaste åren spara bortemot 300 miljoner kronor per år i Apoteksbolaget, vilket läkemedelskonsu- menterna och staten får nytta av genom lägre läkemedelskostnader, dvs. anslaget A2 bör kunna över en treårsperiod reduceras ytterligare. Med exakt hur mycket är svårt att avgöra, eftersom regeringen inte anger på vilka grunder och från vilka utgångspunkter de har budgeterat läkemedelsanslaget. Skall receptregistret skapas - och det framgår av riksdagsbeslutet att så skall ske - kommer, om datautvecklingskostnaderna inte beaktas, anslaget under A2 att vara underbudgeterat. Till detta kommer att staten får bära 90 procent av underskridandet. Skulle däremot kostnaderna vara beaktade borde anslaget, om man inte ger sig in på investeringen av ett receptregister, kunna reduceras med minst 300 miljoner kronor. Hur förhållandena än gestaltar sig kommer kraven på budgetanslag att vara 300 miljoner kronor lägre genom att receptregistret avförs från investeringsplanerna. Vidare bör RFV vid fastställande av AUP beakta kraven på rationaliseringar på ca 200 miljoner kronor 1998 och vardera följande år. Hur detta kan ske framgår av följande avsnitt.
Ytterligare rationaliseringar möjliga
Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom förskrivning av mindre förpackningar i ökad utsträckning. Det nya betalningssystemet innebär att varken patient eller läkare har några incitament att skriva ut för stora förpackningar. Är läkemedlet lämpligt kan receptet användas fler gånger. Måste medicinbyte göras innebär detta att svinn reduceras. Uppskattningar om vad de läkemedel kostar, som kastas varje år har angivits till uppemot 500 miljoner kronor. Visst svinn förekommer alltid men betalningssystemet kan säkerligen reducera det åtminstone med två femtedelar.
Prissättningen av läkemedel har alltid tagit inflationen med i beräkningen. Ett nytt dyrt läkemedel har således automatiskt fått ett avsevärt realt sänkt pris några år efter introduktionen. Förhållandena har ändrats, vilket innebär att RFV noggrannare måste följa priserna på äldre produkter och aktivt genomföra en prisanpassning i stället för den som tidigare automatiskt skedde genom inflationen. Det smidigaste sätte att få snabb anpassning vore prissättning utan priskontroll.
Vidare kan statskassan hämta in de avsedda kostnadsövervältringar som primärkommunerna gjorde i samband med ädelreformen och som kommunerna fick betalt för vid skatteväxlingen med landstingen. Beloppet motsvarar minst 300 till 400 miljoner kronor. Då har vi bortsett från inkontinensprodukter.
Landstingens rationaliseringseffekter genom läkemedelsterapi som underlättar övergången från sluten till öppen vård på en rad områden ger rationaliseringseffekter på minst 300 till 400 miljoner kronor. Även primärkommunerna torde få motsvarande rationaliseringseffekter när det gäller visst psykiatriskt omhändertagande. Andra statliga försäkringsformer får också lägre kostnader på grund av tillgången till moderna antidepressiva medel. Socialförsäkringssystemet kommer dessutom att kunna avlastas betydande kostnader, när nya läkemedel vid schizofreni finns tillgängliga.
Besparingar torde uppgå sammanlagt för försäkringssystemen i storleksordningen 500 miljoner kronor för landstingen och de statliga social- försäkringssystemen. Merparten faller på landstingen. Alla de rationali- seringsmöjligheter vi pekar på i detta avsnitt utgör endast exempel. Att det finns möjligheter att få ned kostnaderna ytterligare över en litet längre period visar två saker, att rationaliseringar på 200 miljoner kronor är möjliga utan att försämra konsumenternas apoteksservice och Apoteksbolagets framtida försäljningsvärde.
Sammantaget innebär de förslag vi presenterat ovan att vi föreslår att under utgiftsområde, anslag A 2. anslå 9.391.000.000 kronor för 1999.
Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext.
Hemställan
Hemställan
Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen beslutar återinföra ett nationellt läkemedelsförmånssystem i enlighet med vad som anförts i motionen,
2. att riksdagen beslutar avskaffa lagen om receptregister i enlighet med vad som anförts i motionen,
3. att riksdagen beslutar annulera avtalet med landstingen och bortse från avtalets bestämmelser om överföringsvinster respektive förluster i enlighet med vad som anförts i motionen,
4. att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inkontinenshjälpmedel,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri förskrivning av vissa nya typer av läkemedel och att Viagra endast skall subventioneras för vissa tydligt angivna indikationer,
7. att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagsmonopolet i enlighet med vad som anförts i motionen,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett framtida avskaffande av prisregleringen för läkemedel,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Läkemedelsverkets uttag av avgifter från läkemedelsindustrin och läkemedelsimportörer,
11. att riksdagen beslutar anslå 9 391 000 000 kr för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg anslag A 2 Bidrag för läkemedelsförmånen 1999 i enlighet med vad som anförts i motionen.
Stockholm den 28 oktober 1998
Ulf Kristersson (m)
Chris Heister (m) Margit Gennser (m) Berit Adolfsson (m) Gunnar Axén (m) Leif Carlson (m) Maud Ekendahl (m) Lars Elinderson (m) Gustaf von Essen (m) Cristina Husmark Pehrsson (m) Göte Jonsson (m) Björn Leivik (m) Göran Lindblad (m) Cecilia Magnusson (m) Carl G Nilsson (m) Bertil Persson (m) Marietta de Pourbaix-Lundin (m) Henrik Westman (m) Liselotte Wågö (m)
Yrkanden (22)
- 1att riksdagen beslutar återinföra ett nationellt läkemedelsförmånssystem i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- 1att riksdagen beslutar återinföra ett nationellt läkemedelsförmånssystem i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 2att riksdagen beslutar avskaffa lagen om receptregister i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 2att riksdagen beslutar avskaffa lagen om receptregister i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- 3att riksdagen beslutar annullera avtalet med landstingen och bortse från avtalets bestämmelser om överföringsvinster respektive förluster i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- 3att riksdagen beslutar annullera avtalet med landstingen och bortse från avtalets bestämmelser om överföringsvinster respektive förluster i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 4att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 4att riksdagen hos regeringen begär förslag om ett nytt högkostnadsskydd i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- 5att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inkontinenshjälpmedel
- Behandlas i
- 5att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om inkontinenshjälpmedel
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 6att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri förskrivning av vissa nya typer av läkemedel och att Viagra endast skall subventioneras för vissa tydligt angivna indikationer
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- delvis bifall
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 6att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om fri förskrivning av vissa nya typer av läkemedel och att Viagra endast skall subventioneras för vissa tydligt angivna indikationer
- Behandlas i
- 7att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagsmonopolet i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- 7att riksdagen hos regeringen begär förslag om upphävande av Apoteksbolagsmonopolet i enlighet med vad som anförts i motionen
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 8att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 8att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om rationaliseringsmöjligheter inom läkemedelsförsörjningen
- Behandlas i
- 9att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett framtida avskaffande av prisregleringen för läkemedel
- Behandlas i
- 9att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om ett framtida avskaffande av prisregleringen för läkemedel
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 10att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Läkemedelsverkets uttag av avgifter från läkemedelsindustrin och läkemedelsimportörer
- Behandlas i
- 10att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om Läkemedelsverkets uttag av avgifter från läkemedelsindustrin och läkemedelsimportörer
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
- 11att riksdagen beslutar anslå 9 391 000 000 kr för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg anslag A 2 Bidrag för läkemedelsförmånen 1999 i enlighet med vad som anförts i motionen.
- Behandlas i
- 11att riksdagen beslutar anslå 9 391 000 000 kr för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg anslag A 2 Bidrag för läkemedelsförmånen 1999 i enlighet med vad som anförts i motionen.
- Behandlas i
- Utskottets förslag
- avslag
- Kammarens beslut
- =utskottet
Intressenter
Motioner
Motioner är förslag som riksdagens ledamöter har lämnat till riksdagen.