En reformerad tandvårdsförsäkring

Motion 1998/99:So244 av Ulf Kristersson m.fl. (m)

Inledning

Tandvårdsförsäkringen har under hela 90-talet varit föremål
för olika utredningar som i sin tur följts av förslag och
propositioner om nya regler som dock inte kunnat
förverkligas i alla delar. Orsaken till detta har främst varit de
dåligt underbyggda utredningar som föregått
propositionerna. Expertgruppen för studier i offentlig
ekonomi (ESO) har pekat på att de offentliga utredningarna
har stora brister. De använder metoder som inte är bra och
saknar ofta analys. Eftersom regeringen ofta använder
utredningarna för att fatta beslut, är det naturligtvis också
stor risk för att besluten blir dåliga. Riksdagens revisorer har
tidigare kommit med liknande kritik. Denna kritik är giltig
för det utredningsarbete som föregått olika reformer av
tandvårdsförsäkringen sedan 1995, liksom de utredningar
som lett till reformeringen av läkemedelsförmånen.
Resultatet har blivit en lagstiftning, som fått oväntade
konsekvenser för tandvården (och för
läkemedelsförsörjningen) och som dessutom negativt
påverkat det ekonomiska utfallet av reformerna. Detta beror i
grunden på att de förändringar som görs inte löser äldre
systemfel samtidigt som de bidrar till att skapa nya.

Vilka har då varit för- och nackdelarna med tandvårdsförsäkringen?

Den största fördelen har varit en mycket positiv utveckling av tandhälsan.
Försäkringen har bidragit till detta men även till användningen av fluor inom
tandvården och fluorerad tandkräm. Den goda barn- och ungdomstandvården
spelar också en viktig roll för att förebygga dålig tandhälsa. Det finns dock
generationsskillnader. Den del av befolkningen som är över 40-45 år och
som inte fluorbehandlades eller inte hade tillgång till tandkräm med fluor-
tillsats under sin uppväxt har en sämre tandhälsa än de yngre generationerna.
Många och omfattande tandreparationer medför tillkommande tandvårds-
behov, som de yngre generationerna idag slipper. Att åtgärder sätts in mycket
tidigare i dag än för 20-30 år sedan kommer också att påverka den framtida
tandhälsan.

Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS) har inom ramen för
projektet "Nya spelregler för hälso- och sjukvården" genomfört studier av
tandvården. Samtidigt som SNS bekräftar den positiva tandhälso-
utvecklingen så pekar man på några centrala problem, nämligen alltför
kraftiga subventioner från stat och landsting, något som har varit kostnads-
drivande och som i kombination med regleringar begränsat konkurrensen.
SNS kritiserar också landstingens dubbla roller som både finansiär och
producent av tandvård. De dubbla funktionerna tenderar att driva upp
kostnaderna samtidigt som konkurrensen gentemot privattandvården sned-
vrids.

SNS konstaterade att spelreglerna för den framtida tandvården bör
utformas så att systemet är flexibelt för att möta olika behov och att
uppgiften som finansiär och producent bör renodlas. Subventionerna bör
läggas på högkostnadsskydd och inga vårdgivare bör favoriseras genom
tillgång till andra finansieringskällor, t.ex. landstingsskatt. SNS hävdade
vidare att barn- och ungdomstandvården även i fortsättingen bör vara
avgiftsfri men att alla vårdgivare skall konkurrera på samma villkor.

Moderata samlingspartiet föreslog redan 1990 en förändring av
tandvårdsförsäkringen på det sätt som sedan SNS-utredningen föreslog. Men
dessa synpunkter har tyvärr inte fått gehör i de olika tandvårdsutredningarna
eller propositionerna. I stället har socialdepartmentets utredningsarbete varit
inriktat på att avskaffa försäkringslösningar och i stället lägga över
finansieringsansvaret på landstingen. Det innebär i praktiken att landstingens
dubbla roller förstärks. Vidare har den socialdemokratiska regeringen ansett
att det offentligas insatser i huvudsak ska inriktas på förebyggande vård och
bortsett från den medelålders och äldre befolkningens betydligt större behov
av avancerad tandvård.

Statens kostnader för tandvårdsförsäkringen uppgick 1975 till 990 miljoner
kronor vilket i dagens prisnivå motsvarar ca 5.000 miljoner kronor. Det kan
jämföras med den föreslagna anslagsramen som för 1999 uppgår till
1.400 miljoner kronor. De kraftiga neddragningarna i tandvårdsförsäkringen
som regeringen föreslog 1996 skulle kombineras med en fullt ut genomförd
premietandvård. Detta förslag fick inte riksdagens stöd. Våren 1996
aviserade regeringen att den allmänna tandvårdsförsäkringen skulle av-
vecklas i två steg. Det första steget genomfördes i oktober 1996. Tand-
vårdstaxan arbetades om och högkostnadsskyddet försämrades. Syftet var en
budgetbesparing på 90 miljoner kronor 1996 och 350 miljoner kronor 1997.
Riksförsäkringsverket har haft i uppgift att följa kostnadsutvecklingen för
tandvården. Beräkningarna har gett vid handen att tandvårdsanslaget kommer
att överskridas väsentligt, med 200 miljoner kronor utöver vad som tidigare
förutsagts. För att försäkringen ska rymmas inom de kostnadsramar som är
beslutade förordar RFV att det införs ett karensbelopp i försäkringen. Det
innebär att tandläkaren inte får de första 140 kronorna av försäkrings-
ersättningen. Ett motiv som legat bakom detta är att högkostnadskyddet inte
skall urgröpas ytterligare vid budgetöverskridanden. Frågan är dock om
departementet kommer att ta hänsyn till de nya utgiftsprognoserna och om
man i så fall följer RFV:s förslag.

Regeringen har på ett avgörande sätt brutit mot de tidigare försäkrings-
principerna inom tandvården. Delar av det offentliga ekonomiska stödet
administreras av försäkringskassorna medan andra uppgifter överlämnas till
landstingen. Detta ökar riskerna för att det ekonomiska stödet i form av
statsbidrag kommer att styras till landstingsverksamhet och således bidra till
att ytterligare snedvrida konkurrensförhållandena mellan folktandvården och
den privata tandvårdssektorn.

Moderata utgångspunkter

Det finns starka skäl att ange grundprinciper för hur en
alternativ och långsiktigt hållbar tandvårdspolitik bör se ut.
Hörnstenarna i denna bör vara följande:

En tandvårdsmarknad i balans

Tandvårdssektorn i Sverige kännetecknas av en betydande
överkapacitet. Denna har uppstått som en kombination av
minskade vårdbehov genom att tandhälsan förbättrats,
minskad efterfrågan genom sänkta statliga subventioner och
en överdimensionerad utbildningsapparat. Ett exempel på
obalansen är att Sverige under de senaste åren har exporterat
över 400 unga tandläkare till Storbritannien och Norge. I
detta läge är det en viktig uppgift för staten att initiera beslut
och åtgärder som underlättar en bantning av den samlade
tandvårdssektorn och att se till att den fortlöpande
strukturomvandlingen inte leder till försämrad tillgänglighet
eller påverkar vårdkvalitet, service och valfrihet negativt.
Pensionsavgångar kommer dock i framtiden att balansera
situationen något.

En allmän tandvårdsförsäkring ska
återinföras

I ett läge där staten tvingas begränsa kostnadsramen för
tandvårdsförsäkringen måste högkostnadsskyddet för de
grupper i befolkningen som har stora odontologiska
vårdbehov prioriteras i förhållande till andra i och för sig
angelägna insatser. Detta betyder att en allmän försäkring
som ger ett högkostnadsskydd bör kvarstå.

Landstingens dubbla roll som
finansiär och producent måste
avskaffas

Medan de statliga subventionerna till tandvården via
försäkringsersättning till vuxentandvården under en
femårsperiod minskats i storleksordningen 2.500 miljoner
kronor, har landstingens subventioner i stället ökat
successivt.

För att rätta till detta bör staten överväga någon av följande två åtgärder:
Den första metoden, vilken förespråkas av Konkurrensverket, innebär att
landstingen åläggs att omorganisera folktandvården till självständiga
resultatenheter - eller helst fristående enheter - med sluten kostnads-
redovisning. Alla uppdrag till dessa enheter från landstingen underkastas
reglerna om upphandling. Detta kan kompletteras med att staten avräknar
subventioner till vuxentandvården från den försäkringsersättning som utgår
för vuxentandvården. Den andra mer långtgående åtgärden, är att staten
övertar finansieringsansvaret för all tandvård för att etablera och för
framtiden garantera neutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare.
Detta alternativ innebär att landstingens roll som finansiär försvinner utom i
vissa avgränsade fall, där gränslinjen mellan sjuk- och tandvård inte är helt
klar.

Konkurrens på lika villkor

För att främja konkurrens och skapa incitament till nya
verksamhetsformer och andra sätt att bedriva tandvård, är det
viktigt att det råder konkurrens på lika villkor. Detta betyder
t.ex. att anslutningskontrollen bör avvecklas omgående.
Vidare bör nuvarande momsregler ses över så att privata och
kooperativa vårdgivare inom det mervärdesskattefria
området likabehandlas med landstingen. De nu två parallella
"försäkringssystemen ", har redan lett till svåröverskådliga
praktiska konsekvenser. Samma sak gäller de föreslagna
registreringsreglerna för landsting och privattandläkare.

De nu nämnda hörnstenarna har inte beaktats i regeringens tandvårds-
politik. Detta har redan fått negativa praktiska konsekvenser, vilket framgår
av RFV:s analyser och av att privata försäkringsalternativ har avvecklats på
grund av att det nya systemet skapat problem med moturval. Den prioritering
som regeringen har gjort att inom tandvården subventionera unga, friska
personers tandvård, medan skyddet för personer med stora tandvårds-
kostnader urgröpts är vare sig logiskt eller socialpolitiskt acceptabelt.

En god tandhygien grundläggs i skolåldern. Genom den fria barn- och
ungdomstandvården ges i Sverige stora förutsättningar för att unga
människor under betydligt längre tid än vad som tidigare varit fallet, klarar
sig utan större tandvårdsproblem. Detta har också ett flertal undersökningar
visat, vilket regeringen noterat tidigare. RFV har också vid sin senaste analys
av tandvårdens kostnadsutveckling kommit till samma slutsats. På detta sätt
måste verkets förslag om ett karensbelopp tolkas.

Enligt vår mening skall personer med en normal tandstatus få stå för hela
kostnaden upp till ett högkostnadsskydd på 3.000 kronor.

Som redan påpekats tidigare har regeringens tandvårdsmodell under-
minerat enskilda tandvårdsförsäkringar. Den modell som vi förordar skapar
däremot incitament för enskilda försäkringslösningar. De verkligt stora
riskerna utjämnas nämligen genom det offentligas högkostnadsskydd och de
negativa effekterna för moturval minskas.

Självrisken på 3.000 kronor, som är 500 kronor lägre än vad som gäller
idag, kombineras i vårt förslag med en subventionsgrad på 60 procent. Detta
ger bättre skydd och innebär att de med störst behov av tandvård garanteras
rimliga kostnader för omfattande behandlingar. Konkret innebär således vårt
förslag att samtliga tandvårdskostnader över 3.000 kronor ger en rabatt på
60 procent av kostnaden som överstiger självrisken.

Reglerna i det nu beslutade högkostnadsskyddet är konstruerat så att en
karens kopplas till ett grundbelopp vilket betyder att ersättningsbeloppet vid
protetiska behandlingar först utgår över nivån 3.500 kronor. Högkostnads-
skyddet i tidigare system byggde på trappstegsvisa självrisker som i princip
kopplades till behandlingskostnaden. Karensen i det av riksdagen beslutade
systemet motsvarar en självrisk på 5.833 kronor (3.500/0,60). Det ger
orimliga effekter för dem med låga inkomster.

Tandvård som led i en
sjukdomsbehandling under
begränsad tid

Tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling skall
överföras från försäkringskassan till sjukvårdshuvudmännen.
Avgiften för sådan behandling skall vara densamma som för
annan sjukdomsbehandling. Enligt förslaget skall den
enskilde patienten kunna vända sig till såväl offentlig som
privat tandläkare för att få sin behandling. Den ändringen
kan göras i samband med en återgång till en nationell
tandvårdsförsäkring.

Landstingen kan överpröva beslutet om att en tandvårdsbehandling skall
bekostas av landstingen som ett led i en sjukdomsbehandling. För att
tandvård skall räknas som sjukdomsbehandling skall den vårdande
tandläkaren i samarbete med en ansvarig landstingsläkare bedöma om vården
skall anses vara ett led i en sjukdomsbehandling. Sedan bedömningen gjorts
skall landstingen genom en förhandsprövning av vårdgivarens behandlings-
förslag godkänna denna i ekonomiskt hänseende. Detta är inte ett acceptabelt
förfarande av flera skäl.

Eftersom tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling faller under hälso-
och sjukvårdslagen (HSL) innebär detta att möjligheten för den enskilde att
överklaga ett avslag från landstingen inte finns. Det finns dessutom en risk
att olika landsting bedömer kostnaderna olika, vilket leder till rättsosäkerhet.

Det är också unikt att en tredje part skall överpröva två specialisters
bedömning av en diagnos. Rimligen måste man förutsätta att de läkare och
tandläkare som gjort bedömningen har specialistkompetens. Vem eller vilka
det är som skall överpröva dessa två specialisters bedömning och vilken
speciell kompetens de skall ha är inte klart.

Landstingens roll i det nya
tandvårdsstödet

Vi har i motion 1997/98:So330 av Gullan Lindblad m.fl. (m)
redovisat riktlinjerna för en framtida tandvårdspolitik.
Huvudpunkterna har upprepats ovan, inte minst vad gäller
landstingens dubbla roller inom tandvården. Här följer mer i
detalj våra synpunker på barn- och ungdomstandvården.

Vi föreslår att all barn- och ungdomstandvård skall utsättas för konkurrens.
Som lägsta krav under de närmaste åren måste landstingen gå ut och handla
upp barn- och ungdomstandvården. Givetvis måste lagen om offentlig
upphandling följas. Dessvärre finns det landsting som brutit mot
lagstiftningen och som också visat intentioner att trotsa domslut. Vi vänder
oss också mot att landstingen skall beredas möjlighet att ta betalt för viss
ortodonti. Detta innebär olycklig sammanblandning av både myndighets-
uppgifter och rörelseverksamhet samtidigt som konkurrensen snedvrids
gentemot privata vårdgivare.

Ett andra minst lika viktigt krav är att föräldrar som så önskar skall ges
förutsättningar att använda privata vårdgivare i stället för landstingets vård.

För att konkurrensen skall ske på lika villkor måste landstingen redovisa
kostnaderna för folktandvården i slutna resultatenheter. Detta är inget nytt
krav.

Tandvårdslagen 1985:25 (1992:1383) 5 § bör vidare ändras med ikraft-
trädande 1999 senast år 2000. I tandvårdslagens 5 § första stycke står:

Varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom
landstinget. ... tandvård som landstinget själv bedriver benämns i denna lag
folktandvård.

Att landstinget enligt lagen åläggs att erbjuda en god
tandvård har uppfattats som krav på egenregiverksamhet.
Detta har som Konkurrensverket påtalat skapat mindre
önskvärda konkurrensförhållanden. Av denna anledning bör
tandvårdslagen endast innehålla krav på att landstinget skall
verka för en god tandhälsa och att en tillfredsställande
etablering finns inom tandvården.

Vidare bör i tandvårdslagen stadgas att landstingen inte får subventionera
vuxentandvården öppet eller fördolt. Om landstinget önskar driva egna
tandläkarmottagningar, måste detta ske i bolagsform, vilket också innebär att
momsreglerna måste ses över. Vi föreslår att privata vårdgivare inom hälso-
och sjukvården får lyfta av den ingående momsen inom ramen för
kommunkontosystemet vilket innebär att det blir konkurrensneutralitet
mellan offentlig och privat tandvård avseende momsen. Vidare bör som ett
obligatorium stadgas i bolagsordningen för ett eventuellt landstingsägt
tandläkarbolag att revisorerna särskilt skall kontrollera att landstinget inte
subventionerar verksamheten.

Landstingens kostnader för tandvården kan idag beräknas till
3.000 miljoner kronor. I denna summa ingår subventioner av vuxentand-
vården med ca 1.000 miljon kronor. Som påpekats i den moderata motionen
om sjukvård och läkemedel bör finansieringen av sjukvård i vid bemärkelse
vara en nationell angelägenhet. Därför föreslår vi att kostnaderna för
tandvården helt överförs till staten. Detta inkluderar då också specialist-
tandvården, vilket innebär att privata specialisttandläkare åter skall få
möjlig-
het till nyetableringar.

Som påpekats ovan tyder konkurrensutsättning inom barn- och ungdoms-
tandvården på möjligheter att minska kostnaderna med ungefär 500 miljoner
kronor. Vidare har folktandvården i princip erhållit subventioner på ca
1 miljard kronor samt dessutom gynnats av fördelaktiga momsregler. Detta
ger olika framtida möjligheter, bl.a. kan högkostnadsskyddet stärkas vid
övergången till ett helt nationellt finansierat system. De nu gjorda
påpekandena bör finnas med i direktiven för den utredning som bör tillsättas
för att förbereda den i motionen föreslagna ändringen till en nationell
tandvårdsförsäkring.

Landstingen skall konkurrensutsättas när det gäller den uppsökande
verksamheten och nödvändig tandvård för äldre och funktionshindrade.
Regeringen har emellertid varit ovillig att lagstifta om konkurrensutsättning
och har i stället tagit för givet att landstingen genomför detta. Den erfarenhet
som finns efter att etableringsfriheten för läkare och sjukgymnaster
avskaffades och ersattes av vårdavtal visar att lagstiftning om
konkurrensutsättning är nödvändig. Knappt några vårdavtal har slutits av
sjukvårdshuvudmännen sedan etableringsfriheten avskaffades och detta har i
kombination med förbud mot ersättningsetableringar inneburit att antalet
privata läkare och sjukgymnaster nu sjunker snabbt. Vi anser därför att
riksdagen skall lagstifta om att landstingen måste konkurrensutsätta den
uppsökande verksamheten och tandvården för äldre och funktionshindrade.

Nej till åldersgräns

Det är positivt att regeringen föreslår att fri etableringsrätt
skall införas för tandläkare. Det har vi moderater föreslagit
under flera år. Den åldersgräns - 65 år - för läkare och
tandläkare som regeringen infört för ersättning för tand- och
sjukvård är olämplig och diskriminerande. Landstingen kan
visserligen bevilja dispens och därmed tillåta
tandvårdsersättning även efter 65 år men vi anser att
åldersgränsen bör slopas helt. Vi har tidigare avvisat
motsvarande åldersgräns för läkare och sjukgymnaster som
den socialdemokratiska regeringen har infört och samma
argument som vi använde då har giltighet vad gäller
tandläkare.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om hörnstenarna i en framtida tandvårdspolitik,

2. att riksdagen beslutar införa ett högkostnadsskydd på 3 000 kronor och
därefter en subventionsgrad på 60 % i enlighet med vad som anförts i
motionen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om landstingens möjlighet till överprövning av tandvård som led i en
sjukdomsbehandling,

4. att riksdagen beslutar införa fri konkurrens inom barn- och
ungdomstandvården i enlighet med vad som anförts i motionen,

5. att riksdagen avslår förslaget om landstingens möjlighet att ta betalt för
viss ortodonti i enlighet med vad som anförts i motionen,

6. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen 1985:25 vad gäller
landstingens ansvar för tandvård i enlighet med vad som anförts i motionen,

7. att riksdagen beslutar ändra i tandvårdslagen 1985:25 vad gäller
landstingens subventioner av vuxentandvården i enlighet med vad som
anförts i motionen,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ett överförande av kostnaderna för tandvården till staten,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om rätt för privata vårdgivare inom hälso- och sjukvården att lyfta av
momsen,

10. att riksdagen avskaffar åldersgränsen för tandläkares rätt att erhålla
tandvårdsersättning i enlighet med vad som anförts i motionen.

Stockholm den 26 oktober 1998

Ulf Kristersson (m)

Chris Heister (m)

Margit Gennser (m)

Berit Adolfsson (m)

Gunnar Axén (m)

Leif Carlson (m)

Maud Ekendahl (m)

Lars Elinderson (m)

Gustaf von Essen (m)

Hans Hjortzberg-Nordlund (m)

Cristina Husmark Pehrsson (m)

Göte Jonsson (m)

Björn Leivik (m)

Göran Lindblad (m)

Cecilia Magnusson (m)

Carl G Nilsson (m)

Bertil Persson (m)

Marietta de Pourbaix-Lundin (m)

Henrik Westman (m)

Liselotte Wågö (m)