Vårdval

Fru talman! Per Åsling har frågat folkhälso-, sjukvårds- och idrottsminister Gabriel Wikström på vilket sätt han tänker säkerställa att de många duktiga människor som i dag är anställda i privata vårdföretag inte söker sig bort från sektorn. Han har frågat om det skulle vara en välkommen utveckling att de privata vårdföretagarna blir färre, om det i en gles kommun är att föredra att det finns en stor offentligt driven avlägsen hälsocentral eller flera mindre, privat drivna hälsocentraler nära invånarna och vilka garantier det finns för att det totala antalet vårdgivare inte blir avsevärt mindre när det blir upp till varje kommun eller landsting att tillåta alternativa utförare.

Per Åsling har även frågat vad som är en skälig nivå för vinstuttag i ett privat vårdföretag, om syftet med regeringens planerade reform är att medborgarna ska ha en mer tillgänglig vård med högre kvalitet till oförändrad kostnad och om färre privata innovativa vårdföretag medverkar till att uppnå det syftet.

Per Åsling har slutligen frågat hur statsrådet avser att se till att antalet sökande till de vårdrelaterade utbildningarna inte minskar på grund av den osäkerhet för deras framtida arbetsmarknad som skapats i ett läge när de sökande behöver bli många fler, inte färre.

Interpellationen har överlämnats till mig.

Jag skulle vilja börja med att instämma i vad Per Åsling säger om att det finns ett stort antal företagare som verkar inom vård och omsorg och som har som drivkraft att ge sina patienter den bästa vården och omsorgen. Regeringen har aldrig och kommer inte att agera för att dessa privata vårdföretagare ska bort. Regeringen avser att fortsätta det arbete som har påbörjats, där valfrihet och mångfald i välfärdssektorn är en självklarhet och kvaliteten i verksamheten står i centrum. En grundförutsättning för att nå detta mål är att skattemedel används till det de är avsedda för, nämligen att välfärden utformas så att medlen kommer patienterna och brukarna till godo och att kvaliteten i välfärden utvecklas.

Per Åsling hänvisar till att den utredning om välfärden som regeringen aviserat leder till en lång tid av osäkerhet. Men jag skulle vilja hävda motsatsen.

Den grundläggande frågan är hur vi på bästa sätt ska få en välfärd som sätter patienter och brukare samt kvalitet i fokus. I detta sammanhang skulle jag vilja hänvisa till Riksrevisionens granskning av vårdvalet inom primärvården. Rapporten visar att reformerna har gett förbättrade kontaktmöjligheter med vården och fler vårdcentraler. Rapporten visar dock även att vårdvalet har gjort det svårare att uppfylla vårdens principer om likvärdig vård för alla och att de svårast sjuka ska prioriteras. Det är främst patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status som har gynnats.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Frågan är komplex, och det behövs en rad olika åtgärder för att politiken ska bli verkningsfull. Det är också en omfattande process som måste ske i flera steg. Därför är det ansvarsfullt att tillsätta en utredning som ska se över behovet av ett regelverk för användningen av offentliga medel för skattefinansierad välfärd och eventuellt lämna förslag på hur det bör utformas. Utredningen ska också analysera vilken påverkan en sådan reglering får på patienter, brukare, anställda och aktörer.

Per Åsling nämner också att SKL har pekat på att det kommer att behövas ungefär 225 000 nya medarbetare i vården och omsorgen fram till 2023. Jag är glad att Per Åsling tar upp denna fråga eftersom den är mycket angelägen.

Hälso- och sjukvården vilar i hög grad på professionernas kunskap, förmåga och omdöme. De stödstrukturer som finns måste underlätta för personalen att utföra sitt arbete, och berörda aktörer behöver se över sina krav och regler. Även SKL har pekat på att denna typ av åtgärder behövs. Jag vill i detta sammanhang säga att jag välkomnar SKL:s satsning Sveriges viktigaste jobb som syftar till att öka kunskapen om och skapa intresse för välfärdsjobben och bidra till ökad stolthet över det viktiga arbete som utförs i välfärden.

Låt mig avslutningsvis peka på Svenskt Kvalitetsindex årliga medarbetarundersökning som visar att kommuner och landsting har de mest engagerade och motiverade medarbetarna på arbetsmarknaden.

Fru talman! Låt mig börja med att tacka statsrådet Ardalan Shekarabi för svaret.

De privata vårdföretagen i vård och omsorg tar i dag emot en tredjedel av alla besökare i den landstingsfinansierade vården. Det är alltså en snabb förändring. Om vi tittar på enbart primärvården kan vi se att siffran är ännu högre.

De privata vårdgivarna är en självklar del av Sjukvårdssverige, såväl för patienter som för anhöriga och personal. Av de ca 11 000 privata företag som verkar inom vård och omsorg i Sverige i dag är hela 93 procent små företag med mindre än 20 anställda.

Dessa företag har startats av människor verksamma i vården och närvarande i verksamheten. De har tagit en stor risk och startat ett eget företag tillsammans med sina medarbetare på den vårdenhet där de tidigare har haft kommunen som arbetsgivare. Utvecklingen har gått fort. I dag är 160 000 personer anställda i ett privat vård- eller omsorgsföretag.

Den 6 oktober presenterade regeringen tillsammans med Vänsterpartiet sin överenskommelse om en välfärd utan vinstintresse. Många hade hoppats att det skulle ha klarats ut vad som ska gälla framöver, men så blev det inte. Nu hänvisas till en utredning som ska vara klar först i mars 2016. Detta skapar en osäkerhet för många, såväl företag som anställda och patienter som har sett det som en positiv utveckling att det har startats 20 procent fler vårdcentraler sedan det fria vårdvalet infördes.

Fru talman! Låt mig ta ett exempel från mitt eget hemlän Jämtland. I norra Jämtland har Nya Närvården lyckats etablera tre hälsocentraler i glesbygd. Man har en fast läkarbemanning och nöjda patienter. Landstinget har där under många år haft svårt att lyckas - jag skulle till och med kunna säga att landstiget har misslyckats.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Nya Närvården har ungefär hälften av kommunens invånare listade hos sig. Personalen är nöjd med sin arbetsplats och engagerad, men nu är osäkerheten stor. Expansionsplaner som företaget har haft läggs på is. Både personal och patienter är väl medvetna om att den jämtländska landstingsledningens inställning till privata vårdgivare är negativ.

Jag skulle vilja ha ett förtydligande när det gäller en av mina frågor avseende om statsrådet tycker att det skulle vara en välkommen utveckling att de privata vårdföretagen blir färre.

Fru talman! Tack, Per Åsling, för en väldigt viktig interpellation! Och tack, statsrådet Ardalan Shekarabi, för svaret!

Den här typen av frågeställningar har tidigare lyfts i interpellationssammanhang här i kammaren och också direkt med sjukvårdsministern. Nu är det civilministern som svarar, och man kan vara säker på att den här typen av frågeställningar kommer att resas av oppositionen, och detta av många olika skäl.

I det svar som Ardalan Shekarabi nu har lämnat sägs det i en mening: "Regeringen har aldrig och kommer inte att agera för att dessa privata vårdföretagare ska bort." Det var ju en stor befrielse, för det skulle ju nästan vara ett ingrepp i de mänskliga fri- och rättigheterna om man skulle förbjuda privata vårdföretag.

Vårdföretagsverksamhet är en serviceverksamhet som kan likställas med väldigt mycket annat. Jag noterade att statsrådet Ardalan Shekarabi har återvänt från Danmark när det gäller en annan välfärdsfråga som gäller skolan, och då friskolors möjligheter att agera. I det danska exemplet är det lite slående att man i Danmark inte får använda sig av skattemedel när man bedriver den typen av välfärdsverksamhet. Men då misstar sig statsrådet, för det är nämligen så att de danska friskolorna finansieras med elevavgifter som ibland kan uppgå till hundratusentals kronor. Det sliter isär människors möjlighet att utnyttja välfärd om bara vissa som har ekonomisk förmåga kan köpa sig välfärd.

Vitsen med privata vårdgivare är att de också kan utnyttja de offentliga systemen på ett rimligt sätt, förutom att det skapas en valfrihet och mångfald. Även de som har mindre resurser har möjlighet att utnyttja dessa vårdgivare.

Skulle vi i stället ha privata vårdgivare som inte kan utnyttja det offentliga systemet ekonomiskt, då kommer bara de som är stenrika att kunna köpa sig vård. Det sliter ju isär ett samhälle snarare än att ena det i en så viktig fråga som hälso- och sjukvården. Man kan rättmätigt ställa frågan: Hur tänkte man nu när man varslade om att man eventuellt ska ifrågasätta att privata vårdgivare får utnyttja offentliga medel? Jag vill påstå, statsrådet, att det kommer att dra isär samhället.

Den utredning som egentligen skulle ha levererats av Alliansen redan förra året har ersatts av en annan utredning som ska presenteras i mars 2016. Statsrådet säger helt korrekt att det är en komplex fråga, och att man därför ska ha en lång handläggningstid. Det är precis som Per Åsling sade, att tidsutdräkten för de 160 000 anställda i den här verksamheten innebär att de får känna en osäkerhet om deras arbetsplats får vara kvar eller inte. Det gäller inte minst de som ska investera i företagen. Det vittnar om en brist på förståelse att företag med idéer får vänta med sitt kapital som de har skaffat fram för att investera i vårdverksamhet eftersom de inte får något besked.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Det är klart att här tappas det sugar samtidigt som folk lämnar verksamheten. Det speglar just det som SKL varslar om, att det behövs 225 000 fler som kan bedriva vårdarbete inom ramen för den kommande tioårsperioden. Därför ligger det en fara i att man snarast nedmonterar de goda krafter som på olika sätt kan verka både i offentliga anställningar och i privata anställningar, om verksamheterna inte får använda sig av skattefinansierade medel på lika villkor. Det gäller dels att det finns en rättvis fördelning för att de med lagom stora inkomster ska kunna söka sig till den vårdgivare som de önskar, dels att flera, inte färre, kan bedriva verksamheten.

Fru talman! Tack, Finn Bengtsson och Per Åsling, för inläggen! Diskussionen om hur vi ska utveckla den offentliga verksamheten är otroligt viktig. Det rör ju olika sektorer, bland annat vårdsektorn och utbildningssektorn. Här har vi som politiker en skyldighet att vidta de nödvändiga åtgärder som vi identifierar för att säkra kvaliteten i de offentliga verksamheterna. Det finns två delar i detta.

Det ena är att vi måste utveckla de verksamheter som drivs i offentlig regi. Här avser regeringen att jobba med ny styrning bortom new public management. Vi ska sätta professionerna i fokus och stärka deras handlingsutrymme och autonomi. Vi ska också erkänna behovet av medarbetarnas autonomi för att vi ska kunna utveckla kvaliteten.

Den andra delen är vilka regelverk som vi ska ha för privata utförare som är verksamma i offentligt finansierad välfärd. Här är vi helt överens. Finansieringen ska ske solidariskt, och den svenska modellen är någonting som vi ska vara stolta över. Det är en av de saker som vi kan exportera till andra länder. Vi står för en solidarisk finansiering, och det verkar finnas ett stöd i alla politiska partier som finns representerade i Sveriges riksdag, att man står upp för den solidariska finansieringen.

Det som nu diskuteras och som också den förra regeringen diskuterade och tittade närmare på är vilka regelverk som vi ska ha för etablering och ersättning gentemot privata aktörer. I början av 90-talet genomfördes det rätt så stora reformer som har inneburit att vi har släppt in många privata aktörer inom olika delar av den offentligt finansierade välfärden. Många av dessa aktörer står för kvalitet, innovation och nytänkande, och det är positivt. Men sedan finns det också ett antal problem som uppmärksammas då och då. Då är det politikens skyldighet att agera och lösa dessa problem.

Den förra regeringen vidtog en del åtgärder. Man tillsatte Ägarprövningsutredningen som har jobbat under längre tid med att titta på en del av de frågor som rör bland annat tillståndsgivning för privata aktörer som driver en offentlig verksamhet. Friskolekommittén tittar också på friskolesektorns regelverk. Det var bra initiativ, och vi avser att fortsätta det arbetet och intensifiera det.

Målsättningen är inte att några utförare ska bort, utan målsättningen är att ta fram ett regelverk som garanterar kvalitet och som ser till att resurser används till det som de är avsedda för. Det är en viktig princip i välfärdsstaten att de skattepengar som ska gå till utbildning ska gå till utbildning. De skattepengar som ska gå till vårdverksamhet ska gå till vårdverksamhet.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Det är regelverket som avgör om vi når resultatet. Det finns behov av översyn av regelverket när det gäller såväl etableringsreglerna och ersättningsreglerna som öppenheten och insynen så att allmänheten och uppdragsgivarna har möjlighet att följa upp hur verksamheten sköts och hur de offentliga resurserna används.

Jag tror att vi skulle vinna mycket på att försöka föra en saklig dialog i Sveriges riksdag och generellt i samhället om hur vi kan utveckla de offentliga verksamheterna. Här är det viktigt att inte glömma den egna sektorn. Jag är den förste att erkänna att staten, kommunerna och landstingen måste jobba med att utveckla kvaliteten i de egna verksamheterna. Men från politikens sida och från statligt håll är vi ansvariga också för regelverket för privata utförare.

Jag har verkligen en tro på att utredningen kan vara starten på ett arbete där vi tar fram ett regelverk som motsvarar de förväntningar som finns i samhället. Den förväntan som finns är att Sverige ska ha en välfärdsverksamhet av världsklass och regelverk som motsvarar detta. En konstruktiv dialog i Sveriges riksdag tror jag kan bistå alla i det arbetet.

Fru talman! Det är rätt anslag som statsrådet har, att vi ska ha en saklig diskussion. Också jag tycker att det är motiverat att se över de regelverk som finns.

Konkurrensverkets rapport från december i fjol innehåller uppgifter om de ekonomiska resultat som vårdcentraler i både offentlig och privat regi uppnår. Uppgifterna visar att rörelsemarginalen i primärvården ligger långt från de fantasinivåer som ibland målas upp i den politiska debatten. Rapporten visar att rörelsemarginalen för våra vårdcentraler, både offentliga och privata, ligger på ca 1 procent. Konkurrensverket anger att spridningen i och för sig kan vara ganska stor, men den totala nivån sammanvägt är den som jag nämnde. Enligt revisionskonsulterna Grant Thornton låg rörelsemarginalen i den privat drivna primärvården på 6,6 procent 2013, alltså på en synnerligen modest nivå.

Det är viktigt att regeringen och statsrådet klarar ut vad som kommer att gälla. Regeringen drog tillbaka vårdvalspropositionen efter kritiska utlåtanden av bland annat Lagrådet. Statsrådet Gabriel Wikström har därefter deklarerat att regeringen avser att återkomma till riksdagen med en ny proposition i frågan under våren, med ikraftträdande vid halvårsskiftet. Senare har statsrådet Wikström i en intervju i Dagens Eko konstaterat att på grund av extravalet kommer frågan att skjutas upp. Nu är det inte aktuellt med extraval, och därför vore det bra om vi i denna debatt kunde få klarhet i vad statusen är. Vad kommer att gälla framöver? Med den kompletterande frågan ber jag att få tacka för det här inlägget.

Fru talman! Jag måste säga att jag blir uppriktigt glad när jag hör anslaget i civilminister Ardalan Shekarabis svar på de frågor som både Per Åsling och jag ställde. Det borgar för att vi skulle kunna hitta en konstruktiv dialog när vi väl rett ut de möjliga värderingsmässiga åsikterna om hur privat serviceverksamhet kan bidra till allas väl.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Med detta sagt har, precis som Per Åsling sade, den gemensamma synen på vinst i välfärden, enligt den överenskommelse mellan regeringen och Vänsterpartiet som presenterades den 6 oktober, ett helt annat anslag. Jag är naturligtvis väldigt rädd för att Vänsterpartiet genom den överenskommelse man gjort kommer att få ett stort inflytande, lite grann beroende på hur de hanterar situationen, och kan lägga in något slags veto eller utpressningskrav på att regeringen ska vara tuffare och ifrågasätta privat verksamhet inom välfärden, inte minst inom vård och omsorg.

Jag hoppas verkligen att civilministern står för det han nu har sagt och kommer att motverka den typen av, vill jag säga, råsocialistiska inslag som vill kväsa verksamheten. De särskilda aktiebolagen med särskild vinstutdelning har ju inte varit någon succé, och de lär knappast heller gå att utveckla. Det tror i alla fall inte de som vill bedriva den verksamheten.

Avslutningsvis ska jag säga att jag varit verksam i vården sedan slutet av 70-talet. Jag tillhör dem som trivs väldigt bra med att jobba i offentlig verksamhet, men många av mina kolleger inom verksamheten vill bedriva det hela efter eget huvud. Jag är övertygad om att många av dem kommer att tappa sugen om det drar ut på tiden vad gäller möjligheten att etablera sig inom ramen för, som statsrådet säger, den solidariska finansieringen för att bedriva hälso- och sjukvård.

Fru talman! Vad gäller lagstiftningen gällande etableringsrätt inom sjukvården har vi följt det som hände i Sveriges riksdag. Regeringen avser att återkomma med besked om hur man ska hantera den här frågan. Det är viktigt att understryka att det förslag som regeringen lade fram egentligen inte handlade om att styra etableringsreglerna på något sätt utan om att ge förutsättningar för landets landsting att utifrån de bedömningar som landstinget gör, utifrån den politiska viljan hos ledningen för landstinget och de behov som finns inom landstinget, ta fram regelverk som rör etablering inom primärsjukvården.

Det handlar om att ställa sig bakom det kommunala självstyret. Det är en viktig del av vår förvaltningsmodell, och den har många fördelar. Den decentraliserade förvaltningsmodellen gör att vi skapar förutsättningar för landstingen och kommunerna att anpassa välfärdsverksamheterna till de behov som finns i landets olika regioner och kommuner. Det ska vi i grund och botten värna. Jag är inte säker på att en ändring i lagstiftningen skulle leda till att landstingen tog bort den ordning som gällt enligt valfrihetssystem inom sjukvården. Att ha möjlighet att anpassa etableringsreglerna till de behov som finns i varje landsting är i överensstämmelse med det kommunala självstyret, men det är också en viktig principiell fråga; man måste kunna anpassa organisationsmodellerna till brukarnas behov.

Vad gäller utredningstiden vill jag säga att det handlar om komplexa frågor. Jag är väl medveten om att det finns en vilja att vi snabbt ska utreda frågorna och ta fram ett långsiktigt hållbart regelverk som garanterar kvaliteten och ger långsiktiga villkor till utförarna. Jag är också medveten om att för att det ska bli rätt måste vi utreda frågorna. Vi måste ta del av den forskning som finns nationellt och internationellt, och vi måste ta fram regelverk som inte kan missbrukas.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Ett av de misstag som begicks i början av 90-talet, när man genomförde modellerna, var att reformerna inte var tillräckligt genomtänkta. Därför kom problemen i efterhand. Om vi gör ett gediget utredningsarbete och involverar de aktörer som besitter sakkunskapen kan vi ta fram ett regelverk som är långsiktigt hållbart och gynnar mångfalden.

Jag skulle vilja tala lite grann om mångfalden. Regeringens avsikt är att stärka mångfalden inom den offentliga välfärden, inte att minska den. För att kunna stärka mångfalden måste vi ta fram alternativa modeller för finansiering. Det regelverk vi har i dag, inte minst de upphandlingsmodeller som finns inom offentligt finansierad välfärd, tenderar att gynna stora aktörer och missgynna mindre. Inte minst gäller det kooperativa och andra aktörer utan vinstsyfte.

Tittar vi på våra grannländer, vilket bland annat var anledningen till att jag besökte Danmark, ser vi att det finns sektorer där man har lyckats upprätthålla mångfalden bättre - i det här fallet handlade det om mångfalden av pedagogik i skolan - just för att man haft ett regelverk som tagit hänsyn till olika organisationsformer och till att verksamheternas skilda behov måste kunna organiseras på olika sätt.

Man kan inte ha marknadens logik inom alla de här områdena. Detta är i praktiken inte marknader. Vi har en offentlig och solidarisk finansiering, vilket innebär att det skiljer sig väldigt starkt från en fri marknad, där prissättningen ser helt annorlunda ut.

Jag vill vidhålla att det är komplexa frågor. Ska vi ta fram ett bra regelverk måste utredningsarbetet vara gediget och seriöst. Men självklart ska vi snabba på processen i den mån det är möjligt.

(forts.)

Herr talman! Det finns olika förutsättningar runtom i Sverige. Därför krävs också olika lösningar med en mångfald av utövare för att på bästa sätt tillgodose människors olika behov av vård och omsorg.

I flera socialdemokratiskt styrda landsting, bland annat Jämtlands läns landsting, har en majoritet målmedvetet jobbat för att försvåra för privata utförare av vård. Det är därför väldigt viktigt för att se människors olika behov att det finns en nationell lagstiftning som kan garantera en likvärdig möjlighet för människor runt om i landet att kunna göra egna val.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Tillgängligheten ökar och servicenivån ökar. Jag har sett, återigen kopplat till mitt hemlän, att tack vare att olika människor tagit initiativ och låtit kreativiteten och entreprenörskapet sprudla har anställda kunnat ta över. Det har ofta skett ihop med bygdeföretag. Också rent kommersiella företag i form av aktiebolag har kunnat startas. Vad som är gemensamt är att antalet utövare har ökat. På platser där landstinget har avvecklat finns det nu utövare av vård med en bättre service.

Det är intressant att regeringen avser att återkomma när det gäller den fria etableringsrätten, som ministern har talat om tidigare. Jag skulle vilja veta när. Det har varit en bra diskussion vi har haft. Ministern har präglats av en insikt om att det finns en mångfald. Men har ministern hela regeringen och Vänsterpartiet bakom sig i den frågan?

Herr talman! Tack för en intressant interpellation och diskussion, Per Åsling! Det finns ett otroligt starkt stöd i vårt land och också i de politiska partierna för att vi ska ha ett regelverk som garanterar mångfald och valfrihet och som också garanterar kvalitet.

Det handlar om att se till att offentliga resurser används till vad de är avsedda för. I det arbetet måste regeringen utgå från en kunskap och erfarenhet som finns i forskningen och inte minst jobba tillsammans med de aktörer som finns i kommunsektorn.

Vi kommer att verka för en bred dialog i Sveriges riksdag i frågor som rör regelverk för de aktörer som är inne i den offentligt finansierade välfärden. Vi behöver långsiktiga villkor och långsiktigt hållbara regelverk som både brukarna och de aktörer som finns kan förhålla sig till. De ska också kunna utgå från att de ska gälla under en längre tid.

Regeringen ställer sig bakom mångfalden. Det kan jag garantera dig. Vi kommer att jobba vidare med frågan som handlar om regler om etableringar i sjukvårdssektorn. Vi kommer också att meddela hur vi hanterar den specifika frågan när den har beretts i det departement som är ansvarigt. Jag ser fram emot fortsatt samarbete och dialog om hur vi ska utveckla kvaliteten i den offentliga välfärden.

Överläggningen var härmed avslutad.