Vissa läkemedelsfrågor

Betänkande 1995/96:SoU10

Socialutskottets betänkande 1995/96:SOU10

Vissa läkemedelsfrågor

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Motionerna
• Utskottet
• Hemställan
• Reservation

1995/96
SoU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 14
motionsyrkanden om olika
läkemedelsfrågor från den allmänna
motionstiden 1995, bl.a. om
Apoteksbolagets monopol och om beroende
och missbruk av läkemedel. Utskottet
avstyrker samtliga motions-yrkanden
främst med hänsyn till kommande förslag
från regeringen när det gäller
Apoteksbolaget och de insatser som
gjorts eller förberetts för att komma
till rätta med beroendet och missbruket
av vissa läkemedel. Till betänkandet har
fogats en reservation (m).

Motionerna

1994/95:So223 av Lars Leijonborg m.fl.
(fp) vari yrkas

31. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om epidemiologiska studier av
läkemedelsberoende,

32. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av
behandlingsresurser för patienter med
läkemedelsberoende,

33. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om forskning om
läkemedelsberoende.

1994/95:So425 av Lennart Fremling och
Barbro Hietala Nordlund (fp, s) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om behovet av att informera
läkarkåren om möjligheten att använda
provförpackningar av läkemedel i större
omfattning.

1994/95:So442 av Carl G Nilsson och
Ingvar Eriksson (m) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om
försäljning av receptfria läkemedel.

1994/95:So458 av Nils-Göran Holmqvist
m.fl. (s) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om behovet av
åtgärder för en ökad tillämpning av
möjligheten av provförskrivning av
medicin.

1994/95:So460 av Bengt Silfverstrand och
Birthe Sörestedt (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om
behovet av konkreta insatser för att
förebygga missbruk av
beroendeframkallande läkemedel.

1994/95:So484 av Fanny Rizell m.fl.
(kds) vari yrkas

8. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om registrering och kontroll av
läkares förskrivning av bensodiazepiner,

9. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om samkörning av de olika
apotekens register för en kartläggning
av den totala förskrivningen av
bensodiazepiner.

1994/95:So489 av Gudrun Schyman m.fl.
(v) vari yrkas

15. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om läkemedelsområdet.

1994/95:Sf204 av Gullan Lindblad m.fl.
(m) vari yrkas

4. att riksdagen beslutar att ADA
ombildas till ett från Apoteksbolaget
självständigt aktiebolag i enlighet med
vad som anförts i motionen,

5. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om en utförsäljning av ADA,

6. att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om Apoteksbolagets monopol,

8. att riksdagen beslutar om ändringar
av lagen om detaljhandel med läkemedel i
enlighet med förslagen i proposition
1993/94:106.

Ärendets beredning

Utskottet har hållit en sluten
utfrågning om olika läkemedelsfrågor.
Representanter för Läkemedelsverket,
Socialstyrelsen, Läkemedelsindustriför-
eningen, Svenska Läkaresällskapet och
Kilen (Kooperativt institut för
läkemedelsberoende) utfrågades bl.a. om
användningen av antidepressiva medel och
bensodiazepiner. Även frågor om
läkemedelsberoende och missbruk
behandlades. Utskottet har även besökt
Kilen i Stockholm.

Utskottet

Apoteksbolaget

I motion Sf204 av Gullan Lindblad m.fl.
(m) hemställs att riksdagen beslutar att
ADA ombildas till ett från
Apoteksbolaget självständigt aktiebolag
(yrkande 4), att riksdagen som sin
mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om en utförsäljning av
ADA och vad i motionen anförts om
Apoteksbolagets monopol (yrkandena 5 och
6) samt att riksdagen beslutar om
ändringar av lagen om detaljhandel med
läkemedel i enlighet med förslagen i
proposition 1993/94:106 (yrkande 8).
Motionärerna anser att ADA som ett
första steg skall göras till ett
självständigt och från Apoteksbolaget
fristående företag. Med hänsyn till
statens knappa finansiella resurser bör
en försäljning av ADA övervägas. Enligt
motionärerna är det inte befogat att
staten skall driva ett företag som minst
lika effektivt kan drivas i privat regi.
Vidare anför motionärerna att den
borgerliga regeringens förslag i
proposition 1994/95:9 beträffande
detaljhandel med läkemedel bör antas av
riksdagen. Ändringarna skulle snabbt
leda till effektiviseringsvinster dels
för sjukvården vad gäller läkemedel till
slutenvården, dels genom en bättre
tillgänglighet för egenvårdspreparat och
vissa hjälpmedel. Därutöver föreslår
motionärerna att Riksförsäkringsverket
skall få i uppdrag att arbeta fram
rutiner som är anpassade till ett
apoteksväsende som arbetar under
konkurrens samt att utformningen av
tillsyns- och kontrollrutiner m.m. i
enlighet med vad som föreslogs i 1992
års läkemedelsförsörjningsutredning (LFU
92) studeras i detalj. Målet bör enligt
motionärerna vara att Apoteksbolagets
monopol skall vara avskaffat till
årsskiftet 1997/98.

I motion So442 av Carl G Nilsson och
Ingvar Eriksson (m) begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen
anförts om försäljning av receptfria
läkemedel. Motionärerna anser att
Apoteksbolagets monopol avseende
receptfria läkemedel skall avskaffas.

Bakgrund

Apoteksbolaget bildades år 1970 för att
tillhandahålla varor och tjänster inom
läkemedelsområdet. Villkoren regleras i
avtal mellan bolaget och staten.
Verksamheten omfattar i dag försäljning
av läkemedel och andra produkter som
naturligen anknyter till bolagets
verksamhet samt viss annan verksamhet,
såsom konsult- och uppdragsverksamhet.
Handel med läkemedel regleras bl.a. i
lagen (1970:205) om detaljhandel med
läkemedel. I lagen stadgas att
detaljhandel med läkemedel endast får
drivas av staten eller av juridisk
person i vilken staten äger ett
bestämmande inflytande. Enligt avtalet
med staten har Apoteksbolaget denna
ensamrätt.

Under början av 1970-talet samlades, i
enlighet med riksdagens intentioner en
betydande del av landets
partihandelsverksamhet inom
Apoteksbolaget. I dag finns två större
partihandelsföretag. Dessa är
Apoteksbolagets tidigare helägda
dotterbolag ADA och det privatägda
Kronans Droghandel (KD). Under hösten
1995 förvärvades ADA av det finska
partihandelsföretaget OY Tamro Ab.
Apoteksbolaget har därvid erhållit 45,5
% av aktiekapitalet och rösterna i OY
Tamro Ab. ADA, som nu är dotterbolag
till det finska bolaget, har ca 70 % av
omsättningen i det svenska
partihandelsledet och KD resterande 30
%.

Under våren 1994 föreslog dåvarande
regeringen i proposition 1994/95:9,
Detaljhandel med receptfria läkemedel
m.m., att Apoteksbolagets monopol på
receptfria läkemedel skulle inskränkas
så att receptfria läkemedel förutom på
apotek skall få säljas av den som fått
Läkemedelsverkets tillstånd till
detaljhandel med sådana läkemedel.
Tillståndshavaren skulle ha farmaceutisk
kompetens. Vidare föreslogs att
sjukhusen skulle ges möjlighet att
inköpa läkemedel även från andra
partihandlare än Apoteksbolaget. Också
den som fått tillstånd till partihandel
med läkemedel skulle i fortsättningen ha
rätt att sälja läkemedel till sjukhusen.
Förslagen i propositionen grundades
bl.a. på
Läkemedelsförsörjningsutredningens
delbetänkande (SOU 1993:106) Läkemedel
och kompetens. Efter regeringsskiftet
hösten 1994 återkallades propositionen
och behandlades således inte av
riksdagen.

I mars 1995 tillsattes inom
Socialdepartementet en arbetsgrupp med
uppdrag att sammanställa och analysera
uppgifter rörande Apoteksbolagets
hittillsvarande verksamhet.
Arbetsgruppens slutsatser och förslag
redovisas i rapporten Apoteksbolagets
framtida roll, Ds 1995:82. Förslagen rör
i huvudsak två områden, dels den
framtida omfattningen och inriktningen
av Apoteksbolagets ensamrätt, dels
åtgärder för att precisera och
effektivisera Apoteksbolagets
verksamhet. Arbetsgruppen har samrått
med Utredningen om hälso- och
sjukvårdens finansiering och
organisation (HSU 2000). Arbetsgruppens
förslag och HSU 2000:s förslag om vissa
läkemedelsfrågor som redovisas i
betänkandet, Reform på recept (SOU
1995:122), bör enligt rapporten ses i
ett sammanhang.

I rapporten föreslås beträffande
inriktningen av Apoteksbolagets
ensamrätt till detaljhandel följande:

- att Apoteksbolagets ensamrätt att
bedriva detaljhandel med läkemedel
behålls för receptbelagda läkemedel,
-
- att receptfria läkemedel delas upp i
två klasser, dels sådana som endast
skall få säljas av Apoteksbolaget, dels
sådana som skall få säljas i öppen
handel av den som har gjort anmälan om
verksamheten till Läkemedelsverket,
-
- att sjukvårdshuvudmännen eller
sjukhus för vilket det finns ett
vårdavtal med en sjukvårdshuvudman eller
för vilken ersättning för sjukvård utgår
enligt 2 kap. 4 § lagen (1962:381) om
allmän försäkring skall få upphandla
läkemedel direkt från partihandeln,
-
- att Apoteksbolaget även i
fortsättningen skall tillhandahålla
såväl receptbelagda som receptfria
läkemedel.
-

När det gäller Apoteksbolagets framtida
roll föreslår arbetsgruppen att
förutsättningar för bolaget ändras så

- att staten blir ensam ägare till
bolaget i syfte att effektivisera
styrningen av bolaget,
-
- att staten genom sin ägarroll verkar
för att bolagets verksamhet renodlas
till en kärnverksamhet inom den
nationella läkemedelsförsörjningen.
Apoteksbolagets ägande av aktier i
partihandelsverksamheten bör avyttras.
Även bolagets ägande i IHE, Institutet
för Hälso- och Sjukvårdsekonomi AB och i
Apoteksbolaget Kemi & Miljö AB bör
avvecklas liksom fastighets- och
finansförvaltning utan direkt anknytning
till den egna verksamheten,
-
- att priset på bolagets tjänster
(marginalerna) fastställs av en statlig
myndighet på basis av bl.a.
överläggningar mellan bolaget och
sjukvårdshuvudmännen,
-
- att bolagets interna redovisning och
organisation utformas så att kostnader
och intäkter inom olika
verksamhetsgrenar framgår. Syftet är
bl.a. att motverka eventuell s.k.
korssubventionering och säkra en
konkurrens på lika villkor,
-
- att bolaget ges en fortsatt central
roll när det gäller producentobunden
läkemedelsinformation. Rollen
specificeras i avtal med staten, i
samband med överläggningar med
sjukvårdshuvudmännen samt vid direkta
upphandlingar på regional nivå,
-
- att bolaget även i fortsättningen
enligt avtal med försvaret fullgör
uppgifter inom totalförsvaret.
-

Förslagen föranleder en ny lag om handel
med läkemedel och ändringar i viss annan
lagstiftning.

Enligt arbetsgruppen kommer de
föreslagna åtgärderna att lägga grunden
till en mer rationell
läkemedelsförsörjning.
Kostnadseffektiviteten i systemet
förstärks bl.a. genom att
Apoteksbolagets uppgifter preciseras och
renodlas. Bolaget kommer att utsättas
för tydliga yttre krav från
sjukvårdshuvudmännen och från nya
konkurrenter som säljer receptfria
läkemedel. Sjukvårdshuvudmännen, som
enligt HSU 2000 föreslås få
kostnadsansvaret för läkemedelsförmånen,
kommer att vid årliga överläggningar ges
möjligheter att förhandla marginalerna
och i övrigt påverka Apoteksbolagets
verksamhet och effektivitet. Övriga
säljare av receptfria läkemedel kommer
genom pris- och produkterbjudanden att
konkurrera med Apoteksbolaget, vilket
bör främja Apoteksbolagets
kostnadseffektivitet och
förnyelseförmåga.

Rapporten har skickats ut på remiss. En
proposition förväntas till hösten 1996.

Utskottets bedömning

De frågor som tas upp i motionerna har
behandlats i departementsskrivelsen
Apoteksbolagets framtida roll, Ds
1995:82. Skrivelsen remissbehandlas för
närvarande. En proposition har aviserats
till hösten 1996. Utskottet anser att
regeringens kommande förslag på detta
område inte bör föregripas. Motionerna
Sf204 (m) yrkandena 4-6 och 8 och So442
(m) avstyrks.

Läkemedelsberoende

I motion So223 av Lars Leijonborg m.fl.
(fp) yrkas att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om epidemiologiska studier av
läkemedelsberoende, om behovet av
behandlingsresurser för patienter med
läkemedelsberoende och om forskning
rörande läkemedelsberoende (yrkandena
31, 32 och 33). Motionärerna anför att
många sömnmedel och lugnande medel,
främst bensodiazepiner, har visat sig
vara beroendeframkallande.
Epidemiologiska studier av omfattningen
av problemet saknas och bör enligt
motionärerna snarast genomföras. Vidare
anser motionärerna att det inom varje
landsting bör finnas en enhet
specialiserad på att behandla patienter
som är läkemedelsberoende. Sådana
enheter bör också ansvara för att
förmedla kunskap till husläkare och
primärvården i övrigt om hur man på
bästa sätt hjälper dessa patienter och
hur de aktuella läkemedlen bör
förskrivas. För att man skall kunna
identifiera patienter som riskerar att
hamna i ett beroende är det viktigt att
studera varför vissa människor blir
läkemedelsberoende och andra inte.
Enligt motionärerna avsätts i dag endast
en liten del av medlen för beroende- och
missbruksforskning till forskning
rörande läkemedelsberoende. Även
behandlingsforskning bör stimuleras och
stödjas.

I motion So460 av Bengt Silfverstrand
och Birthe Sörestedt (s) begärs ett
tillkännagivande om vad i motionen
anförts om behovet av insatser för att
förebygga missbruk av
beroendeframkallande läkemedel.
Motionärerna anser att mera direkta och
konkreta åtgärder måste komma till stånd
för att kraftigt minska förbrukningen av
beroendeframkallande läkemedel, t.ex.
bensodiazepiner. Enligt motionärerna bör
förskrivning av sådana läkemedel inte få
ske efter enbart telefonkontakt. Enbart
minsta förpackningsstorleken bör skrivas
ut vid varje tillfälle.
Läkemedelsindustrins marknadsföring av
produkterna måste noga granskas. Detta
gäller inte minst granskningen av den
marknadsföring som äger rum på symposier
och konferenser. Det är också viktigt
att patienten får ordentlig information
om preparatens verkningar och
biverkningar. Fantasinamn på produkterna
måste tas bort och ersättas med
beteckningar som ger information om
innehållet, s.k. generiskt namn.
Motionärerna påpekar vidare att
förebyggande insatser mot
läkemedelsberoende saknas och när det
gäller avgiftning är vårdtiderna för
korta. Socialstyrelsen bör snarast
utarbeta vårdprogram och
rekommendationer till landsting och
kommuner för deras arbete med
psykofarmakaberoende personer.
Undervisning om psykofarmaka bör ingå i
grund- och vidareutbildningen för
vårdpersonal. Forskningen måste
intensifieras. Vidare anför motionärerna
att läkarna ofta har dålig kunskap om
omfattningen av den egna förskrivningen
av lugnande medel och sömnmedel. Enlig
motionärerna kan detta lösas genom att
apoteken tillåts registrera vilka
mediciner som skrivs ut.

I motion So484 av Fanny Rizell m.fl.
(kds) hemställs om tillkännagivanden om
vad i motionen anförts om registrering
och kontroll av läkares förskrivning av
bensodiazepiner och om samkörning av
apotekens register över den totala
förskrivningen av bensodiazepiner
(yrkandena 8 och 9). Motionärerna
framhåller vikten av att det finns
tillräckliga resurser för att så snabbt
som möjligt kunna uppmärksamma de läkare
som missbrukar sin förskrivningsrätt av
bensodiazepiner. För att söka komma till
rätta med problemet att flera läkare
skriver ut samma läkemedel till en
patient bör samkörning av de olika
apotekens register ske. Motionärerna
pekar på att Tillsynsutredningens och
Psykiatriutredningens betänkanden inte
resulterat i något förslag för att
minska läkemedelsberoendet och
läkemedelsmissbruket. Som
socialutskottet tidigare anfört är det
angeläget att konkreta åtgärder på flera
områden vidtas för att komma till rätta
med detta problem.

I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl.
(v) hemställs om ett tillkännagivande om
vad i motionen anförts om
läkemedelsområdet (yrkande 15).
Motionärerna anser att
läkemedelsindustrins styrande roll inom
sjukvården bör granskas.
Läkemedelsverket bör förstärkas och
kompletteras med lokala och regionala
läkemedelskommittéer.

Bakgrund och tidigare behandling

Utskottet har upprepade gånger behandlat
frågor om överskrivning och felaktig
användning av läkemedel, främst när det
gäller olika beroendeframkallande medel
(bet. 1991/92:SoU21, 1993/94:SoU7,
1993/94:SoU20 och 1994/95:SoU2). I
betänkandena 1993/94:SoU7 (s. 57-59) och
1994/95: SoU2 (s. 32-34) lämnas
redogörelser för bl.a. tidigare
utredningsarbete på området.

I betänkandet 1993/94:SoU20 behandlade
utskottet motioner med krav på olika
insatser för att motverka
läkemedelsmissbruk och för att förbättra
vården av läkemedelsberoende. Exempel på
sådana insatser var att stärka den
producentoberoende informationen om
dessa läkemedel och att tillhandahålla
mindre förpackningar av läkemedlen. En
förbättrad grundutbildning och
fortbildning av vårdpersonal var andra
insatser som efterlystes liksom
återföring till förskrivande läkare av
information om hans eller hennes
förskrivningsmönster sett i relation
till andra läkare. Forskningen om
beroendet och missbrukets omfattning och
om metoderna för vård ansågs behöva
övervägas liksom utvecklingen av
metoderna att följa läkemedelsberoendet
och läkemedelsmissbruket. Utskottet
vidhöll sin tidigare inställning att
konkreta åtgärder på flera områden
behövs för att minska
läkemedelsberoendet och
läkemedelsmissbruket. Utskottet
konstaterade att bl.a.
Tillsynsutredningen och
Psykiatriutredningen hade behandlat
dessa frågor och att betänkandena från
dessa utredningar var under beredning i
regeringskansliet. Utskottet ansåg att
regeringens kommande förslag borde
avvaktats innan riksdagen tog något
initiativ i dessa frågor. Motionerna
avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Hösten 1994 uttalade utskottet i
betänkandet 1994/95:SoU2 att regeringen,
varken i proposition 1993/94:149
Åligganden för personal inom hälso- och
sjukvården m.m., vilken grundar sig på
Tillsynsutredningens förslag, eller i
proposition 1993/94:218 Psykiskt stördas
villkor, som grundar sig på
Psykiatriutredningens förslag, lagt fram
några konkreta förslag för att minska
läkemedelsberoendet och
läkemedelsmissbruket. Utskottet framhöll
vidare att det var mycket angeläget att
konkreta åtgärder på flera områden
vidtas för att minska
läkemedelsberoendet och
läkemedelsmissbruket. De frågor om
läkemedelsberoende och missbruk som
behandlats av Tillsynsutredningen och
Psykiatriutredningen skulle enligt vad
utskottet då erfarit komma att övervägas
av regeringen. Då aktuella motioner om
åtgärder mot läkemedelsmissbruk
avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Utredningen om ett centrum för
läkemedelsepidemiologi och utveckling av
läkemedelsterapier föreslog i rapporten
(Ds1992:104) Nätverk för
läkemedelsepidemiologi (NEPI) att en
stiftelse inrättas med uppgift att genom
ett nätverk med specialister och grupper
från olika ämnesområden verka för en
utvecklad läkemedelsepidemiologisk
samhällsservice och förbättrad
läkemedelsbehandling. Stiftelsen NEPI
bildades 1994.

Läkemedelsberoende är inte ett område
som hittills prioriterats i NEPI:s
läkemedelsepidemiologiska studier. NEPI
planerar enligt uppgift att med stöd av
Folkhälsoinstitutet starta ett projekt
för att kartlägga omfattningen av
läkemedelsberoendet.

Folkhälsoinstitutets alkohol- och
narkotikaprogram omfattar även vissa
insatser mot läkemedelsberoende.
Institutet lämnar ekonomiskt stöd till
olika projekt rörande läkemedelsberoende
och läkemedelsmissbruk. Bl.a. har stöd
utgått till olika projekt som Kilen,
Kooperativt institut för
läkemedelsberoende, initierat, till
produktion av filmer om
läkemedelsberoende i arbetslivet och om
sömn och sömnproblem, till utgivningen
av en tematidning rörande kvinnor och
läkemedel, till framtagandet av en
rapport om kvinnor och läkemedel. Vidare
stöder institutet ett forskningsprojekt
som Stockholms läns försäkringskassa
bedriver rörande konsumtion av lugnande
medel och sömnmedel bland
långtidssjukskrivna.

I mars 1994 hölls i Stockholm en nordisk
konferens med forskare, behandlare,
klienter och företrädare för olika
myndigheter där frågor om förskrivning
av beroendeframkallande läkemedel,
förebyggande av beroende och vård
behandlades. Initiativtagare till
konferensen var Riksförbundet för hjälp
åt läkemedelsmissbrukare (RFHL) och
Kilen med stöd av bl.a.
Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen och
Socialdepartementet.

Den andra nordiska konferensen om
läkemedelsberoende hölls i Reykjavik,
Island i juni 1995. Kilen har givit ut
rapporter från dessa konferenser
(Läkemedelsberoende i ett nordiskt
perspektiv I och II).

Socialstyrelsen utgav år 1990 skriften
Beroendeframkallande psykofarmaka - Att
behandla och förebygga beroende och
missbruk (Allmänna råd 1990:7). Syftet
var att informera om åtgärder för att
motverka och förebygga missbruk och att
ge råd om behandling av de patienter som
utvecklat läkemedelsberoende.
Landstingen rekommenderades att med de
allmänna råden som underlag utfärda
kompletterande lokala riktlinjer. I
skriften beskrivs behandling och
användning av beroendeframkallande
psykofarmaka, hur beroende och missbruk
uppstår och ges en definition av
beroende. Skriften tar även upp
bakgrundsfaktorer till beroende och
missbruk liksom abstinens och
biverkningar. Vidare beskrivs diagnostik
och behandling av läkemedelsberoende,
åtgärder vid misstanke om
läkemedelsmissbruk samt ett
handlingsprogram för förebyggande
åtgärder. Socialstyrelsen har även
ordnat endagskonferenser för
kunskapsspridning och diskussioner om
hur läkare skall förskriva
beroendeframkallande psykofarmaka.

För att minska risken för
läkemedelsmissbruk uppmanas läkare i
Socialstyrelsens receptföreskrifter
(SOSFS 1984:16) att för varje uttag
skriva ut en liten mängd av
beroendeframkallande psykofarmaka. Upp
till tolv uttag kan förskrivas. För att
undvika missbruk bör
expeditionsintervall anges.

På uppdrag av regeringen anordnade
Socialstyrelsen och Läkemedelsverket i
december 1991 en s.k. hearing om frågor
rörande läkemedelsberoende och
läkemedelsmissbruk. Bakgrunden till
hearingen var en omfattande debatt om
riskerna med behandling av
bensodiazepiner. Syftet var att
analysera nytta och risker med
användandet av beroendeframkallande
läkemedel samt ge underlag för förslag
till åtgärder för att minska missbruk av
sådana läkemedel. En sammanfattning av
hearingen har publicerats i Information
från Läkemedelsverket. En skriftlig
sammanställning av inläggen återges
också i Psykiatriutredningens
delbetänkande Bensodiazepiner -
beroendeframkallande psykofarmaka (SOU
1993:5). Socialstyrelsen och
Läkemedelsverket har i en skrivelse till
regeringen i september 1992 lämnat en
rapport om det gemensamma uppdraget. I
skrivelsen sägs att följande åtgärder
skall vidtas:

Socialstyrelsens allmänna råd om
beroendeframkallande psykofarmaka skall
omarbetas i samarbete med
Läkemedelsverket. Läkemedelsverket skall
tillsammans med tillverkarna granska
FASS-texterna rörande bensodiazepiner
beträffande indikation och dosering och
förpackningsstorlekar. Förskrivning av
bensodiazepiner skall följas upp och
rapporteras i information från
Läkemedelsverket, som distribueras till
samtliga läkare. Socialstyrelsen skall
fortsätta sin intensifierade tillsyn av
förskrivning av bensodiazepiner på
individnivå. Förutsättningarna för att
systematisera denna tillsyn i de
regionala enheternas regi skall utredas.

Nya allmänna råd angående
beroendeframkallande psykofarmaka har
inte utarbetats. Enligt Socialstyrelsen
har de allmänna råden från 1990 fortsatt
aktualitet. Styrelsen har fortsatt sin
tillsyn av förskrivning av
bensodiazepiner på individnivå.
Läkemedelsverket har omarbetat texterna
i FASS rörande indikationer, dosering
och förpackningsstorlekar.

Läkemedelsverket har under 1994 och 1995
arrangerat s.k. workshops om
farmakoterapi vid ångest och
depressionsbehandling. Vid dessa
workshops framkom bl.a. att
bensodiazepinpreparat alltmer kommit att
ersättas av nya antidepressiva medel.
För behandling i primärvården
rekommenderas i första hand något av de
nyare preparaten på grund av bl.a. färre
biverkningar. Läkemedelsverket har också
uppmanat läkarkåren att skriva ut mindre
förpackningar av bensodiazepiner.
Rapporter från dessa sammankomster finns
publicerade i Information från
Läkemedelsverket.

Sjukvården har enligt hälso- och
sjukvårdslagen ansvar för avgiftning och
medicinsk rehabilitering. I detta ansvar
ingår även den psykologiska behandling
som är medicinskt motiverad för att
personen skall kunna bryta sitt beroende
och leva ett liv utan bensodiazepiner. I
Psykiatriutredningens delbetänkande
Bensodiazepiner - beroendeframkallande
psykofarmaka (SOU 1993:5) sägs att
personer som vill sluta med
bensodiazepinpreparat skall kunna göra
detta med hjälp av insatser från både
öppen och sluten vård enligt följande.
Vid alkoholklinik då användandet av
bensodiazepinpreparat har samband med
alkoholmissbruk, vid
narkomanvårdsavdelning då användandet
har samband med missbruk av narkotika,
vid allmänpsykiatrisk klinik då
användandet hänger samman med
diagnostiserad psykisk sjukdom, vid
särskilda vårdplatser för
läkemedelsberoende inom
allmänpsykiatrins ram, t.ex. S:t Görans
sjukhus och Skellefteå lasarett, vid
annan enhet inom sjukvården som
invärtesmedicinsk avdelning, t.ex. Skene
lasarett, eller vid verksamheter i
frivilligorganisationers regi, t.ex.
Kilen i Stockholm. Socialnämnden har
enlig socialtjänstlagen ett särskilt
ansvar både för insatser att förebygga
och motverka missbruk av alkohol och
andra beroendeframkallande medel och för
att den som till följd av missbruk har
behov av särskilda åtgärder får
erforderligt stöd och hjälp.

Socialstyrelsen har stött ett antal
projekt som syftat till att få fram nya
alternativ och konkreta resurser för
avgiftning och behandling av dem som
blivit beroende av bensodiazepiner.
Exempel på sådana projekt är Kärsögården
vid Drottningholm, Kilen i Stockholm,
Östra Vallmomottagningen, Varberg, Skene
lasarett, samarbete mellan primärvård
och socialtjänst i Karlstad, Asta-
projektet i Karlstad och Håkanstorps
behandlingshem.

I Socialstyrelsens Allmänna råd om
beroendeframkallande psykofarmaka
(1990:7) framhålls att hälso- och
sjukvården också har ett särskilt ansvar
när det gäller förebyggande insatser
eftersom beroende och missbruk kan
utvecklas inom vården. Hälso- och
sjukvårdens ansvar gäller också
möjligheterna till fortsatt
förskrivning. I de allmänna råden
betonas också vikten av att undervisning
om psykofarmaka ingår i grund- och
vidareutbildningen för vårdpersonal,
apoteksanställda och olika
personalkategorier inom socialtjänsten.

Svenska Psykiatriska Föreningen har i
samarbete med landstingen anordnat
fortbildning för psykiatriker i
användningen av neuroleptika och
bensodiazepiner i ett socialpsykiatriskt
perspektiv. Fortbildningen har
finansierats av Landstingsförbundet.
Svenska Psykiatriska Föreningen har även
arbetat med utbildningsprogram för
allmänläkare om ångest och
ångestbehandling i samarbete med
allmänläkarnas organisation. Finansiellt
stöd har lämnats av Landstingsförbundet
och Provinsialläkarfonden. Enligt
uppgift hölls en konferens i ämnet.
Allmänläkarna ansåg att behov av
ytterligare utbildningstillfällen inte
förelåg.

I rapporten Apoteksbolagets framtida
roll (Ds 1995:82) sägs att
universitetens roll inom
läkemedelsundervisningen och
fortbildningen bör utvecklas.
Arbetsgruppen betonar särskilt vikten av
att universiteten har ett utbud så att
fortbildningen av dem som arbetar med
läkemedelsförsörjningen kan stärkas.

I rapporten behandlas också frågan om
producentobunden information.
Arbetsgruppens förslag innefattar i
korthet att Apoteksbolaget när det
gäller produktinformation skall tillse
att tillverkarnas information om
egenskaper och risker når användaren.
När det gäller kompletterande patient-
och konsumentinformation skall bolagets
verksamhet vidareutvecklas och särskild
vikt skall läggas vid att komplettera
produktinformationen med jämförande och
problemorienterad information. Vidare
skall Apoteksbolagets professionella
information, dvs. information till
förskrivare och huvudmän, utvecklas i en
dialog mellan sjukvårdhuvudmännen och
bolaget. Syftet är att stärka den
centrala informationen och ge
förbättrade förutsättningar för
verksamheten inom
läkemedelskommittéerna. Som tidigare
nämnts remissbehandlas rapporten för
närvarande.

Läkemedelskommittéer finns i dag inom
samtliga landsting och på de flesta
sjukhus. Kommittéerna, som är
sjukvårdshuvudmännens rådgivande organ i
läkemedelsfrågor, verkar för en effektiv
och ändamålsenlig läkemedelsbehandling.
Kommittéerna rekommenderar preparat till
användning inom vården.

Kommittén om hälso- och sjukvårdens
finansiering och organisation (HSU 2000)
har i delbetänkandet Reform på recept
(SOU 1995:122) föreslagit att
läkemedelskommittéerna vidareutvecklas
med något ändrade arbetsformer och
kraftfullt ökade resurser. Förslagen
bygger på att huvudansvaret för
styrningen av läkemedelsförskrivningen
läggs dels på läkemedelskommittéerna,
dels på den enskilde förskrivaren,
chefsöverläkaren och grupper av
förskrivare som en del i
kvalitetssäkringsarbetet. Både
offentligt anställda och
privatpraktiserande förskrivare bör ges
möjlighet att medverka i kommittéernas
arbete. Kommittén skall har rätt till
information om hur grupper av
förskrivare - och i vissa fall enskilda
förskrivare - följer dess
rekommendationer. Informationen skall
sedan användas för uppföljning av
läkemedelsförskrivningen inom
landstinget samt som underlag för
diskussioner med olika förskrivargrupper
och för fortbildning.
Läkemedelskommittéerna bör samverka med
varandra och med kommittéerna vid
universitetssjukhusen samt med berörda
statliga myndigheter.

När det gäller marknadsföring av
läkemedel måste denna enligt 21 §
läkemedelslagen vara aktuell, saklig
och balanserad och den får inte heller
vara vilseledande . Bestämmelsen kan
ses som ett tillägg till marknadsförings-
lagens (1975:1418) regler för hur
marknadsföringen får gå till.

Beträffande receptbelagda läkemedel är
det Läkemedelsverket som har tillsyn
över bl.a. hur produkterna marknadsförs.
Det finns också frivilliga
överenskommelser inom
läkemedelsbranschen som reglerar
informationen. De läkemedelsföretag som
är medlemmar i
Läkemedelsindustriföreningen måste följa
de regler som branschen på egen hand
ställt upp för läkemedelsinformation.
Att dessa regler (Regler för
läkemedelsinformation) följs bevakas av
läkemedelsindustrins
informationsgranskningsman. Om reglerna
inte följs kan en anmälan tas upp i
Nämnden för bedömning av
läkemedelsinformation.

HSU 2000 har i delbetänkandet Reform på
recept (SOU 1995:122) också föreslagit
att två nya register upprättas, dels ett
förskrivarregister hos Socialstyrelsen
med information om förskrivarens
identitet, yrke, specialitet och
tjänsteställe samt en förskrivarkod som
är unik för varje förskrivare, dels ett
receptregister hos Apoteksbolaget.
Systemet bygger på att uppgifterna på
receptet kompletteras med patientens
postnummer och förskrivarens kod.
Kommittén har vidare gjort bedömningen
att information om förskrivningsorsaken
starkt skulle förbättra möjligheterna
att göra mer kvalitativa analyser av
läkemedelsförskrivningen, bl.a. inom
ramen för läkemedelskommittéernas
uppföljning av hur olika sjukdomar
behandlas men också i det
kvalitetssäkringsarbete som varje
förskrivare är skyldig att svara för.
Kommittén föreslår att Socialstyrelsen
får regeringens uppdrag att överväga hur
ett klassificeringssystem som anger
förskrivningsorsak kan utformas.
Avsikten är att förskrivningsorsaken
skall kunna anges på receptet i form av
en kod. Recepttregistret skall användas
som underlag för fakturering till
landstingen, landstingens ekonomiska
uppföljning och planering samt
läkemedelskommittéernas och
förskrivarnas medicinska uppföljning och
kvalitetssäkring.

Socialstyrelsen har framfört förslag om
att varje förskrivare skall få en
detaljerad rapport om sin egen
förskrivning av narkotiska medel och
andra beroendeframkallande läkemedel.
Socialstyrelsen har vidare föreslagit
att styrelsen, vid stark misstanke om
ett oacceptabelt förskrivningsmönster
för läkare, bör få rätt att från apotek
begära uppgifter om enskilda patienters
förskrivningar. Kommittén konstaterar
att ett system för registrering av
enskilda förskrivares
förskrivningsmönster gör det tekniskt
möjligt att tillgodose Socialstyrelsens
önskemål vad gäller förskrivare.
Systemet gör det emellertid inte möjligt
att inhämta uppgifter om enskilda
patienters läkemedelsutköp och inte
heller om hur många patienter som
förskrivningarna avser. Receptregistret
skall inte innehålla uppgifter som gör
det möjligt att identifiera enskilda
patienter. Socialstyrelsens önskemål om
att kunna hämta ut uppgifter om enskilda
patienters läkemedelsutköp kan enligt
kommittén således inte tillgodoses inom
ramen för det receptregister som
föreslås i betänkandet.

Betänkandet remissbehandlas för
närvarande.

I detta sammanhang skall också nämnas
att en ny receptblankett för särskilda
receptbelagda läkemedel kommer att
införas den 1 april 1996. Blanketten,
som skall användas vid förskrivning av
narkotika, anabola steroider och
tillväxthormon, är ett led i försöken
att minska antalet receptförfalskningar.

Utskottets bedömning

Utskottet har vid upprepade tillfällen
påtalat det angelägna i att åtgärder
vidtas för att komma till rätta med
beroendet och missbruket av vissa
läkemedel. Utskottet kan nu konstatera
att olika insatser gjorts eller
förbereds.

En kartläggning av
läkemedelsmissbrukets och
läkemedelsberoendets omfattning,
konsekvenser och bakomliggande orsaker
behövs enligt utskottet för att
insatserna mot missbruk och beroende
skall bli så verkningsfulla som möjligt.
Utskottet ser därför positivt på att
NEPI, i samverkan med
Folkhälsoinstitutet, planerar att
genomföra en kartläggning av
omfattningen av läkemedelsberoendet. Ett
förskrivarregister och receptregister av
det slag som föreslås av HSU 2000 kan
underlätta epidemiologisk forskning inom
området.

För att den enskilde läkaren bättre
skall kunna bedöma vad som utgör
rationell användning av läkemedel och
kritiskt granska sin egen förskrivning
av t.ex. beroendeframkallande medel av
typ bensodiazepiner bör information om
den egna förskrivningen av dessa
läkemedel återföras till läkarna. Under
senare tid har flera utredningar bl.a.
Tillsynsutredningen och
Psykiatriutredningen lagt fram förslag
som syftar till ökad kontroll av egen
förskrivning. HSU 2000:s förslag om
förskrivarregister och receptregister
syftar också till att förbättra
uppföljningen av förskrivningarna i den
offentliga och privat bedrivna vården. I
betänkandet föreslås också att
Läkemedelskommittéerna får ett starkare
inflytande över läkemedelsförskrivningen
och rätt till information om de olika
förskrivargruppernas
förskrivningsmönster. Både offentligt
anställda och privatpraktiserande
förskrivare bör enligt förslaget ges
möjlighet att medverka i kommittéernas
arbete. Förslagen från HSU 2000 bereds
för närvarande i regeringskansliet.

För att öka möjligheten att upptäcka
och hjälpa personer som genom att vända
sig till olika läkare erhåller flera
recept på beroendeframkallande medel
krävs tillgång till uppgifter som gör
det möjligt att identifiera enskilda
patienters läkemedelsutköp. Frågan om
registrering av enskilda patienters
läkemedelsutköp har behandlats av HSU
2000, som anfört att frågan är
förknippad med svårigheter ur
integritetssynpunkt. Utskottet vill inte
föregripa regeringens kommande förslag.

Ny receptblankett kommer inom kort att
införas för bl.a. narkotikaklassade
läkemedel i syfte att göra det avsevärt
svårare att förfalska recept.
Socialstyrelsens möjligheter att utöva
tillsyn över förskrivningen av narkotika
underlättas därmed.

Utskottet vill än en gång framhålla det
angelägna i att undervisning om
användningen av psykofarmaka och
riskerna för beroende och missbruk ingår
i grund- och fortbildningen av
vårdpersonal och att läkare får kunskap
om eventuella alternativa
behandlingsåtgärder. De initiativ till
utbildnings- och fortbildningsinsatser
som tagits av Svenska Psykiatriska
Föreningen är i detta sammanhang mycket
värdefulla. Frågor om undervisning och
förbättrad läkemedelsinformation har
också behandlats i rapporten
Apoteksbolagets framtida roll. Det är
angeläget att Socialstyrelsens allmänna
råd som syftar till att förebygga
beroende och missbruk av psykofarmaka
verkligen tillämpas av personal inom
primärvården, allmänpsykiatrin samt även
inom socialtjänsten och andra
verksamhetsområden inom hälso- och
sjukvården. Utskottet utgår från att
Socialstyrelsen följer upp de allmänna
råden. Även klientrörelsernas
information bör hållas tillgänglig för
personal och patienter. Klient-
rörelserna kan förväntas ge ett annat
perspektiv på bruket av bensodiazepiner
och utvecklingen av beroende och
missbruk än den medicinska professionen
och därmed utgöra ett värdefullt
komplement till övrig information.
Klientrörelsernas erfarenheter av
läkemedelsberoende personer bör också
tas till vara i vården och behandlingen.

Hälso- och sjukvården har ett ansvar
för att personer som hamnat i ett
beroende eller missbruk får adekvat vård
och behandling. Det ankommer på varje
landsting att besluta hur vården skall
organiseras. Utskottet noterar med
tillfredsställelse att Socialstyrelsen
stött ett antal projekt som syftat till
att få fram nya alternativ och konkreta
resurser för avgiftning och behandling
av dem som blivit beroende av
bensodiazepiner och att
Folkhälsoinstitutet lämnat ekonomiskt
stöd till olika projekt rörande
förebyggande av läkemedelsberoende och
läkemedelsmissbruk.

Utskottet anser det mycket angeläget att
arbetet med att komma till rätta med
beroende och missbruk av läkemedel
fortsätter. Mot bakgrund av det anförda
anser dock utskottet att det för
närvarande inte behövs något initiativ
av riksdagen. Motionerna So223 (fp)
yrkandena 31-33, So460 (s), So484 (kds)
yrkandena 8 och 9 och So489 (v) yrkande
15 avstyrks.

Förpackning av läkemedel, m.m.

I motion So425 av Lennart Fremling och
Barbro Hietala Nordlund (fp, s) yrkas
att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen
anförts om möjligheten att använda
provförpackningar av läkemedel. Eftersom
människor reagerar olika på läkemedel
anser motionärerna det vara lämpligt att
läkaren inför en långvarig behandling av
en patient skriver ut en mycket liten
förpackning. Om behandlingen fungerar
tillfredsställande kan patienten sedan
utan extra kostnad hämta ut en större
förpackning. Provförpackningar av
läkemedel används dock i alltför ringa
omfattning. Regeringen bör ta initiativ
till att läkarkåren uppmärksammas på
fördelarna med att använda
provförpackningar i större omfattning än
i dag.

Även i motion So458 av Nils-Göran
Holmqvist m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om behovet av åtgärder
för att öka möjligheten att
provförskriva medicin. Motionärerna
framhåller statsfinansiella och
miljömässiga skäl för att verka för att
läkemedel inte skrivs ut i större
utsträckning än som är nödvändigt. Att
läkarna mycket sällan utnyttjar
möjligheten att förskriva
provförpackningar till patienter beror
sannolikt på okunnighet om denna
möjlighet och att läkarnas ansvar för
samhällets kostnader för läkemedel inte
markerats tillräckligt tydligt liksom
att läkemedelsindustrin inte är skyldig
att inregistrera provförpackningar. Det
finns enligt motionärerna skäl att se
över hur en överförskrivning av
läkemedel skall kunna motverkas.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inställningen i
motionerna om att läkarna bör överväga
att i större utsträckning än för
närvarande skriva ut små förpackningar
eller provförpackningar av läkemedel.
Läkemedelskommittéerna, vars uppgift är
att lämna rekommendationer och på annat
sätt verka för en tillförlitlig och
rationell läkemedelsanvändning inom
landstingen, har här en viktig roll när
det gäller utfärdande av
rekommendationer, riktlinjer och
information till förskrivarna. Utskottet
är positivt till att
läkemedelskommittéerna får en förstärkt
och mer aktiv roll.

Utskottet anser inte att något
tillkännagivande från riksdagen behövs.
Motionerna So425 (fp, s) och So458 (s)
avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande Apoteksbolaget

att riksdagen avslår motionerna
1994/95:Sf204 yrkandena 4-6 och 8 och
1994/95:So442,

res. (m)

2. beträffande
läkemedelsberoende

att riksdagen avslår motionerna
1994/95:So223 yrkandena 31-33,
1994/95:So460, 1994/95:So484 yrkandena
8 och 9 samt 1994/95:
So489 yrkande 15,

3. beträffande förpackning av
läkemedel, m.m.

att riksdagen avslår motionerna
1994/95:So425 och 1994/95:So458.

Stockholm den 13 februari 1996

På socialutskottets vägnar

Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson
(m), Bo Holmberg (s), Ingrid Andersson
(s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson
(s), Liselotte Wågö (m), Christina
Pettersson (s), Marianne Jönsson (s),
Leif Carlson (m), Stig Sandström (v),
Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne
(m), Chatrine Pålsson (kds), Christin
Nilsson (s), Annika Jonsell (m), Kerstin
Heinemann (fp) och Ragnhild Pohanka
(mp).

Reservation

Apoteksbolaget (mom. 1)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif
Carlson, Birgitta Wichne och Annika
Jonsell (alla m) anser

dels att den del av utskottets
betänkande som på s. 5 börjar med De
frågor och slutar med So442 (m)
avstyrks bort ha följande lydelse:

Apoteksbolaget har avyttrat
partihandelsbolaget ADA till det finska
bolaget Oy Tamro AB. Yrkande 4 i motion
Sf204 kan därmed avslås. Apoteksbolaget
har dock fortfarande efter avyttringen
betydande intressen i partihandelsledet.
Utskottet anser att Apoteksbolagets
aktier i partihandelsföretaget Tamro
skall avyttras. Vidare anser utskottet
att Apoteksbolagets monopol på
detaljhandel med receptfria läkemedel
bör upphävas. Detta skulle öka
tillgängligheten och ge den enskilde
bättre möjlighet att själv vårda sin
hälsa. I ett första skede bör endast den
som fått särskilt tillstånd till
detaljhandel med sådana läkemedel få
sälja läkemedlen. Läkemedel som inte kan
anses vara förenade med några medicinska
säkerhetsrisker bör dock få säljas utan
krav på tillstånd. På sikt bör även
receptbelagda läkemedel, efter
tillstånd, få säljas av andra än
Apoteksbolaget. På så sätt kommer
Apoteksbolaget att stegvis utsättas för
konkurrens vilket enligt utskottet
gynnar tillgängligheten, produktiviteten
och förnyelseförmågan. Målet bör enligt
utskottet vara att Apoteksbolaget på
sikt privatiseras. Sjukhusen bör också
få möjlighet att upphandla läkemedel för
eget bruk direkt från partihandeln. En
sådan ändring leder till
effektiviseringsvinster inom sjukvården
och läkemedelsförsörjningen i övrigt.
Vad utskottet nu anfört bör riksdagen
som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottets hemställan under
mom. 1 bort ha följande lydelse:

1. beträffande Apoteksbolaget

att riksdagen med anledning av
motionerna 1994/95:Sf204 yrkandena 5,
6 och 8 och 1994/95:So442 samt med
avslag på motion 1994/95:Sf204 yrkande
4 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1

Motionerna 1

Ärendets beredning 2

Utskottet 2

Apoteksbolaget 2

Bakgrund 3

Utskottets bedömning 5

Läkemedelsberoende 5

Bakgrund och tidigare behandling 7

Utskottets bedömning 12

Förpackning av läkemedel, m.m. 13

Utskottets bedömning 14

Hemställan 14

Reservation 15

Gotab, Stockholm 1996