Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångest

Herr talman! Karin Rågsjö har frågat mig om jag

tänker ta några initiativ för att användningen av psykofarmaka bland barn och unga ska minska

avser att vidta några åtgärder för att öka mångfalden av evidensbaserade behandlingar mot exempelvis depression och ångestsyndrom.

Låt mig börja med ett något bredare perspektiv. Regeringen har höga ambitioner när det gäller hälsa. Regeringen har satt ett långsiktigt mål: På en generation ska vi sluta de påverkbara hälsoklyftorna. Även om hälsan i Sverige generellt sett är god är den inte det för alla. Psykisk ohälsa är ett stort och växande samhällsproblem. Andelen personer som upplever och rapporterar besvär på grund av psykisk ohälsa har ökat sedan början av 1990-talet. Bland barn och unga har vi till exempel sett en ökad förskrivning av läkemedel för att motverka depressioner, oro och ångest.

Det finns en tydlig koppling mellan livsvillkor och hälsa i allmänhet, men kanske mellan livsvillkor och psykisk hälsa i synnerhet. För att på kort och lång sikt minska den psykiska ohälsan är det avgörande att ha fokus på förebyggande arbete, en tillgänglig första linjens vård och en specialiserad vård med hög kvalitet - samtidigt.

Andelen barn och unga vuxna som upplever psykiska besvär har ökat under senare år. Det finns en tydlig tendens att ungdomar och unga vuxna är nedstämda, är oroliga, har svårt att sova och har värkbesvär. Unga använder också mer psykiatrisk vård än tidigare, både öppenvård och sjukhusvård.

Regeringen avsätter 2016-2019 ca 1 miljard kronor per år för insatser inom psykiatri och psykisk hälsa. Detta är en förstärkning med 280 miljoner kronor jämfört med tidigare år. Förstärkningen görs i syfte att möta den ökande ohälsan bland barn och unga vuxna till och med 30 år. Medlen ska bland annat användas till att stärka ungdomsmottagningarna.

Om barn och unga får det första linjens samtalsstöd de behöver i rätt tid kan behovet av antidepressiva läkemedel förhoppningsvis minska. Regeringen avsätter därför 200 miljoner kronor per år för att förstärka elevhälsan. Elevhälsan har många gånger möjlighet att identifiera psykisk ohälsa tidigt i en ohälsoprocess och vid behov remittera vidare till rätt instans i hälso- och sjukvården.

När det gäller läkemedel för behandling av depression hos barn och unga utkom Socialstyrelsen med riktlinjer 2010, och nya riktlinjer är i nuläget ute på remiss. I 2010 års riktlinjer anger Socialstyrelsen bland annat att läkemedelsbehandling med antidepressiva, SSRI, har god effekt på symtom och funktionsförmåga hos barn och ungdomar med medelsvår egentlig depression. Det finns dock speciella svårigheter och risker med att behandla barn och unga med SSRI-preparat. Dessa risker behöver särskilt beaktas.

Under 2015 hade Läkemedelsverket och Socialstyrelsen en gemensam satsning inom området depression och ångestsyndrom där läkemedelsbehandling av barn och ungdomar ingick. Satsningen skedde på uppdrag av regeringen och ingick i PRIO psykisk ohälsa - plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012-2015. Satsningen innebar att Socialstyrelsens revidering av nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom samordnades med Läkemedelsverkets framtagande av uppdaterade rekommendationer för läkemedelsbehandling inom området.

Läkemedelsverket har inom ramen för den nationella läkemedelsstrategin arbetat för att öka kunskapen om barns läkemedel och deras användning och bidra till en säkrare läkemedelshantering för barn. Myndigheten har i samverkan med Socialstyrelsen bland annat utarbetat ett kunskapsdokument om sömnstörningar hos barn och publicerade 2016 nya rekommendationer för hur neuroleptika bör användas i vård av barn och ungdomar med svåra psykiatriska tillstånd. Syftet med aktiviteterna är att öka jämlikheten och ge positiva förändringar avseende barns läkemedelsanvändning vid psykisk ohälsa.

När det gäller ett eventuellt behov av att se över forskning har Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, getts i uppdrag att kartlägga kunskapsluckor inom området psykisk ohälsa. Ett av syftena med kartläggningen är att ge regeringen underlag för att bedöma behovet av eventuell ytterligare forskning inom området psykisk ohälsa.

Herr talman! Tack för svaret, statsrådet Wikström!

Det här handlar alltså om att Socialstyrelsen har tagit fram nya nationella riktlinjer för vård av depression och ångest. Förslaget är ute på remiss fram till den 31 mars.

De föreslagna riktlinjerna har mött ett ganska stort motstånd. Kritiker menar att de riskerar att leda till ett ensidigt perspektiv. Psykofarmaka, elchockbehandling och KBT prioriteras framför långvarig terapi. Speciell oro finns när det gäller barn och unga, vilket jag kommer till senare.

Självklart ska individuella bedömningar ligga till grund för olika sorters behandling. Man måste ha patienten i fokus.

Jag brukar aldrig ge mig in i diskussioner om riktlinjer. Men nu har jag gjort det, eftersom det är ett sådant starkt tryck i frågan från olika håll.

Psykisk ohälsa är helt enkelt en folksjukdom. Enligt SCB låg andelen unga i åldrarna 16-24 år med sömnproblem, oro och ångest på ungefär 7-8 procent under 1980-talet. I dag är andelen uppe i 20 procent. Det är en markant ökning. Och 40 procent av de som sjukskrivs i dag har en psykisk diagnos. Det här rullar verkligen på.

Enligt OECD kostar den psykiska ohälsan Sverige ungefär 70 miljarder per år. I Tyskland och Finland sjunker sjuktalen, men här ökar de i stället.

Det här är en stor fråga. Det är många som berörs av den, på olika sätt. Precis som du sa, statsrådet, har regeringen tillsammans med Vänstern försökt förstärka ekonomin i de här frågorna på olika sätt. Det behövs verkligen. Det har inte gjorts på länge, alltså inte av den borgerliga regeringen.

Om man tittar på hur det ser ut över landet i dag kan man se att tillgången till psykoterapi geografiskt är väldigt olika. I olika landsting finns det olika temporära avtal. Det är varierande bredd, kompetenskrav och valfrihet. Det är väldigt upp och ned. Det är tyvärr inte konsekvent.

Det görs mycket bra på området, exempelvis av samordnaren inom området psykisk hälsa eller av SKL med Ing-Marie Wieselgren i spetsen. Det är bra att unga och barn nu kan få första linjens samtalsstöd. Men ofta får alltför många unga människor, även barn, medicin utskriven och inte uppföljning, inte samtal. Så ser det ut.

Vi har också kunnat se en trend av förskrivning av psykofarmaka för just gruppen barn och unga. Och ibland görs det som sagt utan uppföljning.

Ökningen har skett specifikt sedan 2010, när riktlinjerna kom. Psykofarmaka till gruppen barn och ungdomar har ökat med 67 procent. Lugnande medel har ökat med 70 procent. Och antidepressiva har ökat med 100 procent. Det här är extrema siffror.

Med den medicinkonsumtionen när det gäller barn och unga hamnar vi högst i världen för den här typen av förskrivningar. Det kanske man måste se över.

Min första fråga till dig är, som i interpellationen: Tänker ministern ta några initiativ för att användningen av psykofarmaka bland och unga ska minska?

Herr talman! Jag är ledamot i socialförsäkringsutskottet, och vi hanterar delar av dessa frågor. De är väldigt närliggande vårt arbete. Inte minst sjuktalen och rehabiliteringsgarantin ingår i detta.

Riktlinjerna har verkligen varit i blåsväder. Tillsammans med Solveig Zander från Centerpartiet anordnade jag nyligen ett seminarium i Förstakammarsalen här i riksdagen. Det var nog ett av de mest välbesökta seminarier som vi har haft. Det visar på det stora engagemanget för just de nya riktlinjerna.

Vi gjorde en jämförelse med Finland och Tyskland, som också Karin Rågsjö - interpellanten - nyss tog upp. Skillnaderna är betydande när det gäller att få tillgång till olika typer av vård vid psykisk ohälsa och ångest. Det verkar inte som att Socialstyrelsen, som utarbetar riktlinjerna, har tittat på dessa skillnader och tagit dem till sig.

I Sverige ökar psykisk ohälsa och även sjuktalen till följd av denna psykiska ohälsa. I Tyskland sjunker sjuktalen, och i Finland likaså. Man har inte den ensidiga satsning som vi har i Sverige.

Vi kritiserade de tidigare riktlinjerna från 2010 väldigt hårt, både från mitt parti och från statsrådets parti. De var ensidigt inriktade på kort KBT, alltså kognitiv beteendeterapi. Det var dit pengarna fördes, medan psykodynamisk terapi inte fick samma förutsättningar. Det betyder att alla människor ska behandlas på samma sätt, trots att vi som individer är väldigt olika. Så gör man inte i Finland och Tyskland. Där ser man till vad som är bäst för individen.

Det är med stor oro som jag ser att de riktlinjer som nu är ute på remiss är identiska med de förra. Man utreder någonting som tidigare har sagts vara dåligt. Karolinska Institutet har sagt att riktlinjerna inte är bra. Riksrevisionen säger ungefär: Gör om eller lägg ned!

Det oroar mig att tidigare företrädare för den här regeringen har sett att detta inte är bra. Det måste kunna göras på ett annat sätt, och det borde man hålla fast vid.

Det är också oroande att det till stor del är samma människor som utredde de förra riktlinjerna som nu har arbetat fram dessa riktlinjer. Jag tycker att det är väldigt oroande för behandlingen av psykisk ohälsa i Sverige.

Den som inte blir hjälpt av kognitiv beteendeterapi måste söka sig den hjälpen någon annanstans. Då handlar det om den privata marknaden, och det kostar samtidigt som det blir en klassfråga vem som har möjlighet att få den terapi som passar bäst.

Herr talman! Den här debatten handlar i grund och botten om vad vi behöver göra för att möta inte minst barns och ungas psykiska ohälsa och hur vi ska kunna vända den utveckling som har gått åt helt fel håll. Jag tycker att det, när vi nu diskuterar Socialstyrelsens arbete med de nya riktlinjerna, är värt att påminna sig om att detta är ett arbete som utgår ifrån den senaste kunskapen och ett antal medicinska experter. Den remissrunda som just nu pågår är ju till för att man ska kunna inhämta så många olika synpunkter som möjligt - detta för att i slutändan ha ett så välgrundat beslutsunderlag som möjligt inför fastställandet av de nya riktlinjerna.

Riktlinjer bygger på den senaste kunskapen som finns. De ska ses som en rekommendation till vården och syftar till att få en jämlik vård över landet.

I vårt sjukvårdssystem är det landstingen som är huvudmän, och vi har 21 olika landsting. Vi har därför stora utmaningar när det gäller att skapa en jämlik vård. Ett svar på dessa utmaningar har varit att ta fram nationella riktlinjer som gör att den senaste kunskapen och de rekommendationer som bygger på den senaste kunskapen ska finnas tillgängliga i hela Sverige oavsett var man bor.

Därför tycker jag att det inte är helt oproblematiskt när politiker och politiska partier går in och diskuterar medicinska rekommendationer. Som minister har jag avstått från att diskutera de direkta medicinska rekommendationerna, eftersom det måste ligga på professionen och forskningen att stå för dem. Däremot har jag vinnlagt mig om att ställa frågor till Socialstyrelsen om hur processen med framtagandet av riktlinjerna har sett ut. Inte minst har jag vinnlagt mig om att det ska vara en öppenhet i processen som gör att olika röster och synpunkter kan höras.

Såvitt jag kan bedöma är det en öppen process, inte minst med den remissrunda som nu pågår. I samband med denna remissrunda ska man anordna ett antal regionala seminarier för att inhämta synpunkter. Det tycker jag borgar för att man får upp alla de fakta på bordet som behövs för att ta fram så bra riktlinjer som möjligt.

Det är också värt att påminna sig om - och det tar Wiwi-Anne Johansson också upp - att människor är olika och kan behöva olika typer av behandling, trots att det finns generella rekommendationer. Det är därför som det är värt att notera att riktlinjerna är rekommendationer på gruppnivå. De hindrar inte alls att man kan hitta andra lösningar för enskilda individer, vilket klart och tydligt framgår inte minst i hälso- och sjukvårdslagen. Vård ska ges efter behov. Man ska se till patentens bästa. Man kan också hitta andra lösningar än det som sägs i de generella rekommendationerna.

Med detta tycker jag att jag och regeringen följer det här arbetet på det sätt som det är rimligt att en regering och politiker gör. Vi vinnlägger oss om en bra process, men vi lägger oss inte i det som andra bäst kan bedöma, det vill säga de medicinska rekommendationerna.

Herr talman! Ja, Gabriel, om man ordentligt hade utvärderat vad riktlinjerna från 2010 har inneburit, då hade jag inte gett mig in i den här debatten. Det blåser ju ganska stormigt runt dessa riktlinjer. Det handlar om att man har en extremt medicinsk betoning när man pratar om behandling av ångest och depression.

Om du mår väldigt dåligt behöver du självklart medicin för att kunna tillgodogöra dig terapi och så vidare. Men här har man ensidigt valt en terapiform, nämligen KBT. Det innebär att man redan nu i landstingen har börjat implementera det synsättet. Det innebär också att man fasar ut andra typer av terapiformer. Till slut finns det bara KBT, som i och för sig har en viss bredd, kvar. Då blir det väldigt ensidigt.

Om jag mår dåligt psykiskt kanske jag inte blir hjälpt av KBT. Då kan jag behöva terapi. I dag är det väldigt många människor som inte får det av landstingen. Man får inte samtalsterapi, utan man kan få KBT. Det finns utbildade och kvalificerade KBT-terapeuter medan andra inte är det, till exempel KBT-terapeuter inom primärvården. Det finns ingen kvalitetsstämpel på KBT.

Jag är ganska oroad över de här riktlinjerna. Jag skulle aldrig ge mig in i en riktlinjediskussion om det inte hade varit ett enormt motstånd även från dem som inte bara arbetar medicinskt med frågan utan också har det psykodynamiska sättet att förhålla sig.

Det pratas mycket om valfrihet för patienter i Sverige och att metoden ska passa individen. Med dessa riktlinjer och det synsätt som Socialstyrelsen nu har tagit fram blir det inte så. Det blir så att säga one way, en väg framåt, och det är väldigt olyckligt. Andra länder har inte det förhållningssättet, utan där har man en helt annan bredd. Jag förstår inte att vi i Sverige enbart ska köpa en typ av terapi. Jag förstår inte heller varför man fortfarande använder så mycket elbehandling. Det kan man fundera på.

Man kan också fundera på den extrema utskrivningen av medicin. Det är jättebra att det i dag finns medicin för människor som har depression eller ångest eller mår dåligt på olika sätt. Dessa personer var inte ens nära ett vanligt liv för 10-20 år sedan, så det är fantastiskt. Det är en stor framgång. Men då måste det finnas något annat. Det måste finnas samtal, uppföljning och så vidare. Så är det inte i dag, och så var det heller inte 2010. Jag tycker att man borde utvärdera riktlinjerna.

Det är trist att ministern inte ser att man behöver en hel palett för att arbeta med människor i kris. Det borde även Socialstyrelsen se. Vi får se vad remissrundan ger. Det har ju varit ett starkt inflöde av remissvar.

Detta är dock ett vanligt tillstånd. Varje individ ska ha möjlighet att få den behandling som matchar honom eller henne. Det kanske inte är KBT. I Sverige har vi ibland ett förhållningssätt till metoder som går ut på att man använder en enda metod under ett antal år. När den sedan inte funkar tar man in nästa metod, i stället för att ha en bred palett. Jag tycker att Socialstyrelsen borde lyssna lite mer på dem som kritiserar detta. Det här har blivit en klassfråga. Om man mår psykiskt dåligt i dag och inte får hjälp inom primärvården, där det ser olika ut i Sverige, köper man terapin själv.

Min fråga till ministern är: Hur kan man öka mångfalden av evidensbaserade behandlingar mot exempelvis depression och ångest? Jag ser inget av detta i hans svar. Jag förstår att han är försiktig och inte vill diskutera riktlinjerna, men jag tycker att departementet och Socialstyrelsen ska lyssna på det kraftiga vinddraget som finns kring dessa frågor. Det här är inte bara en medicinsk fråga, utan den har en helt annan bredd. Detta måste man ta till sig.

Herr talman! Tack, Gabriel Wikström, för svaret! Jag vill börja med att säga att jag inte tycker att vi politiker ska bestämma vilken metod som botar dig eller mig bäst. Det ska naturligtvis professionen göra tillsammans med den som lider av ohälsa av vilket slag det än kan vara.

Precis som Karin Rågsjö tycker även jag att vi måste kunna diskutera hur man tar fram riktlinjer, vilket vi försöker göra. Vilken forskning man stöder sig på är också något som vi måste kunna titta på. Utvärderingen har varit väldigt kort. Detta dömde både Karolinska Institutet och Riksrevisionen ut och sa att detta inte hade någon effekt på sjukskrivningstalen. Det här är vad jag vill påvisa. Man måste titta lite bredare.

En enda medicin passar inte alla. Man har i exempelvis Finland gjort en långtidsstudie då man över en tioårsperiod har tittat på människor med psykisk ohälsa. Där har man sett att en metod, till exempel KBT, kan ha bra effekt i ett kort perspektiv, medan en psykodynamisk metod kan ha bättre effekt på längre sikt. Detta kan variera mellan olika människor.

Ni låser in detta i ett fack och säger till vården att just detta är vad som gäller. KBT blir den förhärskande metoden. Som jag sa tidigare får man betala själv om man inte tycker att det här passar. Hur många har råd att betala 800-900 kronor för en timmes psykodynamisk terapi i veckan, vilket är vad det kostar om man ska betala själv? Det offentliga styr vården åt ett annat håll. Nej, jag talar inte om vem som ska få vilken medicin.

Herr talman! Precis som togs upp nu senast är det viktigt att ha en diskussion om hur man tar fram riktlinjer. Det håller jag med om. Man kan ha många synpunkter på detta.

En synpunkt som jag har när det gäller riktlinjer generellt är att de används i så liten utsträckning. Trots att de är baserade på den senaste tidens kunskaper och trots att metoder som har bevisats vara väldigt effektiva rekommenderas används de inte i vården på det sätt som de borde. Ibland tas egna lokala eller regionala riktlinjer fram i stället för att man förlitar sig på de nationella.

För att komma till rätta med just detta problem har regeringen tillsatt en utredning. Den ska se hur man kan öka följsamheten till nationella riktlinjer och rekommendationer. I detta arbete föreställer jag mig att man diskuterar hur riktlinjer generellt tas fram, om det finns ytterligare aspekter att beakta och om det kan bero på det som antyds i den här debatten, nämligen att det bland professionerna finns olika inställningar till olika behandlingar och att det därför leder till att man inte alltid nyttjar den ena eller andra rekommendationen. Jag hoppas att vi där kan få svar på en del frågor som kan hjälpa oss att göra processen för att ta fram nationella riktlinjer ännu bättre.

När det gäller den pågående processen att ta fram dessa riktlinjer vore det helt orimligt om regeringen gick in och försökte ändra i den pågående processen eller hade åsikter om innehållet. Det skulle strida mot den ordning vi har. Jag tror heller inte att debattörerna efterlyser detta. Nu behöver vi invänta vad remissrundan ger och vilken typ av synpunkter som kommer fram. Naturligtvis måste vi se hur vi tar vara på detta i riktlinjerna och på vilket sätt riktlinjerna sedan ska utformas så att de ska kunna utvärderas på ett bra sätt.

Den grundfråga och problematik som debattörerna vill lyfta fram, det vill säga att psykofarmaka ökar, kan det finnas flera orsaker till. Där blir det extra viktigt att försöka ta reda på roten till att psykofarmaka ökar mycket. Beror det enbart på att antalet som lider av psykisk ohälsa ökar i kombination med att fler söker vård, eller beror det på något annat? Här skulle vi säkert kunna göra mer. Den frågan tar jag absolut med mig och ser om regeringen via myndigheten kan göra en bättre kartläggning för att se de bakomliggande faktorerna. Vi kan säkert återkomma till detta.

Ett annat problem vad gäller både implementering av riktlinjer och den vård som många barn och unga får är att vi har för dåligt uppbyggda strukturer runt psykisk ohälsa. Jag har sett siffror, som visserligen bara gäller vissa geografiska områden i landet men ändå anses tala för hela landet, som säger att 40-43 procent av dem som söker vård på en vårdcentral gör det på grund av psykisk ohälsa. Men bara en av fyra får hjälp.

Om kunskapen om metoder och behandlingar är låg är det kanske enkelt att ta till det man känner till något så när, det vill säga mediciner. Här kan vi säkert göra mer för att ta reda på orsakerna bakom det hela.

Herr talman! Ministern! Jag gillar riktlinjer i vanliga fall. Men här har det varit så stormigt. Jag har aldrig gått in och diskuterat riktlinjer på detta sätt. Det finns ett kompakt motstånd från olika grupperingar, som ser att en viss typ av psykoterapi exkluderas.

Det är jättebra att det nu kommer en utredning om implementering av riktlinjer och vad som händer med riktlinjer, men detta kan vi debattera en annan gång.

När riktlinjerna slogs fast 2010 blev tillgången till kvalificerad psykoterapi mindre. Detta har påverkat rekryteringen av terapeuter, utbildningen och så vidare. Det har helt enkelt fått stora konsekvenser. Detta borde man kanske titta på först för att utreda vad som har hänt innan man drar igång nästa grupp som tittar på riktlinjer.

Riksrevisionen har i en rapport riktat kritik mot riktlinjerna från 2010, vilka de nya riktlinjerna bygger på. Allt har varit väldigt snävt, och det har inte funnits någon möjlighet till individanpassning. Detta borde man kanske titta på innan nästa utredning dras igång, så att det inte blir same same. Jag vill se en bättre utvärdering av det som har skett.

Vad gäller medicinförskrivning för barn och unga är vi nog helt överens. När någon mår väldigt dåligt blir det kanske tabletter. Men man måste förstå att det då krävs en uppföljning och att det måste finnas något annat än tabletter. Här ser det olika ut i Sverige.

Våra gemensamma satsningar med ökad välfärd och mer pengar till välfärden kan självklart bidra till bättre psykoterapi. Det är jag helt övertygad om.

Låt oss återgå till grundfrågan. Tar man bort delar av den terapi som inte fungerar, om man exempelvis har ett enkelt spår med bara KBT, finns det till slut bara en behandlingsmetod kvar. Då strider det mot hela hälso- och sjukvårdslagen, som ju säger att man ska vara individanpassad. Jag tycker att man ska se upp. Jag hoppas att Socialstyrelsen lyssnar på detta och också tittar på sina remissvar.

Herr talman! Jag tror, precis som interpellanten, att det finns mycket att utforska när det gäller framtagandet av riktlinjer och hur väl de landar ute i verksamheten. Men jag tror också, som jag sa i mitt tidigare inlägg, att grundproblemet är att vi inte har en tillräckligt utbyggd vård eller ett tillräckligt utbyggt förebyggande arbete när det gäller psykisk ohälsa. Det gör att den vård som ändå finns riskerar att få en slagsida åt ett eller annat håll eller att den inte blir så patientcentrerad och anpassad efter individens behov som den borde vara.

Jag är dock inte säker på att vi löser detta genom att enbart diskutera riktlinjer eller processen för framtagandet av riktlinjer, utan precis som vi har hört i debatten är det också en fråga om hur vi fördelar, hur stora resurser vi fördelar till välfärden och vilka möjligheter vi ger till tidiga insatser och ett förebyggande arbete. När det gäller de delarna ser jag fram emot att fortsätta samarbeta med Karin Rågsjö och Vänsterpartiet.

Överläggningen var härmed avslutad.