Psykisk ohälsa, psykologisk behandling och primärvården

Fru talman! Lotta Finstorp har frågat mig vilka initiativ jag avser att ta för att minska den akuta bristen på psykologisk behandling i primärvården och om jag inte anser att det är dags att utöka det fria vårdvalet så att patienternas egenmakt inte begränsas och minskas.

Inledningsvis vill jag betona att psykisk hälsa är en prioriterad fråga för regeringen och att det är en viktig del i regeringens ambition att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. Emellertid är hälso- och sjukvården så organiserad att det är landstingen och kommunerna som har huvudansvaret för att organisera och styra sina verksamheter så att alla invånare får tillgång till en tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Det finns, och har länge funnits, en brist på kompetens när det gäller psykoterapi och psykologisk behandling i primärvården, som komplement eller alternativ till läkemedelsbehandling - detta trots ett starkt vetenskapligt stöd. Emellertid ökar tillgången stadigt, och sedan 2009 har tillgången till KBT-behandling ökat med 94 procent i landet. Enligt en inventering som landstingen själva har genomfört uppger tio landsting att de i dag har en god eller en relativt god tillgång på psykologisk behandling i primärvården med personal som har grundläggande kompetens i KBT. Jag tycker att det är en positiv utveckling. Samtidigt krävs ett fortsatt systematiskt arbete hos alla inblandade aktörer för att utveckla en lättillgänglig vård för personer som drabbas av psykisk ohälsa.

För att få en mer sammanhållen satsning för att motverka den ökande psykiska ohälsan och de stigande sjukskrivningstalen ser vi just nu över statens satsningar på psykisk-hälsa-området parallellt med inriktningen på rehabiliteringsgarantin.

Min bedömning är att det är av stor vikt att dra slutsatser från den modell som har tillämpats under senare år vad gäller både goda och mindre goda erfarenheter, detta för att få en ändamålsenlig utveckling där patienten står i centrum och där alla, utifrån behov, erbjuds evidensbaserad vård och behandling vid psykisk ohälsa.

Vad gäller frågan om jag inte anser att det är dags att utöka det fria vårdvalet så att patienternas egenmakt inte begränsas och minskas vill jag nämna den nya patientlagen som trädde i kraft den 1 januari 2015. Genom patientlagen har patienten möjlighet att välja offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård, oavsett driftsform, i hela landet. Eftersom patientlagen bygger på de skyldigheter som vården har gentemot patienterna har landstinget en skyldighet att upprätthålla de krav på valmöjligheter för patienten som lagen reglerar.

Regeringen är positiv till de valmöjligheter som patienten har enligt patientlagen och har därför inte för avsikt att ändra på detta.

Landstingen är i dag skyldiga att ha vårdvalssystem enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem. Det obligatoriska kravet kan ses som en inskränkning av det kommunala självstyret, då det har satt upp hinder för möjligheterna för huvudmännen inom sjukvården att utforma och utveckla egna modeller för en god primärvård med medborgarnas rätt till en god vård i centrum.

Välfärdsutredningen (Fi 2015:01) har därför fått i uppdrag att ge förslag på hur regleringen kan ändras så att landstingen inte ska vara skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården enligt LOV men med bibehållen möjlighet för patienterna att enligt patientlagen välja utförare av offentligt finansierad öppenvård. Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2016.

Fru talman! Tack, ministern, för svaret!

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

I dag är psykisk ohälsa den vanligaste orsaken till längre sjukfrånvaro. Mer än var tredje ny sjukskrivning beror på den typ av diagnoser som har psykisk ohälsa som samlingsnamn.

Parallellt med larmrapporterna om ökad psykisk ohälsa larmas det alltmer om att få vårdcentraler kan ge rätt vård till dem som drabbas av utmattningssyndrom eller andra stressrelaterade sjukdomar.

En anledning till detta är bristande kunskap. Bara 3 av distriktsläkarnas 60 månader långa specialistutbildning handlar om psykiatri. Detta trots att depression och ångesttillstånd hör till de vanligaste folksjukdomarna.

En annan anledning är att det inte finns några nationella riktlinjer för hur man inom primärvården ska arbeta med psykisk ohälsa.

Det finns också brist på beteendevetare inom primärvården. Det är ju ofta till primärvården man kommer först när man mår psykiskt dåligt. Det gäller framför allt den sortens psykisk ohälsa som inte är depression eller psykosliknande tillstånd.

Som det är nu är det i stället upp till den enskilda läkaren, vilket i praktiken innebär att man i ett landsting kan bli sjukskriven länge och få antidepressiva läkemedel medan det i ett annat landsting kan vara kortare sjukskrivningar och andra behandlingsformer, till exempel KBT, för samma symtom. Det är orimligt, för i slutändan är det patienten som blir lidande.

Därför måste vi verka för att säkerställa mer likvärdig vård, precis som ministern sa. Där har vi verkligen samsyn - det behövs nationella riktlinjer avseende de här diagnoserna, och de ska dessutom baseras på evidens.

Det är också något alarmerande som man hör från hela landet: Man kanske anställer personer med en viss kompetens som har en väldigt kort komplettering i till exempel KBT, och då jämställs det med att ha en beteendevetare som kan hantera de här ärendena. Man jämför det med en psykolog eller en psykoterapeut, som har en betydligt längre utbildning för att hjälpa till vid de här diagnoserna.

Det är oroande att det mest är för kvinnor med de här diagnoserna som sjukskrivningarna ökar, framför allt då för kvinnor i kontaktyrken. Den som arbetar inom hälso- och sjukvården tenderar att oftare bli sjuk och må dåligt psykiskt. Sedan finns det en mängd forskning av olika slag som visar på att det kan ha minst lika stor betydelse hur man mår i sitt privatliv som hur man mår på arbetsplatsen, men man kan väl ändå säga att det främst är arbetsplatsen och behandlingen om man har fått den här diagnosen som är politikens uppdrag.

Det behövs fler beteendevetare. Det är också oroande: Många unga människor pluggar till psykolog utomlands, och det Socialstyrelsen gör är att den inte godkänner att de personerna har sin praktik i Sverige. I stället ska man ha det i till exempel Ungern - psykoterapi på ungerska i Ungern när man är svensk. Det gör att vi inte har tillräckligt många psykologer som är legitimerade i Sverige.

Vi ser ju nu att i den takt som sjukskrivningarna ökar behöver det anställas fler som har god kompetens för de här diagnoserna. Jag skulle vilja att vi vidgade debatten till att gälla även kompetensen och hur vi ska kunna få den på plats.

Fru talman! Jag tycker att det är en bra debatt som vi har, för det här är en stor utmaning.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Vid sidan av debatten som vi hade tidigare i kväll, som handlade om hur man ska kunna ställa om hälso- och sjukvården och sätta patienten i centrum men också möta de utmaningar som vi står inför med bland annat en åldrande befolkning, finns den här oroväckande utmaningen. Den handlar om att den psykiska ohälsan ökar och kommer att vara ett jätteproblem, inte minst för sjukvården. Det är det redan i dag, men det kommer att bli ännu större i en nära framtid.

Precis som jag angav i interpellationssvaret håller regeringen just nu på med ett omtag kring insatserna mot psykisk ohälsa. Utgångspunkten för det omtaget är att man med de erfarenheter som man har kunnat göra ända sedan psykiatrireformen genomfördes i mitten av 90-talet ska kunna gå vidare med statens insatser.

Några av de erfarenheter som vi har gjort under 20 års statlig politik på det här området är att alltför stor del av insatserna har riktats mot den specialiserade psykiatrin, att alltför stor del av insatserna har bedrivits i projektform och att alltför stor del av insatserna har bedrivits med ett väldigt kort perspektiv. Sammantaget har det här lett till att vi har saknat helheten. Vi har inte kunnat vara uthålliga i de utvecklingsarbeten som ändå har genomförts och visat sig fungera. Det har skapat osäkerhet, inte minst i verksamheten.

Därför utgår omtaget som regeringen just nu håller på med från att ha ett mycket mer långsiktigt perspektiv. Det utgår också från att fokusera inte bara på den specialiserade psykiatrin utan också på ett arbete som handlar om tidiga insatser och om förebyggande och främjande insatser för att människor aldrig ska behöva hamna i den specialiserade psykiatrin.

I detta arbete har, precis som Lotta Finstorp har varit inne på, primärvården en nyckelroll eftersom det är dit man söker sig. Många gånger kanske man söker sig dit för somatiska besvär och får veta att de beror på någonting helt annat - utmattningsdepression eller liknande.

Jag håller helt med om att vi måste sprida kunskapen mycket tydligare och att vi också måste fokusera på kompetensförsörjning. Men vi måste framför allt få hela kedjan att hänga ihop. I dag saknar vi strukturerna för de tidiga insatserna och definitivt för de hälsofrämjande och förebyggande insatserna.

Med statens omtag och med den dryga miljard per år som regeringen har aviserat att vi vill satsa på det här området från och med nästa år hoppas jag att vi ska kunna komma till rätta med en del av problemen, börja bygga mer långsiktiga och hållbara strukturer, kunna se hela kedjan av olika typer av insatser som måste till och framför allt kunna hjälpa människor innan problemen blir så stora att de hamnar i den specialiserade psykiatrin.

Fru talman! Ministern och jag har verkligen en samsyn i att det förebyggande arbetet är det viktiga. Nu är ministern inte socialförsäkringsminister, men jag kan ändå nämna att det finns någonting som heter förebyggande sjukskrivning, men det används egentligen aldrig. Den skulle jag vilja att man tittade lite extra på för att se om man kanske kunde lyfta upp den lite mer.

Jag håller på att skriva en rapport om psykisk ohälsa bland kvinnor. Det som de intervjuade kvinnorna beskriver är att utmattningssyndromet kommit smygande. De hade behövt hjälp med att hejda det, kanske genom att gå ned i arbetstid. Men då måste framför allt offentlig sektor, för det är tyvärr där man ser de flesta sjukskrivningarna, agera. Kvinnorna beskriver också att när de går ned i arbetstid finns det ingen som arbetar på de 25 procent som de gått ned, utan då får man göra 100 procent på 75 procent av tiden. Resultatet blir helt omvänt.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Jag vill också ta upp Finsam. Kvinnorna - vi talar om kvinnor eftersom det främst är där vi ser att sjukskrivningarna sticker iväg - har varit sjukskrivna länge, varit föremål för insatser hos olika myndigheter och så vidare. Att samverka såväl från statlig nivå med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan som från landstingen och kommunerna är nödvändigt vad gäller finansieringen. Annars kommer vi inte att klara det i Sverige.

Jag sitter i socialförsäkringsutskottet, och där har vi att hantera Finsam. När man reser ute i landet är det alltid landstingen som får på pälsen för att de inte är engagerade i Finsamsamarbetet. Jag tror att det beror på att landstingsföreträdarna inte direkt ser mervärdet i att vara med i Finsamsamarbetet. De betalar in sin del av pengarna, men de är inte aktiva i samarbetet. Som tidigare landstingspolitiker kan jag säga att vi aldrig efterfrågade vad pengarna gick till. Det hör jag från hela Sverige. Jag skulle vilja vädja till ministern att lyfta fram Finsamsamarbetet när han besöker landstingen.

Om man kraftsamlade mer från politiken både i kommuner och landsting och arbetade tillsammans med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen skulle det kunna vara ett sätt att få kvinnor att komma tillbaka tidigare i arbete, alltså att ha ett bra brobyggande mellan sjukskrivning och återgång i arbete.

Sedan tror jag att man måste våga byta arbetsgivare. Där kommer möjligheten till flera utförare inom till exempel offentlig sektor in. Man skulle kunna byta arbetsgivare när det gått så långt att det inte finns någon återvändo utan man blir sjukskriven för att man mår dåligt på arbetsplatsen. Då kan en lösning vara att byta arbetsgivare om man till exempel är sjuksköterska.

Jag är orolig för att Välfärdsutredningen kan hämma möjligheten till fler arbetsgivare för oss kvinnor inom kontaktyrkena. Jag tror att den kan bli ett hinder just när det gäller utmattningssyndrom och möjlighet att byta arbetsgivare.

Jag tänkte också fråga ministern om vårdgarantin. Det vore bra att se över möjligheten att införa vårdgaranti även för psykologisk behandling inom primärvården. Ser ministern det som en möjlighet för att till exempel snabbare få en återgång till arbete? Jag menar inte att man ska forcera människor som är sjukskrivna att komma tillbaka, utan det handlar om att snabbare få vård och behandling om man har vårdgaranti även för psykologbehandlingar.

Fru talman! För att svara på den sista frågan först vill jag säga att jag inte är beredd att på stående fot säga vare sig bu eller bä, men med tanke på den mycket oroande utveckling som vi är mitt inne i vill jag inte avfärda några idéer utan att ha prövat dem ordentligt.

Det vi nu gör med regeringens omtag gällande våra insatser mot psykisk ohälsa är att försöka se hela bilden, att förutom att satsa på den specialiserade psykiatrin också satsa på tidiga insatser och, som jag var inne på tidigare, på det förebyggande och främjande arbetet.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

De två sistnämnda bedrivs väldigt sporadiskt, skulle jag vilja säga. På vissa håll jobbar man jättebra med förebyggande insatser. Man jobbar jättebra med tidiga insatser. Men på andra håll gör man det inte alls. Min ambition är att vi ska få en mer långsiktig strategi på plats som bidrar till att det inte ska vara fritt valt arbete att jobba förebyggande och med tidiga insatser mot psykisk ohälsa utan att det ska göras över hela landet.

Kan vi göra det tror jag att vi kommer att komma till rätta med en del problem som finns när det till exempel gäller tillgänglighet, som vi varit inne på och diskuterat, och att fler personer som befinner sig i riskgrupper eller riskzoner upptäcks tidigare, kan få hjälp tidigare och aldrig behöver hamna i långvariga sjukskrivningar och den problematik som Lotta Finstorp beskriver. För att kunna göra det anser jag att staten behöver ändra sin inställning och koncentrera sig mer på de delar som tidigare kanske försummats och i stället jobba mer långsiktigt.

Den kanske största utmaningen är precis det som Lotta Finstorp är inne på, samordningen mellan olika aktörer. Vi vet att det är ett fenomen som återfinns inom en lång rad verksamheter i Sverige. Vi är duktiga på att jobba i stuprör men inte så duktiga på att jobba i hängrännor. Det gäller särskilt på det här området, skulle jag vilja säga. Därför utgår det omtag som vi nu gör från att hitta strukturer som kan verka stödjande, som kan underlätta samarbete, som kan bidra till att sprida kunskap till olika aktörer. Det gör det möjligt att även på detta område sätta patientens behov i centrum.

Jag säger inte att det blir lätt, men jag tror att vi är på god väg när vi pekat ut långsiktigheten och satt fokus på hela bilden som metod för att börja komma till rätta med arbetet med psykisk ohälsa.

Vad Lotta Finstorp också helt riktigt påpekar är att många av dem som lider av psykisk ohälsa, många av dem som drabbas, är kvinnor som arbetar i kontaktyrken. Här har den offentliga sektorn ett särskilt ansvar, för här behöver det förebyggande arbetet inte göras i form av kontakter med vårdcentral eller med olika typer av centrum. I stället kan det göras genom att man har ett bättre ledarskap inom den offentliga sektorn, att man organiserar arbetet på ett bättre sätt och i och med det förebygger förekomsten av psykisk ohälsa.

Psykisk ohälsa innebär givetvis ett stort lidande för enskilda individer, men det medför också, vilket måste understrykas, enorma direkta kostnader för arbetsgivaren.

Fru talman! Jag tror att jag ska ta vid där ministern slutade. Att organisera arbetet på ett sådant sätt att man undviker eller förebygger psykisk ohälsa så långt det är möjligt är oerhört viktigt. Därför är det alarmerande att det är i offentlig sektor som ökningarna sker. Där tror jag att vi politiker i kommuner och landsting verkligen måste tänka till.

En av intervjuerna jag gjort för min rapport handlar om mellanchefernas roll. Jag har talat med mellanchefer inom offentlig sektor. Det är orimligt att behöva ha 70 medarbetare som man ska ha utvecklingssamtal med. Man ska se hur de mår, och man ska dessutom ha ekonomiskt ansvar för verksamheten. Det är ofta just mellancheferna i offentlig sektor som inte orkar. Där tror jag att politiker ute i landet, oavsett partifärg, har en roll att spela.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Den mellanchef som jag intervjuade sa till mig att det som sker är att man plockar bort kringresurserna. När det ska sparas tar man bort sekreteraren, man tar bort den som är it-kunnig, och plötsligt ska mellanchefen göra allting. Det medför en omänsklig press. Om man arbetar som sjuksyster på ett sjukhus har man också där en enorm press på sig. Den finns förstås på alla nivåer, och jag tror att man från politiken måste tänka till och inte skala bort där det är enklast att göra det.

Dessutom tror jag att vi behöver jobba för en bättre begreppsanvändning vad gäller symtomen. Det går inte att jämföra en psykos och den kvinna som har ett stressrelaterat utmattningssyndrom.

Sedan återkommer jag till det kommunala självstyret. Ju mer nationella strategier som kommer, desto mer minskar det kommunala självstyret. Rätt eller fel må vara osagt.

Fru talman! Det finns många krokar att haka på här. Jag kan börja med det sistnämnda, det kommunala självstyret. Det har länge funnits en pyrande debatt om huruvida vi ska ha kvar den modell som vi har i dag, där landstingen ansvarar för sjukvården, eller om vi ska ha en statlig sjukvård. Många gånger anförs detta i jämlikhetens och effektivitetens namn.

Det som utkristalliserat sig under flera år är en utveckling som är driven av regeringar av olika partifärg och som varit ganska positiv. Vi har börjat hitta en mellanväg där vi kan jobba med ett visst ökat statligt ansvarstagande framför allt när det gäller samordning av olika processer men där strukturen i grund och botten finns kvar, det vill säga att landstingen ansvarar för hälso- och sjukvården.

Jag tror att det är en modell som det går att bygga vidare på. Det gäller inte minst om vi lyckas i det som regeringen har ställt upp som en målsättning, att få till större men färre regioner i Sverige som inte minst har ansvaret för hälso- och sjukvården. På det sättet kan man förena effektivitet och en strävan efter ökad jämlikhet med en regional förankring som innebär att metoderna och lösningarna kan se lite olika ut över landet men ändå bidra till de övergripande målsättningarna om en jämlik vård över hela landet.

Jag vill avslutningsvis göra några kommentarer. En del av de frågor som vi talat om i dag handlar till syvende och sist om hälso- och sjukvårdens resurser. Vi tillför mer pengar från regeringens sida till hälso- och sjukvården. Det kommer förmodligen inte att räcka med tanke på den stora utmaning vi står inför. Men det är ändå det som diskussionen måste handla om. Det handlar om hur vi kan få loss mer resurser till hälso- och sjukvården och inte prioritera andra saker som till exempel skattesänkningar.

Överläggningen var härmed avslutad.