Kvaliteten inom läkarutbildningen

Herr talman! Göran Lindblad har frågat mig vad jag tänker göra för att garantera kvaliteten inom läkarutbildningen. Bakgrunden till Göran Lindblads fråga är att Stockholms läns landsting, som ju staten har ett avtal med om bland annat läkarnas grundutbildning, har beslutat att lägga ned sjukvården inom specialiteten öron-, näs- och halssjukdomar vid Södersjukhuset och flytta över verksamheten till Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Jag vill först nämna något om avtalet mellan staten och bland andra Stockholms läns landsting om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Det är ett avtal som undertecknades i juni 2003. Enligt avtalet ersätter staten landstinget för att få tillgång till landstingets sjukvårdsorganisation. För år 2006 uppgår detta belopp till omkring 525 miljoner kronor - alltså ungefär ½ miljard. Avtalet innebär när det gäller läkarnas grundutbildning att den kliniska delen av utbildningen äger rum inom landstingets lokaler och att landstingets personal medverkar i undervisningen. En förutsättning enligt avtalet är att det centrala avtalet kompletteras med regionala avtal mellan berörda landsting och universitet som bland annat preciserar vilka av landstingets sjukvårdsenheter som upplåtits för läkarutbildning. Vidare ska ett gemensamt ledningsorgan för samarbete mellan landsting och universitet inrättas där ledningarna för parterna är representerade på jämbördiga villkor för att ta gemensamt ansvar för alla frågor som uppkommer om samarbetet. Sådana frågor kan till exempel handla om att landstinget vill göra omstruktureringar i sådana delar av hälso- och sjukvården som har betydelse för läkarnas grundutbildning. Det lokala avtalet slöts i mars 2004 mellan Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet. Det reglerar formerna för samarbetet mellan de båda organisationerna på tre nivåer. Landstinget har nu fattat beslut om att sammanföra öronsjukvården vid Södersjukhuset med vården vid Karolinska Universitetssjukhuset till en gemensam enhet i Huddinge. Vilka konsekvenser detta får för läkarnas grundutbildning är just en sådan fråga som ska vara föremål för diskussion mellan de lokala parterna. Syftet med de tre nivåerna är att oenighet mellan parterna på en lägre nivå kan ha större förutsättningar att lösas om frågan lyfts till en högre samarbetsnivå mellan parterna. Jag har fått veta att samtalen fortsätter och att parterna är angelägna om att lösa det uppkomna problemet, det problem som Göran Lindblad lyfter fram. Jag förutsätter naturligtvis att parterna följer de överenskommelser som träffats och att de förändringar som kan vara nödvändiga för att hälso- och sjukvården ska fungera på bästa sätt inte äventyrar förutsättningarna för läkarnas grundutbildning. Sverige har genom samarbetet med landstingen mycket goda förutsättningar att bedriva en bra läkarutbildning som ger god klinisk träning redan på grundutbildningsnivå, och det satsas mycket stora resurser från statens sida på denna utbildning. Högskoleverket utvärderade läkarutbildningen 1997, och deras slutsats var att den håller internationellt sett en hög standard. För närvarande pågår ytterligare en utvärdering av läkarutbildningen, och jag har förstått att man då också kommer att lägga stor vikt vid den kliniska träningen.

Herr talman! Jag får tacka statsrådet för svaret på den här interpellationen, men jag får säga att svaret är rätt tunt. En stor del av svaret handlar om förutsättningarna i LUA-avtal och liknande. Jag har, som statsrådet kanske vet, under min tid i tandläkarutbildningen och under mina tio år i Sahlgrenska sjukhusets styrelse haft anledning att lära känna de här frågorna ganska väl. Hur som helst säger statsrådet här att stora resurser satsas. Då är min fråga: Vad blir då egentligen resultatet? Har statsrådet Pagrotsky här kunnat garantera resultatet, nämligen en högkvalitativ läkarutbildning? Tidigare var det ganska tydligt reglerat vad som skulle ingå i läkarnas grundutbildning som omfattar fem och ett halvt år. Nu finns det en väldigt stor frihet för de olika lärosätena, och det är bra. Men staten har inte ställt några grundkrav på vad som egentligen ska ingå. Nu är det till exempel fem veckors fritt val under varje termin för läkarstuderande att läsa någonting annat än det som kanske är obligatoriskt och viktigt. Då är min fråga: Är det mot den här bakgrunden rimligt att flera universitet förkortar de obligatoriska momenten i utbildningen med ty följande sämre kvalitet på doktorerna? Är det mot den här bakgrunden rimligt att till exempel Lunds universitet har strukit kursen i farmakologi? För mig är det fullständigt vansinnigt att doktorerna inte ska ha kunskap i farmakologi, läran om läkemedel. När man ska hantera patienter och förskriva medicin måste man ju veta vilka effekter preparaten man skriver ut har. Och inte nog med det, man måste också veta om de kan interagera med andra preparat som någon annan har skrivit ut. I min verksamhet - jag bedriver fortfarande viss tandläkarverksamhet någon gång i veckan - är det alldeles uppenbart att den första frågan man ställer till patienten är vilka mediciner han tar. Är det så att läkarna som utbildas i Lund i motsats till dem som utbildas i Stockholm inte längre ska få skriva ut recept? Eller hur tänker man garantera kvaliteten när det gäller den biten? Det är enastående, jag får nästan säga korkat, när vi har så många åldrade patienter med förgiftning efter förgiftning. Vi har ju även haft fall med så kallade apatiska barn där ett antal i stället har varit förgiftade och det inte har upptäckts i tid. Jag vill också fråga: Är det mot den här bakgrunden rimligt att flera kurser som inte har med varandra att göra har slagits ihop? I Lund har man till exempel lagt ihop ögon, öron, neurologi och psykiatri till en kurs. Sedan har man en gemensam examen i ögon, öron, neurologi och psykiatri. Man har en gemensam tentamen, en multiple choice -tenta, där man får kryssa i svaren. Då kan det visa sig att jag klarar ögon, öron och neurologi hyggligt, men jag har noll poäng på psykiatrin men är ändå godkänd på paketet. Är det en rimlig hållning, statsrådet? Kan man då garantera kvaliteten i läkarutbildningen?

Herr talman! Den fråga som ställdes till mig var baserad på att öron-näsa-hals-utbildningen vid Södersjukhuset skulle flytta till Huddinge och att där inte fanns tillräckliga personalutrymmen och lite andra bekymmer. Jag vidgar gärna debatten till den stora viktiga frågan om kvaliteten i läkarutbildningen. Det är en otroligt viktig fråga för hela Sveriges folk. Frågan, som den nu preciseras, handlar om vem som fattar beslut om vad som ska ingå i läkarutbildningen. Kritiken mot hur den har utformats på vissa lärosäten riktas nu till mig. Frågan till mig gäller vad jag ska göra åt det. Dagens ordning grundar sig på ett beslut som fattades 1993 på förslag av Per Unckel. Jag tycker att det var en bra förändring som innebär att sådana här beslut avpolitiserades och att man gav lärosätena skyldighet att själva ta ansvar för sin kursutformning. Politikernas styrning begränsades till att säkerställa att det finns ordentliga kvalitetskontroller inbyggda i systemet genom Högskoleverket och genom Socialstyrelsen. På den vägen ska systemet främja utveckling, innovation i utbildningen, modernisering, förnyelse och också konkurrens, som ju är ett honnörsord för både dig och mig förmodar jag. Men nu tycker jag mig se ett trendbrott. Jag var med om en debatt i förrgår, och jag såg voteringen i går. Jag har varit med om rätt många debatter under min tid som utbildningsminister där jag ständigt möter samma krav, nämligen att ministern ska gripa in och göra om det lärosätena gör för dåligt. Politiker måste bestämma. Utbildningsväsendet måste politiseras mer. Ministern måste ingripa för i Lund har man sagt att man inte behöver kunna psykiatri. Det räcker om man fyller i multiple choice -uppgifter på en blankett, och sedan kan man koncentrera sig på andra enheter och strunta i psykiatri, eller om det var farmakologi. Vi politiker måste ta itu med dessa professorer som inte vet vårdens och utbildningens bästa. Jag har en annan syn. Jag tycker inte att vi ska politisera läkarutbildningens innehåll. Jag tycker inte att du och jag ska sitta här i kammaren och säga att nu ska vi öka utbildning om knäet till två timmar och dra ned utbildningen om kindbenet med en och en halv timme. Jag tycker inte att det är vi politiker som ska bestämma detta. Jag har förtroende för att våra lärosäten leds av människor med god utbildning, gott omdöme och rejäla kvalifikationer för att lösa de här problemen till och med bättre än vad du och jag har. Jag tycker dessutom att om det nu skulle vara så att jag har fel och de inte är bra nog ska vi ha två ytterligare skyddsmekanismer, nämligen Högskoleverkets mycket ambitiösa utvärderingar - ambitiösast i hela världen - som återkommer med jämna intervall och därutöver Socialstyrelsens granskning. Det är för mig en bättre ordning än att vi politiker ska bestämma hur många timmar som ska gå åt till knäna och hur många som ska gå åt till fötterna. Jag tycker inte att det är den ordning som vi ska ha. Här står jag på den sida som jag ibland i retoriken hör från borgerligt håll. Vi ska avpolitisera. Det är för mycket politiskt inflytande. Jag tycker inte att det är för mycket politiskt inflytande, men jag vill inte öka det till att vi här i riksdagen ska bestämma att Lund måste har mer psykiatri, Umeå måste ha mer om knäna och Linköping måste ha lite mer farmakologi. Jag tycker faktiskt inte att det är den ordning vi bör ha. Jag tror att det vore sämre för utbildningen, sämre för ansvarstagandet och sämre för förnyelse och modernisering. Jag tror dessutom att det vore sämre för oss i riksdagen att vi plötsligt skulle bli experter på det också.

Herr talman! Det här blir ju riktigt intressant. Jag har faktiskt frågat Leif Pagrotsky vad han avser att göra för att garantera kvaliteten i läkarutbildningen. Då exemplifierade jag med öronutbildningen på Södersjukhuset, som låg rätt nära till hands eftersom jag just hade fått kännedom om det förhållandet. Det är alldeles uppenbart att den lilla frågan och frågan från departementet till Karolinska har satt fart på saker och ting där. Statsrådet säger här att han har erfarit att samtalen fortsätter och så vidare. Jag har också erfarit det. Det har hänt saker efter att den här processen drogs i gång, och det är väldigt bra. Men min fråga var vidare än så. Den gäller kvaliteten i stort. Jag delar uppfattningen att vi inte ska ha politiska beslut om vad som ska ingå i kurserna, men frågan är: Hur garanterar vi detta? Det är uppenbart att Högskoleverkets utvärdering och Socialstyrelsens kontroll inte räcker till eftersom det blir på det här sättet. Jag har ett exempel till. Psykiatriutbildningen vid Lunds universitet, ja vid de flesta lärosäten förresten, har minskat från att vara två tre månader till ungefär en månad. Tycker statsrådet att det är rimligt inom en disciplin där vi har höga kostnader, där vi har så hög sjuklighet och där konsekvenserna innebär stort lidande för de drabbade av psykisk sjukdom och också stort lidande för en del av deras offer? En del av de här människorna blir ju dessutom våldsverkare. Jag har varit fängelsetandläkare i 20 år och sett en hel del av människor på båda sidor, både offer och våldsverkare. Är det då rimligt att man drar ned psykiatriutbildningen i den allmänna läkarutbildningen, den grundläggande utbildningen, till cirka fyra veckor i någonting som är så enormt viktigt för varje doktors verksamhet? Jag är inte ute efter att vi ska sitta här i riksdagen eller att ni ska sitta i Regeringskansliet och bestämma hur kursplanerna ska se ut, men jag skulle vilja ha en garanti och uppföljning. Jag skulle vilja ha en Socialstyrelse som gjordes om, där man delade upp Socialstyrelsen i en medicinalstyrelse och en socialstyrelse, så att man fick en body som har strikt kontroll över läkare, tandläkare och andra legitimerade vårdgivare och den andra verksamheten skild från denna. I dag är det ett mischmasch. Vi behöver inte gå längre än till Finland. Där har man ett system som ser ut på det sättet. Då skulle vi få en bättre kontroll. Är statsrådet beredd att medverka till det? Sedan tänkte jag fråga: Vad tänker Leif Pagrotsky göra för att man ska garantera kvaliteten nu, snabbt? Det här händer fort, inte bara beroende på att staten som utbildare på de olika lärosätena drar ned och ändrar för att anpassa sig till budget och annat utan också beroende på att landstingen, precis som man gjorde i det här fallet med Södersjukhuset, Huddinge och öronkliniken, på grund av budgetskäl trycker ut en hel del av den viktiga grundutbildningen - för att inte tala om en del av de problem som uppstår inom den högspecialiserade utbildningen. Vad tänker statsrådet göra för att garantera det här?

Herr talman! Jag kan berätta för Göran Lindblad om lite saker vi gör för att stärka kvaliteten. Högskoleverket får fortsätta vidareutveckla och fördjupa sina analyser och sina utvärderingar. Det pågår just nu en utvärdering av läkarutbildningen, och jag kan lova Göran Lindblad att om den, när den kommer, pekar på saker som vi behöver göra bättre så kommer vi att gå igenom dem mycket noga. Då ingår säkert också de områden, till exempel Socialstyrelsen, där sjukvårdsministern är ansvarig. Jag tänker inte stå här och göra några utfästelser å hennes vägnar. Men vad gäller Högskoleverkets arbete, där jag har ansvaret, så kommer vi utomordentligt noggrant att gå igenom det här, för vi är extremt måna om att detta ska vara en utbildning i den absoluta världsfronten, och vi ska se till att det förblir så, precis som det var vid den förra utvärderingen. Göran Lindblad verkar prata nedsättande om att man har budgetansvar i landstinget. Moderaterna styrde ju landstingets budget här i Stockholm, där Södersjukhuset, Huddinge och Karolinska ju ligger. Man skaffade sig ett underskott på nästan 10 miljarder kronor. Ordet "budgetbalans" var ett fult ord. I stället ersattes det med ord som "privatisering" och att detta, som någon sorts simsalabim, dynamiska effekter eller vad det kallades, skulle göra att man inte behövde bry sig om budgetbalans. Detta blev föremål för rättslig prövning, och våra högsta instanser i domstolarna fällde de ansvariga budgetförnekarna för brott mot lagen för att de struntade i budgetansvaret. Jag tycker att man måste visa förståelse för att man nu, i den extremt prekära situation som Stockholms läns landsting hamnade i på grund av den här kriminaliteten, måste vara extra noggrann i sin budgetdisciplin. Det enskilda fallet här tänker jag som minister inte lägga mig i. Jag har inte frågat KU om lov, och därför ska jag vara väldigt försiktig. Men jag konstaterar att när det uppstår konflikt mellan utbildningens intressen och sjukvårdens intressen har man skapat mycket noggranna konfliktlösningsmekanismer för att säkerställa detta. Jag utgår ifrån att avtalet upprätthålls på det viset att utbildningens intresse inte får stå tillbaka när landstinget behöver hushålla med pengar i sjukvården. Sjukvården är deras ansvar, och den högre utbildningen är vårt ansvar. Jag utgår ifrån att utbildningens kvalitet kommer att tillgodoses, annars vore det ett avtalsbrott. Låt mig också säga om kvaliteten att den kostar pengar. Jag noterar att vi satsar mer och mer pengar på den högre utbildningen. Vi satsar på mer platser och ökar nu läkarutbildningen med drygt 60 platser i den omgång som vi precis har bakom oss med det budgetarbete som finns. Det röstar Göran Lindblad emot. Vad gäller pengarna för kvaliteten är det ju samma stora penningpåse. I Bankeryd enades ju ditt partis ledare och de andra borgerliga partiernas ledare om att ta 1,6 miljoner från högskoleutbildningen för att finansiera skattesänkningar - inte för att lägga på någon annan del av utbildningsväsendet, inte för att lägga på någon annan del av politik för Sveriges framtid, inte för att lägga på kvaliteten i skolan eller ens för att förstärka försvaret, utan för att sänka skatten och ta bort förmögenhetsskatten. Det var prioriteringen i praktiken. Retoriken går ju att använda här och säga att vi ska satsa på kvalitet här och sjukvård där. Det finns motioner och interpellationsdebatter som visar att ni vill satsa på hundrafemtioelva olika yrkesgrupper som ska få bättre utbildning, men pengarna ska tas därifrån och i stället läggas på att ta bort förmögenhetsskatten. Det tycker jag är rimligt att berätta för Sveriges läkarstudenter och Sveriges universitet och inte bara bryta ut varje enskild missnöjesfråga och säga: Här vill vi göra det lite bättre! Allt detta ska summera till mindre pengar.

Herr talman! Statsrådet försöker här återigen, precis som i den förra debatten, prata om någonting annat och ställa frågor till mig om min politik. Nu är det en debatt, och det är fritt fram att ställa frågor. Jag tänker inte svara på en hel del av den, därför att dem kan vi ta i annan ordning. Vi kan diskutera skattepolitiken och vi kan diskutera hela budgeten till högskolan, och vi kommer att komma fram till att jag har lite andra prioriteringar än vad den socialdemokratiska regeringen har. Men det som är intressant nu är: Vad tänker statsrådet göra vidare för att garantera kvaliteten i läkarutbildningen? Det är ju det som den här debatten handlar om, och det är det som vi pratar om. Jag tycker att det är bra att statsrådet kommer att noga bevaka Högskoleverkets utvärdering. Det tycker jag var ett bra svar. När det gäller Socialstyrelsen inser jag att det också är någonting för ett annat statsråd i regeringen, men samtidigt har ju regeringen ett kollektivt ansvar. Jag utgår ifrån att Leif Pagrotsky möjligen kan ha en åsikt eftersom en hel del av statsrådets område också kolliderar och interfererar med det som Ylva Johansson håller på med. Jag hoppas alltså att man där tar en diskussion. Det som det här gäller är ju att garantera kvaliteten på den vård som vi ska ha när vi är gamla och på hemmet och som våra barn ska kunna få när de växer upp. Det gäller att garantera kvaliteten i läkarnas utbildning.

Herr talman! Jag kan försäkra Göran Lindblad att jag kommer att följa Högskoleverkets utvärdering uppmärksamt också när det gäller andra delar, men debatten i kammaren om Socialstyrelsen kommer andra att föra, inte jag. Hur vi för diskussioner om detta i våra kvarter behöver jag inte stå här och reda ut. Jag talar för Högskoleverket och för universitetsutbildningen och Ylva Johansson talar om Socialstyrelsen när vi rör oss här i riksdagen. Jag har beskrivit vilka mekanismer vi har byggt upp för att säkerställa kvaliteten - säkerställa att den håller inte bara vad man i största allmänhet tycker är bra klass, utan när vi jämför med hur den är i andra länder. Andra länder förändras, de utvecklas och de testar nya saker, och det kan göra att de lär sig saker som visar sig vara bra när vi står still i gamla mål. Det räcker inte att jämföra med hur det är runtom i Sverige. Det ser vi till. Jag tror att det är en utomordentligt kraftfull mekanism, precis på det plan som vi politiker ska se till att det är. Men det räcker inte. Det krävs också pengar. Då måste man bestämma sig för prioriteringar. Då räcker det inte att stå och säga att man tycker att det ena eller andra är viktigt. Man måste också ta ansvar för det i prioriteringar och säga om någonting annat att det är mindre viktigt och att det får stå tillbaka. Det möter jag sällan i debatterna i riksdagen. Jag möter i stället att allt är viktigt och att allt ska prioriteras högre. Det som till äventyrs skulle prioriteras lägre försvinner, och så får man gigantiska underskott som i Stockholms läns landsting eller i statens budget för några år sedan, eller också kommer det som en överraskning att någonting annat försvinner. Jag pekade på hur man i Bankeryd valde att prioritera skattesänkningar fullt ut. Då tycker jag att det vore hederligt och rimligt att stå här och säga: Sorry , det här får stå tillbaka, för vi tycker det är så viktigt med skattesänkningar, förmögenhetsskatten och sådant att det här får vänta. Men det gör man inte. Då utgår jag ifrån att alternativet i stället hade varit att Göran Lindblad hade sagt: Jag tycker inte om det man sade i Bankeryd. Jag tänker i mitt parti slåss för att vi ändrar politiken i en annan riktning. Men det var det inte heller. I stället blir det bara tomt. Jag beklagar det. Det hänger inte ihop. Jag satsar mer pengar till sjukvårdsutbildning på alla nivåer.