Konkurrensneutralitet inom primärvården

Fru talman! har frågat mig vad jag avser att göra för att åtgärda den i dag bristande konkurrensneutraliteten inom primärvården och vilka åtgärder jag avser att vidta för att förbättra förutsättningarna för och främja etableringen av små, professionsdrivna enheter i primärvården.

Låt mig börja med att tacka för frågorna och för det goda samarbete vi har haft under mandatperioden för att reformera primärvården. Jag är mycket glad över att riksdagen har antagit de primärvårdspropositioner som har lagts fram de senaste åren.

Det var dock oroande att Moderaterna och Sverigedemokraterna ville avslå den senaste propositionen, den som syftar till att utveckla kontinuiteten för patienterna, förbättra arbetsmiljön för personalen och stärka förutsättningarna för en bra primärvård i hela Sverige. Ett nej hade allvarligt påverkat arbetet med att bygga den nära vården stark och uthållig.

Jag är enig med Anders W Jonsson om att förhållandena mellan olika aktörer i primärvården och villkoren för små utförare är viktiga frågor. Både små och stora vårdcentraler behövs, och det måste finnas rimliga och förutsägbara spelregler för såväl privata som offentliga vårdgivare. Jag ser att detta hänger nära samman, och jag samverkar fortsatt gärna med Centerpartiet för att åstadkomma det.

I den proposition som riksdagen antog under våren framgår att regionerna ska kunna dela in sina geografiska områden i olika vårdvalssystem och dessutom kunna komplettera med upphandling av vård. Syftet är att se till att regionerna har verktyg för att fler utförare ska kunna etablera sig i områden där det i dag råder brist på vårdgivare. Det är viktigt för att stärka medborgarnas tillgång till en bra primärvård i hela landet.

Precis som Anders W Jonsson skriver i sin interpellation har regeringen gett Socialstyrelsen och Konkurrensverket i uppdrag att undersöka hur förutsättningarna ser ut för små utförare att verka inom primärvården i glesbygden. Enligt myndigheterna finns det primärt inget behov av ändringar av lagar och regler. Däremot påpekar Socialstyrelsen att aktörerna ska utnyttja de möjligheter för samverkan som finns och att regionerna kan behöva utveckla sin ersättning för etablering. Regeringen har med sig rapporten från myndigheterna i det fortsatta arbetet med primärvården.

Vidare har en bokstavsutredare fått i uppdrag att föreslå hur bättre tillgång till vård i hela landet kan möjliggöras genom främjande av etablering i glesbygd. I uppdraget ingår att föreslå en ny modell som ska ersätta den så kallade nationella taxan, som vissa privata läkare och fysioterapeuter i dag är anslutna till.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

När det gäller konkurrensneutralitet vill jag påminna om att regionerna alltid har ett sistahandsansvar för att erbjuda god vård till alla invånare. Detta ansvar kan innebära kostnader som de privata aktörerna inte har.

För att motverka att privata aktörer, i bland annat vårdsektorn, missgynnas i förhållande till det allmänna finns ett system med kompensation för mervärdesskatt till kommuner och regioner. Syftet är att kostnaden för mervärdesskatt inte ska påverka om regionen väljer att utföra sjukvård i egen eller privat regi.

Under perioden 2020-2022 har regeringen avsatt 210 miljoner kronor årligen till regionerna för omförhandling av avtal med privata vårdgivare som fått ökade kostnader för bemanning. De privata vårdgivarna ska därigenom kunna kompenseras för oförutsedda kostnader för mervärdesskatt till följd av ny praxis från Högsta förvaltningsdomstolen och EU-domstolen.

Avslutningsvis: Under den här mandatperioden har vi tillsammans tagit flera avgörande kliv framåt för primärvården. Det är viktigt att vårda dem och att fortsätta kunna ta nya steg framåt kommande fyra år.

Fru talman! Jag tackar statsrådet för svaret. Orsaken till att jag ställde dessa frågor var min oro för primärvårdsreformen. När man gör en internationell bedömning av svensk sjukvård är primärvården ett av våra svaga områden, och vi måste göra ordentliga saker för att förbättra den. Har man problem med primärvården, den nära vården, blir det problem även på ett antal andra områden i sjukvården. Det handlar om det förebyggande arbetet, där man inte kan jobba tillräckligt effektivt. Det handlar om akutmottagningarna. Om människor inte får en tid hos sin familjeläkare eller sin primärvårdscentral går de till akutmottagningen med åtföljande problem där. Det blir också problem i äldreomsorgen. Just att få ordning på den svenska primärvården, den nära vården, och att stärka den ordentligt är helt avgörande för att se till att den svenska sjukvården fungerar bra framöver.

Därför är jag glad över att vi inom ramen för januariavtalet har kunnat ta flera väldigt viktiga steg genom de beslut som har fattats här i kammaren, men inte minst genom det starka engagemang som finns ute i våra regioner för att faktiskt göra någonting åt detta.

Jag är ändå orolig för utvecklingen. Det handlar framför allt om nyckelfaktorn för att detta ska lyckas: att se till att få betydligt fler läkare ut i primärvården. En fast läkare och kontinuitet är nämligen det som gör primärvården stark. Om vi inte lyckas åstadkomma det kommer vi att ha väldigt svårt att förverkliga alla andra ambitioner som vi har.

Där är det flera olika saker som måste göras. Det handlar om att utbilda fler allmänmedicinska specialister. Där är utvecklingen på mycket god väg, och jag känner mig trygg i att regionerna har tagit sitt ansvar. Men det handlar också om att skapa en bättre arbetsmiljö, så att läkarna i primärvården när de går hem för dagen kan känna att de har gjort ett väldigt bra jobb. Där är inte minst listningstaket som vi nu har fått till viktigt liksom att Socialstyrelsen har gått in och sagt att 1 000-1 100 patienter per läkare ska vara målsättningen.

Men jag tror inte att detta räcker, utan det behövs mer. Om man tittar på andra länder är det som gör primärvården så attraktiv att många unga läkare ser en möjlighet att som entreprenör kunna gå ut och starta en egen enhet. Det är där som dragningskraften finns i att etablera sig i primärvården. Där har vi uppenbara problem i det svenska systemet.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Den ena interpellationen handlar om konkurrensneutraliteten. Regionerna pumpar varje år ut 200-300 miljoner kronor för att täcka upp underskott i den egna verksamheten. Jag håller med om att man har ett sistahandsansvar för regionerna. Men just detta oreglerade, att ständigt kunna kompensera underskotten i den egna verksamheten och samtidigt hålla nere ersättningarna till dem som driver enheter privat, är inte hållbart. Det är helt fel signal till de unga läkare och sjuksköterskor som skulle vilja ta steget.

Det andra stora problemet är att vi har en primärvård i Sverige där vi har ett regelverk som gör att det i stort sett bara är stora enheter. Någon sa att om man ska starta en primärvårdsenhet måste man börja med att anställa 10, 12 eller 15 personer. Det är ett oerhört stort steg. Därför var frågan i min andra interpellation: Vad kommer statsrådet att göra för att se till att vi kan få små enheter? Inte minst är det väldigt viktigt i glesbygden, men det behövs på många andra ställen också. Där tycker jag, fru talman, att svaret är något torftigt beroende på att i princip ingen av de fyra punkter som statsrådet tar upp i sitt svar ger svar på frågorna: Hur ska vi skapa konkurrensneutralitet? Och hur ska vi ge möjlighet för små enheter?

Fru talman! Återigen tack, Anders W Jonsson, för möjligheten att diskutera primärvård! Det är inte varje dag vi gör det, men det borde det vara. Primärvården är en helt bärande del i hela sjukvårdssystemet.

Jag vill säga det igen: Jag är väldigt glad att vi har fått förutsättningarna för ett fastläkarsystem på plats. Vi är inte framme än, utan nu ska vi se till att utbilda de allmänspecialister som krävs för att bemanna våra hälso- och vårdcentraler. Men vi har ändå förutsättningarna på plats, och likaså Socialstyrelsens riktlinjer - det ordet ska man vara försiktig med i en vårddebatt - eller uppskattning att det skulle handla om ungefär 1 100 patienter.

Det kan naturligtvis variera, men det går ändå inte att komma ifrån att om man har för många patienter blir det svårt som läkare att ha den där kontinuiteten och känna sina patienter. Det tror jag att vi är helt överens om. Jag blev glad när Socialstyrelsen landade på ungefär den nivån. Jag tycker att det visar att vi alla menar allvar med att fastläkarreformen är till både för patienterna och för läkarnas arbetsmiljö.

Men den är också den helt nödvändiga grunden för att man ska kunna jobba förebyggande och faktiskt kunna flytta en hel del vård som inte måste ske på ett sjukhus. Det handlar också om att se till att patienter som inte borde vara på ett sjukhus har tillgång till primärvården på ett annat sätt.

Vi har enorma utmaningar när det handlar om den psykiska ohälsan och mycket annat, och där kan primärvården komma att spela en viktig roll.

I dag tog jag emot förslaget till en äldreomsorgslagstiftning. Där är just tillgången på medicinsk kompetens någonting som man ska titta på, och även här är primärvården helt central. Hur ska vi se till att våra äldsta medborgare får möjlighet att slippa åka fram och tillbaka till sjukhus? Hur ska också de kunna få en kontinuitet?

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Jag vill bara på olika sätt understryka primärvårdens enorma betydelse och med det säga att de fyra kommande åren är detta ett enormt viktigt utvecklingsområde. Vi har lagt grunderna för att man ska kunna ställa om primärvården, men vi är absolut inte framme och färdiga.

När det kommer till frågan om arbetsmiljö och arbetsvillkor är det någonting som personalen i vården värderar väldigt högt. Men det gäller också väljarna i allmänhet, som tycker att arbetsmiljö och arbetsvillkor för vårdens personal är viktigt.

Det är klart att det ibland kan handla om att få starta sitt eget; det har jag stor respekt för. Men många gånger handlar det kanske också om att inte vilja starta sitt eget utan att få vara en del i någonting större. Oavsett vem som är utförare, en offentlig eller en privat, är det nog ändå min bild - Anders W Jonsson kanske inte håller med - att det finns ersättningssystem och att de gäller både de offentliga och de privata.

Jag tycker egentligen inte att det är fråga om konkurrensneutralitet och att man skulle gå in med så väldigt mycket pengar. Jag hörde Anders W Jonssons inlägg, och jag förstår att vi inte tycker lika. Men min bild är ändå att det är skillnad mellan att vara offentlig och privat aktör.

En offentlig aktör kan inte sätta sitt stopp och säga att man inte kan ta emot fler patienter. Alla har rätt att lista sig på en hälsocentral, och till slut är risken stor att det är just de offentliga som får ta ansvaret. När en privat aktör läggs ned måste de offentliga ta hand om patienterna. Det är ändå ett uppdrag som de offentliga har; sedan kan man diskutera hur mycket det ska värderas till.

Vi behöver jobba vidare med glesbygden. Vi har en utredare, Åsa Himmelsköld, som exempelvis ska titta på hur man kan ersätta den nationella taxan. Där är fokus inte minst på glesbygd, så jag vill nog säga att de här frågorna verkligen är på agendan. Det är också delvis Anders W Jonssons och Centerpartiets förtjänst, för här delar vi verkligen engagemanget för att det ska finnas vård i hela landet för att man ska kunna leva i hela landet.

Fru talman! Jag kan i stort sett instämma i det mesta som statsrådet säger. Vi har ett gemensamt engagemang i de här frågorna och ser betydelsen av att skapa en stark primärvård i Sverige.

Icke desto mindre ligger min oro i att om vi ska lyckas med denna gemensamma ambition måste vi se till att vi verkligen får ut ett stort antal allmänmedicinska specialister i primärvården. Där är jag överens med statsrådet: Öka utbildningen - mycket viktigt. Skapa god arbetsmiljö - mycket viktigt. Men jag tror inte, fru talman, att det kommer att räcka.

Vi måste titta på andra länder där unga läkare också drömmer om att komma ut i primärvården. Det som driver dem är förstås kontinuiteten - att jobba med samma patienter under lång tid. Men det handlar också om detta: Jag är entreprenör, och jag vill starta en egen verksamhet som jag vill driva vidare under år och decennier! I Sverige har vi tagit bort den möjligheten. Det är oerhört svårt för den unga läkaren eller sjuksköterskan att gå ut och starta sin egen verksamhet i primärvården. Och det, fru talman, är inte bra, för det är det som gör att en av de viktigaste drivkrafterna försvinner.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Det handlar om några olika saker. Det handlar inte så mycket om ersättningssystemet, men det handlar om att vi i det svenska systemet har byggt in en möjlighet för regioner att ständigt kompensera för underskottet i den egna verksamheten.

Jag är den förste att skriva under på att det i ett sådant här system måste finnas en möjlighet för regionerna att ta sitt sistahandsansvar. Men 300 miljoner per år - och siffran tenderar att öka - är betydligt mer än sistahandsansvaret. Här måste vi hitta ett rimligt sätt att kompensera, för det kan inte vara så att man å ena sidan håller ned ersättningen i det ordinarie ersättningssystemet, å andra sidan ser till att man alltid kan kompensera de egna verksamheter som går med underskott.

Det andra stora problem som vi måste adressera är att vi har byggt in en storskalighet i den svenska primärvården som inte är bra. De minsta enheterna har 5, 10, 15 eller kanske 20 anställda. Det är något som gör det väldigt svårt att gå ut och starta nya enheter. Det blir de stora vårdkoncernerna eller för den delen regionerna. Det blir inte de två eller tre läkare som själva vill driva en verksamhet.

Framför allt skapar detta mycket stora bekymmer på glesbygden. Jag brukar ta Gäddede i norra Jämtland som exempel. Där har man ett befolkningsunderlag på kanske 1 500 eller 1 700, och närmaste tätort ligger tio tolv mil bort. Om man ska kunna driva en egen primärvårdsenhet där bygger det såklart på att man har en läkare och en sjuksköterska.

Därför ser inte jag varför vi inte kunde gå vidare med det förslag som Anna Nergårdh hade. Hon såg en möjlighet att definiera den minsta primärvårdsenheten i Sverige som en enhet med en sjuksköterska och en läkare, som sedan kan ha avtal med andra. Den dag man behöver fysioterapeuten, arbetsterapeuten eller psykologen och bor i Gäddede får man använda den som finns i Östersund eller i Strömsund.

På så sätt skulle man kunna åstadkomma detta med små, välfungerande enheter som också skulle kunna göra så att vi får en täckning i glesbygden på ett sätt som vi inte har i dag. Men i det svar som jag har fått från statsrådet lyser detta tyvärr med sin frånvaro.

Jag är inte alls låst vid de två tankar som jag har här i dag, men vi måste på något vis adressera detta. Annars är jag rädd att vi kommer att få en primärvårdsreform som inte blir det vi hade tänkt.

Fru talman! Låt mig bara börja med att säga att vi ska använda Vårdkompetensrådet aktivt. De har till exempel ett uppdrag att se till att vägleda - så kan man kalla det - regionerna i både AT-tjänst och allmänspecialister så att man utbildar fler.

Detta är ett dilemma: Vi har aldrig haft så många läkare som i dag. Men vilka inriktningar har de, och var arbetar de? Bidrar alla regioner till att verkligen ge utbildningsförutsättningar till läkarna? Så är det inte i dag, men jag hoppas att vi närmar oss det. Oavsett hur stora eller små enheterna blir kommer det att bli svårt om vi inte ser till att vi har tillräckligt många som är utbildade, inte minst allmänspecialister.

Låt mig också göra en reflektion kring det här med att ha sitt eget. Jag har en viss respekt för det. Men samtidigt pekar man i samtal med mina norska kollegor, både tidigare och nuvarande, på att man ska vara försiktig med att ha alltför små enheter. Det gör det också väldigt sårbart att inte ha kollegor som man kan dela arbetet med. Man blir föräldraledig, man blir sjuk, man ska ha semester och så vidare. Det är klart att det inte är optimalt att ha för små enheter. Många gånger värdesätter vi ju teamet och lyfter fram hur viktigt det är.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Man måste också fundera över hur stort själva uppdraget är och vad man kan förvänta sig av primärvården. Men med det sagt måste vi också se till att vi i alla delar av landet har möjlighet att ha en primärvård. Då blir slutsatsen: Hur kan man förändra uppdraget i de delar av landet där det blir för stort, där man inte kan vara så många och där upptagningsområdet inte ser ut på det viset?

Åsa Himmelsköld har alltså fått ett uppdrag, och hon har lite mindre än ett år på sig att utreda hur småskalig hälso- och sjukvårdsverksamhet kan anslutas till en öppenfinansierad öppenvård. Meningen är bland annat att titta på den nationella taxan. Det var det som var Nergårdhs förslag, som mötte mycket kritik. Det är svaret på varför vi inte gick vidare med exakt det förslaget. Dels behöver det skrivas lag, dels var det inte riktigt ett förslag som gick hem hos de största aktörerna. Jag tror att alla förutsättningar finns för att hitta ett bättre förslag som vi ska kunna genomföra.

Himmelsköld ska lämna förslag som innebär att de som i dag är läkare och fysioterapeuter och får ersättning på ett bättre sätt kan integreras i primärvården.

I den proposition som vi har lagt fram talar vi väldigt mycket om fastläkare. Att man ska ha rätt till en fastläkare är dock inte den enda delen. Vi öppnar också upp möjligheten för regionerna att ha specifika ersättningssystem i olika områden. Det kan handla om utsatta områden där man menar att de socioekonomiska förutsättningarna ser väldigt annorlunda ut. Men det kan lika gärna handla om glesbygd där man behöver göra specifika områden med ett annat ersättningssystem och där man helt enkelt gör bedömningen att för att vi ska ha en närvarande och aktiv primärvård får uppdraget se annorlunda ut.

Detta har vi öppnat upp för. Låt oss verkligen följa hur det spelar roll. Jag hoppas att det gör det. När det förslaget kom kände jag själv att det kanske ändå är detta som kan få allra störst betydelse. Då sitter ju företrädare i en region, de som känner den allra bäst, och kan se var det finns vita fläckar och var det skulle behövas en annan typ av uppdrag för att upptagningsområdet är annorlunda, för att resmönstren ser annorlunda ut, för att demografin är annorlunda eller vad det nu kan vara.

Vi ska verkligen följa hur regionerna använder sig av den nya möjligheten. I maj 2023 kommer sedan Åsa Himmelskölds utredning, och det blir intressant att se hur vi kan ta hennes förslag vidare.

Fru talman! Det som den departementsutredare som statsrådet talar om, Himmelsköld, har fått i uppdrag att göra är att äntligen lösa ett problem som vi haft sedan mycket lång tid tillbaka i svensk sjukvård, nämligen ett fenomen som kallas nationell taxa, taxeläkare. Anna Nergårdh hade ett förslag på hur man skulle kunna lösa det, men samtidigt, parallellt - nu är vi på våren 2021 - träffas SKR, Läkarförbundet och Privatläkarna och hittar en överenskommelse som de tycker fungerar bra. Det är bra att man nu tar det förslaget vidare. Men det hade varit bättre om det hade hänt för ett år sedan, för då hade vi kanske redan varit framme vid att ändra lagen.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Vi i Centerpartiet är stolta men inte nöjda när det gäller vad vi har åstadkommit med primärvårdsreformen. Vi ser att det finns vissa uppenbara svårigheter. Nu närmar sig valet, och för oss är det en oerhört viktig fråga att en primärvårdsreform, välfungerande primärvård, inte bara får handla om de större städerna och tätorterna. Vi kan inte acceptera någonting annat än förändringar som gör att vi även i de mest glesbebyggda områdena i Sverige får en välfungerande primärvård.

För oss kommer det också att vara helt avgörande att vi använder och öppnar upp för den drivkraft som finns i alla unga läkare och sjuksköterskor som verkligen är entreprenörer att gå ut i primärvården och skapa egna enheter. Dessa kommer att vara oerhört viktiga i att ge patienter kontinuitet och dessutom reell valfrihet.

Därmed vill jag tacka statsrådet för ett bra samarbete under det här året och önska henne en god sommar.

Fru talman! För ett år sedan slet vi inte bara med en pandemi utan också just med den primärvårdsreform som jag hoppas verkligen ska bli en vändpunkt för primärvården, med fasta läkare och höga ambitionsnivåer som också åtföljs av överenskommelser med Sveriges Kommuner och Regioner. Dessutom hoppas jag verkligen att det blir möjligt att se vilka vita fläckar som finns i en region och vilka olika förutsättningar regioner har. De allra flesta regioner ser ju inte likadana ut. Inom sig rymmer de många olikheter.

Jag hoppas verkligen att man tar den möjlighet som vi har erbjudit i en proposition och som riksdagen har beslutat, nämligen att man ska kunna ha olika ersättningssystem och lite olika uppdrag beroende på hur regionen ser ut.

Det är också skälet till att bland annat våra båda partier tycker att vi ska ha regioner som ansvarar för hälso- och sjukvården. Då måste de också visa att de tar vara på de möjligheter som finns och verkligen ser till att man oavsett var i landet och var i sin region man bor får tillgång till både en god sjukvård och en god primärvård.

Låt oss alltså följa hur fastläkarreformen utvecklas och ställa nya krav för att se till att allt fler får en fast läkare, men låt oss också följa upp hur regionerna använder sig av de möjligheter som vi nu har givit dem.

Tack för gott samarbete!

Interpellationsdebatten var härmed avslutad.