Apotekens roll för en nära och hälsofrämjande vård

Herr ålderspresident! Sofia Nilsson har frågat mig

om regeringen kommer att bygga en ny lagändring på de i dagsläget svagt underbyggda argument som lyfts i Läkemedelsverkets rapport

om regeringen kommer att bygga en ny lagändring på Läkemedelsverkets lagförslag trots att det riskerar att hämma utvecklingen av nya vårdtjänster och tillgängliga helhetslösningar för patienter

om regeringen kommer att bygga en ny lagändring av föreslagen karaktär, som grundas på en översyn utan övertygande bevisning, empiriskt material eller proportionalitetsbedömning, trots att den kan komma att stå i strid med EU-rätten.

Apoteken är en del av vårdkedjan och bidrar genom rådgivning och andra tjänster till en trygg vård och en säker läkemedelsanvändning. Information och rådgivning om läkemedel och egenvård som ges av apoteken kan innebära att kunden inte behöver kontakta läkare, vilket avlastar hälso- och sjukvården. Olika former av samarbeten mellan vårdgivare och apotek kan vara värdefulla för patienterna och också leda till ett effektivt utnyttjande av vårdens resurser. För samarbete krävs inte att det finns ett ägandeförhållande mellan parterna.

Regeringens hållning är att patienter måste kunna lita på att de får den vård och de läkemedel de behöver utifrån sina behov, inte utifrån kommersiella intressen.

Den dåvarande borgerliga regeringens omreglering av apoteksmarknaden och utvecklingen av nya affärssamarbeten på densamma ledde till att Läkemedelsverket fick i uppdrag att se över om nuvarande begränsningar för att få tillstånd att bedriva apotek är ändamålsenliga eller om det finns skäl för förändringar. Beroende på hur ägandeförhållandena ser ut kan det finnas en risk för överförskrivning och att patienter inte får den mest ändamålsenliga behandlingen. Även sjukvårdsutnyttjandet kan påverkas. Sådana risker behöver tas på allvar.

Apoteken möter många människor och har en central roll när det gäller att hjälpa besökarna till rätt vårdnivå, till exempel egenvård med receptfria läkemedel när det bedöms vara tillräckligt. För att säkerställa att personalen har god kompetens för denna uppgift har Läkemedelsverket ett uppdrag som ska redovisas i juni 2020 att i samråd med Socialstyrelsen kartlägga utbildningar och ta fram förslag på kompetenskrav som ska gälla vid rådgivning om egenvård.

Det är viktigt att apotekens potential att bidra till en bättre läkemedelsanvändning utnyttjas på ett mer effektivt sätt. I augusti 2018 fick Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket i uppdrag att göra en förstudie på området. Förstudien gäller förutsättningarna för att genomföra och utvärdera en försöksverksamhet med en farmaceutisk tjänst på öppenvårdsapotek för en avgränsad kundgrupp och syftar till att uppnå ökad följsamhet till ordinerad behandling. Uppdraget redovisades nyligen.

När det gäller Läkemedelsverkets rapport kan det konstateras att den inte innehåller färdiga författningsförslag och att Läkemedelsverket framför att vissa frågor behöver utredas vidare. Rapporten analyseras för närvarande inom Regeringskansliet. Regeringen har inte tagit ställning till hur förslagen ska hanteras vidare.

Herr ålderspresident! Tack, socialminister Lena Hallengren, för svaret!

Jag är väldigt glad över att ministern och regeringen delar min och Centerpartiets uppfattning att apoteken redan i dag spelar en viktig roll i vårdkedjan. Därför gör det mig lite förvånad att man nu funderar över ett lagförslag som innebär att man starkt kommer att begränsa eller helt stoppa apotekens möjligheter att fortsätta att utvecklas och blir en viktigare aktör framöver. Speciellt förvånad är jag eftersom man försöker åtgärda problem som faktiskt inte finns.

I denna tid med stora krav på omställning mot en nära vård växer spännande innovationer och privata initiativ fram. Allt som oftast är det dessa lösningar som kan skapa nya och förbättrade välfärdstjänster.

Sedan en tid tillbaka har jag med stort intresse följt apotekens utveckling av sjuksköterskemottagningar. Ett exempel som jag skulle vilja lyfta fram är Apoteket Hjärtat, som tillsammans med den digitala vårdgivaren Min doktor genomför gemensamma investeringar i kliniker och tjänster som ökar tillgängligheten i vården. Att vårdgivare och apotek i dag tillåts att göra gemensamma investeringar i denna typ av kliniker, som man kan äga och driva tillsammans, skapar grund för kontinuitet och långsiktighet.

De kliniker som jag har besökt har bestått av en sjuksköterskemottagning inne på apoteket dit patienten kan vända sig för lättare åkommor och besvär. På mottagningen har sjuksköterskan möjlighet att göra egna bedömningar, ge råd om egenvård och koppla upp sig mot en läkare via länk för vidare bedömning. Att det finns en läkare att tillgå vid behov skapar trygghet för såväl sjuksköterska som patient.

Denna typ av klinik eller mottagning skulle kunna bli en viktigare aktör som är med och bidrar till folkhälsan och som är med och utvecklar framtidens hälso- och sjukvård i Sverige. En annan poäng med dessa mottagningar på apotek är kunskapsutbytet mellan farmaceuter, sjuksköterskor och apotekspersonal, vilket ger en ökad kvalitet och patientsäkerhet.

Dessa mottagningar har som sagt kunnat växa fram tack vare att lagstiftningen tillåter det i dag. Problemet nu handlar om att regeringen vill sätta krokben för denna utveckling genom en lagändring som Läkemedelsverket har föreslagit.

Regeringen har gett Läkemedelsverket i uppdrag att se över om nuvarande begränsningar för att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek är ändamålsenliga. Fokus har varit huruvida privata vårdgivare ska ha rätt att äga apotek och hur man ska se på systerförhållandet mellan vårdbolag och apoteksbolag.

Motivet för Läkemedelsverkets förslag är i första hand risken för överförskrivning av läkemedel på grund av andra incitament till förskrivning än medicinska ändamål samt risk för onödigt vårdanvändande.

Knuten med uppdraget som Läkemedelsverket fick är att det inte finns något som i dag pekar på att dagens situation är ett problem. Nuvarande regleringar av apoteksmarknaden och hälso- och sjukvården, i kombination med de etiska riktlinjer som styr hälso- och sjukvårdspersonal, inklusive apotekspersonal, fungerar väl. Förskrivning och expediering av läkemedel följs dessutom noggrant upp av flera myndigheter. Det finns inte heller några ekonomiska incitament att hänvisa till vård i stället för att hänvisa till egenvård.

Jag undrar därför hur regeringen och ministern ställer sig till att lagförslaget kommer att försvåra eller faktiskt hota att sätta helt stopp för en ny form av nära och tillgänglig vård som skulle kunna avlasta den vanliga vården, skapa karriärvägar för sjuksköterskor samt öka tillgängligheten i hela landet.

Herr ålderspresident! Det är inte ett nytt perspektiv som Sofia Nilsson och jag delar, nämligen att apoteken är en viktig länk i vårdkedjan, det vill säga vårdcentraler, apotek och naturligtvis också sjukhus. Det är klart att det sker ett stort utbyte, och olika kompetenser behöver samarbeta och samverka för att det ska bli effektivt och tillgängligt för patienter i behov av läkemedel.

Men jag ser också risker när det handlar om att ekonomiska intressen blir styrande, och jag vill gärna återkomma till min formulering i mitt svar, nämligen att samarbete inte behöver betyda ett gemensamt ägande. Det förstärker den dimensionen, och det var därför regeringen gav uppdraget till Läkemedelsverket.

Jag tycker att det är naturligt att regeringen agerar och att det finns en försiktighetsprincip så att medborgarna känner sig övertygade om och trygga med att det inte finns något annat syfte eller andra intressen för den vård och de läkemedel de får än att se till att ge det som hälso- och sjukvårdslagen säger om vård efter behov. Man ska inte känna att det kan finnas starka kommersiella intressen bakom.

Det är klart att den tekniska utvecklingen gör att möjligheterna finns. Vi kommer att se mycket av samarbete och samverkan, men jag säger återigen att samarbeta och att samverka inte är samma sak som att samäga.

Med anledning av att Sofia Nilsson vid flera tillfällen har talat om lagförslaget från Läkemedelsverket vill jag framföra att det inte finns något lagförslag. Det finns inga författningsfärdiga förslag. Men det finns en utredning från Läkemedelsverket som vi tittar på i Regeringskansliet för att se om det finns något av intresse att jobba vidare med. För den som möjligen lyssnar på debatten och som funderar över om det finns ett lagförslag eller inte vill jag säga att det inte finns. Ett lagförslag innebär ett förslag som är färdigt att läggas fram nu. Det finns inget sådant. Men om det ska göras några förändringar förutsätts lagändringar, och då har vi ett större arbete framför oss.

Det finns många olika slutsatser, och jag har också noterat att det finns många upprörda känslor över att det finns ett ägande mellan apotek och en vårdgivare - i egentlig mening inte vårdcentraler, om vi ska kalla vårdaktörer på nätet för en form av vårdcentraler. Det är något vi kan se utvecklas. Det vi måste ta i beaktande när vi har gemensamma visioner, som Sofia Nilsson och jag har, är att det handlar om att stärka den nära vården, primärvården, att få en fast läkarkontakt och så vidare. Vi får fundera över hur dessa kedjor ser ut och hur vi får dem att fungera så optimalt som möjligt.

Jag vill understryka att vi kan samarbeta och samverka, och de nya lösningarna är verkligen positiva. Men att samäga är ändå att vrida detta ett steg längre. Den frågan behöver vi fortsätta att analysera.

Herr ålderspresident! Jag vänder mig mot argumenten att utvecklingen kan fortsätta ändå, att det inte behövs ett samägande, trots en lagändring.

Myndigheterna föreslår inte enbart att vårdgivarens möjlighet att äga öppenvårdsapoteken ska begränsas utan även att lagstiftningen ska omöjliggöra ett systerförhållande mellan bolag. Där finns en knut. Det kan säkert finnas samarbeten som inte grundar sig i ett ägarförhållande, men jag kan inte förstå varför man vill omöjliggöra detta alternativ när man inte har sett att de risker som har befarats har realiserats.

Läkemedelsverket lyfter självt upp att gemensamt ägande lättare kan möjliggöra investeringar i form av kliniker eller teknik, och det kan möjliggöra digitalt informationsutbyte.

Evidensia, en veterinärmedicinsk rådgivare som har varit en av samrådsparterna till Läkemedelsverket i översynen, menar att myndighetens förslag i stället skulle kunna leda till förlorad transparens i bolagsstrukturerna om samverkansavtal ska ersätta ägarförhållanden. Här finns egentligen en större risk än att det skulle finnas ett samägande. Det är synd att regeringen vill riskera detta när vi ser att båda delarna kan växa fram. Det kan finnas både ett samarbete och ett samägande.

Den teoretiska risk som Läkemedelsverket bygger hela sin slutsats på identifierades redan i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. Regeringen menade då att det inte fanns behov av begränsningar i äganderätten på det sätt som myndigheten nu föreslår eftersom det privata vårdbolaget i sig inte har självständig rätt att förskriva läkemedel. Denna rätt är knuten till förskrivarna anställda i verksamheten, inte själva verksamheten eller bolaget i sig.

Under det decennium som har gått sedan omregleringen av apoteken har den risken inte realiserats. Därför tycker jag att det är synd att regeringen återigen riskerar att utvecklingen kommer att avta eller helt stanna. Hur ser ministern på de riskerna?

Herr ålderspresident! Kommersiella intressen är närvarande på ett helt annat sätt än tidigare, när det inte fanns en avreglerad apoteksmarknad. Det måste man ändå se. Det vore oansvarigt att inte ha det i bakhuvudet eftersom det finns kommersiella aktörer som har möjlighet att receptförskriva och är intresserade av att sälja läkemedel. Om två kommersiella aktörer möts med en gemensam målbild och gemensamma intressen - och jag förnekar inte att de har ambitionen att ge god vård och göra en insats för att ge människor bättre förutsättningar till god hälsa - behöver vi som stat se till att säkra marknaden på det sätt som krävs för att försäkra oss om att de inte tillåts styra.

Jag upprepar att det inte finns något lagförslag. Vi ska inte använda den formuleringen. Om och när det finns eventuella lagförslag kommer vi att presentera dem och vara villiga att diskutera dem. Jag diskuterar jättegärna dem med Sofia Nilsson. Men än så länge finns inga lagförslag att gå till riksdagen med.

Jag vill också understryka att det är viktigt att på olika sätt stimulera utvecklingen med digitala lösningar, tillgänglighet och närhet och att underlätta i tid och rum.

Det är uppenbart att det kan finnas konflikter när ett apotek som vill sälja ett läkemedel samarbetar med en aktör som kan förskriva de läkemedel som man gärna vill ska köpas på ett visst apotek. Jag säger inte att de finns, men de kan göra det.

Det är viktigt att vi fortsätter dialogen i denna fråga. Vi befinner oss bara i början av arbetet. Sofia Nilsson ger ett exempel. Vi har i många sammanhang diskuterat de nätbaserade vårdaktörernas relation till de mer fast placerade vårdcentralerna. Nu är Apoteket AB också inne i arbetet och är delägare i Doktor 24. Jag har ingen annan uppfattning när det gäller det statliga apoteket än vad jag har för privat drivna apotek. Men jag anser att det är min och lagstiftarens uppgift att säkra en positiv utveckling i hälso och sjukvården samt att öka förutsättningarna och möjligheterna till en tillgänglig, god och nära vård. Vi ska se till att få de synergier som krävs, men vi ska säkra att de kommersiella intressena inte styr och att patienten känner sig trygg.

Herr ålderspresident! När det gäller det här med risken eller faran man ser med förskrivning kopplad till ett ekonomiskt incitament tycker jag att det blir lite knepigt att förstå vad man menar att det faktiskt skulle betyda.

Självklart ska patienten kunna lita på den vård och de läkemedel som han eller hon får. Det är vi helt överens om. Det jag blir lite fundersam över är ministerns och Läkemedelsverkets misstänkliggörande av eller misstänksamhet mot de berörda yrkeskategorierna läkare, farmaceut och sjuksköterska. Det är faktiskt legitimationsyrken. Man menar att de skulle kunna ta otillbörlig hänsyn till ekonomiska incitament på bekostnad av patientens hälsa. Jag tolkar det som att man ifrågasätter den yrkesetik och integritet som gäller för dessa yrkeskategorier.

Inte enbart följer dessa yrkeskategorier noggrant utvalda rekommendationslistor från till exempel SKR eller regionerna och från beställare. De står även under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, Läkemedelsverket och TLV. Om man nu misstänker otillbörlig förskrivning eller att vården i stället för att hänvisa till egenvård väljer att hänvisa till exempelvis ett läkarbesök för att tjäna mer pengar, varför ser man då inte till att förstärka tillsynen?

Ministern och regeringen funderar över hur tillsynen går till. Jag tycker att man i stället för att gå direkt på stora lagändringar eller det som Läkemedelsverket föreslagit skulle kunna se över tillsynsdelen för att möjliggöra att dessa apotek och denna verksamhet även i fortsättningen ska kunna utvecklas.

Herr ålderspresident! Vi ska naturligtvis se till att på olika sätt använda de digitala möjligheterna men också möjligheten till samarbete och intresset för samarbete och samverkan på allra bästa sätt.

Jag vill svara kort på Sofia Nilssons fråga varför inte tillsynsmyndigheterna kan ha uppdraget att se till att detta fungerar.

Jag tänker att vi inte behöver ge tillsynsmyndigheterna uppdrag som blir oändligt stora. Vi behöver säkra upp så mycket vi kan, och sedan har vi tillsynsmyndigheter som ska se till att det efterlevs. Men jag tror att om vi är överens om att det kan finnas brister, då ska vi se till att täppa till så gott det bara är möjligt. Jag tror att våra tillsynsmyndigheter får väldigt mycket att göra om det ska vara de som upprätthåller detta.

Sedan vill jag verkligen dementera. Det är klart att det inte på något sätt handlar om misstro mot något yrke eller misstankar om att någon inte kan hantera sin yrkesetik. Men jag vill säga att kommersiella intressen påverkar drivkrafter av olika slag.

Jag kan ta den gamla kömiljarden som ett exempel. Precis samma läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och andra som tidigare fick en kömiljard för att beta av vårdkön och se till att människor fick sitt första besök. Väldigt många fick sitt första besök men inte alltid sitt andra, vilket är ett skäl till att vi tillsammans har gjort en uppdaterad kömiljard. Vi tar ett bredare grepp och ser till att inte ge den typen av felaktiga incitament.

Jag är inte på något sätt ute efter att stoppa positiv utveckling eller försvåra samarbete. Jag är angelägen om att vi inte ska ha felaktiga drivkrafter, att de som arbetar i verksamheten ska känna att de får de bästa förutsättningarna, att man inte drivs av kommersiella intressen och att patienterna känner sig trygga med att det är vårdbehovet som styr och absolut inget annat.

Interpellationsdebatten var härmed avslutad.