Sjukvårdspolitik

Motion 1996/97:So802 av Alf Svensson m.fl. (kd)

Motionen delad mellan flera utskott

Grundläggande
ståndpunkter

Man kan mäta graden av civilisation hos ett samhälle genom
att titta på hur man tar hand om de svaga, de som inte längre
kan klara sig själva. Kristdemokraterna vill arbeta för ett
samhälle som ligger i topp vad gäller att vara civiliserat. Vi
måste fokusera debatten om välfärd och hög standard till att
den i första hand handlar om en god tillgång på vård och
omsorg för alla individer oberoende av var man bor, ålder,
social status och ekonomiska förutsättningar.

Behoven inom hälso- och sjukvården är väldokumenterade. Den statliga
Prioriteringsutredningen, under ledning av professor Jerzy Einhorn, har i sitt
slutbetänkande "Vårdens svåra val" (SOU 1995:5) visat på betydelsen av att
resurser finns för de patientgrupper som har svagast röst men oftast de mest
uttalade behoven. Detta gäller inte minst patientgrupper som gamla och
långvarigt sjuka.

Vår bedömning är att de ökande behov som finns av hälso- och sjukvård
inte bara kan mötas av landstingen genom en fortsatt rationalisering och
effektivisering. Det finns gränser för hur mycket vård man kan pressa ut ur
varje satsad krona. Under vårriksdagens behandling av regeringens förslag till
preliminär ram för de olika utgiftsområdena föreslog vi kristdemokrater en
politik som i förhållande till regeringens förslag skulle ge kommuner och
landsting ca 5,8 miljarder kronor mer att röra sig med.

I föreliggande motion anvisas nu också totalt 1135 miljoner kr mer än
regeringen till utgiftsområde Hälsovård, sjukvård och social omsorg. De extra
resurser som vi vill låta kommuner och landsting få del av ska användas
främst till att säkerställa en god vård och omsorg för svårt och långvarigt
sjuka. Vård och omsorg måste ges en särställning i samhället och tillförsäkras
tillräckliga resurser.

Jämfört med de flesta andra länder har den svenska hälso- och sjukvården
hitintills haft en hög klass, tillgängligheten har varit god och kvaliteten hög.
Främst beror detta på att de anställda i vården har hög kompetens, hög moral
och en vilja att göra nytta. En majoritet av befolkningen har en stark tilltro
till
vården, det visar bland annat undersökningar som Statistiska centralbyrån
genomfört.

Nu ser vi dock riskbilder inom hälso- och sjukvården. Svensk hälso- och
sjukvård står inför stora utmaningar och människor har stora förväntningar på
sjukvården.

Framtidens utmaningar

Allt eftersom den medicinska forskningen och utvecklingen
gått framåt har det skapats möjligheter att bota fler och fler
av de sjukdomar som tidigare var obotliga. Detta är
naturligtvis mycket positivt. Många har på det sättet räddats
till livet. Det innebär samtidigt att stora ekonomiska resurser
tagits i anspråk. Vi vill nämna detta inledningsvis eftersom
det ofta förekommer synpunkter i sjukvårdsdebatter att
vårdresurserna skulle kunna minskas radikalt. Även om det
kan finnas vissa rationaliseringsmöjligheter är nu behoven
generellt sett så stora att det fordras mer resurser för att
kunna upprätthålla en god vård.

En stor del av de äldre behöver vård. För närvarande går cirka 40 procent
av vårdresurserna till människor som är 75 år eller äldre. Samtidigt ökar
antalet äldre markant. 1973 fanns det 441 000 personer som var över 75 år.
1993 hade den siffran stigit till 713 000 personer. År 2000 beräknas antalet
äldre över 75 år vara 792 000 personer och år 2025 1 000 036 personer.
Andelen personer i de högre åldrarna i Sverige, det vill säga över 85 år,
kommer under 90-talet att öka med nära 30 procent. Detta är den grupp
medborgare som har störst behov av vård och omsorg.

Detta ställer stora krav på utveckling av såväl hälso- och sjukvård som av
äldreomsorgen. Samtidigt har de samhällsekonomiska restriktionerna blivit
allt mer uppenbara. Detta ställer höga krav på fortsatta åtgärder för att öka
kostnadseffektiviteten liksom på den politiska processen när det gäller att
åstadkomma folklig förankring för de grundläggande prioriteringarna inom
sjukvården, men också mellan olika samhällssektorer.

Sjukhusvårdens utveckling

Sedan mitten av 1950-talet har vi haft en organisation med
indelning i nivåer inom sjukvården, med riks- och
regionsjukhus, länssjukhus samt länsdelssjukhus. Tanken har
varit att den mest elementära sjukvården ska ges på
länsdelssjukhusen, den mer kvalificerade på länssjukhusen
och den mest specialiserade på region- eller rikssjukhusen.

Utvecklingen de senaste 20 åren, bland annat på grund av de medicinska
framstegen, har inneburit en ökad specialisering också inom länsdels-
sjukvården och länsdelssjukhusen har numera specialister inom i stort sett
alla områden. Det har enligt vår bedömning varit till stor fördel för
patienterna och förkortat handläggningstiderna och därmed även väntetiderna.
Det har även inneburit ekonomiska vinster.

I takt med att länsdelssjukhusen blivit allt mer självförsörjande har
länssjukhusen utvecklats till "små regionsjukhus" i de egna länen. Detta kan
på sikt hota även regionvården. Vissa behandlingsformer är så sällsynta att
det krävs ett större befolkningsunderlag än vad ett län utgör.

Förändringar i
sjukhusvården

På senare tid har länsdelssjukhusens verksamhet och framtid
varit föremål för debatt. Hot om nedläggning eller krav på
ändrad struktur av de mindre sjukhusen har framförts.
Motiven är ökad kostnadseffektivitet och bättre kvalitet.
Hälso- och sjukvården har förändrats över tiden.
Arbetsinsatser som förr betraktades som nödvändiga att
utföra på sjukhus utförs idag rutinmässigt inom primärvår-
den. Inom den slutna vården har metoder utvecklats som
möjliggör tidig hemgång. Dagkirurgi används i allt större
utsträckning. Nu finns även praktiska förutsättningar för att
få kvalificerad sjukvård i hemmet. Strukturåtgärder har
hittills ofta handlat om att lägga ned delar av eller hela
sjukhus. Sverige är på väg att genomföra en
sjukhuscentralisering som saknar motstycke.

Under perioden 1985 till 1991 har 18 procent av landets vårdplatser lagts
ned. Samtidigt har antalet intagningar ökat med cirka 10 procent. Medelvård-
tiderna har därmed minskat från att under 1970 har varit 14,1 dagar för
internmedicin till att 1994 vara 6,0 dagar. För allmän kirurgisk vård gällde för
1970 11,3 dagar och 1994 5,0 dagar i medelvårdtid. Detta har naturligtvis
både positiva och negativa aspekter. Ett bra exempel är den så kallade
"titthålskirurgin" Vidare är det positivt för många att få tillfriskna i
hemmiljön.

Till de negativa konsekvenserna hör att många, särskilt ensamboende äldre,
som har behov av att få tillfriskna på sjukhuset innan de kommer hem, inte
får den möjligheten. Genom den kraftiga minskningen av antalet vårdplatser
uppstår också problem i samband med toppar, dvs då belastningen blir
särskilt stor. Då visar sig bristen i flexibilitet. Resultatet blir
överbeläggningar och att vårdbehövande människor hamnar i korridorer och
andra utrymmen. Vi kristdemokrater anser att det är viktigt att den enskilde
får vara med i beslutet om var och hur vården ska ske. Det är viktigt att man
tar hänsyn till den enskildes speciella önskningar och behov. Det politiska
systemet får inte skapa fyrkantiga regler om vårdtider vid olika diagnoser och
var den enskilde behöver sin vård.

Primärvårdens uppgifter

Jämfört med andra länder går en stor andel av resurserna
inom den svenska hälso- och sjukvården till slutenvård
medan primärvården har en mer begränsad omfattning. Detta
trots den kraftiga utbyggnaden av primärvården som skedde
främst i början av 1980-talet.

En av primärvårdens kvaliteter är att med närhet och lättillgänglighet skapa
trygghet för befolkningen. Primärvårdens uppgifter skiljer sig inte från hälso-
och sjukvårdens uppgifter generellt men skiljer sig dock från sjukhusvård
genom sättet att arbeta och att patienter med problem från medicinens alla
delområden behandlas av samma personal.

För att detta ska vara möjligt krävs en bred kompetens hos personalen och
ett utvecklat teamarbete mellan olika yrkeskategorier. Vårdpersonal i
primärvård har också med sin närhet till människorna kunskap om sociala
villkor och förutsättningar i lokalsamhället. Befolkningens hälsoproblem kan
sättas in i ett större sammanhang. Detta ger också goda möjligheter att arbeta
förebyggande.

Primärvården ska vara en del av den sammanhållna vårdkedjan. Distrikts-
sköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter ska arbeta i en egen
organisation utifrån ett geografiskt områdesansvar. Det är viktigt att bibehålla
och utveckla den roll som distriktssköterskan har. Vi tror på en samverkan
mellan distriktssköterskor och primärvårdsläkare. Primärvården ska med
läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, läkarsekreterare, arbetsterapeuter,
sjukgymnaster och kuratorer erbjuda service med hög kompetens. Det gäller
att få fungerande vård- och rehabiliteringskedjor, men också en effektiv
samordning av förebyggande insatser.

Att få välja sin egen distriktsläkare/husläkare är en grundläggande rättighet.
Samtidigt finns det behov av ökade läkarinsatser vid det särskilda boendet
vilket såväl prioriteringsutredningen som Socialstyrelsen har pekat på.

Folkhälsa

I diskussionen om vården i framtiden är folkhälsan och
förebyggande åtgärder en viktig del. Det räcker inte att bara
göra "brandkårsutryckningar", man måste också långsiktigt
arbeta för att förebygga sjukdom och ohälsa. Detta tankesätt
måste genomsyra vårdarbetet.

Alkoholen är vårt största sociala och medicinska samhällsproblem. Den,
och andra droger, är orsak till många av de sjukdomar och skador som
sjukvården har att ta hand om, såväl genom direkt påverkan, som när
alkoholen blir utlösande faktor för våld. Att minimera dessa verkningar är
därför av största vikt i landstingets folkhälsofrämjande arbete. Alkohol-
politiken behandlas i en särskild motion.

Tobaksrökning är den främsta enskilda orsaken till sjukdom och för tidig
död. Under året har det tagits ett beslut om åldersgräns på 18 år för tobaks-
inköp vilket kristdemokraterna efterlyst länge. Men vi får inte slå oss till ro
efter det beslutet. Tobaksfrågan behandlas i en separat motion.

Olycksfallsprevention har, förutom de mänskliga vinsterna i form av
minskat lidande, en direkt och positiv ekonomisk effekt genom minskade
vårdkostnader.

Den medicinska vetenskapen har nästan alltid haft mannen som norm för
forskning, mediciner och behandling. Under senare år har emellertid kvinnors
hälsoproblem uppmärksammats på olika sätt. Det är en nödvändig och
glädjande utveckling att kvinnoperspektivet blir tydligare i all vårdplanering.

Vårdstrukturen

I och med Ädelreformen 1992 har kommunerna det samlade
ansvaret för långvarig service och vård till de äldre medan
landstingen ansvarar för den medicinska insatsen.
Ädelreformen har medfört förbättringar, men också nya
problem. Ett är att begreppen "klinikfärdig" och "medicinskt
färdigbehandlad" feltolkas. Patienter i uppenbart behov av
institutionsvård skrivs ut från sjukhusen och tas hem av
kommuner till gruppboende eller sjukhemsvård som inte
hunnit byggas ut, inte alltid fungerar eller inte räcker till
därför att vårdnivån är för låg.

Människor förväntar sig att det ska finnas tillgång till sjukvård av god
kvalitet på nära håll, och de medicinska framstegen har ställt oss inför
nödvändiga förändringar av vårdstrukturen. Omstruktureringar får inte styras
av tillfälliga trender utan ske på en reell ekonomisk och medicinsk grund.
Kristdemokraterna känner oro för att förändringen av vårdstrukturen har gått
allt för snabbt.

Det är en mycket angelägen uppgift att finna en vårdstruktur som håller för
högt ställda medicinska kvalitetskrav och som samtidigt är kostnadseffektiv
och praktisk. När sjukvården organiseras är det viktigt att alltid utgå från
patienterna. Det finns i dag gränser mellan primärvård, sjukhusvård, hem-
och socialtjänst som saknar förankring i patientens verklighet och som därför
skapar bekymmer för den enskilde. Det är därför viktigt att ett nära och
naturligt samarbete med patienten i centrum byggs upp mellan vårdens olika
nivåer och medansvariga huvudmän. Ett nära samarbete är till exempel
nödvändigt mellan sjukvården och den kommunala socialtjänsten, när det
gäller rehabilitering, vård i livets slutskede och vid utskrivning av patienter
från sjukhusen till eget boende, ålderdomshem eller sjukhem.

Med en kristdemokratisk grundsyn är det naturligt att låta de små
vårdenheterna, primärvården och de små länsdelssjukhusen, vara basen för
den medborgarnära sjukvården. Vi ser fördelar med ett nät av mindre sjukhus.
För patienten handlar det om tillgänglighet och trygghet. Det är däremot inte
nödvändigt att alla sjukhus behåller alla sina specialiserade kliniker och
aktiviteter.

Mål och medel

Huvudfrågan för all verksamhet inom hälso- och sjukvården
är hur vi ska kunna tillförsäkra alla en trygg och individuellt
anpassad vård och omsorg av hög kvalitet.

En ökad mångfald av vårdgivare ger patienterna större valmöjligheter och
kan stimulera, utveckla och tillföra vården nya dimensioner. Privata,
kooperativa och ideellt drivna alternativ bör därför ges förutsättningar att ut-
vecklas. Kraven på insyn och kvalitetsuppföljning måste däremot vara
densamma oavsett om verksamheten är fristående eller offentlig.

Frivilliga insatser inom vården kan utgöra en värdefull resurs och tillföra
vården en ny viktig dimension och bör få stöd i strukturerade former.
Frivilliga insatser kan dock inte ersätta sjukvårdspersonalen.

Konkurrensutsättning av olika verksamheter är inte något självändamål,
utan är ett medel för att skapa ett effektivt utnyttjande av begränsade
resurser,
stimulera nytänkande och god kvalitet, samt ge patienterna en högre grad av
valfrihet. En given fördel med att alternativa aktörer uppstår är att
kvalitetssäkringen kommit i fokus på ett helt annat sätt än tidigare. Vi menar
att alla landsting ska sträva efter att förnya sin organisation och skapa
förutsättningar för personal och andra alternativa huvudmän att genom
avknoppning skapa nya verksamheter. Detta är en bra strategi för att sätta
patienten i centrum. När landstingsdriven verksamhet ska konkurrensutsättas
så måste den ges rimlig möjligheter till anpassning till de nya förutsätt-
ningarna.

På samma vis kan ekonomiska styrmedel användas för att få resurserna att
räcka till så mycket som möjligt och för att garantera att prioriterade områden
får tillräckligt med resurser. De ekonomiska styrmedlen måste dock användas
med försiktighet annars finns risk för att ekonomiska incitament skapar en
ovärdig vård.

Alldeles oavsett hur den ekonomiska situationen ser ut kommer
prioriteringar att behöva göras. Gapet mellan behov och resurser har alltid
funnits, och kommer alltid att finnas. Gapet har ökat under senare år, vilket
resulterat i en intensivare debatt när det gäller prioriteringar. Det har ibland
framställts som om valet står mellan å ena sidan att inte göra några
prioriteringar alls och å den andra sidan att göra prioriteringar. Det är dock
snarare fråga om att göra omedvetna eller medvetna och uttalade
prioriteringar.

Prioriteringsutredningen klargör att samhället måste ha instrument för att
förhindra att rationaliseringar och ökade inslag av konkurrens, prestations-
ersättningar och valfrihet leder till försämring av sjukvårdens kvalitet. Krist-
demokraterna har länge arbetat för att ett ackrediteringssystem ska införas på
nationell eller regional nivå. Detta finns i flera länder idag. Ett ackredite-
ringssystem innebär att en vårdproducent, privat eller offentlig, måste vara
godkänd kvalitetsmässigt för att få tillstånd att verka för landstingets pengar.
Systemet skulle också fungera som en form av konsumentupplysning till
patienterna.

Sverige har genom en överenskommelse med WHO inlett ett arbete med att
ta fram ett effektivt kvalitetssäkringssystem för hälso- och sjukvården.
Kristdemokraterna anser att detta arbete bör påskyndas och konkretiseras
eftersom de senaste årens utveckling mot mångfald, konkurrens och
ekonomistyrning inom sjukvården ställer helt nya krav på kvalitets-
uppföljning och kvalitetssäkring. Vid organisationsförändringar är det viktigt
att ha kontroll över att vården är av samma höga kvalitet och att den ges på
lika villkor.

Enligt vår mening bör dessutom en förstärkt tillsyn över hälso- och
sjukvården kopplas samman med de frågor som nu bereds inom ramen för det
uppdrag som Hälso- och sjukvårdsutredningen (HSU 2000) har. Vi är
övertygade om att en lagstiftning som syftar till att säkerställa hälso- och
sjukvårdens kvalitet och säkerhet för patienterna måste kopplas samman med
frågan om de resurser som sjukvårdssektorn tilldelas. HSU 2000 bör därför få
ett tilläggsdirektiv om att närmare analysera tillsynsfrågorna kopplat till
frågan om vårdens resurser.

Prioriteringsutredningen

Svensk hälso- och sjukvård bygger på principen om allas lika
värde och rätt till vård. Om denna princip och förtroendet för
sjukvården ska kunna upprätthållas, är det viktigt att
grunderna för vidtagna åtgärder och prioriteringar redovisas
och diskuteras öppet. En sådan diskussion eller debatt har
tagit fart under senare år.

Mot bakgrund av detta tillsatte den förra regeringen en utredning med
uppdrag att bland annat diskutera hälso- och sjukvårdens roll i välfärdsstaten
och lyfta fram grundläggande etiska principer som kan ge vägledning och
ligga till grund för öppna diskussioner om prioriteringar inom hälso- och
sjukvården. Utredningen kom att kallas prioriteringsutredningen.

Det finns en stark koppling mellan frågan om prioriteringar och de etiska
perspektiven. Bakom de val som görs inom sjukvården finns värderingar som
bör göras tydliga och diskuteras öppet. Ambitionen måste vara att
åstadkomma ett etiskt försvarbart hushållande med resurserna inom hälso-
och sjukvården. Sjukvårdens nytta är omöjlig att ange i ekonomiska termer,
vården måste få kosta. Det står dock inte i motsatsförhållande till behovet av
att hushålla med tillgängliga resurser. Ett effektivt resursutnyttjande är också
motiverat ur etiska perspektiv.

Om gapet blir för stort mellan behov och tillgängliga resurser står valet
mellan att välja bort viss vård eller acceptera kvalitetssänkningar.
Utredningen menar att om vården av svårt kroniskt sjuka och döende sänks,
kommer den samhällsfinansierade sjukvården att framstå som avhumaniserad
och den solidariska finansieringen av sjukvården att ifrågasättas.

Prioriteringsutredningen lyfter på ett tydligt sätt fram att alla ska ha rätt
till
likvärdig vård. Utredningen redovisar tre etiska grundprinciper:

Människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt.
Oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen är
grundläggande.

Behovs- och solidaritetsprincipen; resurser bör satsas på de människa eller
verksamhet som har de största behoven.

Kostnadseffektivitetsprincipen; man bör eftersträva en rimlig relation
mellan kostnader och effekt i form av förbättrad hälsa och höjd levnads-
standard.

Dessa tre principer är rangordnade så att människovärdesprincipen går före
behovs- och solidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnads-
effektivitetsprincipen. Med dessa etiska grundprinciper som bas utesluter
prioriteringsutredningen att efterfrågan ska få styra prioriteringar inom
vården. Det är den enskildes behov av vård som ska styra hur resurserna
fördelas.

Eftersom behovs- och solidaritetsprincipen går före kostnadseffektivitets-
principen ska svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar
överordnas lindrigare. Kostnadseffektivitetsprincipen kan därför inte försvara
att man avstår eller försämrar kvaliteten av vården av döende, svårt och
långvarigt sjuka eller utvecklingsstörda.

Utredningen föreslår att dessa etiska principer skrivs in i hälso- och
sjukvårdslagen. Utredningen anser att dessa principer bör vägleda dem som
måste fatta prioriteringsbeslut på såväl politisk/administrativ nivå som på
klinisk nivå. Kristdemokraterna delar denna slutsats.

Prioriteringar mellan olika grupper

I Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som
utan behandling leder till varaktig invaliditet eller för tidig
död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ vård i livets
slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi.

II. Prevention med dokumenterad nytta. Habilitering/rehabilitering.

III. Vård av mindre svåra och akuta och kroniska sjukdomar.

IV. Gränsfall, så som ofrivillig barnlöshet och kortväxthet.

V. Vård av andra skäl än sjukdom eller skada, såsom skönhetsoperationer.

Utredningen anser att det främst är grupperna I-III som ska
finansieras gemensamt och solidariskt. Kristdemokraterna
delar denna slutsats och menar att det är efter dessa riktlinjer
som landstingen ska bedriva sin verksamhet.

Karakteristiskt för utredningen är att den prioriterar vård i livets slutskede
och vård av svårt och kroniskt sjuka lika högt som akut livräddande insatser.
Ingen annan utredning har tidigare prioriterat dessa grupper lika högt. Det
finns två skäl till att den gjort det. Det har, för det första, under
utredningens
gång tydligt framkommit genom utfrågningar, enkäter osv att dessa
patientgrupper far illa och i praktiken är lågt prioriterade i vården idag. Det
andra skälet utgår från den etiska plattform som innebär att samhället har ett
särskilt ansvar att i en solidariskt finansierad sjukvård slå vakt om de svaga
och utsatta grupperna som har stora behov och svårigheter att hävda sin rätt.

Kristdemokraterna välkomnar att utredningen slår fast att också lindrandets
konst är viktig. Undersökningar utredningen låtit göra visar att svenska folket
i allmänhet håller med utredningen i denna och andra bedömningar.

De stora förväntningarna satta i relation till vad sjukvården kan göra och
till vad tillgängliga resurser medger, aktualiserar frågan om vad som är hälso-
och sjukvårdens ansvarsområde. Utredningens förslag innebär inte en strikt
avgränsning av hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Utredningen betonar
dock starkt vikten av ett ökat samspel mellan olika verksamheter inom
samhällets välfärd.

När man diskuterar om äldre människor ska få tillgång till kvalificerade
behandlingar eller operationer även i hög ålder så är det viktigt att ha med att
det aldrig enbart är den faktiska åldern som är avgörande. Det är "kroppens
ålder", andra sjukdomar etc som måste tas hänsyn till. Likaså blir det ofta
både humanitära och ekonomiska följder om man avstår från behandling.
Många av de operationer och behandlingar som görs resulterar i ett betydligt
mindre vårdbehov längre fram i livet. Även här måste det finnas helhetssyn!

Sjukvården ur den enskildes
perspektiv

En grundläggande princip är att alla ska kunna känna
trygghet när de är sjuka. Därför tillhör också hälso- och
sjukvården den del av välfärden som en bred allmänhet
prioriterar allra högst. Detta bekräftas i de
opinionsundersökningar som har gjorts.

När den svenska allmänheten fick ange inom vilka områden nödvändiga
besparingar ska göras undantogs polis och kriminalvård, äldrepensioner samt
hälso- och sjukvård nästan helt från besparingar. Hela 89 procent ansåg att
hälso- och sjukvården helt borde undantas från besparingar, och 42 procent
anser att hälso- och sjukvårdsresurserna bör ökas (SCB 1994)

En studie som FSI, Forskningsgruppen för samhälls- och informations-
studier, gjort under våren 1995 bekräftar att sjukvården nu är det av
budgetområdena där motståndet mot besparingar är som störst och där man
hellre tar skattehöjningar än inom andra områden. Få vill dock fördela
resurserna till primärvården, utan en stor majoritet vill lägga resurserna på
sjukhusvården.

I en utredning som Prioriteringsutredningen gjorde pekar enkätsvaren ut tre
områden som särskilt angelägna att inte utsätta för besparingar: långtids-
sjukvården, barnhälsovården och kroppssjukvård som kräver sjukhusvård.

I en annan enkätundersökning gjord i Stockholms läns landsting hösten
1994 uttryckte merparten tacksamhet över att personalen trots hög
arbetsbelastning orkade uppträda så vänligt och omtänksamt. Många önskade
mer personal på avdelningen. Något som många nämnde som de inte var
nöjda med var bristen på information, framför allt vid och efter utskrivningen.

Den bristande respekten för patientens tid vid kontakten med sjukhuset
kritiserades av många. Även om den effektiva tiden för provtagning,
behandling och samtal med läkare kan vara en timme kan patienten få
tillbringa en hel dag på sjukhuset på grund av väntetiderna mellan de olika
insatserna.

I dag är många patienter, deras anhöriga och personalen inom sjukvården
starkt oroade. Denna oro måste vi som politiskt ansvariga respektera. Det
krävs också inom detta område en stor ödmjukhet från beslutsfattare på alla
nivåer i samhället.

De sociala skyddsnäten byggs av människor i samverkan, i olika
gemenskaper, och är en naturlig del i de flestas liv. När människor möter
svårigheter, sätts skyddsnäten på prov. Familj och grannar, arbetskamrater
och andra närstående känner och tar ofta ansvar att lösa vardagslivets behov
av socialt stöd. Vi kristdemokrater vill forma ett välfärdssamhälle som
bygger på att människor tillsammans på ett naturligt sätt kan ta ansvar för den
nära omgivningen. Samtidigt vill vi markera med eftertryck att de offentliga
organen, främst kommunens socialtjänst och landstingens hälso- och
sjukvård, ska ha det yttersta ansvaret för att alla ska ha möjlighet att leva
ett
tryggt och värdigt liv.

Behovet av medicinsk kompetens inom den kommunala äldreomsorgen har
uppmärksammats vid olika tillfällen. I den allmänna debatten framförs då och
då kritik mot brister när det gäller det medicinska omhändertagandet av äldre.
Kommunernas betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade anses leda
till alltför snabba utskrivningar från akutsjukhusen och ofta påtalas behovet
av fler läkare på sjukhemmen. I socialstyrelsens Ädel-utvärdering bekräftas
kritiken mot bristande kvalitet i sjukhemsvården och övriga särskilda
boendeformer. I vissa fall erbjuds otillräckliga sjukvårdsresurser och det finns
fortfarande alltför många patienter med trycksår, kvarliggande katetrar och
omfattande läkemedelskonsumtion. Socialstyrelsen konstaterar dock att de
huvudsakliga problemen idag handlar om oklarheter om ansvaret för
rehabiliteringsinsatser men påpekar också brister i vårdplaneringen och i
handläggningen av enskilda ärenden.

Samarbete i vårdkedjan

En sjukvård av hög kvalitet kräver en helhetssyn och
samarbete mellan olika vårdinstanser. Utan helhetssyn
riskerar vi att få suboptimering, där besparingar på ett ställe
dyker upp som kostnader på en annat. Bristande resurser och
ett felaktigt utnyttjande av resurser har gjort att många
patienter ibland tvingas gå sjukskrivna under långa tider i
väntan på rehabilitering, utredning, operation eller annan
behandling. En omfördelning av resurser från för-
säkringskassan till vården skulle kunna innebära att
patienterna får hjälp snabbare och på så vis även billigare. De
försök som görs på det här området måste följas upp.

Nästan dagligen får vi rapporter från människor som kommit i kläm på
grund av dålig kommunikation i vårdkedjan. En del har skrivits hem från
akutsjukvården men har ett fortsatt vårdbehov. Utskrivningen har alltför ofta
skett utan att detta rapporterats till primärvården, hemsjukvården eller
socialtjänsten. Andra människor, ofta äldre, har drabbats på ett sätt så att
helt
nya vårdbehov uppstått utan att dessa förändringar har vidarerapporterats.
Många människor drabbas av att huvudmännen inte kan enas om vem som
har huvudansvaret för individen och dennes behov. Detta resulterar ofta i att
ingen tar ansvar. Det måste finnas en huvudansvarig. Det är individen och
dennas behov som måste var i fokus inte prestige från olika huvudmän. Det
krävs flexibilitet i synsätt och handling.

Under lång tid har politiker agerat som om huvudmannafrågan är en
huvudfråga. Det är den måhända för somliga politiker men ytterst sällan för
vårdtagaren. Vad vårdtagaren önskar och behöver är en bra vård.

Ur flera aspekter är det sannolikt både positivt och utvecklande att det finns
olika huvudmän och aktörer på den s k vårdmarknaden. Det skapar en bättre
vårdkvalitet. Det ger incitament för utveckling. Det borde vara en självklarhet
att de olika aktörerna visar förmåga att samarbeta. Ett samarbete som sätter
patienten, vårdtagaren i centrum.

Vi kristdemokrater anser därför att samarbetsorgan ska tillsättas på lokal
och regional nivå för att utveckla samarbetsformer där patienten/vårdtagaren
sätts i centrum.

Alltför ofta ser vi uttalanden i stil med: "Detta är inte i första hand en fråga
om pengar utan om arbetsorganisation och samarbete". Samarbetet är viktigt
mellan olika vårdnivåer, så långt är allt rätt. Men det man alltför ofta bortser
ifrån är att bristerna i vårdkedjan just beror på för lite vårdpersonal som kan
upprätthålla ett naturligt och kvalitetsmedvetet samarbete.

Vård i livets slutskede

Under många år har det nästan varit accepterat att de resurser
som finns inom vård och omsorg i första hand bör användas
till de som kan botas från sjukdom. I grunden är det ett
oetiskt resonemang eftersom det bygger på ett
nyttoperspektiv. För oss kristdemokrater är det en
människovärdesfråga. Enligt vårt synsätt är det inte det en
människa gör eller kan som ger henne människovärde utan
det faktum att hon är människa. Det är det synsättet som gör
att vi kristdemokrater prioriterar bland annat vården i livets
slutskede.

Det är viktigt hur vi lever men det är också viktigt hur vi dör. Flertalet av
oss kommer att dö den långsamma döden. Livets slutskede blir då en intensiv
tid i våra liv. Ett värdigt avsked från livet ska enligt vår syn vara en
prioriterad rättighet inom vården. Denna grundsyn måste slås fast eftersom
den svårt sjuke ofta inte själv kan hävda sin rätt att få en god omsorg den
sista tiden i livet. När bot inte är möjlig och en dödlig utgång är att vänta
under den närmaste tiden ska målet vara att ge patienten livskvalitet i form av
en lugn och värdig död. Det kan ske genom aktiv helhetsvård med
smärtlindring och lindring av andra besvärande symptom samt psykologiskt
och andligt stöd för patienten och eventuella närstående.

Det har under senare år byggts upp viss hospiceverksamhet även i Sverige.
Denna verksamhet har enligt många bedömare en viktig funktion. Vi
kristdemokrater anser att verksamheten ska fortsätta och vidareutvecklas.
Omvårdnadsaspekter därifrån bör sedan även komma den övriga vården till
del.

Anhörigvård

Många undersökningar visar att upp till två tredjedelar av
alla hemsjukvårdsinsatser utförs av närstående, oftast helt
oavlönat. För många människor med stora vårdbehov är ofta
anhöriga en avgörande faktor om vården ska kunna ske i
hemmet eller inte. Vi måste lyfta fram den djupa
känslomässiga roll som närstående har och som kan ge
trygghet och stöttning åt den sjuke. De anhöriga bör sålunda
känna sig delaktiga i vårdteamet eftersom det ofta behövs
gemensamma insatser. Detta gäller i synnerhet svårt sjuka.

Att hjälpa till i vården av en sjuk får dock aldrig kännas som ett tvång. För
att resultatet ska bli bra måste den närstående fatta beslutet själv tillsammans
med den sjuke. Relationer och anhörigas tillgänglighet är olämpligt och
omöjligt för det politiska systemet att lägga sig i. Vad vi däremot kan göra är
att uppmuntra till större ansvarstagande och underlätta detta i praktiken. Det
kan göras på olika sätt genom utbildningsinsatser, ge möjlighet för vissa
ledigheter över helger, ekonomisk ersättning och så vidare.

En av de viktigaste åtgärderna är dock att lyfta fram detta viktiga arbete
och att förbättra attityderna för att betona värdet av anhörigvården.

Utvärdering av
Ädelreformen

I en delrapport om Ädelreformen som Socialstyrelsen
lämnade till regeringen förra året framgår bland annat att
människor i livets slutskede allt för ofta tvingas byta
boendeform strax innan de avlider.

Socialstyrelsen har jämfört två landsting, Stockholms län och Värmlands
län, och siffrorna talar sitt tydliga språk: I Stockholms län avled 1993 109
personer över 65 år inom två dagar efter att de flyttats till gruppboende från
ett akutsjukhus, 1994 var motsvarande siffra 235. (För Värmland: 50 personer
1993, 49 personer 1994).

Den dramatiska ökningen i Stockholms län gäller människor som flyttas
från eget hem till akutsjukhus, och sedan till gruppboende. I Värmland flyttas
inte patienter från sjukhus de sista levnadsdagarna om de skrivits in från eget
hem.

Även om korta vårdtider på sjukhus ligger i själva idén med Ädelreformen
så anser Socialstyrelsen att den här omflyttningen av människor i livets
slutskede är oacceptabel. Även om Socialstyrelsen i efterhand önskat
modifiera rapportens slutsatser finns det all anledning att ta allvarligt på de
tendenser rapporten utvisar.

Ännu har bara två landsting jämförts men en riksomfattande kartläggning
är planerad. Siffrorna i sig säger inget om de bakomliggande orsakerna. En
viktig skillnad mellan Stockholms län och Värmlands län är dock de olika
ekonomiska systemen; medan Stockholms län har ett prestationsbaserat
system har Värmlands län ett traditionellt budgetsystem. En plats på
akutsjukhus är tre gånger så dyr som på sjukhem.

De ekonomiska systemen är bara en möjlig orsak, det kan även handla om
hur väl primärvården är uppbyggd, vilken relation landstingen och
kommunerna har etc. Det finns även en misstanke om att anhörigas
inställning och krav på kvalificerad sjukvård bidrar till att gamla flyttas runt
i
livets slutskede.

Informationsöverföringen mellan olika vårdgivare är ett annat av
Ädelreformens problem som ännu inte är löst. Socialstyrelsen vill nu inte
längre vänta på att det ska lösas i de enskilda kommunerna, utan ska ta upp
informationsfrågan med Kommunförbundet. Socialstyrelsen kommer att
utfärda föreskrifter där det slås fast när, till vem och med vilket minimi-
innehåll som information ska ges när en patient flyttas mellan två
boendeformer.

Socialstyrelsens uppföljnings- och rapportarbete av Ädelreformen har varit
till stor nytta. Efter ungefär fyra och ett halvt års erfarenheter kan det
finnas
skäl till att göra en mera omfattande offentlig uppföljning genom en
parlamentarisk kommitté.

Den ekonomiska situationen
i stort

Eftersom produktivitetsutvecklingen under 1970- och 1980-
talet var negativ har det funnits utrymme för en
engångsökning av produktiviteten under början av 1990-
talet. Det är dock inte realistiskt att anta att hälso- och
sjukvården kan rationaliseras i samma utsträckning under
resten av 1990-talet. Potentialen för fortsatta
produktivitetsökningar är mindre inom omvårdnadsintensiva
områden som internmedicinsk korttidsvård och geriatrik än
till exempel inom kirurgi, där nya medicinska metoder
möjliggör en fortsatt utveckling mot kortare vårdtider.

Landstingsförbundet visade redan 1992 i en bilaga till Finansdepartement-
ets långtidsutredning att det krävs betydande resursökningar för att behålla
oförändrad standard inom sjukvården. Beräkningar från Landstingsförbundet
visar att om vi ska kunna erbjuda medborgarna samma nivå på vård och
omsorg år 2010 som vi gör idag så måste resurserna till dessa verksamheter
öka med mellan tre och fyra procent. Den bistra sanningen är att landstingen
över hela landet är inne i oerhört tuffa sparbeting där de värsta besluten
fortfarande återstår att ta. Ekvationen går helt enkelt inte ihop. Stora delar
av
landstingens arbetsvillkor bestäms av de beslut som fattas i riksdag och
regering. Kristdemokraterna menar att det nu är hög tid att snabbt slå till
bromsarna. Brandskattningen av vård och omsorg kan inte fortsätta. De allt
längre köer som nu är ett faktum innebär inte bara mänskligt lidande, utan är
också ett dåligt sätt att hantera resurser. Denna fråga lyfts fram i en särskild
motion.

I dagens ekonomiska läge kan ett resurstillskott i huvudsak endast ske
genom omfördelning i de offentliga utgifterna, samt eventuellt genom höjning
av vissa avgifter. Även i en svår ekonomisk situation finns det pengar. Det
handlar om att prioritera vård och omsorg.

Vi har gått kräftgång i sjukvårdsligan bland OECD-länder och i den senaste
sammanställningen från 1993 låg Sverige på 15:e plats. Medan t ex Tyskland
satsar 8,6 procent av BNP till sjukvård, Österrike 9,3 procent och Frankrike
9,8 procent så satsar Sverige 7,6 procent. Idag lär den siffran ligga på cirka 7
procent. 1980 toppade Sverige dessa redovisningar med att satsa mest av alla
22 OECD-länder på sjukvården. Vår andel då var 9,4 procent. Sedan dess har
vårt land år efter år skurit ner på sjukvårdsresurserna, vilket inte stämmer
med de vårdbehov som vi känner till bland annat med hänvisning till
åldersstrukturen i vårt land.

Sverige avviker därmed från den internationella trenden. Medan vi minskar
våra resurser till sjukvården satsar andra OECD-länder i stället en växande
andel av resurserna till hälso- och sjukvård. Fortsätter Sveriges nedskärningar
och övriga länders satsningar kommer vi förmodligen vid sekelskiftet att ha
passerats av alla utom möjligtvis Turkiet där sjukvården idag utgör 2,7
procent av BNP.

Högkostnadsskydd

I Sverige har vi under många år haft ett högkostnadsskydd
för avgifter i sjukvården. Detta för att garantera att ingen ska
få så höga sjukvårdskostnader att man av ekonomiska skäl
tvingas avstå från vård och behandling.
Högkostnadsskyddstanken är bra och helt i linje med den
kristdemokratiska uppfattningen att sjukvården i huvudsak
ska finansieras solidariskt, det vill säga att vi betalar via skatt
efter förmåga. Tyvärr har inte alla vårdkostnader ingått i
högkostnadsskyddet. Ett exempel på det är den förebyggande
vården, exempelvis mammografiscreening. För många
människor kan det vara ekonomiskt svårt att delta i dessa
"undersökningar" om man måste stå för hela kostnaden själv.

När det gäller patienternas resekostnader har man i vissa landsting ett
särskilt högkostnadsskydd. I takt med egenavgifternas höjning och att resorna
blivit fler på grund av att fler människor opereras polikliniskt och att i
övrigt
människor skickas hem tidigt så har det allt tydligare framkommit behov av
ett högkostnadsskydd även för sjukvårdsresor. Behovet är naturligtvis större
för de som bor i glesbygd.

Vad gäller kostnader för hjälpmedel så varierar det mycket i olika
kommuner och landsting. Det kan ur ett perspektiv anses bra och helt i
enlighet med det kommunala självstyret att kommunerna bestämmer
avgiftsnivåer. För vårdtagaren och dennes ekonomi är det dock en djupare
fråga. Det handlar om den totala kostnaden. I stället för att fatta beslut efter
den enskildes behov så fattas för närvarande beslut efter organisationsformer
utan ta hänsyn till olika huvudmäns regler. Detta är inte förenligt med
grundtanken på högkostnadsskyddet, vilket var att garantera ett tak för den
totala egenavgiften under viss tid.

Hjälpmedelsservicen är ett problemområde beträffande ansvarsfördelning,
organisation och effektivitet, visar Socialstyrelsens rapport. Men det pågår ett
intensivt arbete mellan Kommunförbundet och Landstingsförbundet för att
lösa det.

I flera landsting har man efter valet genomfört en sänkning av
patientavgiften för läkarbesök och sjukvårdande behandling. Vid ett ytligt
betraktande kan denna sänkning uppfattas som stöd för de sämst ställda. Men
i verkligheten är det tvärt om. De som sällan har behov av sjukvård, enstaka
besök under ett år, kommer genom dessa beslut att få en sänkt
sjukvårdskostnad. Samtidigt kommer de patientgrupper som har de stora
behoven reumatiker, astmatiker, långtidssjuka äldre och barn med allergier att
drabbas av de höjningar av högkostnadsskyddet som gjorts parallellt med
avgiftssänkningarna.

Vi kristdemokrater anser att man måste se och bedöma helheten utifrån ett
patientperspektiv. Vad som är intressant för den enskilde är inte hur vi
organiserar vården utan vad som kan bli den maximala egenavgiften under
viss period. Därför finns det anledning att se över nuvarande regler för att få
ett högkostnadsskydd som täcker alla kostnaderna för den enskilde. Den
totala nivån på högkostnadsskyddet får inte göra att patienter av denna
anledning avstår från att söka vård. Vi avvisar alla förslag att i nuvarande
läge göra besparingar genom att höja högkostnadsskyddet. Vissa patienter
kommer mycket snabbt upp i nivån där högkostnadsskyddet träder in. För att
den ekonomiska bördan inte ska bli för tung i ett kort perspektiv måste det
finnas möjlighet till kredit. Denna fråga lyfts fram i en särskild motion.

Specifika
budgetkommentarer

Kristdemokraterna vill lyfta fram vården som en
särbehandlad sektor. Vi inser behovet av och medverkar till
saneringen av de offentliga finanserna. Det är nödvändigt
inte minst för att klara välfärden. Ska vi långsiktigt kunna
erbjuda alla medborgare en generell och värdig välfärd måste
kostnader och intäkter balansera varandra. Men alla kan inte
spara lika mycket, det finns de som inte kan spara alls. Här
måste vi våga visa vilka områden som ska prioriteras och
vilka som måste utsättas för neddragningar. Totalt satsar
kristdemokraterna 1135 miljoner kr mer än regeringen på
utgiftsområdet Hälsovård, sjukvård och social omsorg.
Därutöver skapar vi utrymme för kommuner och landsting
genom de omprioriteringar som redovisas i vår finansplan.

Anslag A 1 - Sjukvårdsförmåner m.m.

Under anslaget finns bl a läkemedelskostnader och
tandvården. Vad gäller läkemedelskostnaderna så har
regeringen i en separat proposition föreslagit att
högkostnadsskyddet ska vara 2200 kr och delas upp i två
delar, dels 1300 kr för läkemedel, dels 900 kr för
vårdkostnader under en 12-månadersperiod. Vi menar att
högkostnadsskyddet ska bibehållas på 1800 kr. Vi ser annars
en risk för att många människor, speciellt äldre, kommer att
avstå från att hämta ut sin medicin på grund av för höga
tröskelkostnader. Kristdemokraterna utvecklar sina
ståndpunkter kring högkostnadsskyddet närmare i en separat
motion. Under anslag A 1 ligger numera också
tandvårdsfrågorna. Kristdemokraterna har tidigare under året
avvisat regeringens förslag till reformerad
tandvårdsförsäkring. Frågorna kring tandvård utvecklas
närmare i en separat motion. Kristdemokraterna anslår 920
miljoner kr till läkemedelskostnader utöver regeringens ram
till anslag A 1.

Anslag B 7 - Kostnader för statlig assistansersättning

Under det senaste året har regeringen orsakat en mycket
olycklig oro p.g.a. obetänkta utspel ifråga om personlig
assistans. Utredningsdirektivet som gick ut på att staten
skulle spara närmare en miljard inom detta område har
skapat mycket oro och rädsla hos många människor.
Regeringen backade visserligen från de mest motbjudande
ingredienserna i utredningen och landade på en besparing på
215 miljoner kr inom detta område, men måste ändå ta på sig
ett stort ansvar för att ha skapat en infekterad stämning bland
alla berörda. Kristdemokraterna avvisade i sin motion alla
besparingar på assistansreformen och drev i stället linjen att
reformen skulle utvecklas. Bland annat tog sig detta uttryck i
vårt krav om slopad åldersgräns. Resonemanget kring
assistansreformen utvecklas närmare i en separat motion.
Kristdemokraterna står fast vid sin hållning att de
handikappade inte ska behöva ta någon del av
besparingskraven och anslår därför 215 miljoner kr utöver
regeringens ram till anslag B 7.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att låta vård och omsorg få en särställning och tillförsäkra den
sektorn tillräckliga resurser,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att skapa förutsättningar för alternativa vårdgivare,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ackrediteringssystem,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om kvalitetskontroll och kvalitetssäkringssystem,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om tilläggsdirektiv till HSU 2000,

6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till sådan ändring i hälso- och
sjukvårdslagen att de etiska principer som Prioriteringsutredningen föreslog
blir inskrivna,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om samarbete mellan försäkringskassan och vårdsektorn,1

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om lokala och regionala samarbetsorgan,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om värdig vård i livets slutskede,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om anhörigvård,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om Socialstyrelsens uppföljning av Ädelreformen,

12. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om högkostnadsskyddet,

13. att riksdagen med ändring av regeringens förslag för budgetåret 1997
anvisar anslagen under utgiftsområde Hälsovård, sjukvård och social omsorg
enligt följande uppställning:

Anslag
Regeringens
förslag
Anslagsförändri
ng

tusental kronor

A 1 Sjukvårdsförmåner m.m.
15 637 000
+920 000

B 7 Kostnader för statlig
assistentersättning
3 663 000
+215 000

Stockholm den 3 oktober 1996

Alf Svensson (kd)

Inger Davidson (kd)

Rose-Marie Frebran (kd)

Göran Hägglund (kd)

Mats Odell (kd)

Chatrine Pålsson (kd)

1 Yrkande 7 hänvisat till SfU.