Vissa tandvårdsfrågor

Betänkande 1990/91:SoU18

Socialutskottets betänkande 1990/91:SOU18

Vissa tandvårdsfrågor

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Propositionen
• Motioner
• Utskottet
• Hemställan
• Reservationer

1990/91
SoU18

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1990/91:138 om
vissa tandvårdsfrågor och de motioner som väckts med anledning
av propositionen. I betänkandet behandlas också vissa
motionsyrkanden från den allmänna motionstiden 1991.
Utskottet tillstyrker propositionens förslag. Samtliga
motionsyrkanden avstyrks.
Till betänkandet har fogats fyra reservationer och ett
särskilt yttrande.

Propositionen

I propositionen (prop. 1990/91:138) hemställs att riksdagen
dels antar förslagen till
1. lag om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva
yrke inom hälso- och sjukvården m.m.,
2. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,
3. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
4. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring,
dels
5. godkänner de riktlinjer för tandläkares
specialistutbildning som har angetts i propositionen (avsnitt
4.2).
Lagförslagen återfinns som bilaga till betänkandet.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1990/91:So67 av Isa Halvarsson (fp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhålla
legitimation,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tandläkares specialistutbildning.

1990/91:So68 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behov av tandläkare inom specialiteten
barntandvård.

1990/91:So69 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om specialistutbildningens anknytning till
tandläkarhögskolor,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenska
specialistutbildningen med de regler som gäller inom den
Europeiska Gemenskapen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarna
avslutas med examination.

1990/91:So70 av Anita Stenberg (mp) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och
barntandläkartjänsterna skall vara kvar,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarande
bör få legitimation.

Motioner väckta under allmänna motionstiden 1991

1990/91:So412 av Karin Israelsson m.fl. (c) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om bibehållandet av barnspecialiteten inom
tandvården.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf217.

1990/91:So426 av Anita Stenberg m.fl. (mp) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och
barntandläkartjänsterna skall vara kvar.

Motion väckt under allmänna motionstiden 1991 och som
utbildningsutskottet överlämnat till socialutskottet

1990/91:Ub630 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av
odontologisk specialist- och vidareutbildning.

Motiveringen återfinns i motion 1990/91:Sf296.

Utskottet

Bakgrund

Behörighetsfrågorna

Enligt 6 § lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. (den s.k. behörighetslagen) är den
behörig att utöva yrke som tandläkare som har legitimation för
yrket eller som särskilt förordnats att utöva yrket. Behörig att
biträda en tandläkare i dennes yrkesutövning är enligt 8 §
behörighetslagen endast den som har föreskriven kompetens som
tandhygienist eller tandsköterska. Någon motsvarande generell
regel avseende personal inom den övriga hälso- och sjukvården
finns inte. Enligt 16 § förordningen (1984:545) om behörighet
att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. (den s.k.
behörighetsförordningen) får socialstyrelsen meddela
föreskrifter om den kompetens som skall krävas för att biträda
en tandläkare i dennes yrkesutövning och om den behörighet sådan
kompetens ger. I socialstyrelsens föreskrifter (1986:24) för
tandsköterskor och tandhygienister samt för tandläkare vid
anlitande av tandsköterska och tandhygienist finns bestämmelser
om tandhygienisters och tandsköterskors behörighet och
detaljerade förteckningar över de arbetsuppgifter som får
tilldelas dem i deras biträde i vederbörande tandläkares
kliniska verksamhet.

Utredningen för översyn av vissa ansvarsfrågor inom hälso- och
sjukvården (ÖVA) har i betänkandet (Ds 1986:10)
Behörighetsreglering för assisterande tandvårdspersonal
redovisat sina förslag vad gäller tilläggsuppdraget (T-ÖVA) att
se över vissa bestämmelser i behörighetsregleringen för
tandvården. Enligt uppdraget skulle strävan vara att få till
stånd en så enhetlig reglering som möjligt när det gällde
behörighetsfrågorna för hälso- och sjukvårdspersonalen.

I rapporten (Ds 1988:30) Tandhygienisten i framtidens
tandvård redovisar socialstyrelsen ett regeringsuppdrag om
förutsättningarna för att tandhygienisterna i viss utsträckning
själva skall kunna svara för dem som kommer på regelbundna
tandvårdsbesök. Socialstyrelsen föreslår att tandhygienisterna
ges möjlighet att självständigt ställa diagnos och bedöma
utvecklingen hos dessa patienter. Enligt rapporten bör i större
utsträckning än hittills tandläkare och tandhygienister samverka
vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning, särskilt
för s.k. saneringspatienter. Tandläkaren och tandhygienisten bör
tillsammans bedöma när en patient kan gå över till regelbundna
tandvårdsbesök enbart hos tandhygienist.

Utredningen (U 1988:02) om översyn av
tandvårdsutbildningarna har haft i uppdrag att se över olika
tandvårdsutbildningar inom högskolans och gymnasieskolans
område. I betänkandet (SOU 1989:28) Utbildningar för
framtidens tandvård föreslog utredningen att en ny
personalkategori införs, legitimerad tandsköterska, vars
arbetsuppgifter sammanfaller med de nuvarande för både
tandsköterska och tandhygienist. Den legitimerade tandsköterskan
förutsattes ha en stor andel självständigt arbete. Utredningen
föreslog vidare att utbildningen skulle omfatta två års studier
(80 poäng) inom den kommunala högskolan och att den skulle
innehålla 6 månaders allmäntjänstgöring.

I budgetpropositionen (prop. 1990/91:100 Bilaga 10)
föreslog regeringen att tandhygienistlinjen förlängs från 40
till 80 poäng den 1 juli 1992. I betänkandet 1990/91:UbU12
föreslår utbildningsutskottet att riksdagen bifaller
propositionen i denna del och bemyndigar regeringen att den 1
juli 1992 förlänga tandhygienistlinjen med 40 poäng till 80
poäng.

Tandsköterskeutbildningen samt de påbyggnadskurser som bedrivs
i anslutning till denna inom gymnasieskolan föreslås i
budgetpropositionen fr.o.m. budgetåret 1992/93 bli överflyttade
till den kommunala delen av högskolan som en del av utbudet inom
ramen för lokala linjer och fristående kurser.
Utbildningsutskottet kommer att behandla detta förslag i samband
med proposition 1990/91:85 om gymnasieskolan och
vuxenutbildningen.

Specialistutbildningen

Enligt 4 § behörighetslagen ankommer det på regeringen eller
-- efter regeringens bemyndigande -- socialstyrelsen att meddela
föreskrifter om den vidareutbildning som krävs för att en
tandläkare skall få specialistkompetens. Det är en uppgift för
regeringen att bestämma vilka specialiteter som skall finnas.
Föreskrifter om detta finns i behörighetsförordningen. För
närvarande finns sju specialiteter inom tandvården:
barntandvård, tandreglering, tandlossningssjukdomar,
tandsystemets kirurgiska sjukdomar, rotbehandling, oralprotetik
och odontologisk röntgendiagnostik.

Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i
Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i
Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning
hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av
tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län
samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med
grundutbildningen av tandläkare i Stockholm och Malmö.

Riksdagen fattade år 1978 beslut om att en ny
specialistutbildning för tandläkare skulle införas när
huvudmannaskapet för den tandvård som bedrivs i anslutning till
den odontologiska utbildningen och forskningen hade förts över
till tandvårdshuvudmännen. Denna kommunalisering pågår, men har
inte avslutats ännu.

1989 års utredning om tandläkarnas specialistutbildning (TSU
89) har överlämnat rapporten (Ds 1990:48) Specialisttandvården i
framtiden. Rapporten har remissbehandlats. Av rapporten framgår
att det inte finns någon enhetlig bild av hur framtidens
tandvård kommer att gestalta sig. Det finns dock enligt
rapporten en samstämmighet om att vårdbehovet kommer att
förändras kraftigt både när det gäller omfattning och
sammansättning. Det finns en enighet om att det behövs en mer
effektiv profylax framför allt för att förhindra karies.
Omfattningen av behandlingar inom ämnesområden som kirurgi,
rotbehandling, tandlossning och protetik förväntas enligt
rapporten komma att minska påtagligt. Utredningen föreslår som
framtida specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral
rehabilitering. För områdena barntandvård och odontologisk
röntgendiagnostik -- som inte föreslås vara specialiteter i
framtiden -- föreslår utredningen att riktlinjer utarbetas.

Propositionens förslag i huvuddrag

I propositionen föreslås att tandhygienister som genomgått
fastställd utbildning för yrket eller som på annat sätt
förvärvat motsvarande kompetens skall kunna få legitimation för
yrket. Yrkesbeteckningen legitimerad tandhygienist föreslås bli
straffrättsligt skyddad. I propositionen föreslås vidare att
bestämmelserna i 8 § behörighetslagen om behörighet för
tandhygienister och tandsköterskor att biträda en tandläkare i
dennes yrkesutövning upphävs. Vidare föreslås ett tillägg till
10 § i lagen om att den yrkesverksamhet som utövas av
legitimerade tandhygienister eller av tandhygienister eller
tandsköterskor som har föreskriven kompetens inte skall anses
som obehörig utövning av tandläkaryrket. I propositionen läggs
också fram förslag om att enskild tandläkarverksamhet skall få
bedrivas yrkesmässigt enbart av legitimerade tandläkare. Den nya
regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 1991.

Nuvarande ordning för specialistutbildning av tandläkare
föreslås ersatt av ett utbildningssystem som utgår från
målbeskrivningar för resp. specialitet. Kompetensutveckling
föreslås ske genom systematisk kursundervisning och praktisk
tjänstgöring under handledning. Huvudmännen skall enligt
propositionen ha kostnadsansvaret för den teoretiska
undervisningen. Den föreslagna ändringen av
specialistutbildningen föreslås bli genomförd fr.o.m. den 1
januari 1993.

I propositionen föreslås också att den prisnedsättning eller
kostnadsbefrielse för läkemedel som en patient får enligt lagen
(1981:49) om begränsning av läkemedelskostnader, m.m. även skall
gälla läkemedel som legitimerade tandhygienister kan komma att
förskriva. Ändringen föreslås träda i kraft den 1 januari 1992.

Vidare föreslås att landstingen skall få ta ut en avgift när
barn och ungdomar uteblir från ett avtalat tandvårdsbesök inom
folktandvården. Skyldigheten för en vårdgivare som är ansluten
till tandvårdsförsäkringens ersättningssystem att enligt 2 kap.
3 § andra stycket lagen (1962:381) om allmän försäkring vara
ansluten till en försäkring som täcker kostnaderna i särskilt
angivna fall för behandlingar som behöver göras om föreslås bli
avskaffad. Dessa förslag föreslås bli genomförda den 1 juli
1991.

Legitimation av tandhygienister

I motion So67 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att tandhygienister ej skall kunna erhålla
legitimation (yrkande 1). Motionären anser inte att
tandhygienisterna, med hänsyn till den arbetssituation och de
arbetsuppgifter de har i dag, bör få legitimation. I motionen
pekas på att dels är deras verksamhet underställd tandläkarna,
dels är ansvaret för säkerheten i vården ej så stort att det i
sig motiverar att de erhåller legitimation.

I motion So70 av Anita Stenberg (mp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att tandhygienisterna inte för närvarande
bör få legitimation (yrkande 2). Enligt motionen bör
tandhygienisten arbeta under en tandläkare som ställer diagnosen
och bestämmer vilken behandling som skall utföras. Det bör åvila
tandläkaren att remittera patienten till hygienisten och
kontrollera behandlingen efteråt.

Tandhygienister och tandsköterskor har en hårdare formell
bindning till tandläkaren som chef och arbetsledare och en lägre
grad av självständighet i yrkesutövningen än vad som gäller i
förhållandet mellan läkare och andra yrkesgrupper. I
propositionen föreslås att bestämmelsen i 8 § behörighetslagen
om behörighet för tandhygienister och tandsköterskor med
föreskriven kompetens att biträda tandläkare bör utgå. Detta
medför enligt propositionen en bättre överensstämmelse mellan
behörighetsregleringen för tandvårdspersonalen och den som redan
gäller för personalen inom den övriga hälso- och sjukvården. Som
en konsekvens härav föreslås också att det i 10 §
behörighetslagen införs en bestämmelse om att tandhygienisters
och tandsköterskors yrkesverksamhet inte skall anses som
obehörig utövning av tandläkaryrket om de har föreskriven
kompetens.

I socialstyrelsens rapport (Ds 1988:30) Tandhygienisten i
framtidens tandvård läggs förslag fram om vidgad kompetens för
tandhygienister inom verksamhetsområdet undersökning och
diagnostik. Förslaget ger tandhygienisterna möjlighet att
självständigt ställa diagnos och bedöma sjukdomsutveckling,
bl.a. med hjälp av röntgen, och innebär samtidigt att tandläkare
och tandhygienist i större utsträckning än hittills samverkar
vid diagnostik, terapiplanering och prognosbedömning speciellt
för patienter som kommer som s.k. saneringspatienter.
Tandhygienisternas kompetensområde föreslås inte omfatta
konserverande behandling, dvs. utförande av tandfyllningar.

I vissa landsting bedrivs i projektform sedan ett antal år
försök med nya eller alternativa vårdmodeller inom tandvården
där tandsköterskor eller tandhygienister används för kliniska
arbetsuppgifter i större utsträckning än som tidigare varit
fallet. I rapporten Nya vårdmodeller inom tandvården -- Rapport
från konferens i januari 1991 redovisar socialstyrelsen olika
sådana projekt inom folktandvården och hittillsvarande resultat
från dessa projekt.

I propositionen (prop. 1983/84:179) om behörighetslagen
redovisades vilka förutsättningar som bör gälla för att ge
legitimation till en yrkesgrupp. Enligt den nu aktuella
propositionen bör dessa principer fortfarande gälla. Bevis om
legitimation skall förbehållas sådana grupper av yrkesutövare,
som självständigt utför kvalificerade arbetsuppgifter med ett
särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården. Särskild
vikt bör tillmätas förhållandet, att en yrkesgrupp i inte
oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten,
t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare. Legitimationen fyller
bl.a. ett väsentligt informationsbehov gentemot allmänheten, som
behöver en lättfattlig "varudeklaration" av olika yrkesutövares
kvalifikationer. I den nu aktuella propositionen delar
departementschefen T-ÖVAs uppfattning att åtskilliga av de
arbetsuppgifter som utförs av tandhygienister kräver ett
kvalificerat kunnande, stor skicklighet och noggrannhet.
Tandhygienisterna bedöms arbeta självständigt redan i dag. Det
anses väsentligt att patienterna kan bedöma vilken utbildning
och bakgrund en tandhygienist har. I propositionen föreslås
därför, i likhet med T-ÖVAs uppfattning, att legitimation bör
införas som kompetensbevis för tandhygienister. Utbildningen vid
såväl den hittillsvarande tandhygienistlinjen som den planerade
förlängda linjen inom den kommunala högskolan bör enligt
propositionen kunna ligga till grund för en legitimation. I
propositionen föreslås att det bör ankomma på socialstyrelsen
att pröva frågor om legitimation, vilket bedöms kunna ske inom
existerande medelsramar. I propositionen föreslås också att
yrkesbeteckningen tandhygienist ges ett straffrättsligt skydd.

I propositionen anförs att det hade varit önskvärt att finna
en ny benämning på denna yrkeskategori för att markera att
arbetsområdet innehåller uppgifter som i dag utförs av såväl
tandhygienister som tandsköterskor. Tills vidare föreslås dock
yrkesbenämningen tandhygienist. Det förebyggande arbetet inom
tandvården kommer att få allt större betydelse, vilket enligt
propositionen medför att tandhygienister och tandsköterskor får
en självständigare roll samt utvidgade och mer omfattande
arbetsuppgifter.

I betänkandet 1990/91:SoU4 (s. 106 f.) behandlade
utskottet en c-motion angående förslag om en ny
arbetsorganisation inom tandvården med inriktning på mera
förebyggande arbete. Utskottet delade uppfattningen att den
förebyggande tandvården har mycket stor betydelse och att
organisation och behörighetsregler inte bör hindra en ökad
satsning på det förebyggande arbetet. Utskottet kunde konstatera
att det i regeringskansliet pågick arbete för att undanröja
onödiga hinder i lagstiftningen och att också
tandvårdsförsäkringen sågs över i syfte att stärka den
förebyggande tandvården. Att försöksverksamhet pågick ute i
landstingen framhölls också. Något initiativ från riksdagens
sida behövdes inte enligt utskottet, som därför avstyrkte den då
aktuella motionen.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet instämmer i förslaget i propositionen att
tandhygienister som genomgått fastställd utbildning för yrket
eller på annat sätt förvärvat motsvarande kompetens skall kunna
erhålla legitimation. Utskottet anser också att uppgiften att en
yrkesutövare är legitimerad tandhygienist, som också föreslås,
skall ges straffrättsligt skydd. Härigenom skapas garantier för
att den som vänder sig till en legitimerad tandhygienist tas
emot av en person med goda yrkeskunskaper. Utskottet tillstyrker
följaktligen propositionen i denna del och avstyrker motionerna
So67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2.

Med stöd av behörighetslagen kan regeringen eller, efter
regeringens bestämmande, socialstyrelsen meddela föreskrifter
t.ex. avseende tandhygienisters och tandsköterskors kompetens.
Sådana föreskrifter kan behöva meddelas som närmare anger inom
vilket område tandhygienisten kan arbeta självständigt.
Utskottet utgår från att socialstyrelsen i sin verksamhet kommer
att följa tillämpningen av de nya bestämmelserna.
Utskottet instämmer också i förslaget att upphäva 8 § i
behörighetslagen om behörighet för tandhygienister och
tandsköterskor att biträda tandläkare. Även 10 § i lagen bör
ändras på sätt regeringen föreslår. Utskottet tillstyrker även
propositionens övriga förslag till ändringar i behörighetslagen.

Specialistutbildning av tandläkare

Specialisttandvård för barn

I flera motioner framhålls behovet av specialiteten
barntandvård, vilket framför allt anses motiverat av hänsyn till
de handikappade och långvarigt sjuka barnen.

I motion So67 av Isa Halvarsson (fp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om tandläkares specialistutbildning (yrkande
2). Motionären anser att en eventuell reduktion av nuvarande
antal specialiteter först kräver en ordentlig djupanalys och
faktainventering, både vad gäller ekonomiska och
kvalitetsmässiga aspekter. I motionen framhålls vikten av att
barn med svåra handikapp på nära håll har tillgång till
specialisttandvård för barn. Eftersom hälften av all tandvård är
privat bör det, enligt motionen, finnas tillgång även till
privat specialistvård.

I motion So68 av Ingrid Ronne-Björkqvist (fp) hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behov av tandläkare inom specialiteten
barntandvård. Motionären anser det viktigt att specialiteten
barntandvård finns kvar också i framtiden, inte minst med tanke
på alla långvarigt sjuka och handikappade barn. För en
framgångsrik behandling av barn i svåra sociala omständigheter
med ängslan och tandläkarskräck och för flykting- och
invandrarbarn är det, enligt motionen, viktigt med tillgång till
tandläkare som har gedigen barnkompetens. När det gäller barn
med kroniska sjukdomar framhålls att det ställs krav på tekniskt
handlag, odontologisk och medicinsk specialkunskap och inte
minst psykologisk förmåga att närma sig barnet.

I motion So70 av Anita Stenberg (mp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och
barntandläkartjänsterna skall vara kvar (yrkande 1).
Motionärerna anser att framför allt behovet hos de handikappade
barnen motiverar att barntandläkarna och
barntandläkarspecialiteten bör finnas kvar.

I motion So412 av Karin Israelsson m.fl. (c) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om bibehållande av barnspecialiteten inom
tandvården (yrkande 2). Motionärerna motsätter sig
utredningsförslaget att barnspecialiteten inom tandvården
slopas. I motionen framhålls att barn med odontologiska problem,
som har allvarliga kroniska sjukdomar, t.ex. cystisk fibros
eller någon tumörsjukdom, är mycket svårbehandlade. Det kan
därför inte hållas för troligt att deras speciella krav på vård
och omsorg kan tillgodoses av allmäntandläkare.

I motion So426 av Anita Stenberg m.fl. (mp) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att barntandläkarspecialiteten och
barntandläkartjänsterna skall vara kvar. Motionärerna framhåller
att en centralisering av behandlingen av barn med svåra
handikapp innebär både långa köer och tröttande resor för just
dem som redan har svårt att röra sig. Detta innebär ytterligare
komplikationer för barn och familjer, som redan har en
komplicerad vardag, sägs det i motionen. För dessa barn är det,
enligt motionen, nödvändigt att de som behandlar dem har
specialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn.
För närvarande finns det sju erkända specialiteter inom
tandvården, däribland barntandvård. 1989 års utredning om
tandläkarnas specialistutbildning (TSU 89) föreslog som framtida
specialiteter ortodonti, oral kirurgi och oral rehabilitering
(Ds 1990:48). Barntandvård föreslogs däremot inte längre vara en
specialitet. Med hänsyn framför allt till patientsäkerheten
föreslog utredningen att särskilda riktlinjer i form av allmänna
råd från socialstyrelsen borde utarbetas för bl.a.
verksamhetsområdet barntandvård vad gäller utbildningen för
tandläkare som skall inneha särskilda tjänster inom de angivna
ämnesområdena.

I propositionen anförs att avgränsningen av och innehållet i
olika specialiteter blir beroende av forskningen och tandvårdens
utveckling. Det finns därför, enligt propositionen, begränsade
möjligheter att på förhand bedöma och reglera antalet
specialiteter och deras inriktning. Det gäller därför att skapa
ett system som är flexibelt och successivt kan anpassas till nya
förutsättningar i samhällsutvecklingen, finansieringsformer och
sjukdomspanoramat utan att det krävs för stora insatser för att
utreda och förändra regelsystemet, sägs det. Enligt
propositionen bör regeringen, liksom hittills, besluta om vilka
specialiteter som skall finnas. Såväl specialitetsindelningen
som målbeskrivningarna bör bli föremål för en regelbunden
översyn och revidering, framhålls det. Det traditionella
specialistbegreppet bör, bl.a. av hänsyn till patientsäkerheten,
bibehållas även inom tandvården. Avsikten är, enligt
propositionen, att socialstyrelsen skall få i uppdrag att
inkomma med förslag till specialiteter inom tandvården.
Föredraganden vill i det sammanhanget särskilt framhålla de
behov av fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a.
handikapp samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade
tandvårdsbehov. Utredningens förslag om att införa särskilda
behörighetsämnen som är statligt reglerade bör enligt
propositionen inte genomföras.

Utskottet gör följande bedömning.

Det ankommer på regeringen att besluta om vilka specialiteter
inom tandvården som skall finnas. Enligt propositionen har
regeringen för avsikt att ge socialstyrelsen i uppdrag att
inkomma med förslag till specialiteter. I propositionen
framhåller föredraganden i detta sammanhang särskilt de behov av
fördjupade kunskaper som finns för patienter med bl.a. handikapp
samt olika sjukdomstillstånd som medför ökade tandvårdsbehov.
Mot denna bakgrund anser utskottet att riksdagen inte bör ta
något initiativ i frågan. Utskottet avstyrker motionerna So67
(fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c)
yrkande 2 och So426 (mp).

Specialistutbildningens anknytning till tandläkarhögskolorna

I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om specialistutbildningens anknytning till
tandläkarhögskolor (yrkande 1). Motionärerna anser det
angeläget att specialistutbildningen har en forskningsanknytning
och därför alltid skall vara knuten till någon av de fyra
tandläkarhögskolorna eller de speciella utbildningsenheterna i
Jönköping, Örebro och Linköping.

I motion Ub630 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av en förändring och utökning av
odontologisk specialist- och vidareutbildning (yrkande 2).
Motionärerna anser att den högre tandläkarutbildningen bör ha
forskningsanknytning, varför specialistutbildning enligt
motionen bör förläggas till nuvarande odontologiska fakulteter
utöver den undervisning som för närvarande äger rum i Jönköping
och Örebro. En utveckling av vidareutbildningen för både
allmäntandläkare och specialisttandläkare bör också främjas,
framhålls i motionen.

I dag finns fyra odontologiska fakulteter, nämligen vid
Karolinska institutet och vid universiteten i Lund, Göteborg och
Umeå.

Specialistutbildning bedrivs i dag av landstingen i
Jönköpings, Örebro och Stockholms län. Landstinget i
Östergötlands län planerar att påbörja specialistutbildning
hösten 1991. Vidare bedrivs specialistutbildning av
tandvårdshuvudmännen i Göteborgs kommun och Västerbottens län
samt vid de odontologiska fakulteterna i samband med
grundutbildningen av tandläkare i Stockholm och Malmö.

I propositionen slås fast att kostnadsansvaret för den
teoretiska undervisningen skall åvila huvudmännen. I
propositionen framhålls vidare att specialisterna, genom sin
nära relation till de odontologiska och medicinska fakulteterna,
fungerar som länken mellan universiteten och den kliniska
vardagen. På så sätt anses nya kunskaper inom grundforskning och
klinisk forskning snabbt kunna omsättas till kliniskt handlande.
För en meningsfull och kvalitativt godtagbar utbildning krävs,
enligt propositionen, tillgång till i första hand kliniskt
kunnande men också vetenskaplig erfarenhet och pedagogisk
insikt. De utbildningsansvariga vid de särskilda enheterna är
också vetenskapligt meriterade och bedriver egen forskning.
Kraven på forskningsanknytning av specialistutbildningen är
desamma vid de särskilda utbildningsenheterna i Jönköping,
Örebro och Linköping som vid universiteten. Av
utbildningsprogrammet för specialistutbildningen i Jönköping
framgår t.ex. att det finns ett samarbetsavtal mellan
odontologiska fakulteten vid Göteborgs universitet och
odontologiska institutionen i Jönköping rörande
forskarutbildning. I propositionen delas uppfattningen i TSU 89
att utbildningsklinikerna skall godkännas av socialstyrelsen och
presentera ett utbildningsprogram. Detta gäller även den
kommunala tandvård som bedrivs i anslutning till de
odontologiska fakulteterna. Socialstyrelsen bör, enligt
propositionen, ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken
skall uppfylla för att den skall kunna godkännas som
utbildningsklinik. Ett samarbete i dessa frågor bör ske med
huvudmännen, sägs det.

Departementschefen understryker starkt vikten av att en
möjlighet till vidareutveckling och efterutbildning ges till
alla personalkategorier inom tandvården. Hon är dock inte beredd
att föreslå något statligt stöd till denna form av utbildning.
Den är, framhålls det i propositionen, vilket också
statskontoret har påpekat, att jämställa med sådan fort- och
vidareutbildning som i andra sammanhang bekostas av
arbetsgivaren eller den enskilde.

Utskottet gör följande bedömning.

Enligt propositionen skall utbildningsklinikerna godkännas av
socialstyrelsen. För godkännande skall kliniken presentera ett
utbildningsprogram. Socialstyrelsen bör, enligt propositionen,
ange riktlinjer för vilka kriterier som kliniken skall uppfylla
för att den skall godkännas som utbildningsklinik. Mot denna
bakgrund avstyrker utskottet motionerna So69 (m) yrkande 1 och
Ub630 (m) yrkande 2.

Harmonisering med EG

I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om harmonisering av reglerna för den svenska
specialistutbildningen med de regler som gäller inom EG
(yrkande 2). Motionärerna finner det märkligt att regeringen
inte avvaktar det arbete med harmonisering av
specialistutbildningen som pågår inom EG utan i stället
uppenbarligen anser att den svenska specialistutbildningen skall
justeras i efterhand.

Inom EG är för närvarande två specialiteter erkända, ortodonti
och oral kirurgi (78/686 EEG och 78/687 EEG). Krav har ställts
upp på specialistutbildningen som bl.a. gäller utbildningens tid
och omfattning. Specialistutbildningen skall omfatta minst tre
års heltidstjänstgöring. Utbildning på deltid kan medges under
vissa förhållanden.

TSU 89 föreslog att målformuleringarna skulle innehålla en
uppskattad utbildningstid. I bestämmelserna om
specialistutbildningen borde anges att utbildningstiden inte får
underskrida den av EG beslutade tiden om inte särskilda skäl
förelåg. Genom detta ansåg utredningen att EGs krav på en
bestämd utbildningstid var uppfyllt. I propositionen delas
utredningens bedömning.

Utformningen av specialistutbildningen överensstämmer, enligt
propositionen, med EGs motsvarande direktiv. Arbete pågår med
att samordna utbildningsplanerna för de aktuella specialiteterna
inom EG-länderna. En fortlöpande bevakning från svensk sida bör
ske så att vårt regelsystem kan harmoniseras med EGs, framhålls
det i propositionen. Enligt uppgift från regeringskansliet
ligger Sverige långt framme i diskussioner av frågan om vilka
eventuella ytterligare specialiteter som bör finnas.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet konstaterar att det inte råder någon motsättning
mellan förslagen i propositionen om specialistutbildning för
tandläkare och de krav som uppställs av EG. Utvecklingen inom EG
följs fortlöpande från svensk sida. Något initiativ från
riksdagens sida behövs inte. Utskottet avstyrker därför motion
So69 (m) yrkande 2.

Examination

I motion So69 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om vikten av att specialistutbildningarna
avslutas med examination (yrkande 3). Enligt motionärerna är
ett oavvisligt kvalitetskrav att utbildningen avslutas med
examination vid någon av högskolorna. Enbart ett intyg från en
klinikchef är inte tillräckligt.

Enligt 4 § behörighetslagen prövar socialstyrelsen frågor om
meddelande av specialistkompetens.

Enligt propositionen bör socialstyrelsen, liksom hittills,
utfärda bevis om specialistkompetens. Ett sådant kompetensbevis
skall, enligt propositionen, grunda sig på den ansvarige
klinikchefens bedömning att målbeskrivningens krav för den sökta
specialiteten är uppfyllda, heter det.

Utskottet gör följande bedömning.

Ett kompetensbevis skall enligt regeringens förslag grunda sig
på den ansvarige klinikchefens bedömning att målbeskrivningens
krav för den sökta specialiteten är uppfyllda. Socialstyrelsen
skall utfärda beviset om specialistkompetens. Utskottet anser
att dessa villkor är en tillräcklig garanti för att målen för
specialistutbildningen har uppnåtts. Motion So69 (m) yrkande 3
avstyrks därför.

Utskottet godkänner de riktlinjer för tandläkares
specialistutbildning som har angetts i propositionen.

Övriga förslag i propositionen

Utskottet har inte något att erinra mot de av regeringen
föreslagna ändringarna i lagen om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m., tandvårdslagen och lagen om allmän
försäkring, vilka inte mött några erinringar i form av motioner.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande 2 och 9 §§ i regeringens förslag
att riksdagen med bifall till propositionen i denna del och
med avslag på motionerna 1990/91:So67 yrkande 1 och 1990/91:So70
yrkande 2 antar 2 och 9 §§ i förslaget till lag om ändring i
lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och
sjukvården m.m.,
res. 1 (mp)

2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen om
behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m. i
övrigt
att riksdagen antar i propositionen framlagt förslag till lag
om ändring i lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom
hälso- och sjukvården m.m. i den mån förslaget inte behandlats
under tidigare moment,

3. beträffande specialisttandvård för barn
att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So67 yrkande 2,
1990/91:So68, 1990/91:So70 yrkande 1, 1990/91:So412 yrkande 2
och 1990/91:So426,
res. 2 (mp)

4. beträffande specialistutbildningens
forskningsanknytning
att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So69 yrkande 1 och
1990/91:Ub630 yrkande 2,
res. 3 (m)

5. beträffande harmonisering med EG
att riksdagen avslår motion 1990/91:So69 yrkande 2,

6. beträffande examination
att riksdagen avslår motion 1990/91:So69 yrkande 3,
res. 4 (m)

7. beträffande riktlinjer för tandläkares
specialistutbildning
att riksdagen godkänner de riktlinjer för tandläkares
specialistutbildning som har angetts i propositionen,

8. beträffande övriga lagförslag
att riksdagen antar de i propositionen framlagda förslagen
till
1. lag om ändring i lagen (1981:49) om begränsning av
läkemedelskostnader, m.m.,
2. lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125),
3. lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring.

Stockholm den 21 maj 1991

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita
Persson (s), Sten Svensson (m), Aina Westin (s), Per Stenmarck
(m), Johnny Ahlqvist (s), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd
Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun
Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Sinikka
Bohlin (s), Barbro Westerholm (fp) och Göran Engström (c).

Reservationer

1. 2 och 9 §§ i regeringens förslag (mom. 1)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 7 börjar med
"Utskottet instämmer" och på s. 8 slutar med "nya
bestämmelserna." bort ha följande lydelse:

Utskottet anser att tandhygienisterna för närvarande inte bör
få legitimation. Tandhygienisten bör arbeta under en tandläkare
som ställer diagnosen och bestämmer vilken behandling som skall
utföras. Det bör, enligt utskottet, åvila tandläkaren att
remittera patienten till hygienisten och kontrollera
behandlingen efteråt.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna
So67 (fp) yrkande 1 och So70 (mp) yrkande 2 och med avslag på
propositionen i denna del som sin mening ge regeringen till
känna.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa:

1. beträffande 2 och 9 §§ i regeringens förslag
att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So67 yrkande
1 och 1990/91:So70 yrkande 2 och med avslag på propositionens
förslag i denna del som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

2. Specialisttandvård för barn (mom. 3)

Anita Stenberg (mp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 10 börjar med
"Det ankommer" och slutar med "So426 (mp)." bort ha följande
lydelse:

Utskottet anser att barnspecialiteten inom tandvården och
barntandläkartjänsterna bör vara kvar. En centralisering av
behandlingen av barn med svåra handikapp medför både långa köer
och tröttande resor för just dem som redan har svårt att röra
sig. Detta innebär ytterligare komplikationer för barn och
familjer, som redan har en komplicerad vardag. Utskottet anser
det nödvändigt att de som behandlar dessa barn har
specialkunskap och erfarenhet av kontakt med handikappade barn.
Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna
So67 (fp) yrkande 2, So68 (fp), So70 (mp) yrkande 1, So412 (c)
yrkande 2 och So426 (mp) som sin mening ge regeringen till
känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:

3. beträffande specialisttandvård för barn
att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So67 yrkande
2, 1990/91:So68, 1990/91:So70 yrkande 1, 1990/91:So412 yrkande 2
och 1990/91:So426 som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört,

3. Specialistutbildningens forskningsanknytning (mom. 4)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m)
anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 11 börjar med
"Enligt propositionen" och slutar med "(m) yrkande 2." bort ha
följande lydelse:

Utskottet anser att specialistutbildningen alltid skall vara
knuten till någon av de fyra tandläkarhögskolorna eller de
speciella utbildningsenheterna i Jönköping, Örebro och
Linköping. Enligt utskottet är det angeläget att
specialistutbildningen har en forskningsanknytning för att
grundlägga möjligheterna till ett fortgående utvecklande av de
egna kunskaperna och för att skapa intresse för att följa
vetenskaplig utveckling. Stora delar av specialistutbildningen
bör dock kunna förläggas till av socialstyrelsen godkända
annexkliniker som i utbildningshänseende samverkar med
högskolorna.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motionerna
So69 (m) yrkande 1 och Ub630 (m) yrkande 2 som sin mening ge
regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 4 bort hemställa:

4. beträffande specialistutbildningens
forskningsanknytning
att riksdagen med anledning av motionerna 1990/91:So69 yrkande
1 och 1990/91:Ub630 yrkande 2 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

4. Examination (mom. 6)

Sten Svensson, Per Stenmarck och Ingrid Hemmingsson (alla m)
anser

dels att det avsnitt i betänkandet som på s. 12 börjar med
"Ett kompetensbevis" och slutar med "avstyrks därför." bort ha
följande lydelse:

Utskottet anser i likhet med motion So69 att ett oavvisligt
kvalitetskrav är att specialistutbildningen avslutas med
examination vid någon av högskolorna. Enbart ett intyg från en
klinikchef kan inte anses tillräckligt.

Vad utskottet anfört bör riksdagen med anledning av motion
So69 (fp) yrkande 3 som sin mening ge regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 6 bort hemställa:

6. beträffande examination
att riksdagen med anledning av motion 1990/91:So69 yrkande 3
som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet anfört,

Särskilt yttrande

Specialisttandvård för barn (mom. 3)

Daniel Tarschys (fp), Sten Svensson (m), Per Stenmarck (m),
Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Barbro Westerholm (fp)
och Göran Engström (c) anför:

Vi vill framhålla att behovet av specialisttandvård för barn
måste kunna tillgodoses framför allt av hänsyn till barn som är
kroniskt sjuka eller handikappade och barn med tandläkarskräck.

I propositionen framlagda lagförslag

Bilaga