Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.

Betänkande 1994/95:SoU10

Socialutskottets betänkande 1994/95:SOU10

Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m.

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Propositionen
• Motionerna
• Utskottet
• Hemställan
• Reservationer
• Innehållsförteckning

1994/95

SoU10

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens proposition 1994/95:109
Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering
m.m. och sju motionsyrkanden med anledning av propositionen.

I propositionen föreslås att de gällande bestämmelserna om
rätt till etablering som privatpraktiker enligt husläkarlagen,
lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för
sjukgymnastik skall upphävas. De husläkare, specialistläkare och
sjukgymnaster som önskar vara verksamma som privatpraktiker med
offentlig finansiering måste träffa samverkansavtal med
sjukvårdshuvudmannen om detta. Den som vid ikraftträdandet den
1 januari 1995 är verksam som privatpraktiker enligt dessa
lagar får tills vidare fortsätta sin verksamhet även utan
samverkansavtal.

Utskottet tillstyrker propositionen med endast ett mindre
tillägg vad gäller övergångsbestämmelserna, som innebär ett krav
på samverkansavtal med landstinget om läkaren/sjukgymnasten inte
startat verksamheten den 14 maj 1995.

Till betänkandet har fogats fem reservationer.

Propositionen

I proposition 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares
och sjukgymnasters etablering m.m. föreslår regeringen
(Socialdepartementet) att riksdagen antar i propositionen
framlagda förslag till

1. lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare,

2. lag om ändring i lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning,

3. lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för
sjukgymnastik.
Lagförslagen fogas till betänkandet som bilaga.

Motionerna

1994/95:So20 av Sten Svensson m.fl. (m) vari yrkas att
riksdagen avslår regeringens förslag vad gäller etableringen av
privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster.

1994/95:So21 av Lars Leijonborg m.fl. (fp, m, c, kds) vari
yrkas

1. att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i
husläkarlagen,

2. att riksdagen, under förutsättning av bifall till yrkande
1, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om det angelägna i att åter tillkalla
Husläkardelegationen.

1994/95:So22 av Rune Backlund m.fl. (c) vari yrkas

1. att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i
husläkarlagen,

2. att riksdagen, under förutsättning av bifall till yrkande
1, som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om det angelägna i att åter tillkalla
Husläkardelegationen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om utveckling av husläkarsystemet.

1994/95:So23 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann (fp)
vari yrkas att riksdagen avslår propositionen.

Utskottet

Propositionen i huvuddrag

I propositionen läggs fram förslag till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare, lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik.

Förslagen till ändringar i husläkarlagen innebär att den som
vill etablera sig som privatpraktiserande husläkare med
offentlig finansiering endast kan göra det om ett
samverkansavtal upprättas med landstinget. Utan ett sådant avtal
kan husläkaren inte kräva att landstinget betalar ersättning.
Dessutom upphävs bestämmelsen om att landstinget skall fördela
dem som inte har avstått från att förtecknas och inte själva
valt en husläkare på husläkarna inom landstinget.

Förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik innebär att de
bestämmelser i respektive lag som reglerar rätten att etablera
sig som privatpraktiker med ersättning för sin verksamhet från
sjukvårdshuvudmännen upphör att gälla. I stället införs
bestämmelser som innebär att den som vill etablera sig som
privatpraktiserande specialistläkare i öppen vård eller
sjukgymnast får tillgång till offentlig finansiering endast
under förutsättning att ett samverkansavtal träffas med
sjukvårdshuvudmannen.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 1995.

Avslag på propositionen

I motion So23 av Barbro Westerholm och Kerstin Heinemann
(fp) hemställs att riksdagen avslår propositionen.
Motionärerna anför att på nästan alla områden innebär konkurrens
en stimulans till förnyelse. Så är också fallet med sjukvård. Om
en läkare eller sjukgymnast inte har möjlighet att etablera sig
och få ersättning för detta på likartade villkor som gäller för
landstingens personal, så har självfallet inte medborgarna
möjlighet att välja dem annat än med ekonomiska uppoffringar.
Etableringsfrihet handlar därför, enligt motionen, både om
vårdgivarnas och patienternas frihet. Det finns enligt
motionärerna ett problem med en friare etablering av
vårdpersonal i ett system med gemensam finansiering--
totalkostnadskontrollen. Detta måste dock ställas mot de ökade
möjligheter till förnyelse och besparingar som en ökad
konkurrens kan ge. De ändringar i riktning mot fri etablering
som genomfördes under föregående mandatperiod innebar, enligt
motionärerna, ett försök till en avvägning mellan å ena sidan
önskemålen om totalkostnadskontroll och å andra sidan önskemål
om ökad frihet och ökad konkurrens. Regeringens proposition
innebär att hela tanken på en avvägning förkastas. Eftersom de i
propositionen framförda ändringsförslagen innebär oacceptabla
försämringar för patienternas valfrihet och kommer att leda till
att det fortsatta effektiviseringsarbetet inom sjukvården
försvåras bör propositionen i sin helhet avslås, enligt
motionärerna.

Utskottets bedömning

Utskottet, som delar regeringens inställning i propositionen,
avstyrker motion So23 (fp).

Förslaget till ändringar i lagen om husläkare

Propositionen

I propositionen föreslås att lagens 7, 18 och 19 §§ skall
upphöra att gälla. Den förstnämnda bestämmelsen gäller den s.k.
passiva listningen. De två övriga rör anmälnings- och
samrådsskyldighet i samband med nyetablering. I 17 § föreslås en
ändring som innebär att det som en tillkommande förutsättning
för etablering som husläkare i privat verksamhet och den därmed
följande rätten till husläkarersättning ställs upp ett krav på
samverkansavtal mellan husläkaren och landstinget. Detta krav
ger landstinget en möjlighet att bl.a. bedöma befolkningens
behov av husläkare i landstinget eller en del av detta. Om det
enligt landstingets bedömning inte finns behov av fler husläkare
i en viss del av landstingets område, kan landstinget, enligt
propositionen, hejda vidare etableringar där genom att vägra
teckna samverkansavtal.

Vidare föreslås att den som vid ikraftträdandet är verksam som
privatpraktiserande husläkare får fortsätta sin verksamhet utan
samverkansavtal. De läkare som före den 14 november 1994, i
enlighet med hittillsvarande regler, anmält till landstinget att
de avser att vara verksamma som husläkare, föreslås få påbörja
verksamheten utan samverkansavtal.

Motioner

I motion So21 av Lars Leijonborg m.fl. (fp, m, c, kds)
hemställs att riksdagen avslår de föreslagna ändringarna i
husläkarlagen (yrkande 1). Motionärerna anför att
husläkarreformen avsågs genomföras under åren 1994 och 1995.
Trots att mindre än hälften av denna tid har gått, så har
reformen redan fått mycket positiva effekter enligt
motionärerna. Enligt de rapporter som den statliga
Husläkardelegationen överlämnat till regeringen har över 5,5
miljoner redan listat sig aktivt. Denna höga siffra har uppnåtts
trots att vissa län valt att vänta med reformen till slutet av
tvåårsperioden. Utöver dessa 5,5 miljoner aktivt listade, har
landstingen passivt listat 1,2 miljoner. Totalt har 6,7 miljoner
svenskar således nu en husläkare, anför motionärerna. Av
delegationens rapporter framgår också att målet om en husläkare
per 2 000 invånare redan har uppnåtts och att spridningen över
landet är jämnare än tidigare.

I motion So22 av Rune Backlund m.fl. (c) framförs ett
liknande förslag (yrkande 1).

Under förutsättning av bifall till yrkande 1 i motionerna So21
och So22 begärs (yrkande 2 i resp. motion) att riksdagen ger
regeringen till känna vad som anförts om det angelägna i att
åter tillkalla Husläkardelegationen. Motionärerna anför att den
dåvarande regeringen tillsatte delegationen med uppgift att
följa upp reformen och att om skäl förelåg föreslå
förbättringar.

I motion So22 (c) begärs vidare att riksdagen ger
regeringen till känna vad som i motionen anförts om utveckling
av husläkarsystemet (yrkande 3). Motionärerna anför bl.a.
att husläkarsystemet är en ny reform och måste följas upp,
utvärderas och kontinuerligt förändras och förbättras.

Utskottets bedömning

Utskottet delar inte motionärernas uppfattning om
husläkarreformens positiva effekter. Utskottet anser i likhet
med regeringen att husläkarlagen är alltför detaljerad och
styrande för att sjukvårdshuvudmännen på bästa sätt skall kunna
anpassa den öppna vården/primärvården till befolkningens behov.
Positiva inslag i husläkarlagen är dock att den betonar den
enskildes rätt till en god vård, rätt att välja läkare och
kontinuitet i läkarkontakten. Utskottet delar regeringens
inställning att nu gällande bestämmelser om husläkares rätt att
etablera sig som privatpraktiker bör upphävas samt att det bör
krävas samverkansavtal mellan den husläkare som vill etablera
sig i privat verksamhet och landstinget. Härigenom ges
landstinget möjlighet att hejda vidare etableringar inom ett
område där det enligt landstingets mening inte finns behov av
fler husläkare. Utskottet tillstyrker förslagen till ändringar i
husläkarlagen med endast ett mindre tillägg vad gäller punkt 3
i övergångsbestämmelserna. Tillägget innebär ett krav på
samverkansavtal med landstinget om läkaren inte startat
verksamheten den 14 maj 1995. Utskottet avstyrker motionerna
So21 (fp, m, c, kds) och So22 (c) yrkandena 1 och 2.

Vad härefter gäller yrkande 3 i motion So22 (c) om utveckling
av husläkarsystemet konstaterar utskottet att regeringen har för
avsikt att i en kommande proposition ange vissa riktlinjer för
hur den framtida primärvården bör utvecklas. Avsikten är att
sjukvårdshuvudmännen skall ges möjlighet att organisera den
öppna vården som de finner lämpligt. Om sjukvårdshuvudmännen
anser att ett husläkarsystem är en bra organisationsform kan de
organisera den öppna vården så även i fortsättningen.
Sjukvårdshuvudmännen kommer då inte att vara bundna av
detaljerade lagregler. Med det anförda avstyrker utskottet
motionsyrkandet.

Förslaget till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik

Propositionen

I propositionen föreslås att 11--13 §§ i dessa lagar om
anmälnings- och samrådsskyldighet i samband med nyetablering
skall upphöra att gälla. Vidare föreslås förändringar i lagarnas
1, 5 och 19 §§, vilka innebär att
läkarvårdsersättning/sjukgymnastikersättning endast lämnas till
läkare/sjukgymnast som har samverkansavtal med landstinget. I
ett samverkansavtal bör enligt propositionen tas upp frågor om
t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning samt i vilken
utsträckning vikarie får anlitas.

Enligt förslaget blir landstinget inte skyldigt att betala
läkarvårds-/sjukgymnastikersättning innan samverkansavtal
ingåtts.

I 7 § lagen om läkarvårdsersättning föreslås en
följdförändring beträffande s.k. Europaläkare.

Motion

I motion So20 av Sten Svensson m.fl. (m) hemställs att
riksdagen avslår regeringens förslag vad gäller etablering av
privatpraktiserande specialistläkare och sjukgymnaster.
Motionärerna avvisar regeringens förslag som innebär att ett
offentligt monopol införs på nytt inom sjukvården. Detta kommer
enligt motionärerna att inskränka patienternas valfrihet och
motverka förnyelse och effektivisering.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att sjukvårdshuvudmännen med nu gällande
bestämmelser om etablering för privatpraktiserande läkare och
sjukgymnaster i princip inte har någon möjlighet att styra dessa
privatpraktikers mottagningar till områden där behoven är störst
eller att förhindra etablering inom områden där tillgången redan
är mycket god. Bestämmelserna utgör en risk för att
vårdkonsumtionen kommer att styras av tillgång mer än faktiska
vårdbehov.

Utskottet delar regeringens bedömning att de nu gällande
bestämmelserna om etableringsrätt för specialistläkare och
sjukgymnaster försvagar sjukvårdshuvudmännens möjligheter att
uppfylla målet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om en god
vård på lika villkor för hela befolkningen. Genom de ändringar
som föreslås ökar möjligheterna för sjukvårdshuvudmännen att
kontrollera totalkostnaderna.

Utskottet tillstyrker förslagen till ändringar i lagen om
läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för sjukgymnastik
med endast ett mindre tillägg vad gäller punkt 3 i
övergångsbestämmelserna till respektive lag. Tillägget innebär
ett krav på samverkansavtal med landstinget om
läkaren/sjukgymnasten inte startat verksamheten den 14 maj 1995.
Utskottet avstyrker motion So20 (m).

Hemställan

Utskottet hemställer
1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen avslår motion 1994/95:So23,
res. 1 (fp)
2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare
att riksdagen med avslag på motionerna 1994/95:So21 och
1994/95:So22 yrkandena 1 och 2 antar regeringens förslag till
lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare med den ändringen
att punkt 3 i övergångsbestämmelserna får följande tillägg: "Om
verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs dock
samverkansavtal",
res. 2 (fp, m, c, kds)
3. beträffande utveckling av husläkarsystemet
att riksdagen avslår motion 1994/95:So22 yrkande 3,
res. 3 (c)
res. 4 (fp) - motiv.
4. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
1993:1651) om läkarvårdsersättning
att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So20 delvis antar
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning med den ändringen att punkt 3 i
övergångsbestämmelserna får följande tillägg före den sista
meningen: "Om verksamheten inte startat den 14 maj 1995 krävs
samverkansavtal",
res. 5 (m) - delvis.
5. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik
att riksdagen med avslag på motion 1994/95:So20 delvis antar
regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1993:1652) om
ersättning för sjukgymnastik med den ändringen att punkt 3 i
övergångsbestämmelserna får följande tillägg: "Om verksamheten
inte startat den 14 maj 1995 krävs dock samverkansavtal".
res. 5 (m) - delvis

Stockholm den 8 december 1994
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Bo Holmberg
(s), Ingrid Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson
(s), Roland Larsson (c), Christina Pettersson (s), Liselotte
Wågö (m), Stig Sandström (v), Marianne Jönsson (s), Leif Carlson
(m), Thomas Julin (mp), Chatrine Pålsson (kds), Conny Öhman (s),
Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne (m) och Kerstin Heinemann
(fp).

Reservationer

1. Avslag på propositionen (mom. 1)

Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 3 som börjar med
"Utskottet, som" och slutar med "So23 (fp)." bort ha följande
lydelse:

Utskottet delar motionärernas uppfattning att konkurrens
innebär en stimulans till förnyelse på nästan alla områden
inklusive sjukvården. Etableringsfrihet handlar om både
vårdgivarnas och patienternas frihet. Nu gällande bestämmelser
om fri etablering för specialistläkare och sjukgymnaster innebär
enligt utskottet ett försök till en avvägning mellan å ena sidan
önskemål om totalkostnadskontroll och å andra sidan önskemål om
ökad konkurrens och ökad frihet. Utskottet anser att
propositionens ändringsförslag innebär oacceptabla försämringar
för patienternas valfrihet. Utskottet anser att förslagen kommer
att leda till att effektiviseringsarbetet inom sjukvården
försvåras. Riksdagen bör mot denna bakgrund och med anledning av
motion So23 (fp) avslå propositionen.

dels att utskottet under mom. 1 bort hemställa
1. beträffande avslag på propositionen
att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So23
avslår propositionen.

2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare (mom. 2)

Sten Svensson (m), Roland Larsson (c), Liselotte Wågö (m),
Leif Carlson (m), Chatrine Pålsson (kds), Birgitta Wichne (m)
och Kerstin Heinemann (fp) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 4 som börjar med
"Utskottet delar" och på s. 5 slutar med "yrkandena 1 och 2."
bort ha följande lydelse:

Utskottet motsätter sig regeringens förslag till ändringar i
husläkarlagen. Reformen avsågs genomföras under åren 1994 och
1995. Trots att mindre än halva denna tid har gått har reformen
redan fått mycket positiva effekter. Utskottet kan t.ex.
konstatera utifrån Husläkardelegationens rapporter att över 5,5,
miljoner människor har listat sig aktivt. Därutöver har
landstingen passivt listat 1,2 miljoner människor. Målet om en
husläkare per 2 000 invånare har uppnåtts. Vidare är spridningen
över landet av husläkare jämnare än tidigare. Utskottet anser
vidare att en Husläkardelegation åter bör tillkallas. Riksdagen
bör mot denna bakgrund och med anledning av motionerna So21 (fp,
m, c, kds) och So22 (c) yrkandena 1 och 2 avslå förslaget till
ändringar i husläkarlagen.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande förslaget till lag om ändring i lagen
(1993:588) om husläkare
att riksdagen med anledning av motionerna 1994/95:So21
och 1994/95:So22 yrkandena 1 och 2 avslår propositionens
förslag till lag om ändring i lagen (1993:588) om husläkare.

3. Utveckling av husläkarsystemet (mom. 3)

Roland Larsson (c) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med
"Vad härefter" och slutar med "motionsyrkandet." bort ha
följande lydelse:

Utskottet delar motionärernas bedömning att husläkarlagen ger
de ansvariga landstingen möjligheter att utforma primärvården
med stor hänsyn till lokala förhållanden. Därigenom ges också
möjligheten för landstingen att kontrollera och styra
kostnadsutvecklingen. Utskottet delar också bedömningen att
husläkarreformen måste följas upp och kontinuerligt förändras
och förbättras. Särskilt viktigt är det enligt utskottet att
belysa i vilken omfattning reformen ger utrymme för lokala
lösningar och i vad mån husläkarnas uppgifter kan förändras och
utvidgas. Läkarinsatserna bör integreras med primärvårdens
övriga uppgifter så att individens valfrihet kan förenas med
kraven om en behovsstyrd vård. Utskottet anser också att det är
viktigt att olika driftsformer får likvärdiga förutsättningar.
Vad utskottet nu anfört bör med anledning av motion So22 (c)
yrkande 3 ges regeringen till känna.

dels att utskottet under mom. 3 bort hemställa:
3. beträffande utveckling av husläkarsystemet
att riksdagen med anledning av motion 1994/95:So22
yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna vad utskottet
anfört.

4. Utveckling av husläkarsystemet (motiveringen till mom. 3)

Kerstin Heinemann (fp) anser

att det avsnitt i betänkandet på s. 5 som börjar med "Vad
härefter" och slutar med "detaljerade lagregler." bort ha
följande lydelse:

Vad härefter gäller yrkande 3 i motion 1994/95:So22 (c) om
utveckling av husläkarsystemet konstaterar utskottet att
husläkarlagen ger sjukvårdshuvudmännen stort utrymme att lokalt
besluta om organisationen för den öppna vården med hänsyn till
lokala förutsättningar. Detta innebär bl.a. möjligheter att ta
ställning till hur samverkan med hälso- och sjukvården i övrigt
skall ske.

5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning m.m. (mom. 4 och 5)

Sten Svensson, Liselotte Wågö, Leif Carlson och Birgitta
Wichne (alla m) anser

dels att det avsnitt i betänkandet på s. 6 som börjar med
"Utskottet konstaterar" och slutar med "motion So20 (m)." bort
ha följande lydelse:

Utskottet avvisar regeringens förslag att på nytt införa ett
offentligt monopol inom sjukvården eftersom det kommer att
inskränka patienternas möjlighet att välja läkare och
sjukgymnast, samtidigt som vårdpersonalens möjlighet att välja
arbetsgivare minskar väsentligt. Utskottet anser vidare att
förslaget motverkar en billig och bra vård, som patienterna
efterfrågar, till förmån för den dyrare offentliga vården.
Utskottet har också noterat att ett av skälen till att
regeringen nu föreslår att den fria etableringen skall upphöra
är att den skulle dränera sjukvårdens ekonomi. Utskottet delar
inte den uppfattningen utan anser att den fria etableringsrätten
innebär både ökad kvalitet för den enskilde patienten, som har
fått ett större inflytande över sin vård, och ökad konkurrens
med möjlighet till större utbud, ökad tillgänglighet och på sikt
minskade kostnader som följd. Utskottet motsätter sig således
förslagen till ändringar i lagen om läkarvårdersättning och
lagen om ersättning för sjukgymnastik. Riksdagen bör mot denna
bakgrund och med anledning av motion So20 (m) avslå dessa
lagförslag.

dels att utskottet under mom. 4 och 5 bort hemställa:
4--5. beträffande förslaget till lag om ändring i
lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning m.m.
att riksdagen med bifall till motion 1994/95:So20
avslår propositionens förslag till lag om ändring i lagen
(1993:1651) om läkarvårdsersättning och lag om ändring i lagen
(1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik.

Bilaga

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1
Propositionen 1
Motionerna 2
Utskottet 2
Propositionen i huvuddrag 2
Avslag på propositionen 3
Förslaget till ändringar i lagen om husläkare 3
Förslaget till ändringar i lagen om läkarvårdsersättning
och lagen om ersättning för sjukgymnastik 5
Hemställan 6
Reservationer 7
1. Avslag på propositionen (mom. 1) 7
2. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:588) om
husläkare (mom. 2) 8
3. Utveckling av husläkarsystemet (mom. 3) 8
4. Utveckling av husläkarsystemet (motiveringen till mom.
3) 9
5. Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:1651) om
läkarvårdsersättning m.m. (mom. 4 och 5) 9
Bilaga: I propositionen framlagda lagförslag 11