Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister

Betänkande 2013/14:SoU28

2013/14:SoU28 Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister

Socialutskottets betänkande

2013/14:SoU28

Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister

Sammanfattning

I betänkandet behandlas regeringens skrivelse 2013/14:204 Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister. Ingen motion har väckts med anledning av skrivelsen.

I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten Statens satsningar på nationella kvalitetsregister – Leder de i rätt riktning? (RiR 2013:20). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten.

Utskottet instämmer i regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer och föreslår att riksdagen lägger skrivelsen till handlingarna.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

Statens satsningar på nationella kvalitetsregister

Riksdagen lägger skrivelse 2013/14:204 till handlingarna.

Stockholm den 3 juni 2014

På socialutskottets vägnar

Anders W Jonsson

Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Anders W Jonsson (C), Saila Quicklund (M), Margareta B Kjellin (M), Christer Engelhardt (S), Helena Bouveng (M), Ann Arleklo (S), Isabella Jernbeck (M), Lennart Axelsson (S), Maria Lundqvist-Brömster (FP), Catharina Bråkenhielm (S), Gunnar Sandberg (S), Rickard Nordin (C), Agneta Luttropp (MP), Anders Andersson (KD), Per Ramhorn (SD), Eva Olofsson (V) och Shadiye Heydari (S).

Redogörelse för ärendet

Ärendet och dess beredning

Riksdagen överlämnade Riksrevisionens rapport Statens satsningar på nationella kvalitetsregister – Leder de i rätt riktning? (RiR 2013:20) till regeringen den 11 december 2013. Den 16 januari 2014 informerade riksrevisor Jan Landahl socialutskottet om granskningsrapporten (RiR 2013:20). Regeringen återkom till riksdagen med skrivelse 2013/14:204 Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister den 8 april 2014.

I betänkandet behandlas regeringens skrivelse 2013/14:204 Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister.

Ingen motion har väckts med anledning av skrivelsen.

Skrivelsens huvudsakliga innehåll

I skrivelsen redovisar regeringen sin bedömning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten Statens satsningar på nationella kvalitetsregister – Leder de i rätt riktning? (RiR 2013:20). Vidare redovisas regeringens åtgärder med anledning av Riksrevisionens iakttagelser i rapporten. I och med denna skrivelse anser regeringen att Riksrevisionens rapport är slutbehandlad.

Utskottets överväganden

Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister

Utskottets förslag i korthet

Riksdagen lägger regeringens skrivelse 2013/14:204 till handlingarna.

Riksrevisionens granskningsrapport

Riksrevisionen har granskat statens satsningar på nationella kvalitetsregister i hälso- och sjukvården. Resultatet av granskningen redovisas i granskningsrapporten.

Granskningens resultat

Enligt Riksrevisionens bedömning har statens satsning på nationella kvalitetsregister i hälso- och sjukvården, genom överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), inte skapat rätt incitament för vårdverksamheter att registrera i kvalitetsregister och använda uppgifter ur dem för kvalitetsutveckling. Viljan att på relativt kort tid få i gång en bred registrering, hög täckningsgrad och ökad användning av kvalitetsregistren för flera olika ändamål förefaller enligt Riksrevisionen motverka statens intention om att vårdverksamheterna själva ska utforma hur de utvecklar vården.

Riksrevisionens slutsats är att vårdpersonalens incitament att registrera är nyckeln till användbara register. Riksrevisionens bedömning är att problemen med att kvalitetsregistren bidrar till ökad administration i vården har underskattats, liksom problemen att vårdenheterna inte ser att uppgifterna som finns i registren är användbara för lokalt kvalitetsarbete, att registren är alltför styrda uppifrån och att många register är läkardominerade. Att det dessutom enligt Riksrevisionen blivit ökat fokus på forskning i statens intentioner och även i satsningarna fr.o.m. 2010 förstärker enligt Riksrevisionen bilden av att vårdverksamheterna inte står i centrum för statens insatser.

Prestationsersättningen från staten till landstingen inom äldre- och psykiatrisatsningarna är enligt Riksrevisionen problematiska. Prestationsersättningen har visserligen lett till ökad registrering, men det betyder inte att användbarheten har ökat. Orsakerna till problem i användningen har enligt Riksrevisionen inte tagits på tillräckligt stort allvar, och prestationsersättningarna kommer inte åt problemets kärna. Riksrevisionen menar att de enskilda klinikerna själva i högre utsträckning bör få bestämma om kvalitetsregister ska vara en del av det egna kvalitetsutvecklingsarbetet, eftersom olika kliniker har olika förutsättningar. Prestationsersättningarna resulterar enligt Riksrevisionen dessutom i att klinikernas lagfästa frivillighet att delta utmanas.

Eftersom kvalitetsregister bidrar med underlag till öppna jämförelser finns det enligt Riksrevisionen en uppenbar motsättning mellan en rättvisande registrering av god kvalitet och olika vårdgivares intressen att i konkurrens med andra vårdgivare framstå i god dager.

Riksrevisionen vill också peka på risken att statens omfattande satsningar på kvalitetsregister leder till ett omotiverat stort system med olika mått som förenklar mätningar av vissa begränsade aspekter av vården, men som inte direkt stärker utvecklingen av vårdkvaliteten i bredare bemärkelse. I val av uppföljningsmått ligger också en styrning eftersom det innebär att vården också anpassar sin verksamhet i enlighet med dessa mått på bekostnad av värden och handlingar som är svårare att mäta. Stora uppföljningssystem är dessutom kostsamma.

Riksrevisionen vill slutligen uppmärksamma att en grundförutsättning för att nationella kvalitetsregister ska kunna användas är att befolkningen har tilltro till att de uppgifter som registreras används med bibehållen integritet. Registreringen är frivillig för patienten. Riksrevisionen menar att patienternas vilja att delta i registren närmast förefaller tas för given i vården.

Riksrevisionens rekommendationer

Utifrån granskningens iakttagelser och slutsatser rekommenderar Riksrevisionen regeringen att göra följande:

·.    Överväga att minska omfattningen av statens satsningar genom att göra en analys och prioritering av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.

·.    Göra en samlad analys av resultaten av prestationsersättningarna. Om prestationsersättningarna inte tydligt bidrar till kvalitetsutveckling i vårdverksamheten bör regeringen ompröva resursinsatsen.

·.    Tydliggöra statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren. En utgångspunkt kan enligt Riksrevisionen vara ett långsiktigt statligt stöd till utvecklingen av register med en ambitionsnivå motsvarande tiden före kvalitetsregisteröverenskommelsen.

Regeringens skrivelse

Regeringens bedömning av Riksrevisionens rekommendationer

Minska omfattningen av satsningen på kvalitetsregister

Riksrevisionen rekommenderar regeringen att överväga att minska omfattningen av statens satsningar genom att göra en analys och prioritering av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet.

Regeringen prioriterar vikten av hög effektivitet och god kvalitet i all offentligt finansierad vård och omsorg, och att vården och omsorgen ska vara kunskapsbaserad och patientcentrerad. För att ha möjlighet att öka kvaliteten och säkerheten i vården och omsorgen behöver personalen kontinuerligt få återkoppling på sina egna och andras bedömningar och insatser. För att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete måste man veta vad man gör och vilket resultat det medför för patienterna. En sådan systematik har utvecklats genom de nationella kvalitetsregistren. I kvalitetsregistren har hälso- och sjukvården tagit ställning till vad som ska mätas, vilka uppgifter som behövs för att göra det, hur det ska göras, vilka mätpunkter och uppföljningsintervall som ska gälla, vilka patientrapporterade utfallsmått som ska användas, vilken personal som ska ha tillgång till uppgifterna etc.

En viktig del i regeringens ansträngningar för att utveckla kvaliteten i hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att möjliggöra öppna och transparenta jämförelser av kvalitet och resultat. En förutsättning för att kvalitet systematiskt ska kunna utvecklas och förbättras är att den mäts och analyseras. Internationellt råder stor enighet om vikten av att systematiskt följa upp hälso- och sjukvårdens kvalitet, och Sverige ligger i framkant i ett internationellt perspektiv. OECD konstaterar i sin rapport OECD Reviews of Health Care Quality från 2013 att Sverige har en imponerande meritlista när det gäller att mäta vårdkvalitet, där nationella kvalitetsregister utgör den primära källan för diagnosspecifika kvalitetsindikatorer.

Regeringen och SKL har tecknat en överenskommelse om utvecklingen av nationella kvalitetsregister för perioden 2012–2016. Överenskommelsen om de nationella kvalitetsregistren är unik såtillvida att landstingen tillsammans bidrar med 30 procent av satsningens finansiering. Myndigheten för vårdanalys har regeringens uppdrag att utvärdera satsningen. Vårdanalys ska redovisa utvärderingen i två delar. En delrapport ska redovisas i december 2014, och en samlad slutrapport ska redovisas i december 2017 när satsningen är avslutad. Satsningen följs även upp i ett oberoende följeforskningsprojekt som utförs av Karolinska Institutet, Högskolan i Jönköping och Uppsala universitet.

Riksrevisionen fattade i oktober 2012 beslut om att inleda en granskning av om statens satsning på kvalitetsregister är utformad på ett sådant sätt att den främjar en systematisk och fortlöpande utveckling och säkring av vårdens kvalitet.

Mot bakgrund av att Riksrevisionens granskning påbörjades samma år som satsningen på nationella kvalitetsregister inleddes, och avslutades under det andra året av den totalt femåriga satsningen, anser regeringen att granskningen har genomförts i ett för tidigt skede för att några tillförlitliga slutsatser ska kunna dras. I och med att granskningen genomfördes i starten av satsningen berör Riksrevisionens iakttagelser till stor del utvecklingsområden som redan är kända för regeringen och som det inom kvalitetsregistersatsningen pågår insatser för att förbättra och hantera.

Det är regeringens uppfattning att den utökade satsningen på de nationella kvalitetsregistren, som har möjliggjorts genom överenskommelsen mellan staten och SKL, har skapat ett ökat engagemang kring kvalitetsuppföljning och verksamhetsförbättring på alla nivåer, och möjliggjort en professionalisering av utvecklingsarbetet. Det är en positiv utveckling. Förändringsarbete tar tid, och regeringen ser således inga skäl att avbryta satsningen.

Regeringen är dock medveten om att vissa utmaningar och risker uppstår i ett brett utvecklingsarbete med många aktiviteter som involverar många aktörer på många nivåer. Styrgruppen för nationella kvalitetsregister följer noga utvecklingen och för kontinuerligt dialog om nödvändiga prioriteringar.

Regeringen gör löpande prioriteringar av vilka områden och indikatorer som är viktigast för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet på nationell nivå. Detta sker t.ex. genom Öppna jämförelser och genom uppdrag till myndigheter, dels inom särskilda områden såsom patientsäkerhet och jämlikhet i vården, dels genom övergripande vidareutveckling av indikatorer för den nationella uppföljningen.

Samlad analys av prestationsersättningarna

Riksrevisionen rekommenderar att regeringen gör en samlad analys av resultaten av prestationsersättningarna inom ramen för överenskommelserna på psykiatriområdet och om de mest sjuka äldre.

Regeringen följer noga de prestationsbaserade ersättningarna som lämnas inom ramen för psykiatrisatsningen och satsningen på de mest sjuka äldre. Myndigheten för vårdanalys har konstaterat att det finns ett behov av att utvärdera de prestationsbaserade ersättningarna, och har regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera satsningen PRIO psykisk ohälsa under åren 2013–2017. Vårdanalys ska lämna årliga lägesrapporter till Socialdepartementet. Statskontoret har regeringens uppdrag att utvärdera överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. I uppdraget ingår att följa upp och utvärdera stödet till ett långsiktigt förbättringsarbete, prestations- och resultatersättningen samt grundläggande krav för att förbättra vården och omsorgen. Statskontoret ska lämna in en samlad slutrapport 2015.

Vårdanalys har gjort en första analys av prestationsbaserad ersättning som statligt styrmedel av vården och omsorgen. Myndighetens bedömning är att prestationsbaserad ersättning är ett styrmedel som ger kraftiga effekter ute i verksamheterna men att det också är förknippat med vissa risker. Vårdanalys lämnar i sin rapport ett antal rekommendationer för hur styrmedlet skulle kunna utvecklas. Rapporten utgör ett underlag i regeringens fortsatta arbete. Regeringen omprövar också kontinuerligt de prestationsbaserade ersättningarna inom ramen för respektive överenskommelse.

Regeringen avser inte att genomföra ytterligare analyser av de prestationsbaserade ersättningarna med anledning av Riksrevisionens rekommendation.

Statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren

Riksrevisionen rekommenderar regeringen att tydliggöra statens framtida ansvar för de nationella kvalitetsregistren.

Överenskommelsen mellan staten och SKL löper under åren 2012–2016. Den gemensamma satsningen är föremål för utvärdering genom Myndigheten för vårdanalys samt oberoende forskningsprojekt som utförs av tre olika lärosäten. Vårdanalys lämnar sin första utvärderingsrapport i december 2014. Utvärderingarna kommer att vara bärande för ställningstagandet om statens framtida engagemang. Regeringen avser att återkomma i frågan.

Regeringen bedömer mot bakgrund av detta att granskningen inte ger skäl till några ytterligare åtgärder från regeringens sida, och rapporten anses därmed vara slutbehandlad.

Utskottets ställningstagande

De nationella kvalitetsregistren används för kvalitetsutveckling, uppföljning och forskning inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Det finns många exempel på att kvalitetsregistren har bidragit till förbättrade medicinska resultat, bättre effektivitet och till att patienters delaktighet i vården har ökat. De nationella kvalitetsregistren är en stor tillgång för hälso- och sjukvården och omsorgen genom att de har bidragit till de goda resultat för patienter och brukare som Sverige kan uppvisa i internationella jämförelser. Kvalitetsregistren har utvecklats primärt för att stödja det kliniska förbättringsarbetet, men är också en av huvudkällorna till Öppna jämförelser.

Utskottet instämmer i regeringens bedömning av Riksrevisionens iakttagelser och rekommendationer när det gäller statens satsningar på nationella kvalitetsregister.

Utskottet föreslår att riksdagen lägger skrivelsen till handlingarna.

Bilaga

Förteckning över behandlade förslag

Skrivelsen

Regeringens skrivelse 2013/14:204 Riksrevisionens rapport om statens satsningar på nationella kvalitetsregister.