Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Betänkande 1991/92:SfU17

Socialförsäkringskottets betänkande 1991/92:SFU17

Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Propositionen
• Motioner
• Utskottet
• Hemställan
• Reservation
• Bilaga 1

1991/92
SfU17

Sammanfattning

I betänkandet behandlar utskottet proposition 1991/92:105 om
lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård och fyra motioner som
väckts i anledning av propositionen.

Socialutskottet har avgivit yttrande.

Socialförsäkringsutskottet tillstyrker propositionen. Samtliga
motioner avstyrks.

Till betänkandet har fogats en reservation av utskottets
s-ledamöter.

Propositionen

I proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård har regeringen (socialdepartementet) föreslagit
riksdagen att:

1. anta förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård,

2. godkänna de riktlinjer för lokal försöksverksamhet med
finansiell samordning som har förordats (avsnitt 5 och 6 i
propositionen),

3. godkänna att från femte huvudtitelns förslagsanslag
Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 får
utbetalas medel för disponibelt belopp i samband med
försöksverksamheten (avsnitt 9 i propositionen).

Vidare bereder regeringen riksdagen tillfälle att ta del av
vad i propositionen anförts om,

4. administration och utvärdering av försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård (avsnitt 8 i propositionen),

5. utvidgad finansiell samordning (avsnitt 10 i
propositionen).

Lagförslaget fogas till betänkandet som bilaga 1.

Motioner

Motioner väckta med anledning av propositionen

1991/92:So19 av Doris Håvik m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen avslår proposition 1991/92:105,

2. att riksdagen hos regeringen begär ett nytt förslag i
enlighet med vad som anförts i motionen.

1991/92:So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) vari yrkas att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att försöksverksamheten också skall omfatta
försök där försäkringskassan ges det samlade ansvaret.

1991/92:So21 av Hugo Hegeland (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att pröva en modell där försäkringskassan ges det samlade
ansvaret för verksamheten.

1991/92:So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds) vari
yrkas att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts angående utformning av försöksverksamhet om
samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård.

Utskottet

Allmän bakgrund

En försäkrad får vid sjukdom eller arbetsskada ersättning för
inkomstbortfallet enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring
eller lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring. Kostnaderna som
finansieras av avgiftsmedel och delvis av skattemedel, är
beroende av i vilken omfattning försäkringen tas i anspråk.
Ersättningsrätten styrs helt av lagregler och beslut om
ersättning fattas av försäkringskassorna. Besluten om ersättning
kan överklagas.

En enskilds rätt till en god hälso- och sjukvård på lika
villkor slås fast i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Utbud
och tillgänglighet styrs av politiska beslut. Lagen ger inte
besvärsrätt för en enskild.

Landstingen och de landstingsfria kommunerna har
planeringsansvar för all hälso- och sjukvård och även ett ansvar
för folkhälsan. Sjukvårdshuvudmännens kostnader för hälso- och
sjukvård finansieras till omkring 70 % med landstingsskatt.
Sjukvårdshuvudmännen erhåller även vissa andra ersättningar från
stat och kommun samt uppbär patientavgifter och har inkomster
från försäljning och lämnade tjänster. Sjukförsäkringen bidrar
till kostnaderna genom schabloniserade ersättningar som bestäms
genom återkommande avtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen.
För år 1992 utges bruttoersättningar med 13712 milj.kr., varav
11706,5 milj.kr. i allmän sjukvårdsersättning. Ersättningen
fördelas efter en behovsbaserad modell där
fördelningskriterierna är skillnader i befolkningens dödlighet,
sjukfrånvaro och förtidspensionering. Resterande belopp avser
ersättningar för särskilda ändamål varav 485 milj.kr. som
särskild ersättning för att förbättra kapaciteten inom hälso-
och sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser.
Denna särskilda ersättning skall bidra till att sänka det s.k.
ohälsotalet och betalas ut först sedan försäkringskassan och
huvudmannen kommit överens om hur medlen skall användas. Som
ersättning för att huvudmannaskapet för sjukresorna överflyttats
till sjukvårdshuvudmännen utges tillhopa 1396 milj.kr. i
sjukreseersättning och 20 milj.kr. i engångsersättning för olika
initialkostnader.

Bakgrund till förslagen i propositionen

I en skrivelse till riksdagen (skr. 1990/91:50) om åtgärder
för att stabilisera ekonomin och begränsa tillväxten av de
offentliga utgifterna anförde den dåvarande regeringen att det
var angeläget att granska hur förändringar kunde göras för att
samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och göra det
möjligt att bättre hushålla med resurserna. Försök med
totalkostnadsansvar avseende de samlade ekonomiska resurserna
för hälso- och sjukvård, läkemedel, sjukresor, sjuk- och
arbetsskadeförsäkring samt förtidspensioner avsågs därför
snarast inledas i några primärvårdsområden.

Finansutskottet, som behandlade skrivelsen i sitt betänkande
1990/91:FiU10, anförde att den försöksverksamhet med samordning
av sjukvårdens och sjukförsäkringens resurser som regeringen
avsåg att föreslå riksdagen borde kunna leda till ett bättre
utnyttjande av resurserna och bidra till att ge en bättre
service till medborgarna. Utskottet hemställde att detta skulle
ges regeringen till känna. Riksdagen följde utskottet (rskr.
103).

Riksdagen fick ytterligare information om den planerade
försöksverksamheten med finansiell samordning mellan hälso- och
sjukvården och socialförsäkringssystemet i proposition
1990/91:121 om försöksverksamhet med kommunalt huvudmannaansvar
för primärvården m.m. som förelades riksdagen i mars 1991. I ett
särskilt avsnitt utvecklades bakgrund och syfte samt
förutsättningarna för försök med finansiell samordning.

Socialutskottet behandlade propositionen i betänkandet
1990/91:SoU21 sedan socialförsäkringsutskottets yttrande
inhämtats. Det konstaterades att inkomna motioner i ärendet inte
stod i motsats till vad som anförts i propositionen om den
allmänna inriktningen av försöksverksamheten. Mot bakgrund av
att målsättningen var oförändrad och att det inte angavs hur
försöksverksamheten skulle utformas och genomföras, ansåg
socialutskottet att propositionen inte borde föranleda något
ytterligare uttalande från riksdagens sida. Riksdagen delade
denna uppfattning (rskr. 362).

I mars 1991 inbjöd socialdepartementet samtliga
sjukvårdshuvudmän, försäkringskassor och primärkommuner att
anmäla sitt intresse av att delta i en försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan hälso- och sjukvården,
socialförsäkringssystemet och socialtjänsten. Under hösten 1991
förde företrädare för socialdepartementet fördjupade
diskussioner med vissa huvudmän rörande sju intresseanmälningar
som bedömdes vara principiellt intressanta. Under beredningen
framkom att en trepartssamverkan, innefattande också den
kommunala socialtjänsten, skulle förutsätta speciella
organisatoriska och lagstiftningsmässiga förändringar.

Propositionen

I propositionen föreslås att möjligheter öppnas att genomföra
lokala försök med finansiell samordning mellan socialförsäkring
och hälso- och sjukvård. Syftet är att sammanföra resurserna
från de båda områdena och därigenom skapa incitament för
samordnade bedömningar och åtgärder så att medborgarna får
bättre vård samtidigt som samhällets totala kostnader för
socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård minskar för
den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder.

De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma
förutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens krav
om vård på lika villkor upprätthållas. Den lagfästa rätten till
olika socialförsäkringsförmåner får inte påverkas. Inte heller
får den nuvarande beslutsordningen för utgivande av sådana
förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa förutsättningar skall
berörda parter i avtal reglera hur det enskilda försöksprojektet
skall bedrivas, hur var och en skall utöva inflytande över
försöksverksamheten och de närmare formerna för ett gemensamt
beslutsfattande. Verksamheten kräver medgivande av regeringen.
Ärenden om medgivande bör, enligt propositionen, beredas under
medverkan av riksförsäkringsverket.

Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver
ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter
för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om
allmän försäkring samt för sjukpenning enligt lagen om
arbetsskadeförsäkring. Enligt propositionen skall därigenom
förutsättningar skapas för en mer flexibel medelsanvändning för
åtgärder med syfte att åstadkomma en förbättrad rehabilitering
och begränsa socialförsäkringskostnaderna
genom att medel för den allmänna sjukförsäkringen ställs till
förfogande.

För de samverkande parternas ekonomiska resurser skall skapas
en finansiell ram. I den finansiella ramen skall ingå
budgeterade hälso- och sjukvårdskostnader och sjukreseersättning
för försöksområdet. Vidare skall ingå beräknade kostnader för
sjukpenning enligt såväl lagen om allmän försäkring som lagen om
arbetsskadeförsäkring samt rehabiliteringsersättning enligt
förstnämnda lag. Även medel som är avsedda för yrkesinriktade
rehabiliteringstjänster skall kunna ingå i den finansiella
ramen. Syftet med en sammanläggning av dessa ekonomiska resurser
är, enligt propositionen, att underlätta för parterna att i ökad
utsträckning arbeta för att resurser utnyttjas på ett ur
helhetssynpunkt effektivare sätt. Försöksområdets kostnader för
sjukbidrag, förtidspensioner samt arbetsskadelivräntor har
undantagits från den finansiella samordningen såvitt gäller den
finansiella ramen men skall beaktas vid resultatberäkningen.
Skälet härtill är, enligt propositionen, att dessa
socialförsäkringsförmåner är svåra att påverka under den korta
tid som försöksverksamheten avses pågå. De insatser som blir
möjliga inom ramen för försöksverksamheten kommer i första hand
att vara inriktade på att förkorta sjukskrivningsperioder och
söka motverka att nedsatt arbetsförmåga övergår i permanent
arbetsoförmåga snarare än att rehabilitera den som redan blivit
förtidspensionerad. Försöksmodellen får dock inte innebära att
kostnader skjuts över från sjukförsäkringen till
förtidspensioneringen. Vid resultatberäkningen föreslås därför
att hänsyn tas till ökningar eller minskningar i fråga om
nybeviljade sjukbidrag, förtidspensioner samt
arbetsskadelivräntor.

Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella
ramen för försöken skall utgöras av ett preliminärt
kostnadstäckningsbelopp, vilket fastställs när ett försök
startar och beräknas på grundval av vissa antaganden om
utvecklingen utan försöksverksamhet. Detta skall dels motsvara
socialförsäkringsutgifter för sjukpenning och
rehabiliteringsersättning, dels skapa ett handlingsutrymme för
satsningar på vård, rehabilitering m.m. som bedöms kunna bidra
till lägre socialförsäkringsutgifter. Högst 10 % av det
preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för
andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter
(disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i en
grupp kontrollområden fastställs ett slutligt
kostnadstäckningsbelopp, varefter resultat beräknas genom att
det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av
faktiskt utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat disponibelt
belopp. Under förutsättning att tio försöksområden med i
genomsnitt 50 000 invånare skulle komma att delta i
försöksverksamheten kan de sammantagna utgifterna för
sjukpenning och rehabiliteringsersättning per år uppskattas till
ca 1400 milj.kr. (exkl. sjuklön), vilket ger en ungefärlig
uppfattning om de kostnadstäckningsbelopp som kan bli aktuella.
De disponibla beloppen skulle då uppgå till sammantaget högst
140 milj.kr.

Om ett försök leder till överskott får enligt propositionen
sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt
hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller
staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av
staten resp. de samverkande parterna. De samverkande parterna
får själva komma överens om hur deras del av ett
överskott/underskott skall fördelas resp. täckas. Det kan vara
motiverat att också försäkringskassan får viss del av ett
överskott och att parterna inbördes får komma överens om de
närmare villkoren för detta. Det förefaller dock naturligt att
den övervägande delen av ett överskott tillfaller
sjukvårdshuvudmannen och att denne också får ta på sig
betalningsansvaret för en motsvarande del av ett eventuellt
underskott.

För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer
kontinuerlig styrning av försöksverksamheten, öppnas en
möjlighet att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet inom
ramen för sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassans
styrelse avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt i
frågor av mer övergripande natur t.ex. principiella frågor i
rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av
yrkesinriktade rehabiliteringstjänster till den lokala nämnden.
Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda
socialförsäkringsärenden.

För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta
en lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens
(1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skall
därigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till
ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda
inom försäkringskassan. Dessa ledamöter avses enligt
propositionen få samma funktion och ansvar som övriga ledamöter.
De har emellertid dessutom förutsättningar att förmedla
synpunkter och bidra med kunskap från försäkringskassans
verksamhetsområde.

Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd få
bedrivas under åren 1993--1995 i högst tio områden i landet.

En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering
sker på central och lokal nivå. Uppföljningen och utvärderingen
av försöken på central nivå skall handhas gemensamt av
riksförsäkringsverket och socialstyrelsen. Huvudmännen för
försöken avses genomföra den lokala utvärderingen.

För försöksverksamheten föreslås regler i en särskild lag om
lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Den nya lagen föreslås
träda i kraft den 1 januari 1993 och gälla till utgången av år
1995.

Motionerna

I motion So19 av Doris Håvik m.fl. (s) hemställs att
riksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagen
hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som
anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nu
föreliggande proposition har väsentliga förändringar skett
jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en
försöksverksamhet som redovisades våren 1991. För det första
avses försöken inte omfatta alla finansiella delar som
ursprungligen var avsikten. För det andra kommer endast en
huvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamheten
kommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det är
mycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredje
föreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellan
olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest
lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är det
oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela eftersom den
skall pågå under åren 1993 till 1995, medan den parlamentariska
kommitté som utreder sjukvårdens framtida finansiering och
organisation skall vara klar med sina förslag redan den 1 mars
1994. Motionärerna begär på grund av det anförda att ett nytt
förslag föreläggs riksdagen. Ett sådant bör då bygga på de
riktlinjer som riksdagen ställt sig bakom och det bör omfatta
olika huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är det
viktigt att samverkan sker på lika villkor mellan parterna.
Försöken får inte heller ge utrymme för ekonomiska
prioriteringar mellan olika patientgrupper.

I motion So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om att försöksverksamheten
också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade
ansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresse
av att pröva en sådan modell inför kommande överväganden om
hälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövas
ökar värdet av försöksverksamheten.

I motion So21 av Hugo Hegeland (m) anförs liknande
synpunkter som i motion So20.

I motion So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds)
begärs ett tillkännagivande till regeringen angående
utformningen av försöksverksamhet med samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser att
förslaget är för detaljreglerat och för begränsande för de
lokala och regionala aktörerna och bör därför ses över. De
nämner som exempel en skisserad försöksverksamhet i
Kristianstads län som nu försvåras med regeringens förslag.

Utskottets bedömning

Av den redovisade bakgrunden till de förevarande förslagen
framgår att år 1991 aviserades en betydligt mer omfattande
försöksverksamhet än den som nu föreslås. Intresset för att
komma i gång med försöksverksamheten i enlighet med vad som
ursprungligen planerades har också varit stort ute i landet. De
tidigare planerna på att även socialtjänsten skulle samverka i
några försök har emellertid inte kunnat genomföras av
organisatoriska och lagstiftningsmässiga skäl. Inte heller har
någon försöksmodell med en försäkringskassa som huvudman ansetts
lämplig att pröva, vilket bl.a. sammanhänger med att
sjukvårdshuvudmännen i motsats till försäkringskassorna har ett
visst utrymme för ett reellt ekonomiskt risktagande och med
parternas mycket olika organisationsstruktur. Utskottet
förutsätter emellertid att regeringen återkommer om nya vägar
öppnar sig för en försöksmodell med en försäkringskassa som
huvudman.

Även om utskottet beklagar att den planerade
försöksverksamheten av olika skäl starkt måste begränsas, finner
utskottet att det är viktigt att någon form av försöksverksamhet
med finansiell samordning mellan socialförsäkringen och hälso-
och sjukvården kommer i gång snarast möjligt. Med den
grundmodell som föreslås anser utskottet att det ändå blir
möjligt att dra olika slutsatser av försöken, eftersom modellen
avses bli prövad i upp till tio områden som väljs ut i olika
delar av landet så att de sinsemellan skiljer sig från varandra
vad avser befolkning, sjuktal m.m. Även socialutskottet har
framhållit att det är viktigt att nu komma i gång med en
försöksverksamhet.

I utskottets yttrande 1990/91:SfU4 underströk utskottet, med
anledning av den tidigare aviserade försöksverksamheten, att
olika försöksverksamheter ovillkorligen måste utformas så, att
de inte ger utrymme för prioritering mellan olika grupper av
vårdbehövande utifrån vilka besparingar på försäkringen som kan
göras beträffande de enskilda försäkrade. Detta har också
understrukits i propositionen. I denna anges att för att
säkerställa hälso- och sjukvårdens krav om vård på lika villkor
skall konsekvenserna för olika patientkategorier noga följas i
utvärderingen av försöken. Utskottet förutsätter för sin del att
de samverkande parterna tar sitt ansvar för alla vårdbehövande
inom försöksområdet och att försöksverksamheten särskilt i detta
hänseende noga följs upp redan från början. Därmed kan också
erfarenheterna av uppföljningen under de första försöksåren
användas vid det utredningsarbete som pågår om hälso- och
sjukvårdens organisation och finansiering och vid beredningen
inom regeringskansliet av utredningens kommande förslag.

Utskottet tillstyrker med det anförda propositionens förslag
och avstyrker bifall till motionerna So19--22.

Hemställan

Utskottet hemställer
att riksdagen med bifall till regeringens förslag och med
avslag på motionerna 1991/92:So19, 1991/92:So20, 1991/92:So21
och 1991/92:So22

dels antar det i proposition 1991/92:105 framlagda
förslaget till lag om lokal försöksverksamhet med finansiell
samordning mellan socialförsäkring och hälso- och sjukvård,

dels godkänner de riktlinjer för lokal försökverksamhet
med finansiell samordning som förordats i propositionen,

dels godkänner att från femte huvudtitelns förslagsanslag
Bidrag till sjukförsäkringen för budgetåret 1992/93 får
utbetalas medel för disponibelt belopp i samband med
försöksverksamheten,

dels lägger propositionen i övrigt till handlingarna.

Stockholm den 19 maj 1992

På socialförsäkringsutskottets vägnar

Gullan Lindblad

I beslutet har deltagit: Gullan Lindblad (m), Margit
Gennser (m), Birgitta Dahl (s), Sigge Godin (fp), Börje Nilsson
(s), Karin Israelsson (c), Nils-Olof Gustafsson (s), Leif
Bergdahl (nyd), Gustaf von Essen (m), Maud Björnemalm (s),
Liselotte Wågö (m), Widar Andersson (s), Anita Johansson (s),
Märtha Gårdestig (kds) och Yngve Wernersson (s).

Reservation

Birgitta Dahl, Börje Nilsson, Nils-Olof Gustafsson, Maud
Björnemalm, Widar Andersson, Anita Johansson och Yngve
Wernersson (alla s) anser

dels att utskottets bedömning bort ha följande lydelse:

Utskottet konstaterar att väsentliga förändringar har skett i
regeringens förslag jämfört med den allmänna inriktningen av och
målen för en försöksverksamhet som redovisades av den förra
regeringen våren 1991. Utskottet anser att en försöksverksamhet
bör omfatta fler finansiella delar såsom kostnaderna för
läkemedel och förtidspensioner. Med bara en försöksmodell blir
värdet av försöksverksamheten mindre än om flera alternativ
prövas. Förslaget innebär uppenbara risker med en ekonomisk
prioritering mellan olika patientgrupper, alltså en s.k.
gräddfil för de mest lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt.
Utskottet anser också att det är oklart vilken roll
försöksverksamheten skall spela. Utskottet tänker härvid närmast
på relationen till den parlamentariska kommitté som utreder
sjukvårdens framtida finansiering och organisation och som skall
vara färdig med sina förslag redan den 1 mars 1994.

Utskottet vill framhålla att redan nu förekommer en finansiell
samordning genom överföring av sjukförsäkringsmedel till
sjukvårdshuvudmännen via det s.k. Dagmarsystemet. Det rör sig om
485 milj.kr. för år 1992. Avtal träffas lokalt mellan
försäkringskassa och sjukvårdshuvudman om hur dessa medel skall
användas för att förbättra kapaciteten inom hälso- och
sjukvården för rehabiliterings- och behandlingsinsatser.
Utskottet ifrågasätter mot bakgrund av det sagda om de ca 140
milj.kr. som nämns som disponibelt belopp i regeringens förslag
är värt den byråkrati som tillskapas genom förslaget.

Utskottet anser att propositionen skall avslås och att ett
nytt förslag om försöksverksamhet bör föreläggas riksdagen. Ett
nytt förslag bör bygga på de riktlinjer som riksdagen tidigare
ställt sig bakom och omfatta olika huvudmannaskapsmodeller med
samverkan på lika villkor mellan parterna. Försöken måste
ovillkorligen utformas så att det inte ges möjlighet för
ekonomiska prioriteringar mellan olika patientgrupper.

Med bifall till motion So19 (s) och med anledning av
motionerna So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avslår
utskottet därför propositionen.

dels att utskottet bort hemställa:

att riksdagen med bifall till motion 1991/92:So19 och
med anledning av motionerna 1991/92:So20, 1991/92:So21 och
1991/92:So22
dels avslår det i propositionen framlagda förslaget till
lag om lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård,
dels som sin mening ger regeringen till känna vad
utskottet anfört.

I propositionen framlagt lagförslag

Bilaga 1

Socialutskottets yttrande
1991/92:SoU8y
Bilaga 2
Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård

Till socialförsäkringsutskottet

Socialutskottet har den 5 maj 1992 beslutat att överlämna
proposition 1991/92:105 om lokal försöksverksamhet med
finansiell samordning mellan socialförsäkring och hälso- och
sjukvård, jämte motioner, till socialförsäkringsutskottet för
behandling.

Med anledning av propositionen och motionerna avger
socialutskottet följande yttrande.

Socialutskottet

Propositionen

I propositionen föreslås bl.a. att möjligheter öppnas att
genomföra lokala försök med finansiell samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Syftet är att
sammanföra resurserna från de båda områdena och därigenom skapa
incitament för samordnade bedömningar och åtgärder så att
medborgarna får bättre vård samtidigt som samhällets totala
kostnader för socialförsäkringsförmåner och hälso- och sjukvård
för den del av befolkningen som är i yrkesverksam ålder minskar.

De lokala försöken skall bygga på vissa gemensamma
förutsättningar. Således skall hälso- och sjukvårdslagens
(1982:763) krav om vård på lika villkor upprätthållas. Den
lagfästa rätten till olika socialförsäkringsförmåner får inte
påverkas. Inte heller får den nuvarande beslutsordningen för
utgivande av sådana förmåner rubbas. Utifrån bl.a. dessa
förutsättningar skall berörda parter i avtal reglera hur det
enskilda försöksprojektet skall bedrivas, hur var och en skall
utöva inflytande över försöksverksamheten och de närmare
formerna för ett gemensamt beslutsfattande.

Försöken skall innebära att sjukvårdshuvudmannen utöver
ansvaret för hälso- och sjukvård ges ett delansvar för utgifter
för sjukpenning och rehabiliteringsersättning enligt lagen om
allmän försäkring (1962:381) samt för sjukpenning enligt lagen
om arbetsskadeförsäkring (1976:380). Enligt propositionen skall
därigenom förutsättningar skapas för en mer flexibel
medelsanvändning för åtgärder med syfte att åstadkomma en
förbättrad rehabilitering och begränsa
socialförsäkringskostnaderna.

Socialförsäkringssystemets tillskott till den finansiella
ramen för försöken skall utgöras av ett preliminärt
kostnadstäckningsbelopp som beräknas på grundval av vissa
antaganden om utvecklingen utan försöksverksamhet. Högst 10 % av
det preliminära kostnadstäckningsbeloppet skall få användas för
andra ändamål än att täcka socialförsäkringsutgifter
(disponibelt belopp). Efter jämförelse med utvecklingen i en
grupp kontrollområden fastställs ett slutligt
kostnadstäckningsbelopp, varefter resultatet beräknas genom att
det slutliga kostnadstäckningsbeloppet minskas med summan av
faktiska utbetalda försäkringsförmåner och förbrukat
disponibelt belopp.

Om ett försök leder till överskott får enligt propositionen
sjukvårdshuvudmannen och försäkringskassan behålla sammanlagt
hälften av detta överskott medan den andra hälften tillfaller
staten. I fall av underskott täcks detta till lika delar av
staten resp. de samverkande parterna.

För att tillgodose huvudmän som önskar organisera en mer
kontinuerlig styrning av försöksverksamheten öppnas en möjlighet
att inrätta en lokal nämnd för försöksområdet inom ramen för
sjukvårdshuvudmannens organisation. Försäkringskassans styrelse
avses kunna överföra en del av sin beslutanderätt i frågor av
mer övergripande natur, t.ex. principiella frågor i
rehabiliteringsarbetet eller användningen av medel för köp av
yrkesinriktade rehabiliteringstjänster, till den lokala nämnden.
Överföringen får dock inte avse beslutanderätt i enskilda
socialförsäkringsärenden.

För att möjliggöra för försöksparter som så önskar att inrätta
en lokal nämnd föreslås avsteg få göras från kommunallagens
(1991:900) bestämmelser om proportionella val. Hinder skall
därigenom inte föreligga för fullmäktigeförsamlingen att till
ledamöter i en sådan nämnd utse personer som är förtroendevalda
inom försäkringskassan.

En förutsättning för försök är att uppföljning och utvärdering
sker på lokal och nationell nivå. Uppföljningen och
utvärderingen av försöken skall handhas gemensamt av
riksförsäkringsverket och socialstyrelsen.

Försöksverksamheten föreslås efter regeringens tillstånd få
bedrivas under åren 1993--1995 i högst tio områden i landet.
Regler härom föreslås i en särskild lag.

Motionerna

I motion So19 av Doris Håvik m.fl. (s) hemställs att
riksdagen avslår propositionen (yrkande 1) och att riksdagen
hos regeringen begär ett nytt förslag i enlighet med vad som
anförts i motionen (yrkande 2). Motionärerna anför att i nu
föreliggande proposition har väsentliga förändringar skett
jämfört med den allmänna inriktningen av och målen för en
försöksverksamhet som redovisades våren 1991. För det första
avses försöken inte omfatta alla finansiella delar som
ursprungligen var avsikten. Kostnaderna för läkemedel och
förtidspensioner saknas. För det andra kommer endast en
huvudmannaskapsmodell att prövas. Värdet av försöksverksamheten
kommer då givetvis att bli mindre. Motionärerna anser att det är
mycket viktigt att olika alternativ prövas. För det tredje
föreligger uppenbara risker för en ekonomisk prioritering mellan
olika patientgrupper, alltså en s.k. gräddfil för de mest
lönsamma ur socialförsäkringssynpunkt. För det fjärde är det
oklart vilken roll försöksverksamheten skall spela. Den skall
pågå under åren 1993 till 1995. Redan den 1 mars 1994 skall den
parlamentariska kommitté, som utreder sjukvårdens framtida
finansiering och organisation, vara klar med sina förslag, anför
motionärerna. Ett nytt förslag bör, enligt motionärerna,
föreläggas riksdagen. Ett sådant bör då bygga på de riktlinjer
som riksdagen ställt sig bakom och det bör omfatta olika
huvudmannaskapsmodeller. Enligt motionärerna är det viktigt att
samverkan sker på lika villkor mellan parterna. Försöken får
inte heller ge utrymme för ekonomiska prioriteringar mellan
olika patientgrupper.

I motion So20 av Marianne Carlström m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om att försöksverksamheten
också skall omfatta försök där försäkringskassan ges det samlade
ansvaret. Motionärerna anser att det finns ett starkt intresse
av att pröva en sådan modell inför kommande överväganden om
hälso- och sjukvårdens organisation. Att olika modeller prövas
ökar värdet av försöksverksamheten.

I motion So21 av Hugo Hegeland (m) anförs liknande
synpunkter som i motion So20.

I motion So22 av Ingbritt Irhammar m.fl. (c, m, fp, kds)
begärs ett tillkännagivande till regeringen angående
utformningen av försöksverksamhet med samordning mellan
socialförsäkring och hälso- och sjukvård. Motionärerna anser att
förslaget är för detaljreglerat och för begränsande för de
lokala och regionala aktörerna och därför bör ses över. De
nämner som exempel en skisserad försöksverksamhet i
Kristianstads län som nu försvåras med regeringens förslag.

Utskottets överväganden

Socialutskottet konstaterar att frågan om att finna former för
att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och på så
sätt göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna har
diskuterats i flera år. Utskottet anser att det är viktigt att
nu komma i gång med en försöksverksamhet. Att det vidgade
kostnadsansvaret i försöken läggs på sjukvårdshuvudmannen ser
utskottet positivt på och delar uppfattningen i propositionen
att detta bör vara ett incitament för huvudmännen att göra
satsningar som minskar belastningen på socialförsäkringen.
Hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om vård på lika villkor
skall gälla.

Under beredningsarbetet med det nu framlagda förslaget har
även prövats möjligheten att en försäkringskassa skulle kunna få
det samlade kostnadsansvaret. Det har emellertid visat sig att
det i så fall uppstår en rad problem som bl.a. sammanhänger med
de inblandade myndigheternas olika organisationsstruktur.
Utskottet anser att syftet att bättre hushålla med de samlade
resurserna kan uppnås med den föreslagna modellen. Den
parlamentariska kommitté som nyligen tillsatts med uppdrag att
bl.a. analysera och värdera olika finansierings- och
organisationsmodeller för hälso- och sjukvården kommer att ha
möjlighet att gå på djupet i dessa frågor vid fullgörandet av
sina direktiv (dir. 1992:30).

Vad härefter gäller försäkringskassans inflytande i den
föreslagna försöksverksamheten noterar utskottet att parterna i
verksamheten har frihet att inbördes komma överens om vilket
inflytande var och en skall ha över det ekonomiska utrymme som
ställs till förfogande. Detta kan ske inom ramen för det
grundläggande avtal som skall träffas mellan dem och kan
innebära t.ex. att kassan får ett lika stort inflytande som
sjukvårdshuvudmannen över de tillgängliga medlen i
försöksverksamheten. Sjukvårdshuvudmannen har dock det formella
kostnadsansvaret.

Utskottet har från sina utgångspunkter inga erinringar mot
förslagen i propositionen. Utskottet föreslår att motionerna
So19 (s), So20 (s), So21 (m) och So22 (c, m, fp, kds) avstyrks.

Stockholm den 12 maj 1992
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),
Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Jan Andersson (s), Johan
Brohult (nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans
Karlsson (s), Martin Nilsson (s), Maud Ekendahl (m) och Chatrine
Pålsson (kds).

Avvikande mening

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Jan Andersson,
Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson (alla s)
anser att utskottets överväganden bort ha följande lydelse:

Socialutskottet konstaterar att frågan om att finna former för
att samla ansvaret för sjukvård och sjukförsäkring och på så
sätt göra det möjligt att bättre hushålla med resurserna har
diskuterats i flera år. Utskottet anser att det är viktigt att
nu komma i gång med en försöksverksamhet och vill därför inte
motsätta sig att propositionens förslag genomförs. Den förra
regeringen arbetade emellertid med en inriktning av en
försöksverksamhet som var mer vidsträckt än den nu föreslagna.
Utskottet anser att en försöksverksamhet där flera olika
alternativ prövas hade varit att föredra och instämmer således i
delar av den kritik som har framförts i motion So19 (s).
Utskottet anser därför att regeringen dessutom bör lägga fram
ett förslag som bättre tillgodoser den förra regeringens
inriktning av försöksverksamheten. Vad utskottet nu anfört med
anledning av motionerna So19 (s), So20 (s), So21 (m) och So22
(c, m, fp, kds) bör riksdagen ge regeringen till känna.