Amalgam m.m.

Betänkande 1994/95:SoU20

Socialutskottets betänkande 1994/95:SOU20

Amalgam m.m.

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Motioner
• Utskottet
• Hemställan

1994/95

SoU20

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 30 motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 1995 om användandet av amalgam som
tandfyllningsmaterial samt om granskning av Socialstyrelsens och
Riksförsäkringsverkets verkställande av riksdagens beslut i
amalgamfrågor. Dessutom behandlas två motioner om avgifter inom
barntandvården. Den övervägande delen av frågorna har behandlats
av utskottet tidigare. Utskottet avstyrker samtliga yrkanden.

Motioner

1994/95:So410 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-
och ungdomstandvård.

1994/95:So444 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om totalförbud för användning av amalgam samt
pant på amalgamfyllningar och om en särskild fond för
omhändertagande och destruktion av kvicksilvret.

1994/95:So456 av Lena Klevenås (s) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om rätten till giftfri tandvård.

1994/95:So464 av Marianne Andersson och andre vice talman
Görel Thurdin (c) vari yrkas

1. att riksdagen beslutar att rekommendera Riksdagens
revisorer att granska i vad mån Socialstyrelsen och
Riksförsäkringsverket följt riksdagsbesluten om möjligheterna
till amalgamsanering och taxorna i samband med detta,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att tillsätta en parlamentarisk utredning
om amalgamfrågan,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tandläkarutbildningen.

1994/95:So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m) vari
yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om forskning om amalgamets effekter,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att avvecklingsprogrammet bör påbörjas och
fullföljas enligt av Socialstyrelsen tidigare föreslagen plan.

1994/95:So471 av Laila Bjurling (s) vari yrkas att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om vissa avgifter inom barntandvården.

1994/95:So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om avvecklingen av amalgam som tandfyllning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att övervakningen av kvicksilverutsläpp
från tandläkarmottagningar och krematorier måste fortsätta,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att alla tandläkare bör få
miljöutbildning.

1994/95:So475 av Stig Sandström m.fl. (v) vari yrkas

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att en avvecklingsplan för
amalgamanvändning framläggs med det snaraste,

2. att riksdagen hos regeringen begär ett förslag till en
avvecklingsplan för amalgamanvändningen,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om behovet av utbildning för tandläkare som
övergår till användning av alternativa tandvårdsmaterial,

4. att riksdagen beslutar att Riksdagens revisorer får i
uppdrag att granska Riksförsäkringsverkets och Socialstyrelsens
verkställighet av riksdagens beslut vad gäller amalgamet,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om intensifierad forskning om amalgamets
skadeverkningar på människors hälsa,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som
läkemedel,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att ett produktregister inrättas för
tandvårdsmaterial,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas hos
Läkemedelsverket för tandvårdsmaterial.

1994/95:So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) vari yrkas

1. att riksdagen hos regeringen begär förslag till
lagstiftning om förbud mot amalgam inom barntandvården som bör
träda i kraft den 1 juli 1995,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att ett lagförslag bör presenteras för
riksdagen så att förbud mot övrig amalgamanvändning kan träda i
kraft senast den 1 januari 1997,

3. att riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk
utredning med huvuduppgift att granska amalgamfrågans
hälsorisker med ett brett angreppssätt i enlighet med vad som
anförts i motionen,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att Riksdagens revisorer bör granska hur
Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen verkställt riksdagens
beslut,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att överväga att flytta över
tillsynsansvaret för hälsoaspekter och vårdfrågor angående
tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen till annan instans,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att produktkontroll,
biverkningsregistrering och läkemedelsstatus för allt
tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att
Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall
genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön, biverkningsfri
saneringsteknik och hantering av moderna tandfyllningsmaterial,

11. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att problemen på miljösidan skall
kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare, rening av
krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets och
Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och
exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt material
skall införas.

1994/95:So500 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) vari yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
produkt- och biverkningsregister bör inrättas över alla de
metaller som används vid tand- och sjukvård.

1994/95:L711 av Agne Hansson m.fl. (c) vari yrkas

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
som anförts i motionen om inrättande av produktregister och
biverkningsregister för dentala material.

Utskottet

Avveckling av amalgam som tandfyllningsmaterial m.m.

Motioner

I motion So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att avvecklingsprogrammet bör påbörjas
och fullföljas enligt av Socialstyrelsen tidigare föreslagen
plan (yrkande 2). Riksdagen beslutade våren 1994 att
användningen av amalgam inom tandvården bör avvecklas senast
till år 1997 med början inom barn- och ungdomstandvården. Frågan
om amalgamavveckling har diskuterats och tidigare förhalats
varför motionärerna nu med glädje noterat riksdagens beslut.

I motion So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om avveckling av amalgam som tandfyllning
(yrkande 1). Vidare hemställs att riksdagen som sin mening
ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att
övervakningen av kvicksilverutsläpp från tandläkarmottagningar
och krematorier måste fortsätta (yrkande 2). Som ett led i
miljöpolitiken fattade riksdagen våren 1994 beslut om att
amalgam inte skall få användas inom tandvården efter
årsskiftet 1996/97. Det är dock enligt motionärerna orimligt att
hävda att kvicksilvret i amalgam är farligt för miljön och
samtidigt hävda att det är ofarligt för människors hälsa.
Motionärerna menar att de alarmerande forskningsresultat som
finns beträffande amalgamets inverkan på människors hälsa,
liksom människors egna erfarenheter, måste tas på stort allvar.
Vidare anför motionärerna att svenska folket bär mellan 40 och
75 ton kvicksilver i sina tänder. Allt detta kvicksilver måste
förr eller senare tas om hand. I Socialstyrelsens utredning om
avveckling av amalgam som tandlagningsmaterial konstaterades att
amalgamavskiljarna inte uppfyller den överenskomna
avskiljningsgraden. Motionärerna menar därför att det är av
yttersta vikt att Sverige i det internationella arbetet med
standardisering av amalgamavskiljare arbetar för att skärpa de
tekniska kraven. Även krematorierna står för mycket stora
utsläpp av kvicksilver.

I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att en avvecklingsplan för amalgamanvändning
läggs fram med det snaraste (yrkande 1) och att riksdagen
hos regeringen begär ett förslag till en avvecklingsplan för
amalgamanvändningen (yrkande 2). Motionärerna anser att det
mesta redan i dag tyder på att amalgam är såväl hälso- som
miljöfarligt varför en avvecklingsplan för amalgamanvändningen
bör framläggas snarast. Regeringen bör återkomma till riksdagen
med ett förslag till lagstiftning om förbud mot användandet av
amalgam inom barntandvården. Lagen bör träda i kraft den 1 juli
1995. Vidare anför motionärerna att ett lagförslag bör
presenteras för riksdagen så att ett amalgamförbud inom
tandvården kan träda i kraft senast den 1 januari 1997.

I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär förslag till lagstiftning om
förbud mot amalgam inom barntandvården som bör träda i kraft den
1 juli 1995 (yrkande 1) och att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om att ett
lagförslag bör presenteras för riksdagen så att förbud mot övrig
amalgamanvändning kan träda i kraft senast den 1 januari 1997
(yrkande 2). Vidare begärs ett tillkännagivande till
regeringen om vad i motionen anförts om att problemen på
miljösidan skall kontrolleras noga, genom amalgamavskiljare,
rening av krematorierök m.m. i enlighet med Naturvårdsverkets
och Kemikalieinspektionens riktlinjer, och att miljöavgift och
exportförbud för amalgam och annat kvicksilverhaltigt material
skall införas (yrkande 11). Motionärerna anför följande.
Riksdagen beräknade att en avveckling av amalgam som
tandfyllningsmaterial senast intill 1997 kunde ske på frivillig
väg. På grund av amalgamfrågans segslitna karaktär hade det dock
varit rimligare med en tvingande lagstiftning. Beslut om förbud
bör därför fattas med det snaraste med verkställighet så snart
det bara är praktiskt möjligt.

I motion So444 av Siw Persson och Kenth Skårvik (fp)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om totalförbud mot användning av amalgam
samt pant på amalgamfyllningar och om en särskild fond för
omhändertagande och destruktion av kvicksilver. I motionen
anförs att stora mängder kvicksilver avgår från
amalgamfyllningar och belastar den yttre miljön bl.a. i samband
med kremeringar. Enligt motionärerna krävs därför ett omedelbart
förbud mot användning av amalgam som tandfyllningsmaterial. Fram
till totalförbudets genomförande föreslås att varje ny
amalgamfyllning beläggs med en pant. De medel som på så sätt
erhålls skall avsättas i en särskild fond för omhändertagande
och destruktion av kvicksilvret.

I motion So456 av Lena Klevenås (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
rätten till giftfri tandvård. Enligt motionären ger forskningen
klara besked om att kvicksilver läcker ut i kroppen från
amalgam. En aktiv politik måste därför drivas för att minska
risken för sjukdom till följd av hälsofarliga tandvårdsmaterial.
Vidare anförs i motionen följande. Riksdagen bör uppmana
regeringen att i Konsumentverkets och Folkhälsoinstitutets
direktiv lägga in en informationsskyldighet i frågor om risker
med tandvårdsmaterial och patienters rätt att välja material.
Socialstyrelsen bör ges mer aktiva uppgifter inom
utbildningsområdet för tandläkare och läkare. Beträffande
produktkontroll bör den internationella ISO-standarden gälla för
tandvårdsmaterial, och allt tandvårdsmaterial måste
innehållsdeklareras. I biverkningsregistret är det nödvändigt
att även reaktioner i andra delar av kroppen än munhålan
registreras.

Tidigare behandling

Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården
och näraliggande frågor har behandlats av utskottet flera gånger
tidigare.

Senast riksdagen behandlade dessa frågor var våren 1994.
Jordbruksutskottet behandlade i betänkandet 1993/94:JoU23
proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt
kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska
riskerna med kemikaliehanteringen jämte motioner väckta med
anledning av propositionen och under den allmänna motionstiden
1994. Jordbruksutskottet uttalade angående kvicksilver i
produkter och amalgam följande.

Det kan konstateras att användningen av amalgam spontant
minskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringen
avser att inleda överläggningar med företrädare för
tandvårdshuvudmännen om en avvecklig av amalgam inom barn- och
ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995. I likhet med
regeringen anser utskottet även att användningen av amalgam i
vuxentandvården bör upphöra så snart som möjligt, dock senast
till år 1997. Samma uppfattning kommer till uttryck i
socialutskottets yttrande. -- -- --
Om avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till
stånd bör enligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --

Till betänkandet fanns en reservation (s) och en
meningsyttring (v). Riksdagen följde jordbruksutskottet (rskr.
1993/94:273).

Utredningar m.m.

Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen sitt uppdrag att
utreda förutsättningarna för att avveckla amalgam som
tandfyllningsmaterial i rapporten Möjligheter att avveckla
amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95).

Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit
en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. I rapporten förordas
en stegvis avveckling av amalgam baserad på olika patientåldrar.
Det föreslås att amalgam inte får användas för fyllningar i
tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli 1995. Ett
amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligt
Socialstyrelsen eventuellt vara möjligt fr.o.m. år 1997.
I anledning av riksdagens beslut om avveckling av amalgam som
tandfyllningsmaterial fick Kemikalieinspektionen i uppdrag att i
samarbete med Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till
regeringen redovisa en utvärdering av hur avvecklingen av
amalgam fortgår.

Beträffande barn- och ungdomstandvården kommer enligt uppgift
från Socialdepartementet en uppgörelse med tandvårdshuvudmännen
att träffas under mars månad i år. Uppgörelsen innebär att
amalgam i princip inte skall användas som tandfyllningsmaterial
hos barn och ungdomar efter 1 juli i år.

Riksförsäkringsverket (RFV) har i samband med en uppföljning
av tandvårdsförsäkringen studerat eventuella förändringar bl.a.
vad gäller användningen av amalgamfyllningar. Rapporten är ännu
inte publicerad. Enligt uppgift kan dock konstateras en markant
minskning av antalet amalgamfyllningar, alla olika typer
inräknade. Det gäller för både privattandvård och folktandvård.
I RFV:s föregående studie noterades också en kraftig minskning
av antalet amalgamfyllningar jämfört med år 1987. Minskningen
har således fortsatt.

Forskning och utbildning om amalgam m.m.

Motioner

I motion So467 av Gullan Lindblad och Birger Hagård (m)
hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om forskning om amalgamets effekter
(yrkande 1). Enligt motionärerna visar forskningsresultat
från Tyskland och USA att vi måste ta problemet med kvicksilver
från amalgamfyllningar på allvar och vidare studera hur de
påverkar olika system i kroppen. Forskningen vid
Metallbiologiskt centrum i Uppsala bör ges erforderliga resurser
för att forskningen skall bli så allsidig som möjligt.

I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
behovet av utbildning för tandläkare som övergår till användning
av alternativa tandvårdsmaterial (yrkande 3) och
intensifierad forskning om amalgamets skadeverkningar på
människors hälsa (yrkande 5). Motionärerna anför följande.
De nya materialen är teknikkänsliga varför det krävs en
omfattande träning för att kunna arbeta med dem. Utbildningen av
tandläkare är en av de viktigaste åtgärderna för att klara
avvecklingen av amalgamet. Hälsoaspekterna måste tas på mycket
stort allvar. Socialstyrelsen har här haft en mycket passiv roll
och inte initierat någon forskning om hur amalgamanvändningen
påverkar människor.

I motion So473 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att alla tandläkare bör få miljöutbildning
(yrkande 3). Alla tandläkare måste successivt få en gedigen
utbildning om alternativa material och om hur man avlägsnar
amalgam utan att utsätta patienten för onödig
kvicksilverexponering enligt motionärerna.

I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) hemställs att
riksdagen hos regeringen begär en parlamentarisk utredning med
huvuduppgift att granska amalgamfrågans hälsorisker med ett
brett angreppssätt i enlighet med vad som anförts i motionen
(yrkande 3) och ett tillkännagivande till regeringen om vad
i motionen anförts om att utbildning av tandläkare skall
genomföras angående kvicksilver i arbetsmiljön, biverkningsfri
saneringsteknik och hantering av moderna tandfyllningsmaterial
(yrkande 10). Motionärerna anser att ett sätt att få en
konstruktiv lösning på amalgamfrågan är att tillsätta en
parlamentarisk utredning med uppgift att göra en
förutsättningslös granskning med ett bredare angreppssätt än vad
Socialstyrelsen hittills gjort. Utredningen skulle även kunna ge
förslag på vilka ytterligare studier som behövs i frågan och
vilka åtgärder som kan vidtas för att stärka patienternas
ställning. Enligt motionärerna måste centrala och regionala
kunskapscentra inrättas med utgångspunkt att förbättra kunskapen
om biverkningar av tandvårdsmaterial. Verksamheten vid
Metallbiologiskt centrum i Uppsala är en viktig resurs som måste
garanteras fortsatt stöd.

I motion So464 av Marianne Andersson och andre vice talman
Görel Thurdin (c) hemställs att riksdagen som sin mening ger
regeringen till känna vad i motionen anförts om att tillsätta en
parlamentarisk utredning om amalgamfrågan (yrkande 2) och
tandläkarutbildningen (yrkande 3). Motionärerna anser att en
parlamentarisk utredning måste tillsättas för att göra en
ordentlig genomlysning av hela amalgamproblematiken. Utredningen
skulle kunna lösa upp knutar och motsättningar som nu skapar
förvirring hos allmänheten genom dubbla budskap. Enligt
motionärerna måste tandläkarutbildningen innehålla utbildning om
amalgamsanering, nya material och de senaste rönen på detta
område. Fort- och vidareutbildningen för tandläkare är också
viktig.

Tidigare behandling m.m.

I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt
kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska
riskerna med kemikaliehanteringen konstaterade regeringen
beträffande utbildning och forskning om amalgam följande.

Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökad
satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inom
grundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.

Samtliga remissinstanser, utom en, som har berört utredningens
förslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam som
tandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov av
utbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap som
handhavandet av alternativa fyllningsmaterial. -- -- --

Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att
diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om
hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i
grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på
materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa
material i efterutbildningen kommer att behandlas av den
samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med
anledning av det av regeringen föreslagna förändrade
ersättningssystemet för vuxna.

I jordbruksutskottets betänkande (1993/94:JoU23) i anledning
av proposition 1993/94:163 jämte motioner uttalade
jordbruksutskottet följande.

I samband med sin behandling av årets budgetproposition i den
del propositionen avser anslaget till Statens
lantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bil. 10, litt. I 1,
UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stöd
till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala.
Utbildningsutskottet betonar forskningsverksamhetens vikt och
utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra
erforderliga insatser för ifrågavarande forskning.
Jordbruksutskottet gjorde samma bedömning och fann syftet med
en motion i frågan tillgodosett därmed.

I socialutskottets betänkande 1993/94:SoU21 behandlade
utskottet olika motionsyrkanden om användandet av amalgam.
Utskottet anförde att frågan om en ökad satsning på
materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa
material i efterutbildningen kommer att behandlas av den
samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med
anledning av det av regeringen föreslagna förändrade
ersättningssystemet för vuxna. Utskottet ansåg motionerna i
frågan därigenom tillgodosedda och avstyrkte dessa. Utskottet
framhöll betydelsen av forskning om amalgam och dess påverkan på
människors hälsa. Något tillkännagivande till regeringen ansågs
dock inte behövas. Motionerna avstyrktes. Riksdagen följde
utskottet.

Den tidigare nämnda samordningsdelegationen lades ned efter
att regeringens proposition 1993/94:221 om ersättningssystem för
vuxentandvården fallit i riksdagen.

Enligt uppgift har de odontologiska fakulteterna nu
aviserat att det finns ett behov av en genomgång av
utbildningsbehovet. Enligt uppgift övervägs för närvarande inom
Socialdepartementet att åter ge Socialstyrelsen i uppdrag att
diskutera frågan med de olika fakulteterna.

Sveriges tandläkarförbund har till Socialdepartementet
gjort en framställning om medel för fortbildning vad gäller
hanteringen av dentala material och alternativa
fyllningsmaterial. Förbundet begär 11 miljoner kronor. Frågan
har enligt uppgift tagits upp under arbetet med propositionen om
tandvård, som är avsedd att avlämnas i maj 1995.

Produktregister och biverkningsregister m.m.

Motioner

I motion So500 av Marianne Samuelsson m.fl. (mp) hemställs
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att
produkt- och biverkningsregister bör inrättas över alla de
metaller som används vid tand- och sjukvård (yrkande 5).
Enligt motionärerna är metallallergier ett ökande problem. Allt
fler kommer att få olika "reservdelar" inopererade. Samma krav
måste ställas på dessa produkter som på läkemedel. Därför krävs
det forskning och ett produkt- och biverkningsregister måste
föras.

I motion L711 av Agne Hansson m.fl. (c) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
inrättande av produktregister och biverkningsregister för
dentala material (yrkande 4). Motionärerna anser att man som
konsument av tandvård har rätt att få veta vad olika
tandfyllningsmaterial innehåller och vilka eventuella
biverkningar de kan ge. Socialdepartementet och Socialstyrelsen
bör medverka till att ett produktregister och ett
biverkningsregister tas fram.

I motion So475 av Stig Sandström m.fl. (v) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som
läkemedel (yrkande 6) och om att ett produktregister
inrättas för tandvårdsmaterial (yrkande 7) och till sist att
ett biverkningsregister inrättas hos Läkemedelsverket för
tandvårdsmaterial (yrkande 8). Det är enligt motionärerna
inte acceptabelt att det i dag saknas en fullständig
varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Ett produktregister
behöver inrättas och dentalmaterial måste klassas som läkemedel.
Vidare anser motionärerna att Läkemedelsverket bör ansvara för
det föreslagna biverkningsregistret eftersom det där finns en
vana att handlägga sådana ärenden.

I motion So486 av Thomas Julin m.fl. (mp) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
att överväga att flytta över tillsynsansvaret för hälsoaspekter
och vårdfrågor angående tandvårdsmaterial från Socialstyrelsen
till annan instans (yrkande 5) och att produktkontroll,
biverkningsregister och läkemedelsstatus för allt
tandvårdsmaterial snarast kommer till stånd och att
Läkemedelsverket får uppdraget att hantera dessa frågor
(yrkande 6). Motionärerna ifrågasätter om Socialstyrelsen,
en instans som kategoriskt låst sig i amalgamfrågan, skall
anförtros uppdraget att inrätta ett biverkningsregister.
Läkemedelsverket torde enligt motionärerna vara ett bättre
alternativ också på grund av att verket har upparbetade rutiner
för biverkningsregister.

Tidigare behandling m.m.

Frågor om produkt- och biverkningsregister har flera gånger
tidigare behandlats av utskottet.

Senast i betänkandet 1993/94:SoU21 konstaterade utskottet
att dentala material omfattas av lagstiftningen om
medicintekniska produkter och att Socialstyrelsen kommer att
utfärda föreskrifter om dentala material. Utskottet vidhöll sin
tidigare uppfattning om angelägenheten av produktkontroll och
produktregister för dessa material. Motionerna i frågan ansågs
därmed i huvudsak tillgodosedda och avstyrktes. I anledning av
yrkanden om inrättande av biverkningsregister för
tandvårdsmaterial ansåg utskottet att ett biverkningsregister
för dentala material, i samband med Socialstyrelsens pågående
arbete med föreskrifter med anledning av lagen om
medicintekniska produkter, snarast skall upprättas.

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i
kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig på bl.a. dentala
material. Lagen är en ramlag medan detaljerade regler återfinns
i
EG-direktiv om medicintekniska produkter (93/42 EEG).

Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1994:3) om Tillverkares skyldighet att rapportera
olyckor och tillbud med medicintekniska produkter. Tillverkare
av medicintekniska produkter, enligt definitioner som anges i 2
§ lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, som bär
EG-märket skall anmäla olyckor och tillbud till Socialstyrelsen.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(SOSFS 1994:20) om medicintekniska produkter skall alla
sådana produkter klassificeras och om de uppfyller vissa angivna
väsentliga krav förses med CE-märkning (den märkning som avses i
lagen om EG-märket) innan de släpps ut på marknaden.
Författningen trädde i kraft den 1 januari 1995. Enligt
övergångsbestämmelserna får produkter fram till den 14 juni 1998
släppas ut på marknaden och tas i bruk enligt de regler som
gällde den 31 december 1994.

Enligt uppgift från Socialstyrelsen är amalgam som produkt
ännu inte CE-märkt eller klassificerad. För närvarande finns i
Sverige ett register över de produkter som enligt lagen tillhör
klass I. Amalgam har ännu inte klassificerats men kommer
troligen att tas in i klass II eller högre. Det är inte klart om
produkter i andra klasser än klass I kommer att registreras
särskilt i Sverige.

För närvarande arbetar Socialstyrelsen med föreskrifter och
allmänna råd om ansvaret för medicintekniska produkter i hälso-
och sjukvården m.m. Föreskrifterna avser bl.a. att reglera
vårdgivarens ansvar för att bestämmelserna i lagen om
medicintekniska produkter efterlevs. Föreskrifterna skall
omfatta alla produkter som omfattas av lagen.

Med anledning av riksdagens tillkännagivande till regeringen
(1993/94:SoU21, rskr. 1993/94:314) om inrättande av ett
biverkningsregister för dentala material har regeringen gett
Socialstyrelsen i uppdrag att upprätta ett sådant. Enligt
uppgift från Socialstyrelsen kommer verksamheten med
biverkningsregistret att kunna komma i gång vid kommande
halvårsskifte. Tandläkare, tandhygienister och läkare kommer att
ges möjlighet att rapportera biverkningar av dentala material
enligt ett fastställt formulär.

Granskning av Socialstyrelsens och Riksförsäkringsverkets
verkställande av riksdagens beslut om amalgam m.m.

Motioner

I motion So464 av Marianne Andersson och andre vice talman
Görel Thurdin (c) hemställs att riksdagen beslutar att
rekommendera Riksdagens revisorer att granska i vad mån
Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket följt
riksdagsbesluten om möjligheterna till amalgamsanering och
taxorna i samband med detta (yrkande 1). Motionärerna anför
att tandvårdsförsäkringen under vissa förutsättningar skulle
ersätta kostnaderna för amalgamsanering. Detta har
Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket negligerat i sina
allmänna råd. Riksdagens revisorer bör därför i enlighet med
sitt utvidgade uppföljnings- och utvärderingsansvar undersöka
hur Riksförsäkringsverket och Socialstyrelsen följt upp
riksdagens beslut i detta avseende.

Liknande yrkanden finns också i motion So475 av Stig
Sandström
m.fl. (v) och motion So486 av Thomas Juhlin m.fl. (mp).

Utredningar m.m.

Socialstyrelsen gav våren 1991 ut allmänna råd (SOSFS
1991:6) om utredning av patienter som sätter sina symtom i
samband med kvicksilver från amalgam. Råden vänder sig till
såväl läkare som tandläkare och innehåller förutom en
faktadel allmänna råd vad gäller omhändertagandet av patienter
som sätter olika symtom i samband med amalgam och allmänna
rekommendationer till tandläkare om användningen av amalgam. Av
de allmänna råden framgår bl.a. följande.

Patienters besvär kan vara såväl lokala i munhålan som
generella. De lokala består vanligen av tungsveda eller
metallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet,
sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk,
yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsatt
mörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben,
muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré)
eller endokrina (menstruationsrubbningar).

Patienter som förutom generella symtom också har symtom från
munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av läkare.

Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och
baseras på patientens besvär och läkarens respektive
tandläkarens undersökningsfynd. Det finns för närvarande inte
anledning att generellt i denna utredning inbegripa analyser av
kvicksilverhalter i blod respektive urin.

Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd
och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd
fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett
korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och
tandvårdspersonalens sida.

Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefull
relation mellan läkare respektive tandläkare och patient samt
att denna relation får kontinuitet. -- -- --

Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av
kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både
individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön
nedbringas till minsta möjliga nivå. -- -- --

Hos de patienter som utvecklat överkänslighet mot kvicksilver
bör befintliga amalgamfyllningar bytas ut mot annat material.
Det är dock svårt att fastställa denna överkänslighet. Hos
patienter som har lichenförändringar eller liknande
slemhinnereaktioner i anslutning till amalgamfyllningar bör i
första hand fyllningarna i anslutning till läsionerna bytas.

Hösten 1992 redovisade Socialstyrelsen rapporten Möjligheter
att avveckla amalgam som tandfyllningsmaterial (Ds 1992:95).
I rapporten förordas en stegvis avveckling av amalgam baserad på
olika patientåldrar.

Socialstyrelsen genomförde under perioden mars--december 1991
en försöksverksamhet med rapportering av biverkningar från
dentala material. Verksamheten omfattade samtliga tandläkare i
tre huvudmannaområden.

Efter riksdagens beslut (1993/94:SoU21, s. 13, rskr.
1993/94:106) om att ett biverkningsregister skall inrättas
arbetar Socialstyrelsen konkret med frågan och man räknar med
att verksamheten med ett biverkningsregister skall komma i gång
vid kommande halvårsskifte.

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter är tillämplig på
bl.a. dentala material. Enligt 5 § i lagen skall en
medicinteknisk produkt vara lämplig för sin användning. I
förordning (1993:876) om medicintekniska produkter anges att det
är Socialstyrelsen som meddelar föreskrifter om krav och villkor
som anges i lagen. Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter
(SOSFS 1994:2, 1994:3 och 1994:20) och kommer enligt uppgift
att meddela ytterligare föreskrifter i anledning av lagen.

Socialstyrelsen beslutade i juni 1993 att tillsätta en
expertgrupp för att granska frågan om eventuella hälsoeffekter
av kvicksilver från amalgam. I november 1994 lämnade
expertgruppen sin rapport Blir man sjuk av amalgam?.
Expertgruppens slutsatser var följande.

Granskning av de senaste årens forskningsresultat, inklusive
det material som Tandvårdsskadeförbundet har överlämnat till
expertgruppen, har inte visat att kvicksilver från amalgam
generellt påverkar hälsan utöver sällsynta fall av allergiska
reaktioner.

Det är nödvändigt att patienter som anser sig vara sjuka av
amalgam får en noggrann utredning av företrädare för medicinska
och odontologiska discipliner så att adekvata åtgärder sättes in
mot de sjukdomar som kan diagnostiseras och att patienterna i
övrigt får ett omsorgsfullt omhändertagande.

Expertgruppen har särskilt granskat de tester som uppgivits
kunna användas för att diagnostisera "amalgamsjuka". Det gäller
f a PIXE-metoden och MELISA-testen. Ingen av dessa testmetoder
kan utifrån expertgruppens bedömningar av tillgängligt material
användas för individuell diagnostik av misstänkt amalgampåverkan
eller kvicksilverförgiftning. Rekommenderad amalgamsanering som
baseras på dessa tester är inte vetenskapligt dokumenterad.

I expertgruppens material ingår olika uppföljningar av större
patientmaterial. Det framgår av dessa uppföljningar att många
patienter, ibland flertalet, har kvar sina symtom och besvär
också efter amalgamsanering. Andra diagnoser än
kvicksilverförgiftning har ibland kunnat förklara patientens
besvär. Dessa redovisningar styrker ytterligare uppfattningen
att det inte finns något orsakssamband mellan amalgamfyllningar
och den allmänna hälsan. Medicinska skäl att rekommendera
amalgamsanering pga allmänna sjukdomssymtom finns således f n
inte enligt expertgruppens uppfattning.

Bestämmelser om tandvårdsförsäkringen finns i 2 kap. 3 §
lagen
(1962:381) om allmän försäkring. Ersättning utges enligt de
grunder som finns intagna i tandvårdstaxan (1973:638).
Tandvårdsförsäkringen ersätter enligt 6 och 7 §§ tandvårdstaxan
kostnaderna för vuxnas tandvård till viss del. I fall som anges
i 9 § tandvårdstaxan ersätter försäkringen hela kostnaden. Detta
gäller bl.a. behandling som görs på grund av avvikande reaktion
mot dentala material. Enligt 14 § tandvårdstaxan skall
förhandsprövning ske i dessa fall.

Vid sidan av den avgiftsfria tandvården finns möjlighet att få
ersättning vid utbyte av amalgamfyllningar enligt de taxor som
gäller vid annan tandvårdsbehandling. Förhandsprövning skall ske
vid utbyte av amalgamfyllningar i samband med långvariga
sjukdomssymtom. Försäkringskassan beslutar om
tandvårdsersättning skall utges för den föreslagna vården. Till
sin hjälp vid bedömningen har kassan ett antal
förtroendetandläkare.

I Riksförsäkringsverkets allmänna råd (1992:6) om
tandvårdsförsäkringen anges följande. En förutsättning för
avgiftsfrihet är att det finns ett samband mellan den avvikande
reaktionen och det dentala materialet. Vid lichenförändringar
rekommenderar Riksförsäkringsverket att utredningen om ett
eventuellt samband mellan förändringarna och det dentala
materialet görs av en medicinsk eller odontologisk specialist
med särskilda kunskaper inom området. Vid eventuellt samband
mellan allergiska reaktioner och dentala material rekommenderar
Riksförsäkringsverket att ett sådant samband skall anses
föreligga om en allergologisk eller annan utredning visar att
detta är sannolikt. En sådan utredning bör göras av
specialistkompetent läkare med behörighet i dermatologi.

Vidare anges i de allmänna råden följande.

För patienter som begär utbyte av amalgamfyllningar på grund
av att de upplever sig vara skadade av dessa och som har
långvariga sjukdomssymtom rekommenderar Riksförsäkringsverket
efter samråd med Socialstyrelsen att ersättning utges enligt
6 och 7 §§ tandvårdstaxan om följande förutsättningar är
uppfyllda.

En läkare med specialistkompetens bör personligen ha gjort en
medicinsk utredning av patientens tillstånd. Läkaren förutsätts
därvid ha gjort en helhetsbedömning av patientens situation och
dokumenterat den i ett utlåtande. Utlåtandet bör utmynna i ett
uttalande om att det med hänsyn till patientens allmänna
hälsotillstånd inte föreligger några hinder att byta ut
amalgamfyllningarna.

Utskottets bedömning

Riksdagen ställde sig våren 1994 bakom den dåvarande
regeringens inställning att amalgam som tandfyllningsmaterial
skulle avvecklas inom barn- och ungdomstandvården till den 1
juli 1995 och inom vuxentandvården senast till år 1997.
Användningen av amalgam inom barntandvården har enligt uppgift i
princip redan upphört. Det pågår för närvarande överläggningar
mellan regeringen och tandvårdshuvudmännen om en uppgörelse som
syftar till att amalgam skall upphöra att användas inom barn-
och ungdomstandvården till den 1 juli 1995. Inom övrig tandvård
minskar användningen av amalgam också kraftigt.
Kemikalieinspektionen har i uppdrag att i samarbete med
Socialstyrelsen senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa
hur avvecklingen av amalgam fortskrider. Utskottet anser inte
att riksdagen behöver ta något initiativ med anledning av
yrkandena om avveckling av amalgam. Utskottet vidhåller sin
tidigare inställning om behovet av forskning om amalgam och dess
påverkan på människors hälsa samt om användningen av alternativa
tandvårdsmaterial. Diskussioner pågår enligt uppgift bl.a. med
företrädare för de odontologiska fakulteterna om utbildningen
och fortbildningen av tandläkare i dentala material och om
sanering av amalgamfyllningar och säker hantering av amalgam.
Utskottet förutsätter att dessa frågor övervägs i
regeringskansliet under arbetet med den aviserade propositionen
om tandvårdsreform. Utskottet vill i detta sammanhang på nytt
framhålla att det är angeläget att samtliga vårdgivare och andra
berörda medverkar till en snar avveckling av användningen av
amalgam. Patienter som har besvär som de relaterar till amalgam
måste oberoende av om orsaken till besvären med säkerhet kan
fastställas behandlas med respekt. Utskottet kan inte för
närvarande ställa sig bakom önskemålen om en parlamentarisk
utredning av amalgamfrågan. Utskottet vidhåller sin tidigare
inställning när det gäller inrättande av produktregister och
biverkningsregister. Arbete pågår för närvarande med dessa
frågor. Något initiativ från riksdagens sida behövs inte enligt
utskottet. Utskottet utgår från att regeringen följer
myndigheternas tillämpning när det gäller riksdagens och
regeringens beslut om amalgam.

Utskottet avstyrker med det anförda motionerna So444 (fp),
So456 (s), So464 (c) yrkandena 1--3, So467 (m) yrkandena 1 och
2, So471 (s), So473 (s) yrkandena 1--3, So475 (v) yrkandena
1--8, So486 (mp) yrkandena 1--6, 10 och 11, So500 (mp) yrkande 5
och L711 (c) yrkande 4.

Avgift inom barn- och ungdomstandvården

Motioner

I motion So410 av Inger Koch (m) hemställs att riksdagen
som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss
barn- och ungdomstandvård. Motionären anför att tandvårdslagen
bör ändras så att det blir tillåtet för folktandvården att mot
betalning utföra sådan barn- och ungdomstandvård som ligger
utanför vad som behövs för att uppnå ett funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resultat.

I motion So471 av Laila Bjurling (s) begärs ett
tillkännagivande till regeringen om vad i motionen anförts om
vissa avgifter inom barntandvården. Enligt motionären skall det
vara tillåtet även för folktandvården att ta ut avgifter vid
önskemål om högre kvalitet än skadan kräver, vid ersättning för
bortslarvad tandställning samt för tandskydd för
idrottsutövning.

Tidigare behandling m.m.

Utskottet behandlade senast frågan om att inom folktandvården
mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård i betänkandet
1993/94:SoU21. Utskottet konstaterade då att frågan var
aktuell i regeringskansliet och att riksdagen, enligt utskottet,
inte borde föregripa regeringens kommande behandling av frågan.
Motionen avstyrktes.

Proposition 1993/94:221 Ersättningssystemet för vuxentandvård
föll i riksdagen. Därefter har i skrivelser från bl.a.
landstingen aviserats att det är angeläget att frågan om att
huvudmannen skall kunna få ta betalt för viss tandvård tas upp
igen. Frågan kommer enligt uppgift att behandlas i regeringens
kommande proposition om tandvård.

Utskottets bedömning

Frågan om möjligheten att inom folktandvården mot avgift
utföra viss ytterligare barn- och ungdomstandvård kommer enligt
uppgift att behandlas i regeringens kommande proposition om
tandvårdsreform. Riksdagen bör inte föregripa regeringens
behandling av frågan. Motionerna So410 (m) och So471 (s)
avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande amalgam
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So444, 1994/95:So456,
1994/95:So464 yrkandena 1--3, 1994/95:So467 yrkandena 1 och 2,
1994/95:So473, 1994/95:So475, 1994/95:So486 yrkandena 1--6, 10
och 11, 1994/95:So500 yrkande 5 och 1994/5:L711 yrkande 4,

2. beträffande barn- och ungdomstandvården
att riksdagen avslår motionerna 1994/95:So410 och
1994/95:So471.

Stockholm den 28 mars 1995
På socialutskottets vägnar
Sten Svensson

I beslutet har deltagit: Sten Svensson (m), Ingrid
Andersson (s), Rinaldo Karlsson (s), Hans Karlsson (s),
Liselotte Wågö (m), Marianne Jönsson (s), Barbro Westerholm
(fp), Conny Öhman (s), Mariann Ytterberg (s), Birgitta Wichne
(m), Chatrine Pålsson (kds), Christin Nilsson (s), Annika
Jonsell (m), Kerstin Warnerbring (c) och Ragnhild Pohanka (mp).