Riksrevisionens granskning av styrningen av privat äldreomsorg

Fru talman! Eva Olofsson har frågat om jag avser att vidta åtgärder för det första för att ta fram lagstiftning för avtal med privata vårdgivare, för det andra för att stärka yttrandefriheten för personal i privat omsorg samt för det tredje med anledning av den övriga kritik som Riksrevisionen framfört. Jag väljer att ge ett gemensamt svar på frågorna. Låt mig först säga att jag välkomnar Riksrevisionens granskning. Oberoende av om äldreomsorgen ges i privat/enskild regi eller i kommunal regi ska den enskilde brukaren och dennes anhöriga alltid kunna känna fullt förtroende för att verksamheten är av god kvalitet och att den bedrivs i enlighet med gällande lagar, förordningar och föreskrifter. Min utgångspunkt som äldreminister är att regelsystemen ska vara så lika som möjligt. Två grundläggande villkor gäller för all äldreomsorg. För det första: Socialtjänstlagens krav på god kvalitet gäller alltid, oberoende av om äldreomsorgen bedrivs i enskild regi eller i kommunal regi. Av den så kallade kvalitetsparagrafen i socialtjänstlagen 3 kap. 3 § framgår att insatserna ska vara av god kvalitet, det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet och kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Dessa lagstadgade kvalitetskrav gäller direkt också för privata/enskilda utförare, och de gäller oberoende av det avtal som sluts mellan kommunen och en privat/enskild utförare, det vill säga den gällande lagstiftningen kan inte avtalas bort eller bortses från med hänvisning till att dessa kvalitetskrav saknas i avtalet. För det andra: När kommunen som huvudman för socialtjänsten sluter ett avtal och låter någon annan utföra kommunens uppgifter förblir verksamheten en kommunal angelägenhet. Kommunen bär fortsättningsvis huvudansvaret och har det yttersta ansvaret för verksamheten. Jag vill här knyta an till Eva Olofssons fråga om lagstiftning för hur avtal med privata vårdgivare ska kunna ställa högre kvalitetskrav. Mitt svar är att detta inte är aktuellt. Argumenten är följande: Kommunen har möjlighet att ställa kommunspecifika kvalitetskrav i förfrågningsunderlagen så länge som kraven är i nivå med eller går utöver de nationella kraven i gällande rätt. Att staten i detalj ska styra och reglera äldreomsorgen eller lagstifta om avtal mellan kommun och utförare står bland annat i motsatsställning till socialtjänstlagens karaktär av målinriktad ramlag och det kommunala självstyret samt kravet på individuell behovsanpassning. Däremot behöver vi bättre verktyg för att utveckla, granska och kontrollera kvaliteten i äldreomsorgen. Sedan den nuvarande regeringen tillträdde har äldreomsorgen och sådana frågor getts hög prioritet. Därför beklagar jag att Riksrevisionen i stort begränsat sin granskning till perioden 2003-2007. Viktiga åtgärder som den nuvarande regeringen har vidtagit berörs endast summariskt. Jag vill här nämna några. För att kunna följa upp och jämföra insatser inom all äldreomsorg har regeringen gett Socialstyrelsen i uppdrag att i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet (2007). I uppdraget ingår bland annat att utveckla nationella kvalitetsindikatorer. För att tydliggöra rättsläget och underlätta för kommuner som vill öka valfriheten för den enskilde träder en ny lag, LOV, i kraft den 1 januari 2009 (prop. 2008/09:29). Det är en lagstiftning som skapar kvalitetskonkurrens i stället för priskonkurrens. För att underlätta kommunernas arbete med förfrågningsunderlag och avtal ska Konkurrensverket respektive Nutek på regeringens uppdrag genomföra informationsinsatser och ta fram vägledning för upphandlingar. Sveriges Kommuner och Landsting har beviljats 5 miljoner kronor för att ge råd och stöd, bland annat i juridiska frågor, till kommuner som ska införa valfrihetssystem. Regeringen har avsatt 280 miljoner kronor till kommunerna för att underlätta deras förberedelser. Intresset är glädjande stort; hittills har 181 kommuner sökt stimulansbidrag. Regeringen avser vidare att reformera tillsynen av socialtjänsten för att den ska bli ett effektivare verktyg som ser till att lagar efterlevs. Tillsynen av socialtjänsten avses samordnas med tillsynen av hälso- och sjukvården hos Socialstyrelsen. Frågan om att stärka yttrandefriheten för personalen inom privat omsorgsverksamhet besvarade justitieministern den 11 december 2007 i interpellation 186, 218 och 230. Av svaret framgår att frågan utretts tidigare och diskuterats i vart fall sedan 1980-talet. Möjligheterna att förstärka meddelarskyddet för privatanställda har bland annat övervägts av den förra socialdemokratiska regeringen. Efter omfattande kritik från remissinstanserna valde den förra regeringen att inte gå vidare med något sådant förslag. Jag kan här tillägga att det inte föreligger något hinder för en huvudman - kommun - att avtala med den privata arbetsgivaren om skydd mot efterforskning och repressalier mot dennes anställda. Vidare vill jag framhålla att enligt Socialstyrelsens nya föreskrifter för lex Sarah (SOSFS 2008:10 (S)) ska en enskild verksamhet informera socialnämnden såväl när en anmälan om ett allvarligt missförhållande tagits emot som när utredningen med anledning av en anmälan har avslutats. Jag vill dessutom understryka att lagen (1990:409) om skydd för företagshemligheter inte hindrar personalen från att avslöja allvarliga missförhållanden på arbetsplatsen. I sådana fall gäller lex Sarah. Inom Regeringskansliet pågår även - i anslutning till beredningen av tillsynsutredningens betänkande (SOU 2007:82) - ett arbete kring eventuella förändringar i lex Sarah. Här vill jag klargöra att personal inom såväl enskild som kommunal verksamhet kan göra anonyma anmälningar dels enligt lex Sarah, dels direkt till tillsynsmyndigheten. Jag kommer att noga följa utvecklingen inom det område som Riksrevisionen granskat. Det är angeläget att frågor om kvalitet och insyn inom äldreomsorgen uppmärksammas. Men i nuläget avvaktar jag resultatet av de åtgärder som regeringen vidtagit respektive planerar att vidta för att öka valfriheten, effektivisera kvalitetsarbetet, öka insynen och skärpa tillsynen inom äldreomsorgen såväl i enskild regi som i kommunal regi.

Fru talman! Jag tackar Maria Larsson för svaret. Riksrevisionen kom nyligen med sin rapport Statens styrning av kvalitet i privat äldreomsorg . Man var också i socialutskottet och redogjorde för revisionsrapporten. Bakgrunden är att det blir betydligt mer privat äldreomsorg. Det handlar om äldres beroendeställning när man behöver få hjälp av hemtjänst eller bo på särskilt boende. Många äldre har i praktiken så omfattande vård- och omsorgsbehov att man till exempel inte kan förväntas byta äldreboende eller utförare. Äldre kan inte förväntas rösta med fötterna, sade man från Riksrevisionen, långt ifrån alla i alla fall. Det som står i rapporten är att lagstiftningen som styr kvalitet och insyn i äldreomsorgen skiljer sig åt mellan privata och offentliga utförare. De privata utförarna omfattas inte alltid av Socialstyrelsens föreskrifter. Handlingar som upprättas hos enskilda utförare är inte alltid allmänna. Enligt kommunallagen ska man skriva in i kommunernas entreprenadavtal att medborgarnas intresse av insyn ska beaktas. Men tyvärr är det inte alltid så. Meddelarskydd mot efterfrågan gäller inte personalen på de privata boendena. Det finns också oklarheter när det gäller yttrandefriheten gentemot den lagstiftning som styr företagen. "Sammantaget innebär detta en risk för att missförhållanden inom privat bedriven äldreomsorg inte upptäcks", skriver Riksrevisionen. Vad man har gjort i Riksrevisionen är en genomgång av kommunernas avtal med privata utförare av särskilt boende och hemtjänst. Där har man många gånger sett att det saknas tydliga krav. Det som saknas är det jag sade nyligen: Allmänhetens insyn har man inte skrivit in i avtalet, trots att man ska det enligt lag. Kompetenskrav på ledning, stöd till personal samt kriterier för kvalitet och kvalitetssäkring saknas ofta. Riksrevisionen gör bedömningen att den nya lagen om valfrihetssystem inte ändrar på detta. Samma problematik finns kvar. På vilket sätt kommer man nu att följa LOV, så att man inte på nytt får denna kritik från Riksrevisionen? Riksrevisionen säger att regeringen inte har skaffat sig tillräcklig kunskap om hur äldreomsorgsmarknaden fungerar och inte förvissat sig om hur de här avtalen ser ut och vad de innebär för kvaliteten. Regeringen har inte tagit initiativ till att närmare belysa vilka konsekvenser gällande regelverk har fått för kvalitet och insyn och inte tagit initiativ för att få information om avtalens utformning och innehåll. Man säger att det här skapar en risk för beslut på fel grunder. Man ger rekommendationer, till exempel att utreda vilken rätt de privat anställda har att yttra sig på sin arbetsplats. Riksrevisionen anser inte att det är tydligt. Ministern sade i sitt svar att hon ansåg det, men det gör inte Riksrevisionen. Det gäller även statistikinsamling. Riksrevisionen undrar hur man ska kunna jämföra produktivitet om man inte får in statistik från de privata företagen. Man tar också upp det här med tillståndspliktiga verksamheter. Tydliga krav ska ställas på privat bedriven hemtjänst som utför omsorgsinsatser och inte har entreprenadavtal med kommunen. Nu får vi en lag om valfrihet som vad jag förstår inte skärper kraven i sig på privata utförare. Hur ska man då leva upp till de krav Riksrevisionen ställer?

Fru talman! Det är intressant att lyssna på Eva Olofsson. Hon har mycket stort ansvar för det som Riksrevisionen redovisar, eftersom hon har samarbetat med den tidigare regeringen och har varit med och sett framväxten av detta. Allt fler alternativa utförare finns, kommer till, uppskattas och väljs av de enskilda därför att de utgör bra alternativ. Men den tidigare regeringen med stöd av Vänsterpartiet gjorde ingenting åt att förbättra kontrollsituationen. Vänsterpartiet gjorde ingenting när det gällde att säkra insynen och kontrollen över vare sig den enskilt eller den kommunalt drivna äldreomsorgen. Men det har vi gjort. Vi tycker att det är viktigt att äldre får välja och bestämma själva. Det tycker inte Eva Olofsson. Eva Olofsson tycker inte att man ska välja och verkar inte ha träffat någon som vill. Jag har träffat jättemånga äldre som vill och kan välja vem som ska komma hem till dem från hemtjänsten och hjälpa dem med morgonduschen och de andra sysslor som man behöver hjälp och stöd med. Många har velat välja bort en verksamhet som de inte är nöjda med. Nu kommer det att vara 181 kommuner som kanske kan erbjuda den här möjligheten för de äldre. Det tycker jag är en stor förbättring. Vi vill göra allt för att säkra att systemen blir vattentäta, håller god kvalitet och har hög effektivitet och kvalitetskonkurrens. Men Eva Olofsson måste medge att man inte har gjort någonting från den tidigare regeringens sida för att åtgärda problematiken. Det vi har gjort är bland annat att ta fram en ny lagstiftning som kan säkra att man har ett enkelt förfaringssätt och en stor möjlighet att etablera ett system som för den enskilde innebär möjligheten att välja och välja bort. Vi har påbörjat ett arbete med öppna jämförelser. Där spelar det inte bara roll vilka kvantitativa saker man kan redovisa från kommunens sida. 142 000 enkäter sänds ut till de äldre själva, för de måste om några kunna bedöma kvaliteten. Det här är en stor förbättring. Det är ett nyskapande, ett nytänkande som vi står för. Vi kan jämföra äldreomsorgen ned på äldreboendeenhetsnivå, ned på hemtjänstföretagsnivå. Lika villkor för alla är vad vi eftersträvar. Vi skjuter till mer medel till tillsynen. Vi kommer att effektivisera den, så att man kan utöva tillsyn utifrån individens perspektiv och se till att hela vårdkedjan fungerar och att äldreomsorgen hänger ihop med de sjukvårdsinsatser man behöver när man blir äldre och kanske har flera olika åkommor. Det måste bli väl fungerande. Nu vill vi att tillsynen tittar på det här för att säkra processen. Vi har läst Riksrevisionens rapport och håller naturligtvis på och analyserar den. Vi tror att det kanske finns mer som vi behöver åtgärda och titta på. Men låt mig säga att det inte finns någon regering som har gjort så mycket åt att förstärka kvaliteten, kvalitetskontrollen och tillsynen som den här regeringen redan har påbörjat. Det är den stora skillnaden. Vi tycker att vi ska flytta makten från politikerna till medborgarna. De ska kunna få göra valet själva. Men vi vill också säkra goda kvalitetssystem.

Fru talman! Jag måste först säga att det är bra med öppna jämförelser. Men det räcker inte. De behöver utvecklas väldigt mycket mer. Det kan man se när det gäller ett äldreboende i Halmstad, ett kommunalt äldreboende i en borgerligt styrd kommun. Jag tänker inte beskylla Maria Larsson för det som har hänt i Halmstad, för det kunde kanske ha hänt i ett privat äldreboende i en socialdemokratisk eller vänsterstyrd kommun. Men när man går in och tittar i de öppna jämförelserna låg de väldigt bra till där. Äldres självbestämmande hade nästan högsta betyg. Man låg dåligt till när det gäller att cheferna hade för många underställda och att människor med längre utbildning, inte yrkesutbildning för där låg man bra till, inte fanns. I Göteborgs stad har man också frågat de äldre i tio år minst vad de tycker om äldreomsorgen. Det är bara en viktig del. Det är inte alltid så lätt att svara rätt på frågorna. Många gånger tenderar kanske äldre att säga att de relativt nöjda. Jag tror att man måste komplettera öppna jämförelser och de här enkäterna med mycket annat också. Det kan man göra genom att ha en bra daglig verksamhet med en MAS som är självständig och med närvarande chefer i verksamheten och genom att satsa på utbildningen av personalen. Jag vill självfallet att äldre ska få välja. Den borgerliga regeringen blandar ihop detta att välja i sin vardag med en marknadsanpassning och en marknad för företag och företagsverksamhet. Jag tycker att vi ska ha en äldreomsorg där man ska kunna påverka de insatser man får. Jag ska kunna påverka vilken person som vårdar mig. Om det inte hjälper att byta person ska man kunna få en annan hemtjänstgrupp som hjälper en. Man ska kunna få välja äldreboende också. Jag tror inte att det handlar om att välja mellan olika utförare. Sedan skulle jag vilja ta upp detta med yttrandefriheten. I interpellationsdebatten med Beatrice Ask, som jag själv var med i, var hon ganska öppen för att titta över detta, men jag uppfattar att äldreomsorgsministern inte säger att vi måste titta på att det ser olika ut när det gäller yttrandefrihet och meddelarfrihet för personalen på de privata boendena. Det finns människor som har fått sparken på grund av att de har använt sin yttrandefrihet. Det finns ett äldreboende i Lerum där en undersköterska fick sparken därför att hon skickade mejl till kommunen om förhållandena på sin arbetsplats. Hon blev uppsagd av personliga skäl. Det finns ett äldreboende på Lidingö som också drivs av Attendo Care där personalen har skrivit att de inte kan tala om hur det fungerar eftersom de känner sig hotade. Det finns jurister, och det här ska lösas inom verksamheten. På Maria beroendeklinik ville en i personalen tala om för allmänheten att 85 miljoner hade tagits ut i vinst av de ägare som fick den här avknoppade verksamheten av kommunen. Här är det inte lex Sarah och annat som gäller. Det är inte det i alla fall. Det täcker inte helheten. Där tog man reda på vilken person som hade pratat med medierna. Man gick in i det här datasystemet och gjorde det. Hon blev sedan uppsagd. Det är väldigt viktigt att man kan ha yttrandefrihet och meddelarskydd och att arbetsgivaren inte ska kunna efterforska. Jag vill också säga att i Stockholms stad, som är en stor kundvalsmodellskommun, och kommunerna runt omkring har Kommunal nyligen gjort en undersökning, den typen av undersökning som kommunerna borde göra själva, och hittat en massa företag som inte lämnar årsredovisningar, som antagligen tar ut för mycket i externa kostnader, som inte har försäkringar och som inte har kollektivavtal. Tyvärr är det så som Kommunal säger, nämligen att de gör det jobb som kommunen borde göra för att kolla upp att de företag som man använder är säkra och sjysta.

Fru talman! Låt mig börja med meddelarfriheten. Min inriktning för ett mångfaldssystem är att det ska vara så lika villkor som möjligt. Det har jag sagt, och det återupprepar jag gärna. Möjligheten att anmäla missförhållanden i äldreomsorgen ska vara glasklara. Det är bland annat därför som vi också tittar på lex Sarah och ser om vi kan få till stånd tydligare system. Vi ska ha ett system som möjliggör att enskilda och systematiska kvalitetsbrister upptäcks och åtgärdas. Meddelarfriheten utreddes av den tidigare, socialdemokratiska regeringen som valde att inte gå vidare med något förslag. Det var mycket kritik från remissinstanserna. Jag hörde inte så mycket från Vänsterpartiet just då. Detta är en fråga som inte är alldeles okomplicerad. Kan vi hitta en lösning på den? Den tidigare regeringen hittade inte den lösningen. Jag är naturligtvis öppen för att titta på det. Det ligger framför allt hos justitieministern. Oavsett om den förändringen görs eller inte finns det i dag inget hinder för en huvudman, för en kommun, att ha en klausul om meddelarfrihet i kontraktet med enskilda leverantörer. Här stöder regeringen att det ska bli bra avtal med enskilda verksamheter. Vi ger det stödet till de här 181 kommunerna. Nutek har i uppdrag att utveckla en vägledning för upphandlingar inom hälso- och sjukvård och omsorg. SKL har fått 5 miljoner kronor för att ge råd och stöd till kommuner som ska införa valfrihetssystem enligt LOV. Jag vet att man är väldigt inriktad på att försöka skapa tydliga villkor där man ska ha ett öppet förhållningssätt och arbeta med kvalitetsbrister på ett konstruktivt sätt, ungefär som man har gjort inom flygsäkerheten. Det ska vara den typen av öppenhet. När det gäller verksamheter som har ett allmänt intresse och som genomförs med allmänna skattemedel är det viktigt att vi har en bra insyn i hur den verksamheten utförs. För mig är det en självklarhet. Jag tycker att det är roligt att höra att Eva Olofsson tycker att det vi gör med öppna jämförelser är bra. Jag har sagt från början att vi inte kommer att få ett fullständigt och lysande system eftersom det är svårt att mäta kvalitet. Men vi har påbörjat arbetet, och redan den första presentationen av jämförelserna ledde till en kvalitetsdiskussion ute i kommunerna. Jag tror att detta är lovvärt och behövs på väldigt många ställen i alla kommuner. Sedan får vi finjustera det här instrumentet. Jag tror att brukarundersökningarna är en mycket viktig del där de äldre själva får komma till tals och uttrycka hur de ser på kvaliteten. Jag blir något förvånad när Eva Olofsson säger att hon självfallet vill att de äldre ska få välja. Det är inte sant, Eva Olofsson. Ni sade ju nej här till LOV så sent som i förrgår. I går röstades det i kammaren och ni sade nej. I er motion säger ni att huvuddelen av omsorgen ska utföras av kommunen. Det innebär att man inte får välja. Det Eva Olofsson talar om som ett val är att man ska få bestämma vad hemtjänsttimmarna ska användas till i större utsträckning, men det kan man ju redan i dag. Det görs i många kommuner. Det är ingen nyhet. Det möjligheten finns, men nu vill vi kunna bestämma att man också kan välja ett hemtjänstföretag som kanske bara har 4 personer i stället för 25. Det är stort mervärde för många äldre. Jag har träffat många som både kan och vill välja, men Eva Olofsson vill inte att äldre ska ha möjlighet att göra det valet. Det tycker jag faktiskt att Eva Olofsson ska vara sjyst nog att säga också i den här debatten.

Fru talman! Jag har inga svårigheter att säga att jag inte vill ha vinstintressen i vården. Jag tycker att skattepengar ska gå till en bättre äldreomsorg. Jag har inga svårigheter att säga att jag vill ha kvar den öppenhet och insyn som den kommunala verksamheten har. Jag har inga svårigheter att säga att jag tycker det är en självklarhet att man kan ha ett system som gör det möjligt med heltider och fasta tjänster för personalen. Man ska inte sitta i ett litet företag med fyra personer när man blir sjuk, inte kan jobba för fullt och helt enkelt blir uppsagd på grund av att företaget inte har råd eller möjligheter till en omplacering. Jag har alls inga svårigheter att säga detta, men för mig handlar inte verklig valfrihet i vardagen om marknadsanpassning och nyliberala idéer. Jag har varit i Falun, och jag vet att man jobbar med en del av detta i Göteborg. Det som äldre har uttryckt som det allra viktigaste är hur man gör olika saker och vad man gör hemma hos dem. Det är viktigt att det är flexibelt. Kan man få välja själv vad man vill ha gjort inom den tid som man har tillsammans med den undersköterska som kommer hem? Kan man påverka vilken person som kommer och när denna kommer? Detta är verklig valfrihet för oss. Maria Larsson vill göra detta med yttrandefrihet och meddelarskydd till en fråga där man tar upp missförhållanden i vården som lex Sarah och annat ska täcka. Men det handlar inte bara om det, utan det handlar om en demokratisk insyn i hur man använder skattemedel. Satsar man de pengar man får på äldreomsorgen och utveckling för personalen? Använder man dem till kvalitetsförhöjningar? Finns det andra missförhållanden? Där är yttrandefriheten och meddelarfriheten oerhört viktig. Det har vi jämt slagits för, och det blir ännu viktigare med den privatiseringsvåg som högerregeringen just nu genomför.

Fru talman! Återigen använder sig Eva Olofsson av begrepp som "vinstintresse i vården" och "marknadsintressen" och viftar med flaggor och ska skrämmas. Det är så, Eva Olofsson, att i de kommuner där man har flera olika leverantörer är de äldre mer nöjda. Det är ingen som vill gå tillbaka till det gamla systemet, för nu får de en mer lyhörd verksamhet där man lyssnar in och är angelägen om att få fortsätta att leverera hemtjänsten till personen i fråga. De är nöjda. Personalen är också nöjd, för de får fler arbetsgivare att byta emellan. Därmed kan de förhandla om sina villkor och få bättre villkor. Frågan är, mot bakgrund av ert ideal att det bara ska finnas en utförare vilket omöjliggör ett val för den äldre, om ni också vill stänga de verksamheter som i dag finns? Är det målsättningen? Jag ber om ursäkt att jag ställer frågan nu när Eva Olofsson inte har någon replik kvar, för det hade varit intressant att höra hennes svar, men jag tycker att sättet att resonera är så genomskinligt. Det betyder att ni vill behålla politikerinflytandet och fortsätta bestämma åt de äldre. Det är det som är den stora skillnaden mellan er och oss. Frågan om meddelarfrihet tycker jag att vi klarade ut i förra omgången. Låt mig till sist säga, fru talman, att jag förfärades över Halmstadboendet som vi fick redovisat. Varje missförhållande i äldreomsorgen är förfärligt och ska inte hända. Det har hänt alltför ofta, både i kommunal och i enskild privat verksamhet. Det ska inte hända någonstans, och det är därför vi lägger så mycket kraft på att försöka säkra systemen med hjälp av kontinuerlig tillsyn och kvalitetskontroll, utvärdering och uppföljning och på så sätt identifiera var bristerna finns. Det är därför vi också stärker tillsynsorganisationen. Jag är övertygad om att detta kommer att öka kvaliteten, effektiviteten och möjligheten för de äldre att få bestämma själva. För mig är det en avgörande princip. Det är därför vi slåss hårt för den, och jag är väldigt glad för det stora intresse som kommunerna har visat.