Regionala skillnader i sjukskrivningar

Herr talman! Tack för interpellationen, Lotta Finstorp!

Lotta Finstorp har frågat mig vad jag avser att vidta för åtgärder för att minska de regionala skillnaderna när det gäller antalet sjukskrivna och vad jag avser att vidta för åtgärder om ojämlik vård är en orsak till de regionala skillnaderna gällande sjukskrivningarna.

Sedan 2010 har sjukfrånvaron ökat kraftigt. Det är framför allt kvinnors sjukfrånvaro som ökar, och psykisk ohälsa är i dag den vanligaste sjukskrivningsorsaken för både kvinnor och män. Samtidigt kan konstateras att de regionala skillnaderna i antalet sjukpenningdagar är stora.

Att bryta utvecklingen och stabilisera sjukfrånvaron är en av regeringens absolut mest prioriterade frågor. Regeringens målsättning är att sjukpenningtalet ska uppgå till högst nio dagar vid utgången av 2020. För att nå detta mål behöver åtgärder vidtas i alla regioner och av alla berörda aktörer.

I åtgärdsprogrammet för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro tar regeringen ett samlat grepp på de områden som behöver utvecklas och där åtgärder behöver vidtas för att öka hälsan, bryta den negativa utvecklingen och stabilisera sjukfrånvaron.

Ett prioriterat område är att anpassa primärvårdens verksamhet för personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta. En viktig åtgärd är den överenskommelse som regeringen och SKL tecknade i december 2015 och som ger landstingen 1,5 miljarder kronor i stimulansmedel för kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården. Bland annat förstärks de individanpassade rehabiliteringsinsatserna för patienter med psykisk ohälsa och långvarig smärta.

I detta sammanhang vill jag också nämna den kommission för jämlik hälsa som regeringen har tillsatt. Till grund för kommissionens uppdrag ligger regeringens mål om att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation.

Ett annat prioriterat område i regeringens åtgärdsprogram är att öka kunskaperna om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsmönster. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att uppdatera det försäkringsmedicinska beslutsstödet för att säkerställa att de rekommenderade sjukskrivningstiderna följer den aktuella kunskapsutvecklingen. Regeringen kommer att ge relevanta myndigheter i uppdrag att analysera skillnader i sjukskrivningsmönster och sjukskrivningspraxis mellan exempelvis olika regioner och primärvårdsenheter.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Det är självklart att vi ska ha en rättvis och likvärdig sjukförsäkring i hela landet, men regionala skillnader kommer alltid att finnas, eftersom situationen ser olika ut i olika regioner och kommuner. Den lokala arbetsmarknaden och demografiska skillnader är exempel på faktorer som bidrar till de regionala skillnaderna. Däremot ska det inte förekomma omotiverade skillnader i sjukskrivning på grund av skillnader i sjukskrivningspraxis eller vård och behandling. Jag är övertygad om att regeringens åtgärder kommer att bidra till att man kommer till rätta med omotiverade regionala skillnader i sjukskrivning.

Herr talman! Tack, ministern, för svaret! Det här är en intressant fråga, tycker jag, Det finns liksom inte rätt eller fel eller någon som kan peka på att det beror på just det här.

Jag har försökt läsa in mig på gamla utredningar. Under perioden 1970-2001 såg det ungefär likadant ut som det gör i dag. Det är många analytiker genom åren som har försökt sätta fingret på vad det här kan bero på. Jag tittade på en rapport som Riksförsäkringsverket gjorde 2003 - det gjorde jag utifrån det jag har hittat som är i nutid. Fenomenet var svårt att greppa redan då.

Norrlandslänen har legat över riksgenomsnittet för ohälsotalet under hela perioden 1970-2001. I Hallands, Jönköpings och Uppsala län har ohälsotalen under hela denna period legat under riksgenomsnittet. Det ser i princip likadant ut i dag. De höga ohälsotalen i Norrlandslänen förklarades i rapporten från 2003 främst av en stor grupp förtidspensionärer. Sjukfrånvaron i dessa län låg i mitten av 90-talet i nivå med riksgenomsnittet. Det stora gapet mellan Norrlandslänen och de län med de lägsta ohälsotalen uppstod en bit in på 90-talet. Jag har inte sett någon som har kunnat förklara det heller. Det stämmer inte med lågkonjunktur och högkonjunktur och sådant.

Sjukfallsfrekvensen är i dag överlag betydligt högre i glesbygd och i landets norra delar än i övriga regioner. Relativt tätbefolkade Norrlandskommuner hade år 2000 fler sjukfall per invånare för både män och kvinnor än glesbygdskommuner längre söderut, medan glesbygdskommuner hade fler förtidspensionärer. Men jag har valt att inte titta på dem som har sjuk- och aktivitetsersättning utan mer på vanliga sjukskrivningar, så att säga.

ISF skrev en rapport 2010 om regionala skillnader - det är många som har försökt sätta fingret på det. Där står det:

"Den nuvarande höga nivån på oförklarade regionala skillnader kan vara en signal om att viss osäkerhet föreligger i regeltillämpningen."

Då tänker jag så här: Under alla dessa år har det bytts läkare och personal på Försäkringskassan. Det måste vara någonting annat som gör att det fortsätter på samma sätt.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Det finns rapporter och utredningar som visar att sjukskrivningstalen är högre där det finns få arbetsgivare, till exempel där kommunen är en stor och dominerande arbetsgivare och där framför allt kvinnor inte har flera arbetsgivare att välja på.

Det tycker jag rent politiskt är väldigt intressant. Om man lägger på pålagor på alternativt drivna verksamheter inom vård och omsorg, till exempel, och förhindrar att det blir flera arbetsgivare inom de sektorerna skulle det kunna försvåra ytterligare när det gäller att få det mer jämställt över landet. Jag tycker att det hänger ihop väldigt mycket.

Det finns också län, regioner och kommuner där man kan se att sjukskrivningen används som en arbetsmarknadsregulator. Min fråga till ministern är då: Anser ministern att det kan vara en delförklaring även i dag, det vill säga att sjukskrivningar fungerar, på vissa håll i landet, som arbetsmarknadslösningar?

Herr talman! Tack, Lotta Finstorp! Jag delar den bild som målas upp av att det här är oerhört komplext. Det var också väldigt intressant. Även jag har följt detta under några decennier, dock inte sedan 1970. Men jag är inte heller förvånad över att det har sett ut så här över lång tid.

Jag delar alltså uppfattningen att det är komplext, och det finns många olika förklaringar bakom detta. En av dem, vilket man också kom fram till tidigare, är att det inte finns någon tvekan om att det också finns en arbetsmarknadsfaktor med i det. Hög arbetslöshet till exempel betyder att det finns sämre möjligheter att hitta alternativa inkomstkällor, varför sjukfrånvaron kan bli högre. Det kan vi konstatera. Så har det sett ut, och det har bevisats flera gånger.

Vi vet till exempel av tidigare studier att hjärtinfarkts- och bröstcancerpatienter överlag var sjukskrivna längre i Norrlandslänen än i andra län, och i glesbygd jämfört med övriga landet. Det finns också demografiska faktorer som spelar in i viss mån, men dessa har, vad jag har förstått, en mer marginell effekt än övriga faktorer.

Det vi också kan se är att när sjukfrånvaron går ned minskar också de regionala skillnaderna, och när sjukfrånvaron går upp accentueras dessa skillnader. Jag tror att om man i Sverige ska lyckas åstadkomma en låg och stabil sjukfrånvaro så måste vi också våga titta på den här frågan med öppna ögon.

En sak som naturligtvis är oerhört viktig, och det är också därför det finns med i regeringens åtgärdspaket från i höstas, är delarna om sjukskrivningspraxis och om att göra jämförande analyser av varför det ser olika ut över landet. Sedan kanske vi inte kommer fram till något annat resultat än de tidigare utredningarna, men detta finns med där.

Det handlar också om ett antal ganska konkreta åtgärder, till exempel att ytterligare förstärka beslutsstödet. Också det arbete som regeringen nu gör inom ramen för kommissionen för jämlik hälsa tror jag är väldigt viktigt, för det är ändå någonstans i grund och botten så att det är ett väldigt viktigt politiskt ansvar att se till att tillgången på vård och behandling och kvaliteten på vård och behandling de facto i så hög utsträckning som möjligt är likvärdig över landet.

Det här är någonting som i allra högsta grad är en del i regeringens ambitioner, tillsammans med alla de andra åtgärder som vi också föreslår, i det uppdrag som vi nu kommer att ge myndigheter som handlar om att analysera skillnaderna i sjukskrivningspraxis, mellan olika regioner och också mellan primärvårdsenheter. Vi funderar också på hur man kan undersöka möjligheten att faktiskt följa upp enskilda läkares sätt att sjukskriva.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

I uppdraget ingår också att utveckla de transparenta jämförelserna, uppföljningarna och sjukskrivningsmönstren, och det är ett arbete som regeringen kommer att försöka göra i samråd med Sveriges läkarförbund, med Svenska Läkaresällskapet och sjukvårdens huvudmän. Jag och Gabriel Wikström inledde för några veckor sedan ett samtal med företrädare för hälso- och sjukvården som bland annat handlar om just de här delarna.

Herr talman! Jag tror att man framför allt skulle behöva djupdyka i och analysera det här med olika sjukskrivningslängd för samma diagnoser. Jag hoppas att det kommer att göras nu, eftersom ett samarbete mellan primärvård och hälso- och sjukvården är oerhört viktigt att titta på. Det är ändå de som sjukskriver.

Sedan tycker jag att Esorapporten om drivkrafterna i sjukförsäkringssystemet, Sjukskrivningarnas anatomi, är tänkvärd läsning. Där finns bland annat ett förslag, eller vad man ska säga, om att bara vissa läkare ska få sjukskriva - läkare som har en särskild behörighet kanske i yrkesmedicin eller som kanske kan arbetsmarknaden mer än en allmänläkare på en vårdcentral.

De skriver också att kapiteringsmodellen kan göra att man sjukskriver snabbare därför att man får betalt mer antal, per pinne liksom. Därför skulle man behöva se hur förhållandet ser ut mellan till exempel Norrland och Jönköpings län.

Det finns också en rapport från 2005 där Svenskt Näringsliv jämförde Gislaved i Jönköpings län med Strömsund i Jämtlands län. Det är Frykman och Hansen som har gjort rapporten, och de har tittat på kultur kring sjukskrivning. Det här var som sagt 2005, så det är elva år sedan, men på något sätt ser ju statistiken likadan ut nu.

Forskarna konstaterar att i Strömsund handlar varje sjukskrivning om att få en diagnos som man kan bära med högt huvud, det vill säga att man slitit ut sig för man har arbetat så hårt. I Gislaved, beskriver de, är det snarare så att sjukskrivning ses som ett olycksöde, att man har haft otur. Det är någonting som man egentligen inte vill tala så mycket om, och man vill verkligen se till att inte fastna i det längre än man måste.

Det är klart att om det är så, så präglas också en sjukskrivningskultur väldigt mycket av detta. Sedan tänker jag att många av regionerna och landstingen har väldigt många hyrläkare som går runt på olika vårdcentraler i hela landet, och därför är det ännu märkligare om det skulle vara kulturella skillnader som har bitit sig fast. Jag tycker att det här är en jätteintressant fråga som jag ibland kan känna att jag vill forska i! Men jag älskar att vara här, så jag stannar här.

Oavsett var vi tittar i landet ser vi att det är bland kvinnor i offentlig sektor som vi har höga sjukskrivningstal, och vi har lagt fram förslag från moderat håll om att omställningsstöd är oerhört viktigt. Det är viktigt att kunna byta arbetsgivare, att kunna skola om sig till ett annat yrke, att våga göra det utan att tappa för mycket ekonomiskt, för det är ofta det som det handlar om. Det handlar ju om kvinnor mellan 40 och 55 år där vi ser att det sticker i väg, och då är man familjeförsörjare. Man måste veta att man har en trygg inkomst.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Omställningsstöd i någon form tror jag alltså är oerhört viktigt för att vi ska få ned sjuktalen bland offentliganställda kvinnor, och det måste finnas olika arbetsgivare att välja bland om man vill vara kvar som undersköterska till exempel.

Herr talman! Det här är som sagt var väldigt komplexa frågor, och jag tänker just på den situation som vi nu står i och som vi egentligen har stått i ganska länge, nämligen att det är de psykiska diagnoserna som dominerar. Det är lätta till måttliga psykiska diagnoser som är de vanligast förekommande, och jag tycker att en av de otroligt viktiga frågorna framåt är att de facto mycket mer börja förflytta bilden av sjukskrivning till att sjukskrivning ska vara en behandlingsmetod bland andra.

Det är också så att forskningen och utvecklingen har visat oss att när det handlar om just de här diagnoserna är det inte självklart att det absolut bästa i alla fall är att bli sjukskriven på heltid, borta från sin arbetsplats. Jag tänker på detta relaterat till den interpellationsdebatt som vi hade här tidigare när vi pratade om bröstcancerpatienterna som beskriver hur mycket bättre, friskare och friare man kände sig när man hade en möjlighet att också ha en fot kvar i arbetslivet och i det sociala sammanhanget. Det tror jag är väldigt mänskligt, och det handlar om oss alla.

Däremot vill jag inte undvika frågan om att de facto komma åt de regionala skillnaderna i så måtto det är möjligt att göra det. Sedan finns det naturligtvis alltid vissa demografiska faktorer och annat, men just ett utvecklat beslutsstöd, som också följer med den utveckling som vi ser när det gäller kunskapsläget i samhället i övrigt, tycker jag är jätteviktigt. Det förbättrade beslutsstödet för de psykiska diagnoserna som Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att arbeta med ska vara klart i höst och börja implementeras runt om i landet.

Det är oerhört väsentligt att vi kommer igång med att göra analyserna runt om i landet. Då kan också Försäkringskassan - jag uppfattar att de är på den bollen - behöva arbeta på lite olika sätt också regionalt för att komma åt problemet.

Med den erfarenhet jag har med mig ser jag en bild där det vore bra att kunna införa någon form av system som innebär att det går att identifiera de sjukskrivande läkarna. Det har funnits tankar på att införa någon form av förskrivningskod och följa sjukskrivningsmönstret ända ned till enskilda läkare. Jag tänker på att Lotta Finstorp tog upp den höga frekvensen av stafettläkare som flyttar runt inom primärvården. Jag tror att det vore bra.

Jag vill understryka att vi inte bara vidtar detta åtgärdsprogram utan att vi också riktar betydande insatser mot just primärvården för att kunna anpassa primärvårdens verksamhet bättre till personer som lider av psykisk ohälsa och långvarig smärta. Det är ett viktigt utvecklingsområde.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Herr talman! Det finns stora skillnader i sjukskrivningarna regionalt och över huvud taget i sjukförsäkringssystemet.

Begreppet psykisk ohälsa blir för gemene man och för många inom politiken brett. Det handlar om allt från stressrelaterat utmattningssyndrom till psykoser. Primärvårdspsykiatrin eller primärvården måste hantera de som kommer dit med stressrelaterade utmattningssyndrom mer separat än i dag. Det måste till nationella riktlinjer, och de behöver uppdateras utifrån vad som händer och sker i dag.

Ministern sa något intressant om att följa de sjukskrivande läkarna. Jag vet inte om det har gjorts någon sådan analys på senare år. Det vore intressant att veta. Det gäller också vad som beskrivs i Esorapporten. Det handlar om fortbildning och vidareutbildning. De läkare som sjukskriver måste ha kunskap. Det måste vara svårt att sjukskriva någon om man inte har kunskap om hur en arbetsplats ser ut i dag. Jag lever kvar i min bild av hur industrin arbetar. Jag utgår från att det också gäller för många av doktorerna.

Sjukskrivande doktorer har det inte så lätt i dag eftersom verkligheten är så komplex. I fråga om den psykiska ohälsan måste man titta specifikt på det som handlar om utmattningssyndrom och inte titta på hela bredden av psykiatriska diagnoser.

Herr talman! Vi kan konstatera att det inte är de tyngre psykiatriska diagnoserna som står för en majoritet av sjukskrivningarna för kvinnor. De utgör en liten del. Men sjukskrivningar på grund av psykiska diagnoser och problem med rörelseorganen står tillsammans för 65 procent av alla sjukskrivningar för kvinnor. Genomsnittet i landet ligger runt 62 procent. Det är enormt stort.

Vi vet att det i dag ser olika ut över landet i fråga om hur företagshälsovården nyttjas i sådana sammanhang. Det innebär att många hamnar hos en primärvård som i dag inte är dimensionerad eller på andra sätt är utrustad för att hantera det som faktiskt är en överväldigande andel av dem som blir sjukskrivna i Sverige i dag.

Detta måste vi ta tag i. Annars kommer vi aldrig att få bukt med sjukskrivningarna. Det är jag helt övertygad om.

Vi vet inte så mycket, och frågan är om vi får reda på mer om vi undersöker dessa frågor. Men det är klart att vi ska göra det. Parallellt måste vi se till att göra saker. Det handlar om primärvårdens förutsättningar att hantera dessa patienter, och det handlar om sjukskrivning som behandlingsmetod för vissa av dessa diagnoser. Vi måste ta ett steg.

Jag har sagt det förr, och jag säger det igen: Det här är en av regeringens absolut mest prioriterade frågor. Jag är glad att vi debatterar dessa frågor i dag och att vi förhoppningsvis kan hjälpa till att förflytta varandra i frågorna.

Överläggningen var härmed avslutad.