Fastspänning som tvångsåtgärd inom psykiatrin

Fru talman! Clara Aranda har frågat mig om jag avser att verka för att fastspänning som tvångsåtgärd inom psykiatrin på sikt ska fasas ut helt.

Inledningsvis vill jag säga att den psykiatriska tvångsvården vilar på samma värdegrund som den vård som ges frivilligt, en humanistisk människosyn där omtanken om den som vårdas är och ska vara vägledande. Patienter som vårdas med stöd av någon av tvångslagarna har i samma utsträckning som i all annan hälso- och sjukvård rätt till en god vård som bygger på respekt för patienternas självbestämmande och integritet. Vård och behandling ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.

Inskränkningar i grundlags- och konventionsskyddade fri- och rättigheter får som regel bara ske i begränsad utsträckning med stöd av lag. Därför anges det i tvångslagstiftningen tydligt vilka särskilda tvångsåtgärder - utöver själva frihetsberövandet - som får tillgripas och under vilka förutsättningar detta får ske. Lagstiftarens utgångspunkt är att dessa tvångsåtgärder bara får användas när det inte finns någon annan utväg att tillgå i en verkligt besvärlig situation. Vad gäller fastspänning med bälte ska det vara fråga om risk för allvarlig fysisk skada, och åtgärden får aldrig tillgripas i bestraffningssyfte.

Jag delar Clara Arandas bild av att fastspänning, i jämförelse med andra tvångsåtgärder, är ett utomordentligt långtgående ingrepp i den enskildes rättssfär och att tillämpningen ska begränsas så långt det bara är möjligt. Mot den bakgrunden gav regeringen under 2016 genom tilläggsdirektiv den nationella samordnaren inom området psykisk hälsa i uppdrag att göra en översyn av tvångsåtgärder mot barn och bedöma om vissa tvångsåtgärder helt bör avskaffas.

Utredningen gjorde bedömningen att det kan finnas situationer där tvångsåtgärder såsom fastspänning med bälte är nödvändiga men att tillgripandet av tvång bör begränsas till sådana situationer där det är nödvändigt för att rädda liv eller ge adekvat vård och behandling. Bedömningen baserades på ett gediget utredningsarbete där utredningen bland annat knutit till sig en referensgrupp med barn och unga som själva har tvångsvårdats och spänts fast med bälte. Utredningens förslag föranledde de lagändringar som Clara Aranda nämner i sin fråga.

Jag delar utredningens bedömning att det i extrema undantagsfall, såväl vad gäller barn som vuxna, kan finnas situationer då en fastspänning behöver tillgripas till exempel för att rädda liv. Jag avser i nuläget därför inte att verka för att fastspänning ska fasas ut helt. Jag är dock helt enig med utredningen om att kraftfulla insatser behöver vidtas i syfte att systematiskt kontrollera hur tvångsåtgärder används samt att det krävs initiativ för att utveckla kunskap, kvalitet och kompetens i den psykiatriska tvångsvården. Sammantaget är detta förutsättningar för att kraftigt kunna minska användningen av tvångsåtgärder.

Regeringen fördelar för 2021 ungefär 1,7 miljarder kronor till kommuner och regioner genom en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Regioner. Dessa medel kan användas för att stärka och utveckla tvångsvården och stärka det systematiska kvalitetsarbetet i syfte att minska tvångsåtgärder. Regeringen har också gett Socialstyrelsen i uppdrag att stimulera och stärka det nationella arbetet med kompetens- och kvalitetsutveckling i den psykiatriska tvångsvården för barn. Uppdraget syftar bland annat till att minska antalet tvångsåtgärder.

Fru talman! Tack, socialministern, för svaret på min interpellation! Den tar upp fastspänning som tvångsåtgärd, en fråga som jag anser måste lyftas fram i ljuset och diskuteras mer.

För att kortfattat beskriva vad fastspänning är: Det är alltså en tvångsåtgärd som används inom psykiatrin och som även kallas bältning eller bältesläggning. Åtgärden innebär att patienten blir fastspänd mot sin vilja. Det sker oftast i samband med tvångsmedicinering, där preparat som är lugnande, ångestdämpande eller antipsykotiska sätts in.

Lagen om psykiatrisk tvångsvård fastslår att tvångsvård ska vara en sista åtgärd när alla andra alternativ har uttömts. Enligt Socialstyrelsens patientregister användes fastspänning som tvångsåtgärd inom svensk psykiatri vid 3 820 tillfällen under 2019, och det var 1 348 patienter som blev utsatta för denna tvångsåtgärd.

Under förra året valde regeringen att genomföra vissa ändringar i lagen om psykiatrisk tvångsvård och lagen om rättspsykiatrisk vård. Vad gällde specifikt bältesläggning som åtgärd vid tvångsvård av barn och unga innebar regeringens förslag och ändring en särreglering av tvångsåtgärden för personer under 18 år. Det blev alltså gällande att fastspänning med bälte bara ska få ske i undantagsfall och i högst en timme i stället för fyra timmar, som varit aktuellt tidigare. Utöver det ska IVO underrättas när en patient under 18 år har blivit utsatt för tvångsåtgärder vid fler än tre tillfällen under vårdperioden.

Dessa förändringar går i rätt riktning, men de är långt ifrån tillräckliga. Ett utsatt barn som är svårt sjukt kan fortsatt spännas fast mot sin vilja i en timme. Under rädsla, oro, panik och dödsångest är en minut att betrakta som en evighet. Barn ska inte behandlas på det sättet. Barn har rätt till vårdinsatser som behandlar och gör skillnad.

Om denna tvångsåtgärd kan kortas ned till en timme kan den också tas bort helt och hållet. Det var också Sverigedemokraternas bestämda uppfattning när frågan hanterades av riksdagen.

I sitt svar hänvisar socialministern till utredningens bedömning att det kan finnas extrema situationer där fastspänning behöver tillgripas för att till exempel rädda liv.

Jag har själv tagit del av fall där man har avslutat användandet av bältning och ersatt det med bland annat samtal och terapi, fall där svårt sjuka patienter tack vare detta sakta men säkert har fått sina liv tillbaka för att vården har valt att i stället arbeta med förebyggande åtgärder. Att sluta med bältesläggning och i stället börja med seriöst anpassad behandling har alltså varit avgörande i dessa fall.

Jag delar därför inte uppfattningen att fastspänning är den enda möjliga lösningen för att rädda liv - inte heller i extrema situationer.

Eftersom jag fått ett tydligt svar på frågan som jag ställde i min interpellation har jag i stället en följdfråga till ministern. Om det inte är aktuellt att påbörja en utfasning av fastspänning som tvångsåtgärd i nuläget, vilket är det som framkommer i svaret på interpellationen, skulle jag i stället vilja få svar på om ministern ser behovet av en utfasning på lång sikt. Är det något som kan bli aktuellt i framtiden?

Fru talman! Tack, Clara Aranda, för fortsatt diskussion!

Nu nämnde Clara Aranda just den proposition som riksdagen beslutade för knappt ett år sedan och som specifikt riktade in sig på tvångsåtgärder för personer under 18 år. Man skärpte möjligheten till en tvångsåtgärd men kortade också tiden den får pågå.

Än så länge rör detta alltså bara barn upp till 18 år, men det är klart att det är helt centralt att vi förbättrar också vuxna patienters situation. Det kommer vi att få anledning att återkomma till, är ett lite halvöppet svar på den frågan.

Jag vill verkligen understryka för den som lyssnar att detta är inom ramen för tvångsvården. Det finns inga tvångsåtgärder man kan vidta i andra sammanhang eller i vanlig vård, utan det är inom ramen för tvångsvård.

Clara Aranda ställer följdfrågan om man kan tänka sig att fasa ut detta på sikt. Jag säger inte att man inte skulle kunna fasa ut det på lång sikt. Det tror jag att många skulle vilja åstadkomma. Det jag svarade var att i nuläget har vi inte för avsikt att ändra lagstiftningen så att möjligheten inte finns, utan det krävs förstås arbete för att närma sig det.

Jag vill också säga något om varför man gör detta. Det handlar till exempel om att rädda liv. Någon som matvägrar måste få en sond, till exempel. Det finns helt enkelt situationer där man i dagsläget inte ser hur man annars skulle kunna rädda liv, vilket ju är skälet till att någon tvångsvårdas. Det krävs för att de inte tar emot vård på annat sätt.

Vi har ett exempel. Jag vet inte om det finns fler; det kanske Clara Aranda känner till. Island är ett land som har försökt utmönstra fastspänning. De har inte bara försökt utan fattat beslut om att göra det. Men det man kan se på Island så här långt är, som jag förstått det, att andra tvångsåtgärder då ökar. Det kan handla om tvångsmedicinering. Det handlar om fasthållning. Man kan naturligtvis alltid diskutera fastspänning kontra att bli fasthållen av människor, vad det gör för både personen som tvångsvårdas och personalen och hur möjligt det är för personalen att göra det. Det är inte sällan det blir våldsamma situationer. Hur ska man hantera detta?

Jag är väldigt överens med Clara Aranda om, och det är min inställning rent generellt, att med kunskap kan man möta många utmaningar i samhället väldigt mycket bättre. Det gäller inte minst att möta människor som är sjuka. Jag ska inte dra några andra paralleller, men vi har till exempel talat om att vi inte ska ha tvångsåtgärder inom demensvården därför att man kommer så långt med kunskap för att möta en person.

Som sagt: På lång sikt hoppas jag förstås att vi kan minimera tvångsåtgärder lite mer generellt, men i dagsläget är jag inte beredd att förändra lagstiftningen. Däremot är det otroligt viktigt, tycker jag, att vi tar vara på de möjligheter som vi kommer att få när det handlar om att begränsa till exempel fastspänning. Det handlar då inte bara om barn upp till 18 år, utan vi kommer att kunna göra detta även för människor i andra åldrar.

Fru talman och statsrådet! Jag tänkte passa på att lyfta ett fall från verkligheten, ett fall som har varit medialt uppmärksammat och som verkligen har berört mig.

I mitten av maj förra året blir en 26-årig kvinna, som sedan tidigare är diagnostiserad med autism och anorexi, inskriven för vård på den vuxenpsykiatriska avdelningen 5 i Lund. Här finns ett regionalt ätstörningscentrum, och hit remitteras de allra svåraste anorexifallen i Skåne.

Den unga kvinnan, som bara väger 28,7 kilo, ska tvångsvårdas. Det är ett beslut som fattats av förvaltningsrätten och en åtgärd som anses vara skillnaden mellan liv och död för den sjuka kvinnan.

På plats handlar det om att häva självsvälten, och de ansvariga läkarna prioriterar detta högst av allt. Det är ett strikt schema för näringsintag som ska följas och ett förutbestämt antal kalorier som ska intas varje dag. Måltiderna, som ska förtäras på avdelningen, sker på tid. Den patient som inte klarat att äta upp sin mat får den del som lämnats kvar via sond. Om det inte sker frivilligt görs det genom tvång.

Denna kvinnas autism innebär att kvinnan behöver tydliga instruktioner och tid på sig för att ta till sig minsta förändring. Men i stället för att få en anpassad vård som tar hänsyn till detta blir kvinnan fastspänd i bältessäng och tvångsmatad redan den första dagen. Det blir början på flera månader med tvångsåtgärder. Från maj till oktober bältas den sjuka och utsatta kvinnan 54 gånger.

Detta är fruktansvärt. I mina ögon är det också raka motsatsen till en humanistisk människosyn och en god vård som bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Det här ska inte få förekomma inom svensk psykiatri.

Fru talman! Innan pandemin besökte jag just psykiatrin i Lund. Anledningen till det var mitt intresse för brukarstyrd inläggning. Brukarstyrd inläggning har visat sig vara ett väldigt framgångsrikt sätt att arbeta på. Vårdformen innebär att personer med allvarligt självskadebeteende eller självmordstankar har möjlighet att lägga in sig själva vid behov. Det blir alltså ett slags självvald slutenvård.

I grund och botten handlar det om att ge patienterna inflytande över sin egen vård. Mycket ansvar läggs över på patienterna själva. Det handlar alltså om väldigt svårt sjuka patienter. Brukarstyrd inläggning är därför ett tydligt exempel när det gäller vikten av att främja autonomi och egenmakt vid behandling inom psykiatrin.

Jag tar upp just detta exempel eftersom det står i motsats till allt vad fastspänning genom tvång innebär. Det finns uppenbara behov av att utveckla tvångsvården vidare och att faktiskt ta till sig studier och ny kunskap i syfte att utveckla och inte minst modernisera den psykiatriska vården. Att fasa ut fastspänning borde vara ett steg i den riktningen.

Fru talman! Det är en situation, tänker jag, som förstås berör oss alla. Att vi ska ha tvångsmetoder över huvud taget känns ju inte som det ideala, men den situation som finns tvingar ibland fram det. Vi har velat begränsa det, kontrollera det, följa upp det och ha tillsyn över det när det gäller barn och unga upp till 18 år. Vi behöver gå vidare också när det gäller vuxna.

Jag tror också att det är viktigt att säga, framför allt när det gäller fastspänning, att det är kontinuerlig tillsyn av vårdpersonal. Det ställs krav som gör att detta absolut inte är åtgärder som man tar till om man inte har prövat annat som står till buds. Det ska stå i rimlig proportion till syftet med själva åtgärden. Det får bara användas när patienter riskerar att skada sig själva eller andra. Det får absolut inte handla om bestraffning. Det ska inte bara vara tillsyn av vårdpersonal i stunden, utan vi ska också från samhällets sida ha en fungerande tillsyn, så att vi vet hur det ser ut. När används tvångsåtgärder, i vilka sammanhang? Följs regelverk?

Med undantag för medicinering är fastspänning den vanligaste tvångsåtgärden. Det manar verkligen till eftertanke. Jag ska erkänna att jag blev lite överraskad när jag hörde detta tidigare, för jag trodde inte att det var så vanligt. Sedan ska det väl sägas att det sannolikt är ett mindre antal - kanske i de situationer som Clara Aranda beskriver - som utsätts för flera av dessa tvångsåtgärder och fastspänningar.

Desto viktigare, skulle jag säga, är det att vi arbetar brett och att vi inte bara ändrar en lagstiftning. Det handlar om att vi arbetar med att kanske öka personalen. Det kan finnas annan kompetens, så det kan handla om att den personal som finns får kompetensutveckling. Mycket handlar om, som jag nämnde tidigare, att möta detta med kunskap.

Det kan också handla om att bygga mer ändamålsenliga lokaler. Det är kanske inte i alla sammanhang som lokalerna är optimalt utformade. Det handlar om att det verkligen finns ett vård- och behandlingsinnehåll som är adekvat. Det behöver naturligtvis utformas väldigt specifikt utifrån hur individens behov ser ut. Inte minst behöver det finnas aktiviteter att tillgå som motverkar passivisering. Det finns mycket som man behöver ägna sig åt för att tiden för tvångsvård ska bli så kort som möjligt och ge den effekt som är syftet. Syftet är att rädda individers liv och att de ska få ett bättre mående. Man ska vända en utveckling.

Arbetet med barn och unga är igångsatt, och det behöver verkligen fortsätta. Jag ser också att gruppen vuxna måste få motsvarande förbättring.

Fru talman! Vi var lite inne på hur Island hanterar detta. Om vi ser på vår omvärld ser vi att det faktiskt finns länder som inte spänner fast psykiskt sjuka patienter med bälte. Så mycket vet vi. Vi kan ta Island som exempel. Där slutade man spänna fast psykiskt sjuka redan år 1932. I stället fokuserar man på att använda sig av metoder där samtal och mänsklig kontakt primärt används för att få patienten lugn. Som socialministern lyfte handlar det om fysiska grepp och fasthållning, men det handlar också om att samtala för att lugna patienten. Där tränas personalen i team, och de får kanske lära sig ett helt annat sätt att hantera våldsamma och farliga patienter.

Det finns alltså exempel på andra metoder som jag tycker är betydligt mer humana, där patienten inte behöver bli helt omyndigförklarad eller fullkomligt utlämnad. Om regeringen nu anser att det är en förbättring att genomföra omregleringar som innebär att fastspänning ska ske i mindre utsträckning och under kortare tid måste rimligtvis en total utfasning av tvångsåtgärden vara den absolut bästa lösningen på sikt.

Stigmatisering och okunskap lämnar tyvärr utrymme för att psykiskt sjuka individer inte bemöts och behandlas på ett likadant sätt som personer med fysiska sjukdomar. Det gäller också inom vården, och det visar sig inte minst i gamla daterade metoder som inte har någon plats inom psykiatrin.

Om vi vill göra skillnad kan vi också göra det. Jag hoppas att denna viktiga fråga kan få det fokus som den förtjänar.

Med detta sagt vill jag tacka för en bra debatt.

Fru talman! Då säger jag att det mycket väl kan vara så att vi har möjlighet att på längre sikt fasa ut fastspänningar. Jag tror att man också ska titta på tvångsåtgärder generellt, hur de faktiskt används.

Jag lyfte Island förut, för jag har inte uppfattat att det är så många länder som har lyckats fasa ut detta. Man har kanske kommit olika långt, och man har kanske detta som en målsättning. Men det finns en oro, om man har detta som en målsättning och man är för snabb, att man i stället övermedicinerar och att man till och med gör det i förebyggande syfte för att det inte ska uppstå en situation där man känner ett behov av att hålla fast eller spänna fast.

Det handlar också om vad det kan leda till när man blir fasthållen av en annan individ eller flera andra individer. Vad kan det innebära i form av ökad skaderisk? Det handlar också om integritetsaspekten. Den tror jag är snudd på jämförbar.

Vi vill inte ersätta en tvångsåtgärd med en annan åtgärd som kanske inte ger bättre effekt. Vi behöver verkligen möta detta, inte minst med ökad kunskap. Jag är väldigt överens med Clara Aranda om det. Jag tror att det gäller i de allra flesta sammanhang: att man med kunskap och ökad kompetens kommer väldigt långt.

Den personal som arbetar i verksamheterna har vi inte talat så mycket om nu, men det är klart att det är otroligt utmanande att arbeta i en verksamhet med personer som måste tvångsvårdas för att deras egna liv ska kunna räddas. Personalen måste ha rätt förutsättningar att både kunna hantera den situation som uppstår och ha den kunskap som krävs för att ge den behandling som behövs för att vända det här måendet.

Sedan kan jag inte annat än avsluta med att understryka att vi när det handlar om fysiska sjukdomar och diagnoser under en längre tid har hanterat det på ett sätt och psykiska sjukdomar och diagnoser på ett annat sätt. Om vi kan bryta stigman och se till att vi inte gör stor skillnad utan att det faktiskt handlar om vård för olika diagnoser är det väl alldeles utmärkt.

Tack så mycket för en bra debatt!

Interpellationsdebatten var härmed avslutad.