Åtgärder mot felaktig förskrivning av läkemedel

Fru talman! Ylva Johansson har frågat mig om jag avser att ta initiativ till de regeländringar som krävs för att förskrivningsrätten ska kunna dras in för de läkare som missbrukar den. Låt mig inledningsvis säga att jag håller med Ylva Johansson om att det är viktigt att samhället kan ingripa i de fall då läkare missköter sin rätt att förskriva beroendeframkallande läkemedel. Läkare ska inte genom sitt agerande bidra till att förlänga, eller hjälpa ofta utsatta personer att upprätthålla, ett missbruk. Förutom det lidande som detta handlande kan tillfoga enskilda personer kan allmänhetens förtroende för svensk hälso- och sjukvård skadas. Om det finns sannolika skäl för misstanke om att en läkare eller tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel kan Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd redan i dag, på Socialstyrelsens begäran, dra in eller begränsa förskrivningsrätten till dess att frågan om begränsning eller indragning har prövats slutligt. Jag instämmer i att det med nuvarande ordning har visat sig vara svårt och ibland tagit lång tid för myndigheterna att sätta stopp för dessa läkares verksamhet. Regeringen har därför i april 2007 tagit initiativ till en patientsäkerhetsutredning som bland annat ska titta på ansvarssystemet och förutsättningarna för att begränsa eller återkalla förskrivningsrätt. I utredarens mandat ligger också att se över hur möjligheterna till interimistiskt beslut och beslut om prövotid används och utifrån granskningen lämna de förslag som man anser är lämpliga ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Tyvärr har det inte tidigare tagits fram tillräckligt genomarbetade förslag på hur patientsäkerheten ska kunna förbättras. Jag ser därför fram emot att få ta del av Patientsäkerhetsutredningens förslag som väntas komma i december i år. Jag vill dock inte i detta skede föregå utredningen i dess fortsatta arbete. Då Ylva Johansson, som framställt interpellationen, anmält att hon var förhindrad att närvara vid sammanträdet medgav tredje vice talmannen att Christer Engelhardt i stället fick delta i överläggningen.

Fru talman! Som sagts har jag fått ta över den här interpellationsdebatten från Ylva Johansson som har fått förhinder att delta här i dag. Jag har lovat Ylva att framföra en hälsning till socialministern och att tacka så mycket för svaret. Det är bra att socialministern delar oron och att socialministern också anser det mycket viktigt att samhället kan ingripa i de fall då läkare missköter sin rätt att förskriva beroendeframkallande läkemedel. Det är Socialstyrelsen som enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, har tillsynsansvaret över hälso- och sjukvården och dess personal. Tillsynsuppdraget innefattar bland annat att granska enskilda läkare och tandläkare när det gäller överförskrivning av narkotiska läkemedel. I medierna har det flera gånger uppmärksammats att det finns läkare som skriver ut narkotiska läkemedel i otillåtet stora mängder till missbrukare. Socialstyrelsens kontrollfunktion har också diskuterats. Socialstyrelsen beskriver själv den omfattande beviskedja som åligger Socialstyrelsen i detta sammanhang. Socialstyrelsen skriver så här: "Socialstyrelsens utredning vid misstanke om överförskrivning är alltid omfattande och grundlig. I utredningen ingår bland annat narkotikascreening via Apoteket AB, inhämtande av journaluppgifter, personligt sammanträffande med berörda tandläkare/läkare m.m. Beviskraven i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) och andra rättsliga instanser är höga och det räcker inte med tips och rykten för att ett yrkande om återkallelse av legitimation eller förskrivningsrätt för överförskrivande läkare eller tandläkare ska kunna bifallas. Socialstyrelsen måste kunna styrka att läkaren varit så vårdslös att det drabbat ett stort antal patienter. Det krävs alltså en omfattande genomgång av journaler och recept. Dessutom måste Socialstyrelsen kunna styrka att förskrivningen inte varit del av en behandling av patienten som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet." Det är därför också mycket viktigt att socialministern i sitt interpellationssvar instämmer i att det med nuvarande ordning visat sig vara svårt och ibland tagit alltför lång tid för myndigheten att sätta stopp för läkarnas verksamhet. Först när Socialstyrelsens utredning nått upp till dessa höga krav får myndigheten yrka på återkallelse. I vissa fall har Socialstyrelsen tydligen haft svårt att få in underlag för att fullfölja sin utredning. Socialstyrelsen har också ibland fått begära handräckning från polis för att få tillgång till de uppgifter som har behövts för utredningen. Socialstyrelsen har till regeringen lämnat flertalet förslag till åtgärder som skulle kunna underlätta arbetet för att förhindra överförskrivningar. Jag hoppas att det också är sådana åtgärder som finns med i den pågående utredning som socialministern refererar till som nu har jobbat i ett år och som nu uppenbarligen har åtta månader kvar. När beräknar socialministern att vi har ett samlat förslag på åtgärder och regeländringar som krävs för att förskrivningsrätten snabbare ska kunna dras in för läkare som missbrukar den?

Fru talman! Den fråga som tas upp i interpellationen är förstås synnerligen allvarlig. Det här är inget alldeles nyligen uppkommet problem utan något som har förekommit under en lång följd av år. Vi har kunnat läsa artikelserier i tidningar och vi har kunnat se beskrivningar av det här problemet som kan se lite olika ut. Som Christer Engelhardt beskriver det kan det finnas starka misstankar om att en läkare använder förskrivningsrätten på ett sätt som inte är förenligt med det privilegium som läkaren har att kunna skriva ut läkemedel och sedan inte ger tillsynsmyndigheten möjlighet att gå in i journaler eller granska verksamheten över huvud taget. Det är alldeles uppenbart att det offentliga måste ha starkare muskler och tydliga regelverk för att kunna gripa in när sådana här allvarliga händelser sker. Detta handlar ju ytterst om människors väl och ve. Det finns naturligtvis också en liten ekonomisk sida av det hela. Men det viktiga är förstås att komma till rätta med problemet att människor far illa i och med att man upprätthåller ett missbruk eller kanske till och med inleder ett missbruk genom att en läkare missbrukar sin förskrivningsrätt. Därför ser jag med mycket stort allvar på de här frågorna. Det är ett av skälen till att vi förra året, för ungefär ett år sedan, tillsatte Patientsäkerhetsutredningen som har ganska vida direktiv och många olika delar att se över, allt syftande till att vi ska få en hälso- och sjukvård som värnar patientsäkerheten fullt ut. Så länge som vi har med människor att göra går det förstås inte att täppa till varje möjlighet, men vi måste ha ett skarpare regelverk än vad vi har i dag. Christer Engelhardt frågar mig när man kan tänka sig att det här blir lag. Om jag då får bli lite tentativ och tänka lite högt ser vi framför oss ett utredningsförslag som kommer i december och nästa vår går ut på remiss. Remissvaren ska sedan sammanställas. Om vi lyckas väl, om allting går snabbt och remissinstanserna tycker att detta är utmärkt, om riksdagen är beredvillig i processen och det hela går smidigt kan vi kanske se framför oss att det ett år senare kommer en lag på plats. Men det här är ytterligt tentativt. Jag ser mycket allvarligt på den här frågan och vill driva på processen så mycket som jag någonsin kan, eftersom det handlar om så allvarliga frågor som de vi här har diskuterat.

Fru talman! Då är vi överens om problematiken och att det är en fråga som är oerhört viktig. Ibland får man hoppa in och ta över andras frågor och får då själv lära sig en hel del. Jag visste ju inte att det inte finns någon skyldighet att rapportera när man misstänker överförskrivning. Det är också en fråga som jag hoppas att man kommer tillbaka till. Jag har full respekt för att socialministern inte kan stå här och lova vad som komma skall när utredningen inte har fått jobba färdigt ännu, men kanske bör man skriva in någon form av anmälningsskyldighet. Det får bli ett medskick från den här debatten. Innan jag kom in i riksdagen var jag verksam som diakon inom Svenska kyrkan, och en stor del av min arbetsinsats var att framför allt jobba bland Visbys missbrukare. Jag var mycket väl medveten om att det här var en verksamhet som förekom och att missbrukare lätt fick kontakt med, jag ska inte säga alla läkare, för det är väldigt viktigt i de här sammanhangen att betona att det oftast är ett fåtal det handlar om. Men det är nog så illa det. Det förekom förskrivning av läkemedel som man naturligtvis brukade själv men som man också valde att sälja vidare. På det sättet fick man också lite ekonomi för att finansiera sitt eget missbruk. Jag trodde då i min yrkesutövning att det här var en fråga som var mycket lätt att hantera och att det skulle gå snabbt. Men jag har nu förstått att det kan ta väldigt lång tid innan man ens kan komma dithän att man kan föreslå, som Socialstyrelsen skriver, att legitimationen eller förskrivningsrätten av läkemedel ska dras in. Uppenbarligen är tidsperspektivet ganska viktigt i det här sammanhanget. Jag begär heller inte att man ska gå på vaga grunder som rykten, som jag läste upp i citatet, och tips. Det här måste naturligtvis grundas på fakta. Man kommer självfallet att få acceptera att en del av de saker som tar tid säkert kommer att ligga kvar. Men jag hoppas att utredningen ändå på något sätt kan komma fram till att man kan minimera tiden något och kanske hoppa över något led. Det kan till viss del bli lite väl byråkratiskt i de här sammanhangen. Men, som sagt var, läkare med förskrivningsrätt är också människor och de ska inte drabbas av rykten och tips. Jag tror att det är en liten del av läkare och tandläkare som ägnar sig åt den här typen av verksamhet. Men det är som sagt nog illa det. Än en gång vill jag tacka för svaret. Jag ser också fram emot utredningen. Socialministern har ju fått några medskick som han kan ta med sig i det fortsatta arbetet beroende också på vad utredningen kommer att presentera.

Fru talman! Vi har inför den här debatten förhört oss med myndigheterna. Vi vet att Socialstyrelsen har velat larma om den här frågan och har också föreslagit Patientsäkerhetsutredningen att Socialstyrelsen själv skulle kunna få dra in förskrivningsrätt temporärt. Det ligger förstås inom ramen för vad utredaren kan komma att föreslå. Det har jag ingen aning om. Men han kan naturligtvis tänkas komma att föreslå en sådan sak. Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd pekar vid kontakt på att Socialstyrelsen kanske alltför sällan använder sig av den möjlighet som nuvarande lagstiftning ger, att yrka på interimistisk återkallelse om man finner att situationen är så allvarlig att man, även om vi inte har ett riktigt färdigt underlag, borde kunna dra in rätten interimistiskt från en läkare som i dag har förskrivningsrätt. Man menar att om Socialstyrelsen använde den möjligheten fler gånger skulle det gå med förtur så att det går lite snabbare. Det är viktigt, precis som Christer Engelhardt är inne på, att det här sker på ett rättssäkert sätt. Det är den svåra avvägningen. Hur klarar man å ena sidan rättssäkerheten och å andra sidan säkerheten för missbrukande personer som den här läkaren förskriver de här preparaten till? Det är en väldigt svår balansgång som vi vill att utredaren funderar över riktigt ordentligt. Det kan också, som Christer Engelhardt nämner, vara så när det gäller läkare att det dels är ett eget missbruk som leder fram till det här, dels kan det handla om ekonomisk vinning. Det kan också i något enstaka fall röra sig om att en läkare är utsatt för direkta hot av en eller flera personer som gör att han eller hon inte vågar annat än att förskriva läkemedel. Då bör man verkligen tänka igenom vad vi kan göra för att garantera säkerheten för de här personerna så att de gör det som läkaretiken kräver och inte går kriminella personer till mötes genom förskrivning. Ytterligare en sak som jag tänkte att jag kunde nämna ligger i utredningens direktiv är att vi också ber utredaren att se över förutsättningarna för att införa en anmälningsskyldighet för apotekspersonal som hanterar läkemedel. Om de uppmärksammar att läkare eller tandläkare förskriver beroendeframkallande medel i en orimligt stor mängd kan de anmäla detta så att man kan titta närmare på om det är orimliga mängder som skrivs ut och se det som en varningssignal som kan leda till att man kan åtgärda ett sådant här problem som tyvärr förekommer. På många åtminstone medelstora orter är det så att pratar man med poliser och kriminella får man ofta besked om vilka läkare man skulle kunna vända sig till. Det är en förfärlig utveckling som vi måste göra vårt yttersta för att bryta.

Fru talman! Sven-Erik Österberg har frågat mig vilka initiativ jag ämnar ta för att säkerställa att lönedumpning kan förhindras på svensk arbetsmarknad och att den svenska modellen i grunden inte förändras. Sven-Erik Österberg har också frågat mig om jag kan garantera att den utredning som ska utreda konsekvenserna av Lavaldomen kan slutföras innan Arbetsdomstolen utfärdar slutgiltig dom i Laval/Vaxholmsmålet. När det gäller frågan om lönedumpning är ju som bekant en av de viktigaste beståndsdelarna i den svenska modellen att vi inte har någon lagreglerad minimilön eller allmängiltigförklarade kollektivavtal. Modellen vilar i stor utsträckning på att det är arbetsmarknadens parter som genom förhandlingar sätter lönerna. Vi vill att detta viktiga inslag i modellen i så stor utsträckning som möjligt ska kunna behållas även i framtiden i så många situationer som möjligt. Med den utgångspunkten finns det för närvarande inte så mycket jag genom exempelvis lagstiftning kan göra för att motverka lönedumpning i de situationer som träffas av Lavaldomen, annat än att avvakta den just tillsatta utredningens bedömningar och förslag till åtgärder. Det är dock viktigt att komma ihåg att EG-domstolen i Lavalmålet enligt vår bedömning inte underkänner den svenska modellen när det gäller krav på minimilön för arbetstagare som utstationeras hit. Problemet i målet var att det aktuella kollektivavtalet var oförutsebart och svårtolkat och förutsatte förhandlingar innan det gick att fastställa vilken lönenivå den lettiska arbetsgivaren skulle behöva tillämpa. Hade konstruktionen rörande lön sett annorlunda ut hade en stridsåtgärd för att få till stånd en minimilön enligt avtalet kanske klarat domstolens granskning. Det är alltså, när det gäller frågan om lön, snarast arbetsmarknadens parter som nu behöver se över sina avtal för att se till att dessa uppfyller de krav EG-domstolen konstaterar finns när det gäller transparens och förutsebarhet. I fråga om eventuella lagstiftningsåtgärder för att komma till rätta med konsekvenserna av Lavaldomen får vi dock ge oss till tåls och avvakta utredningens förslag till sådana åtgärder, som då också kommer att ta hänsyn till hur parterna arbetat med sina kollektivavtal. Jag har vid flera tidigare tillfällen sagt att jag är övertygad om att Lavaldomen på intet sätt innebär slutet för den svenska modellen på arbetsmarknaden. Domen rör situationen att en arbetsgivare från en annan medlemsstat utstationerar arbetstagare till Sverige och frågan vilka krav på löner och andra villkor som kan ställas i en sådan situation. Jag, liksom arbetsmarknadens parter, är övertygad om att vi kan reda ut konsekvenserna av domen genom åtgärder på nationell nivå, genom ändringar i lagstiftningen och genom en anpassning av kollektivavtalen för dessa situationer. Utredningen angående Lavalmålet kommer att arbeta med utgångspunkten att den svenska modellen i så stor utsträckning som möjligt ska kunna tillämpas i framtiden även i fall av utstationering av arbetstagare till Sverige, samtidigt som EG-rätten fullt ut respekteras. I den mån åtgärder behöver vidtas för att åstadkomma detta kommer jag att verka för att så sker. När det slutligen gäller frågan om jag kan garantera att utredningen presenterar sitt betänkande innan Arbetsdomstolen meddelar dom i målet kan jag naturligtvis inte lämna en sådan garanti. Framför allt beror detta på att det inte med säkerhet går att säga när Arbetsdomstolens dom kommer. Som jag har uppfattat det pågår skriftväxling mellan parterna i målet, och huvudförhandling kommer troligen att hållas under senhösten. Dom i målet kommer, såvitt jag har uppfattat det, att meddelas tidigast någon gång framåt jul. Det är enligt min mening av största vikt att utredningen ges tillräcklig tid för att kunna göra en tillräckligt bra rättslig analys av Lavaldomen och dess konsekvenser samt leverera så väl genomarbetade förslag som möjligt. Den tid utredningen enligt de kommande direktiven kommer att ha på sig är satt efter samråd med såväl den särskilda utredaren som arbetsmarknadens parter med utgångspunkten att resultat ska uppnås så snabbt som möjligt samtidigt som resultatet blir så bra som möjligt.