yttr 1986/87 sou1y y

Yttrande 1986/87:sou1y

Socialutskottets yttrande
1986/87:1 y

om läkarförsörjning m. m.

SoU

1986/87:1 y

Till socialförsäkringsutskottet

Socialförsäkringsutskottet har berett socialutskottet tillfälle att yttra sig över
vissa med anledning av proposition 1985/86:167 om vissa ersättningar till
sjukvårdshuvudmännen m. m. väckta motioner, nämligen motion 1985/
86:559 av Rune Gustavsson m. fl. (c), såvitt avser yrkande 4, motion
1985/86:561 av Ulf Adelsohn m. fl. (m), såvitt avser yrkandena 2 och 3 samt
motion 1985/86:562 av Bengt Westerberg m. fl. (fp), såvitt avser yrkande 4.
Motionerna berör i de delar som remitterats frågor om läkarförsörj ningen i
Sverige.

Utskottet

Motionerna

I motion 1985186:559 yrkande 4 (c) hemställs att riksdagen beslutar att av
regeringen begära initiativ till överläggningar mellan socialstyrelsen och
Landstingsförbundet i syfte att utarbeta åtgärdsprogram för ett effektivt
decentraliserat ansvarstagande för solidarisk läkarförsörjning i enlighet med
vad som anförs i motionen. Motionärerna anför att en god vård ger
människor möjlighet att välja mellan olika vårdgivare, dvs. välja läkare och
välja mellan privat och offentlig vård. Motionärerna konstaterar att möjligheterna
att välja vårdgivare eller behandlande läkare varierar avsevärt i
landet. Antalet vakanta tjänster har ökat markant under senare år,
konstateras det i motionen. Nyinrättade befattningar har, enligt vad som
anförs i motionen, koncentrerats kring slutenvården, varför läkartillgången
inom slutenvården ökat på öppenvårdens bekostnad. Motionärerna anser att
vårdpolitiska satsningar inom förebyggande hälsovård och insatser för att
utveckla öppna och halvöppna vårdformer riskerar att bli verkningslösa, om
inte utvecklingen i fråga om läkartillgången bryts. Motionärerna påpekar
vidare att nya tjänster i huvudsak inrättats på orter med regionsjukhus/
länssjukhus, varigenom läkartäta områden tillförts ytterligare läkarresurser
medan läkarsvaga områden blivit utan. Sammanfattningsvis konstaterar
motionärerna att utvecklingen under åren 1982-1985 befäst en kvalitativt
och kvantitativt ojämlik vård och att utvecklingen inte gått mot en mer
solidarisk läkarförsörjning, vare sig inom regioner eller mellan olika delar av
landet. Motionärerna anser att riksdagen bör ta intryck av den försämrade

1 Riksdagen 1986187.12 sami Nr 1 y

situationen och noga följa verksamheten under kommande år. Regeringen
bör enligt motionärerna omedelbart ta initiativ till överläggningar med bl. a.
socialstyrelsen och Landstingsförbundet för att ett effektivt decentraliserat
ansvarstagande för en solidarisk läkarförsörjning skall komma till stånd. Som
ett första steg i ett sådant åtgärdsprogram ingår, anför motionärerna, att
varje landsting åtar sig att visa stor återhållsamhet med att inrätta nya
läkartjänster i välförsedda områden.

I motion 1985186:561 yrkande 2 (m) hemställs att riksdagen hos regeringen
begär att regeringen skyndsamt lägger fram ett förslag till åtgärder som
främjar rekryteringen av yrkespraktiker i första hand till underförsörjda
områden i enlighet med vad som anförs i motionen. I samma motion yrkande
3 begärs ett tillkännagivande av motionens förslag till åtgärder med syfte att
komma till rätta med snedfördelningen av läkartjänster inom den offentliga
vården. Motionärerna anför att en god hälsa och en vård på lika villkor för
hela befolkningen bl. a. förutsätter att läkarbristen hävs i underförsörjda
områden, främst i glesbygder. Läkarbristen kan enligt motionärerna motverkas
på i huvudsak två sätt. För yrkespraktiker bör, anförs det i motionen,
särskilda glesbygdstillägg och andra stimulansinsatser, t. ex. investeringsoch
utbildningsstöd, prövas. En särskild glesbygdsförhöjning av sjukförsäkringens
ersättningstaxa bör, anförs det vidare i motionen, införas utöver en
mera generellt tillämpad avtrappningsbar etableringstaxa. En taxehöjning
bör enligt motionärerna dessutom genomföras. Förutom stimulanser av
skilda slag anser motionärerna att sjukvårdshuvudmännen, fram till dess att
läkarförsörjningen är godtagbar i hela landet, måste visa stor återhållsamhet
med att inrätta nya tjänster, främst i orter med läns- och regionsjukhus.
Detta förutsätter dock enligt motionärerna fri etableringsrätt för privatpraktiker
och fri anslutningsrätt till sjukförsäkringen av fritidspraktiker.

I motion 1985186:562 yrkande 4 (fp) hemställs att riksdagen hos regeringen
skall begära förslag till åtgärder för att stimulera läkarrekryteringen till
läkarglesa områden enligt vad som anförs i motionen. Motionärerna
konstaterar att det s. k. Dagmarsystemet medfört att de ekonomiska
resurserna från sjukförsäkringen nu fördelas jämnare än vad som tidigare var
fallet. Däremot har inte den regionala fördelningen av läkare och sjukgymnaster
förbättrats. För läkarfördelningen är det enligt motionärerna av stor
betydelse hur många tjänster som inrättas i olika delar av landet. Motionärerna
konstaterar att det under de senaste åren inrättats väsentligt fler
läkartjänster än vad som motsvaras av antalet utexaminerade läkare och att
detta försvårat rekryteringen i regioner med olika rekryteringssvårigheter.
Det finns därför, anför motionärerna, anledning att iaktta återhållsamhet
med nya läkartjänster så länge det är brist på läkare. Motionärerna anser
vidare att man måste införa positiva åtgärder för att stimulera läkarförsörjningen
i läkarglesa områden.

Motionärerna pekar på möjligheten att ge privatläkare som etablerar sig i
läkarglesa områden ett särskilt investeringsstöd, en högre ersättning från
sjukförsäkringen och en möjlighet till avskrivning av studieskulden för läkare
som arbetar i dessa områden. Motionärerna anser också att de landsting som
har lägst läkartäthet bör ges ökade ekonomiska resurser så att de har större
möjligheter att motverka den skeva läkarfördelningen och för att en ökad
regional rättvisa skall kunna uppnås.

SoU 1986/87:1 y

2

Tidigare behandling m. m.

Socialutskottet har vid flera tillfällen tidigare behandlat frågor om läkarfördelningen.
I betänkande SoU 1983/84:19 (s. 17) uttalade utskottet sitt stöd
för att åtgärder vidtas för att lösa problemen med läkarbrist geografiskt och
verksamhetsmässigt. Enligt utskottet måste kraftiga ansträngningar göras för
att läkarplaneringen skall bli mera effektiv. Det ansågs inte minst viktigt att
landstingen uppmärksammas på effekterna av att anställa vikarier. Utskottet
var dock inte då berett att ta ställning till vilka övriga styrmedel som skulle
kunna komma i fråga.

Utskottet behandlade med anledning av ett antal motioner väckta under
den allmänna motionstiden 1986 senast i våras problemen med läkarförsörjningen
och köer inom vården (SoU 1985/86:16). Därvid redovisades bl. a.
preliminära resultat av en s. k. läkarbemanningsundersökning som gjorts av
socialstyrelsen i samarbete med Landstingsförbundet. Vidare redovisades att
socialdepartementet i samråd med Landstingsförbundet tillsatt en arbetsgrupp
med uppgift att studera läkarförsörjningen i Jämtlands län. Det
erinrades också om att en översyn av läkarnas vidareutbildning för närvarande
pågår, av vilken resultatet aviserats till slutet av 1986. Utskottet, som
avstyrkte de då aktuella motionerna, gjorde följande bedömning (SoU 16
s. 30 f.).

Läkarvakanser och köer inom vården är problem som gäller såväl resursfördelningen
mellan regioner som inom en region. Samhället har en skyldighet
att förse hela befolkningen med en god hälso- och sjukvård. En sådan kräver
också god tillgång på kvalificerade läkare och annan sjukvårdspersonal. Den
ojämna fördelning som nu råder är en allvarlig orättvisa och kan i längden
inte accepteras.

Som framgått av den lämnade redovisningen är emellertid läkarförsörjningsproblemen
redan väl uppmärksammade av såväl regeringen som
sjukvårdshuvudmännen. Utredningsarbete pågår på olika områden för att
analysera situationen och finna lämpliga åtgärder. Mot bakgrund av det
arbete som pågår anser utskottet det dock inte erforderligt med något
initiativ från riksdagens sida

Sedan utskottets behandling i april 1986 kan bl. a. följande redovisas.

Läkarförsörjningsfrågan behandlades bl. a. i inledningsanförandet vid
Landstingsförbundets kongress i slutet av april 1986. Därvid utlovades från
förbundets sida en förnyad insats i syfte att begränsa antalet nya läkartjänster
till dess att läkarvakanserna fyllts.

Den tidigare nämnda läkarbemanningsundersökningen har nu bearbetats
färdigt och föreligger i socialstyrelsens PM-serie (PM 134/1986). Rapporten
har överlämnats till hälso- och sjukvårdsberedningen som ett underlag för
beredningens fortsatta ställningstaganden beträffande läkarplaneringen.

Läkarbemanningsstudien genomfördes den 25 september 1985. Av rapporten
framgår att antalet läkarbefattningar för vidareutbildade läkare inom
den offentliga hälso- och sjukvården var 12 800. Härav fanns ca två
tredjedelar vid kliniker och ungefär en tredjedel vid öppenvårdsenheter. Av
totalt ca 12 800 inrättade befattningar för vidareutbildade läkare var 1 200
befattningar eller 9,4 % helt vakanta. Under treårsperioden 1982-1985
ökade antalet inrättade befattningar för vidareutbildade läkare inom den

SoU 1986/87:1 y

3

offentliga vården med ca 2 800 befattningar. Den årliga ökningen låg på
drygt 900 befattningar, motsvarande en ökningstakt på omkring 9 % per år.
Jämfört med perioden 1979—1982, då antalet befattningar ökade med ca 5 %
per år, har ökningstakten under den senaste treårsperioden varit betydligt
högre. Den största ökningen har varit inom den slutna vården. Antalet
befattningar har ökat snabbare än tillskottet av nya läkare. Härigenom har
vakansläget 1985 försämrats i förhållande till 1982. Antalet helt vakanta
befattningar var 1985 9,4 % av antalet inrättade befattningar mot 7,9 %
1982. Vakanserna har framför allt ökat inom den slutna vården.

Tillgången på läkare har ökat starkt under de senaste årtiondena. År 1960
fanns ca 6 800 läkare. I slutet av år 1985 fanns över 22 000 läkare - inkl.
AT-läkare. Med nuvarande utbildningskapacitet beräknas totalantalet examinerade
läkare komma att uppgå till ca 30 000 år 2000. Av läkarbemanningsundersökningen
framgår att antalet läkare ökat med drygt 2 000
personer eller ca 12 % under perioden 1982-1985. Det ökade läkarantalet
har medfört en genomsnittligt sett ökad läkartäthet. Variationerna här är
dock stora mellan enskilda landsting. Jämfört med tidigare undersökningar
uppvisar de landsting som förut hade höga vakanssiffror fortfarande ett högt
vakansläge. Generellt sett har glesbygdslänen alltjämt en sämre vakanssituation
än övriga områden.

Den ovannämnda arbetsgruppen inom socialdepartementet med uppgift
att analysera läkarförsörjningen i Jämtlands län har i början av juni 1986 till
hälso- och sjukvårdsberedningen överlämnat rapporten Läkarförsörjning i
Jämtlands län. Bakgrunden till att Jämtlands län valts för en analys är att
detta län i princip redan har en sådan sjukvårdsstruktur som ligger i linje med
de av riksdagen 1985 antagna utvecklingslinjerna för hälso- och sjukvården
(prop. 1984/85:181, SolJ 28, rskr. 400), dvs. en struktur med en koncentration
av länssjukvården och en utbyggd decentraliserad primärvård som i
huvudsak bygger på allmänläkarinsatser. Det har mot denna bakgrund
ansetts angeläget att Jämtlands läns landsting får arbeta med tillfredsställande
läkarförsörjning.

I arbetsgruppen har ingått representanter för Landstingsförbundet, Jämtlands
läns landsting, socialstyrelsen, Spri och Sveriges läkarförbund. I
rapporten beskrivs läkarsituationen på nationell nivå och i Jämtlands län.
Vidare beskrivs rekryteringsåtgärder som vidtagits inom Jämtlands län men
också inom andra närstående glesbygdslän ävensom andra insatser för en
förbättring av läkarrekryteringen. I rapporten läggs också fram förslag till
olika försöksåtgärder.

Arbetsgruppen föreslår att utredningsarbetet skall fortsätta med en
uppföljning och utvärdering av försöksverksamheterna och framläggande av
eventuella slutgiltiga förslag. När det gäller åtgärder på längre sikt tar
arbetsgruppen upp bl. a. frågor om läkarnas vidareutbildning, forskningsoch
utvecklingsarbete, regionalpolitiska åtgärder och olika personalsociala
åtgärder. Sålunda föreslår arbetsgruppen bl. a. att staten låter utreda
möjligheterna att avskriva delar av studieskulderna vid tjänstgöring i
glesbygd. Arbetsgruppen föreslår också att berörda arbetsmarknadsparter
diskuterar förbättring av arbetstids- och tjänstgöringsförhållanden etc. för
läkare i glesbygd, möjligheterna till studieresor och olika ekonomiska

SoU 1986/87:1 y

4

stimulansåtgärder. Därvid nämns bl. a. mer differentierad och individuell
lönesättning. När det gäller åtgärder på kort sikt föreslås bl. a. en nationell
kampanj för att manifestera en gemensam uppfattning om primärvårdens
och allmänmedicinens betydelse och om vikten av att särskilt uppmärksamma
glesbygdens läkarproblem. Vidare föreslås ett antal försöksprojekt som
berör Jämtland.

Landstingsförbundets styrelse beslutade i början av juni i enlighet med vad
som utlovats vid förbundskongressen om en rekommendation till landstingen
om åtgärder för att förbättra läkarförsörjningen. Enligt rekommendationen
skall det totala antalet nya tjänster inom landstingen begränsas till högst 300
per år. Varje huvudman föreslås få öka sin andel av antalet inrättade tjänster
med högst 3 % årligen. Regionlandstingen får öka med endast 1 %.
Begränsningen skall bestå till dess att antalet helt vakanta tjänster understiger
5 %, dvs. har halverats. Förslaget förutsätter ett solidariskt handlande.
Begränsningen av antalet nya tjänster får inte kringgås genom att huvudmännen
exempelvis anställer fler läkare på vikariat.

Sveriges läkarförbund har i en utredningsrapport lämnat en rad förslag till
stimulansåtgärder för rekrytering av läkare till glesbygd. Läkarförbundet ser
de nuvarande rekryteringssvårigheterna som ett allvarligt problem, både
med hänsyn till läkarnas arbetsmiljö och från samhällsekonomisk synpunkt.
Förbundet behandlar i utredningen olika aspekter på rekryteringsproblematiken
och lämnar en rad förslag till åtgärder. Sålunda föreslås åtgärder på det
familjesociala området, i fråga om arbetstider och tjänstgöringsförhållanden,
utbildning och forskning och när det gäller ekonomiska stimulanser av
olika slag. Bland de sistnämnda kan nämnas bl. a. avskrivning av studieskulder
för läkare i glesbygd, större utrymme för individuell lönesättning och
höjning av nyetableringstaxor för privatpraktiserande läkare.

Utskottets bedömning

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger som ett av de övergripande
målen för hälso- och sjukvården en vård på lika villkor för hela befolkningen.
En god hälso- och sjukvård och en vård på lika villkor förutsätter bl. a. en god
geografisk fördelning av vårdresurserna. Det förutsätts också en god
kontinuitet i vården och att erforderlig behandling kan ges när behovet därav
uppstår och utan alltför långa väntetider för den enskilde.

Socialutskottet konstaterade i sitt betänkande i våras (SoU 1985/86:16) att
den ojämna fördelningen av läkare och andra vårdresurser som föreligger i
dag är problem som gäller både mellan regioner och inom en region.
Utskottet uttalade vidare att den ojämna fördelning som nu råder och som
bekräftas av den nyligen genomförda läkarbemanningsundersökningen är en
allvarlig orättvisa som i längden inte kan accepteras.

Läkarförsörjningsfrågorna är emellertid, som utskottet i det föregående
utförligt redovisat, på olika sätt föremål för uppmärksamhet från såväl
regeringen som sjukvårdshuvudmännen. Aven socialstyrelsen och Landstingsförbundet
är engagerade i den utredningsverksamhet som för närvarande
pågår.

SoU 1986/87:1 y

5

Mot denna bakgrund anser socialutskottet - i likhet med utskottets
bedömning i våras - det inte nu erforderligt med något initiativ från
riksdagens sida. Utskottet avstyrker därför motionerna 1985/86:559 yrkande
4 (c), 561 yrkandena 2 och 3 (m) och 562 yrkande 4 (fp).

Stockholm den 4 september 1986

På socialutskottets vägnar

Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Evert Svensson (s), John Johnsson (s),
Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Gunnar Ström (s), Aina Westin (s), Per
Arne Aglert (fp), Ann-Cathrine Haglund (m), Yvonne Sandberg-Fries (s),
Ulla Tillander (c), Inga Lantz (vpk), Rosa Östh (c), Karl-Gösta Svenson (m)
och Maud Björnemalm (s).

Avvikande meningar

1. av Daniel Tarschys (fp), Göte Jonsson (m), Per Arne Aglert (fp),
Ann-Cathrine Haglund (m) och Karl-Gösta Svenson (m) som anser att den
del av utskottets yttrande som börjar på s. 5 med ”Socialutskottet konstaterade”
och slutar på s. 6 med ”yrkande 4 (fp).” bort ha följande lydelse:

Ett centralt syfte med de regler för ersättningar från sjukförsäkringen till
sjukvårdshuvudmännen och till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster
som beslutades av riksdagen våren 1983 angavs vara att bristen på läkare,
främst i glesbygder, skulle hävas, allt i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens
”likavillkorsprincip”.

Det nya ersättningssystemet har emellertid inte minskat den regionala
obalansen härvidlag. Situationen har i stället förvärrats. Det framgår tydligt
av den ovan redovisade läkarbemanningsundersökningen.

Enligt utskottets mening är det viktigt att sjukvårdshuvudmännen visar
stor återhållsamhet med att inrätta nya läkartjänster. Främst gäller detta
platser med god läkartillgång.

Vidare anser utskottet att det är angeläget med stimulansåtgärder som
syftar till ökad etablering av yrkespraktiker i underförsörjda områden, t. ex.
särskilda glesbygdstillägg och andra stimulansinsatser som investerings- och
utbildningsstöd. En särskild glesbygdsförhöjning av sjukförsäkringens ersättningstaxa
bör prövas, utöver en mera generellt tillämpad avtrappningsbar
etableringstaxa. En allmän taxehöjning för yrkespraktiker bör dessutom
genomföras.

Även på platser med god tillgång till läkare bör enligt utskottets mening
principen gälla att fri etablering får ske inom ramen för sjukförsäkringen.
Som ovan nämnts bör för underförsörjda områden särskilda stimulanser
tillämpas inte minst genom ersättningstaxan.

Taxedifferentieringen kommer att innebära att nyetablering i välförsörjda
områden inte kommer att te sig lika lockande. Ett gott samförstånd mellan

SoU 1986/87:1 y

6

yrkespraktikernas företrädare och sjukvårdshuvudmännen bör eftersträvas.
Detta förutsätter att tvångsmomenten i ersättningssystemet och i anknutet
regelkomplex rensas ut.

2. av Ulla Tillander och Rosa Östh (båda c) som anser att den del av
utskottets yttrande som börjar på s. 5 med ”Läkarförsörjningsfrågorna är”
och slutar på s. 6 med ”yrkande 4 (fp).” bort ha följande lydelse:

Som framgår av den ovan redovisade läkarbemanningsundersökningen
har utvecklingen under åren 1982—1985 inte gått mot en mer solidarisk
läkarförsörjning. Det är enligt utskottets mening angeläget att åtgärder nu
vidtas. Som ett första steg i ett sådant åtgärdsprogram ingår att varje
landsting åtar sig att visa stor återhållsamhet med att inrätta nya läkartjänster
i välförsedda områden. Man måste emellertid också pröva olika former av
stimulansåtgärder för att åstadkomma en jämnare fördelning av läkarresurserna.
Sådana kan gälla särskilda glesbygdstillägg eller en särskild glesbygdstaxa
i fråga om sjukförsäkringen. Man kan också behöva pröva särskilt
investerings- och utbildningsstöd.

Enligt utskottet är det vidare viktigt för riksdag och regering att noga följa
verksamheten under kommande år. Utskottet anser också - i likhet med vad
som yrkas i motion 1985/86:559 (c) - att regeringen omedelbart bör ta
initiativ till överläggningar med bl. a. socialstyrelsen och Landstingsförbundet
i syfte att presentera åtgärder för ett effektivt decentraliserat ansvarstagande
för en solidarisk läkarförsörjning.

SoU 1986/87:1 y

7

i