Sjukvårdspolitiken

Motion 1998/99:So391 av Gudrun Schyman m.fl. (v)

Resursgaranti viktigare än
vårdgaranti

Inledning

Den svenska sjukvården har problem p.g.a. av resursbrist.
Det visar sig främst i långa väntetider, överbeläggningar på
vårdavdelningar och underbemanning när det gäller
vårdpersonal. Trots detta så tillhör den svenska sjukvården
de bästa vårdsystemen i världen. Den som kommer in på ett
svenskt sjukhus med en livshotande sjukdom har större
möjlighet att överleva än motsvarande patient i de flesta
andra länder. Sverige har världens lägsta barnadödlighet. Det
beror framför allt på en kombination av bra barnhälsovård
och en kvalificerad barnsjukvård.

Jämfört med de flesta andra länder är också svensk sjukvård mycket
kostnadseffektiv. Vi får mycket vård för förhållandevis lite pengar. Detta
gäller särskilt om man jämför med de länder där man betalar sjukvård via
försäkringar och där man har mycket privat vård. Privat vård innebär inte
billigare sjukvård.

Svensk sjukvård - världens mest
kostnadseffektiva?

Av de svenska landstingens utgifter går 80 % till sjukvård
och 3,5 % till central administration. De totala administrativa
kostnaderna inom svensk sjukvård brukar uppskattas till ca
7 % av totalkostnaden. Detta är avsevärt lägre än i länder
med försäkringsfinasierade och till största delen
privatiserade vårdsystem. I USA uppskattas motsvarande
kostnad till 25 %. Svensk sjukvård har minskat sin andel av
BNP under 1990-talet, även om man korrigerar för effekten
av att vård överförts till kommunerna. Sjukvårdens kostnader
har minskat med ca 8 % i fast penningvärde.
Hälsoutvecklingen under 1990-talet, har varit mycket
gynnsam. Särskilt gäller det om man tittar på för tidig död
och spädbarnsdödlighet som är vanliga mått vid
internationella jämförelser. Sverige ligger i världsbotten när
det gäller spädbarnsdödligheten, som bara är hälften så hög
som i USA med dess dubbelt så dyra sjukvård. Den
minskade dödligheten kan tillskrivas både förebyggande
insatser och bättre vård. Detta tyder på att sjukvården i hög
grad kunnat koncentrera resurserna på den mest angelägna
vården; sannolikt på bekostnad av omvårdnad som, t.ex.
psykiatri, och inte akut, livräddande vård. Utrymmet för
stora rationaliseringar eller besparingar när det gäller onödig
administration är därför mycket begränsat.

Under 1990-talet har det skett en ökning av medellivslängden med 1,6 år
för män och 1 år för kvinnor. Detta förklaras framför allt av en minskning av
dödligheten i hjärtinfarkt och andra hjärt- och kärlsjukdomar. Antalet
hjärtinfarkter har minskat och möjligheten att rädda livet på patienter som
drabbas av sjukdomen har ökat. Detta talar för att det skett en förbättring
både av det förebyggande arbetet och av vård och behandling. Att
medellivslängden har ökat för män, men inte för kvinnor, kan bero på att
män får en mer adekvat vård vid akuta sjukdomstillstånd, som hjärt- eller
hjärninfarkter. Vi vet t.ex. att den vård och behandling som kvinnor får vid
hjärtsjukdomar är mycket sämre än den män får. En av orsakerna är att
kvinnor inte beskriver sina symptom på samma sätt som män gör, varför
doktorn inte känner igen kvinnors hjärtsjukdomar som just hjärtsjukdomar.

Det är också så att alla utarbetade normvärden är satta utifrån mannen som
norm. När man fastställde normalvärdet för blodtryck mätte man trycket hos
de medicine kandidaterna, som på den tiden var män, och så fastställde man
normalblodtrycket. Sedan har det visat sig att många kvinnor har högt
blodtryck och därför tvingas äta blodtryckssänkande medicin. Det mest
troliga är att det finns ett normalvärde för män och ett annat för kvinnor.
Troligt är också att bedömningen av blodfetter inte är lika för kvinnor och
män. Det som för män är det goda kolesterolet kan vara det farliga för
kvinnor. En kvinna kan alltså bli friskförklarad, trots att hon håller på att
bli
hjärtsjuk.

Men utvecklingen är inte odelat positiv. Det finns också ett växande
problem. När det gäller långvarig sjukskrivning och upplevd ohälsa har det
varit en negativ utveckling. Det sammanhänger till stor del med en ökad
förslitning i arbetslivet där arbetsmiljöerna har försämrats och övertidsuttaget
har ökat i samband med att arbetslösheten ökat. Klasskillnaderna i ohälsa har
ökat kraftigt vilket återspeglar ökade sociala klyftor i samhället och det finns
tecken på att en del grupper fått svårare att få vård. Till största delen beror
dessa negativa tendenser på förhållanden som vården inte kan påverka.
Sammantaget går det inte att säga att svensk sjukvård befinner sig i kris.
Däremot ställs den inför allvarliga problem. Man kan notera att de svenska
sjukvårdskostnaderna, mätt i andelen av BNP, bara är hälften så höga som de
amerikanska. I USA står, trots de höga kostnaderna, omkring 50 miljoner
människor utanför vårdsystemet.

Besparingar och nedskärningar

Sjukvården har drabbats hårt av besparingar under 1990-
talet. Saneringen av statens finanser har lett till kraftiga
nedskärningar av statsbidragen till vården. Den höga
arbetslösheten har medfört att skattekraften och därmed
landstingens skatteinkomster har minskat. De flesta landsting
har därför tvingats göra kraftiga besparingar. Situationen
förvärrades ytterligare av att den tidigare borgerliga
regeringen införde ett ofinansierat husläkarsystem och
släppte loss en okontrollerad etablering av privatläkare.

Trots besparingarna har de flesta landsting en besvärlig ekonomisk
situation där skattekraften har utvecklats långsammare än beräknat, samtidigt
som det är svårt att kontrollera kostnaderna. Krav på ofinansierade reformer,
t.ex. vårdgarantier, hotar att ytterligare förvärra situationen och kan i
praktiken innebära att pengar tas från vården av de svårast sjuka, eller från
förebyggande arbete. 1990-talet är det första decennium i modern tid då sjuk-
vårdskostnaderna har minskat sin andel av BNP. Ännu mer anmärkningsvärt
är att det också skett en överströmning till privat finansierad vård. Denna
ökning beror i första hand på att en ökad del av vården betalas med
patientavgifter. Det har också skett en ökning av antalet privatläkare och
privata sjukgymnaster. Också läkemedelskostnaderna har ökat.

Samtidigt som det totala antalet landstingsanställda har minskat har antalet
läkare ökat. Antalet sjuksköterskor har legat på ungefär oförändrad nivå. I
stort sett alla grupper av LO-anslutna inom vårdpersonalen har minskat.
Sammantaget har detta inneburit att sjukvårdens möjligheter att bedriva
omvårdnad har minskat kraftigt.

Allvarliga ekonomiska problem

Landstingen har övertagit ansvaret för
läkemedelskostnaderna. Dessa har sedan 1985 ökat med mer
än 12 % om året. Fortsätter den utvecklingen behövs en årlig
uppräkning av statsbidragen med 2,2 miljarder kronor enbart
för att kompensera landstingen för ökade medicinkostnader.
Sker inte detta kommer läkemedel och vårdkvalitet att ställas
mot varandra. Landstingen uppvisade ett mycket negativt
ekonomiskt resultat 1997. Endast ett landsting, Östergötland,
gick med överskott. Kravet på budgetbalans år 2000 ställer
krav på nedskärningar av kostnaderna i flera landsting om
man inte ökar statsbidragen kraftigt. Man kommer att ha
allvarliga svårigheter att rekrytera utbildad personal, vilket
kan ge negativa effekter på verksamheten och självklart öka
kostnaderna. Sjukvårdens viktigaste problem i dag är brist på
resurser, men det finns också andra allvarliga problem.

Privatiseringar och köp-sälj

I början av 1990-talet bedrevs en intensiv borgerlig kampanj
för att genomföra privatiseringar och konkurrensutsättningar.
Många av senare tids omskrivna "vårdskandaler" har drabbat
verksamheter som såldes ut under denna tid. Delar av
sjukvården förvandlades till en marknad där det gällde att
visa upp så stor lönsamhet som möjligt. Billigast blev bäst.
Kvalitén blev en bristvara. Att förvandla sjukvården till en
marknad har haft en rad negativa effekter: Konkurrensen
inom vården har i flera fall lett till att det blivit ännu svårare
att kontrollera kostnaderna vilket lett till krav på drastiska
besparingar. Marknaden har lättare att tillgodose de
högröstades och relativt friskas behov jämfört med de svårast
sjukas. Marknadsstyrningen har medfört stora administrativa
problem inom sjukvården eftersom man tvingas räkna
pengar på alla nivåer.

Omvårdnaden har försämrats

Besparingarna och marknadstänkandet har framför allt
drabbat omvårdnaden och det dagliga patientarbetet. Det
blev färre händer i och med att undersköterskor och
sjukvårdsbiträden minskat kraftigt i antal. Många mycket
gamla, psykiskt sjuka och många i behov av långvarig
rehabilitering har råkat illa ut. Inom delar av äldrevården har
det varit svårt att upprätthålla en godtagbar medicinsk
standard. En ökad press har lagts på de anhöriga och de som
arbetar med sjukvård i hemmet har i många fall fått en svår
arbetssituation.

Arbetsmiljön har försämrats

Rationaliseringarna har medfört en pressad arbetssituation
för undersköterskor, sjuksköterskor och andra
personalgrupper med nära patientkontakt. Situationen har
förvärrats av att vården fortfarande är en odemokratisk
organisation med stora skillnader i löner och möjlighet till
inflytande. Färre ungdomar har sökt sig till vårdutbildningar
och på lite längre sikt kan det bli svårt att rekrytera
tillräckligt med personal till vården.

Stigande läkemedelskostnader

Kostnaderna för mediciner har stigit dramatiskt de senaste
åren. Till en del beror detta på att vi fått effektivare
läkemedel, ibland med livsräddande effekt. Men en lika
viktig förklaring är att läkemedelsindustrin gör stora vinster
och att den enorma marknadsföringen lett till
överanvändning av läkemedel. Dessutom har biverkningar
av mediciner ökat och gör allt fler människor sjuka.

Primärvården har försvagats

När de borgerliga införde husläkarsystemet hamnade
primärvården på många håll i en kaotisk situation. En rad
olika uppgifter lades på husläkarna samtidigt som andra
personalgrupper fick vidkännas kraftiga nedskärningar. De
besparingar som gjorts inom vården innebär i många fall att
arbetsuppgifter har förts över på primärvården. Detta har
drabbat såväl förebyggande arbete som tillgängligheten och
den uppsökande verksamheten.

Vårdköer och väntetider

Det går aldrig helt att undvika vårdköer eftersom man alltid
bör prioritera de som är svårt akut sjuka framför de som kan
vänta utan någon medicinsk risk. Köer och väntetider beror
dock i många fall fortfarande på dålig organisation. En dålig
samordning mellan olika sjukhus har medfört att människor
fått vänta på operation eller annan behandling i onödan. Att
generellt förkorta köerna inom vården kräver alltid att man
tillför mer resurser. Om resurser inte tillförs utifrån är det
stor risk för att svaga gruppers behov av vård blir det som i
första hand drabbas.

Ojämlikhet i vård och hälsa

Både behovet av och tillgången på vård är ojämnt fördelade.
Sjukdom och dålig ekonomi går ofta hand i hand. Höga
vårdavgifter innebär att människor utestängs från vård.
Under senare år har det förekommit rapporter som tyder på
att människor med låga inkomster avstått från att söka inom
sjukvården. Detta kan naturligtvis innebära att sjukdomar
förvärras i onödan. Bristen på uppsökande verksamhet gör
att långvarigt psykiskt sjuka och hemlösa har svårt att få
kontakt med vården. Den psykiatriska vården, särskilt barn-
och ungdomspsykiatrin, har haft svårt att svara upp mot nya
vårdbehov.

För lite förebyggande arbete

Sjukvården är betydligt bättre på att behandla patienter än på
att förhindra att de kommer dit. Bristen på ett bra
förebyggande arbete beror både på dåliga kunskaper om hur
människor lever och på att sjukvården har en ensidig
medicinsk inriktning. Ett kraftigt försummat område har
varit kvinnors hälsa. Sjukdomar som i första hand drabbar
kvinnor, exempelvis benskörhet, muskelvärk och
medicinberoende har varit försummade både inom
förebyggande arbete och när det gäller vård och behandling.

Hur ser framtiden ut?

Landstingsförbundet har nyligen analyserat sjukvårdens
ekonomiska situation och dess analys kan sammanfattas i
några punkter: Utgångspunkten är att landstingens
verksamhet hittills under 1990-talet minskat med 8 % i fasta
priser. Under de senaste åren har dock förutsättningarna
förändrats - 1996 var statsbidragen 5,8 miljarder och 1998
blir de 8,8 miljarder. Bortser man från läkemedlen (vilket
förutsätter att dessa finansieras av staten) skulle en
oförändrad sjukvårdsandel av BNP ge ett utrymme för att
öka sjukvårdens kostnader med 1 % per år fram till 2010.
Detta kan inte finansieras med hjälp av landstingsskatten
utan det kräver att statsbidragen till sjukvården successivt
räknas upp. Skall man avsevärt förbättra vården -
exempelvis införa en behandlingsgaranti eller utvidgad
vårdgaranti - krävs ett ytterligare resurstillskott. En
sammanfattande slutsats av landstingsförbundets beräkningar
är att sjukvården behöver ett resurstillskott av betydande
storleksordning under ett avsevärt antal år framöver. Det
finns ett samhällsekonomiskt utrymme för detta - frågan är
om den politiska viljan finns? Många av sjukvårdens brister
kan rättas till om vi får genomslag för vänsterpolitik i
landsting och kommuner.

Vänsterpartiets förslag

Resursgaranti hellre än vårdgaranti

I dessa tider talas det mycket om vårdgarantier.
Vänsterpartiet tror att det allra viktigaste är att ge sjukvården
en reservgaranti och att sjukvården tillförs mer pengar under
ett antal år framöver. Därigenom skulle det återigen bli
möjligt att planera långsiktigt, rekrytera personal, förbättra
omvårdnaden och minska vårdköerna.

Bättre arbetsmiljö och kortare
arbetstid

Sjukvården behöver en mer demokratisk arbetsorganisation
med minskade löneklyftor, där alla personalgruppers
kompetens tas till vara. Arbetsvillkoren och arbetsmiljöerna
bör förbättras, framför allt inom omvårdnadsarbetet.
Förhållanden inom hemsjukvården och anhörigvårdarnas
situation bör förbättras. Också entreprenörer skall vara
skyldiga att erbjuda bra arbetsvillkor och arbetsmiljöer. En
arbetstidsförkortning bör påbörjas, i första hand inom de
mest vårdtunga områdena. Vänsterpartiets krav på en allmän
arbetstidsförkortning är en väg att långsiktigt förbättra
arbetsvillkoren inom sjukvården. Vårdutbildningen bör
byggas ut och rekryteringen till vårdyrken förbättras, bland
annat genom att det blir mer självständiga, kvalificerade jobb
där man har inflytande och makt att förbättra
arbetssituationen.

Det förebyggande arbetet bör ställas i
centrum

Vänsterpartiet ser det som allra viktigast att man försöker
förhindra att människor blir sjuka. Sjukvården kan bidra till
detta genom att föra ut kunskap om sjukdomars orsaker och
om hur man förebygger dem. Man kan också påverka
samhällsplaneringen och bostadsmiljön så att man undviker
sjukdomsrisker. Uppsökande verksamheter som riktar sig till
utsatta grupper, riktade hälsokontroller och hälsosamtal kan
minska klyftorna i hälsotillstånd. En aktuell utredning från
Stockholms läns landsting visar att varje krona som satsas på
bra förebyggande arbete innebär en besparing på mellan 10
och 20 kr i minskade framtida vårdkostnader.
Folkhälsoarbete är en investering för framtiden och
egentligen det enda anständiga sättet att spara i vården.
Vänsterpartiet ser det som mycket viktigt att arbetet med
företagshälsovården förstärks, bland annat genom en
utvecklad lagstiftning och riktade statsbidrag.

Arbetet med kvinnors hälsa bör
förstärkas

De senaste årens ökande sjukskrivning och
förtidspensionering på grund av arbetsframkallad ohälsa har
i högre grad drabbat kvinnor än män. Många kvinnor som
hamnar inom sjukvården upplever att de inte blir tagna på
allvar. Sjukdomar och symptom som i första hand drabbar
kvinnor har sämre status än mäns sjukdomar. Vänsterpartiet
arbetar därför med att få in det kvinnliga perspektivet inom
hälso- och sjukvården. Såväl sjukvården som det
förebyggande arbetet bör i högre grad fokusera på kvinnors
hälsa i framtiden, mannen har, som vi tidigare givet exempel
på, alltför länge varit norm.

Primärvården förstärks och görs
avgiftsfri

Primärvården, distriktsläkare, distriktssköterskor och
vårdcentraler, har en nyckelroll när det gäller sjukvårdens
tillgänglighet och för möjligheterna att få vård nära hemmet.
Primärvården bör förstärkas samtidigt som dess
områdesansvar och ansvar för det förebyggande arbetet
betonas tydligare. Besök hos distriktsläkare,
distriktssköterskor och andra personalgrupper inom
primärvården bör på sikt vara helt avgiftsfria i syfte att öka
tillgängligheten.

Akutsjukvård av hög kvalitet

Den medicinska utvecklingen har medfört att det ställs högre
krav på att akutsjukvården skall ha tillgång till mycket
avancerade undersöknings- och behandlingsmetoder. Den
kvalificerade akutsjukvården bör därför koncentreras till
relativt få sjukhus, vilket ställer krav på ambulanser med
välutbildad personal och bra utrustning, kompletterade med
helikopterambulans. De fullständigt utrustade akutsjukhusen
kompletteras med närsjukhus med möjlighet till
direktintagning av patienter. Arbetet med att rehabilitera
människor till en återgång i arbete eller till en socialt bättre
tillvaro bör få en mer central plats.

Sjukvården av äldre bör förbättras

Sjukvården av äldre har till stora delar förts över till
kommunerna. Detta ställer mycket stora krav på att man kan
upprätthålla en god medicinsk standard inom äldreomsorgen.
Den kommunala äldreomsorgen skall ha stöd av geriatriskt
utbildade läkare eller distriktsläkare med tillräcklig
kompetens och med klara ansvarsområden. Det bör finnas
klara riktlinjer för vad som är en godtagbar medicinsk
standard inom vården av äldre. Ett bra lokalt samarbete när
det gäller olika vårdformer av äldre bör utvecklas mellan
landsting och kommun.

Psykiatrin bör förstärkas

Den psykiatriska vården bör förbättras och samarbetet med
kommunerna bör utvecklas. Psykiatrin bör utveckla en
uppsökande verksamhet som också når de psykiskt sjuka
som riskerar att bli isolerade eller bostadslösa och som inte
själva söker vård. Allt fler barn- och ungdomar drabbas av
psykiska problem. Barn- och ungdomspsykiatrin bör därför
byggas ut.

Bättre kontroll över läkemedlen

Samhället och särskilt landstingen bör ta ett fastare grepp
över läkemedelshanteringen. Läkemedelskommittér bör ha
möjlighet att granska och aktivt styra användningen av olika
mediciner. Läkemedelsindustrins marknadsföring bör
begränsas och industrin bör helt frikopplas från läkarnas
vidareutbildning.

Mer forskning med ökad social
inriktning

Det behövs mycket mer forskning om sambandet mellan
miljö och sociala förhållanden samt ohälsa. Landstingen bör
aktivt stödja samhällsmedicinskt forsknings- och
utvecklingsarbete som förbättrar kunskaperna om vilka
grupper i samhället som drabbas av sjukdom och vilka
orsaksfaktorer som finns. Det är mycket angeläget att man
får bättre metoder för att utvärdera och följa upp
förebyggande arbete. Också den alternativa medicinen bör
uppmärksammas. Arbetet med att utarbeta nationella
riktlinjer när det gäller stora folksjukdomar bör förstärkas.

Utveckla en demokratiskt styrd
sjukvård

Sjukvården har haft nog av konstgjorda marknader och
privatiseringsexperiment. Nu gäller det att koncentrera sig på
vårdens innehåll, att stärka omvårdnaden och säkra
patienternas rättigheter. Huvuddelen av vården bör också i
framtiden drivas i offentlig regi och andra driftsformer bör i
huvudsak ses som ett komplement. Sjukvården bör
demokratiseras. Alla personalgrupper bör ges en aktiv roll
när det gäller att bestämma över vårdens framtid. Patient-
och handikapporganisationer bör få ett ökat inflytande.
Vänsterpartiet vill bygga vidare på och förbättra en
sjukvårdsorganisation där landstingen och demokratiskt
valda organ har det avgörande inflytandet.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om inriktningen av sjukvården i Sverige under kommande
mandatperiod,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om ökade bidrag till landstingen och kommunerna under kommande
mandatperiod.

Stockholm den 23 oktober 1998

Gudrun Schyman (v)

Hans Andersson (v)

Ingrid Burman (v)

Lars Bäckström (v)

Stig Eriksson (v)

Owe Hellberg (v)

Berit Jóhannesson (v)

Tanja Linderborg (v)

Maggi Mikaelsson (v)