Sjukvårdspeng

Motion 2004/05:So542 av Stefan Attefall (kd)

Förslag till riksdagsbeslut

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om en utredning avseende nationell sjukvårdspeng.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om valfrihet och patientmakt inom vården.

Motivering

I Sverige är allmän sjukvård av hög kvalitet för alla en viktig del av välfärden. I debatten om vården finns en ganska stor enighet om grundläggande principer, som att vård ska ges på lika villkor, att vård ska ges efter behov och inte efter betalningsförmåga, att vård ska finansieras gemensamt och solidariskt och att vården ska vara demokratiskt styrd. Men om huvudmannaskap och driftsformer pågår det däremot en periodvis ganska infekterad politisk debatt.

En debatt rör vinstintresse i vården. Perspektivet kan te sig något märkligt, eftersom det de facto finns vinstintresse i vården sedan länge. År 2002 uppgick ersättningar till privatpraktiserande läkare och tandläkare, sjukgymnaster med mera till 23,7 miljarder kronor (proposition 2004/05:1 utgiftsområde 9, sidan 17). Läkemedelsindustrin, med företag som Astra Zeneca och Pfizer, bedriver inte välgörenhet utan är vinstdrivande företag, även om deras produkter är välgörande för patienterna. Det är svårt att rent intellektuellt förklara varför privata företag kan få förtroendet att tillverka läkemedel men inte få förtroendet att anställa läkaren som undersöker patienten.

En annan diskussion rör privata sjukvårdsförsäkringar. Diskussionen tangerar frågan om vissa personer ska kunna köpa sig förtur i vårdköerna. Inom den offentligt finansierade vården ska det givetvis inte gå att köpa vare sig förtur eller bättre vård. Men i Sverige står det varje medborgare fritt att använda egna medel på det sätt som envar finner lämpligt. Man får lägga pengar på fritidshus, semestrar utomlands eller vad man nu kan tänkas välja. Det är självklart oförenligt med ett modernt fritt samhälle att förbjuda någon att lägga egna, skattade pengar på vård. Privata sjukvårdsförsäkringar är inte ett problem. Att den offentligt finansierade vården av många upplevs som otillräcklig, att tillgängligheten är för dålig och köerna för långa är däremot ett mycket allvarligt problem. Resursstarka människor kan alltid köpa sig vård medan människor med små resurser står utan valmöjlighet. Kris i den offentliga vården drabbar alltså låginkomsttagare hårdast. En kris som inte är orsakad av privata försäkringslösningar.

Utredning om vårdens organisation

Det krävs mer resurser till vården och äldreomsorgen, något som Kristdemokraterna motionerat om i flera år. Men problemen med bristande kvalitet, tillgänglighet, värdighet och valfrihet för patienten löses inte enbart med större resurser. Det krävs också ett nytt sätt att organisera vården. Dagens system lider av flera brister. En lösning på sjukvårdens problem kan vara att upphäva landstingens monopol och införa en hälso- och sjukvårdspeng liknande skolpengen.

Ett problem i dagens sjukvård är de bristande och ibland motstridiga incitament som råder. Detta leder till att patienter hamnar mellan stolarna, befintliga resurser används ineffektivt och till att landstingen har stora ekonomiska problem på sina håll. Beslutsnivåerna i vården är många vilket skapar byråkrati och leder till frustration hos personalen som inte upplever sig kunna påverka sin arbetssituation. Gränserna är ofta oerhört tydligt markerade mellan slutenvård och primärvård, mellan läkare och annan vårdpersonal. Personalpolitiken är underutvecklad på många håll. Att sjukvården fungerar så bra som den trots allt gör beror till största delen på den hängivna och uppoffrande personalen som i mötet med patienten förmår se individen.

Idag har landstingen monopol på vård. Monopol har en tendens att vara ineffektiva, det gäller såväl offentliga som privata monopol. I ett system med en vårdpeng sker konkurrens inte med pris utan med kvalitet, det vill säga den som kan erbjuda bäst vård för en given vårdpeng kommer också att kunna attrahera flest patienter. Möjligheten för patienter som är missnöjda att byta vårdgivare är enligt mitt förmenande utifrån subsidiaritetsprincipen en viktig och riktig förflyttning av makt neråt, från politikerna och professionen till patienterna.

Under riksmötet 2002/03 avslog socialutskottet frågor om hälso- och sjukvårdspeng. Utskottet gjorde samtidigt positiva uttalanden angående "ett varierat vårdutbud i olika driftsformer" (2002/03:SoU3, sidan 23). Utskottet uttalade samtidigt att "vidare kan alternativa driftsformer prövas för att öka mångfald, valfrihet, tillgänglighet och rättvisa [.] det är angeläget att olika driftsformer i den öppna vården och omsorgen stimuleras genom att fler privata, kooperativa och ideella entreprenörer ges möjlighet att sluta avtal med sjukvårdshuvudmännen". Utskottet uttryckte även gillande till utredningar rörande lagen (1992:1528) om offentlig upphandlings tillämplighet vid kundvalslösningar (stöd för uttalanden i proposition 2001/02:142 samt i SOU 2003:23).

Mot utskottets ställningstagande vill jag erinra att LOU:s tillämpning i sammanhanget är en ytterst liten fråga av snarast teknisk natur. Jag föreslår därför att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening att en utredning tillsätts om en nationell statlig hälso- och sjukvårdspeng, utifrån de utgångspunkter som redovisas i denna motion. Utredningen ska bland annat utgå från grundläggande principer om att vård ska ges på lika villkor, att vård ges efter behov och inte efter betalningsförmåga, att vård ska finansieras solidariskt genom skattemedel och att vårdsystemet ska vara demokratiskt styrt. Jag redovisar här, än en gång, centrala argument för att organisera sjukvården i Sverige i ett system med en hälsopeng.

Centrala argument för en hälso- och sjukvårdpeng

Genom att införa en hälso- och sjukvårdspeng, liknande skolpengen, får patienten fritt välja mellan olika konkurrerande hälso- och sjukvårdsföretag (HSF) där landstinget kan vara ett, Sophiahemmet i Stockholm ett annat, Carlanderska i Göteborg ett tredje, Praktikertjänst ett fjärde, Bure ett femte och så vidare. Det HSF som medborgaren väljer tilldelas pengen. Staten ska auktorisera de företag som vill etablera sig som HSF efter vissa regler och givna kriterier. Detta kan jämföras med hur Skolverket exempelvis ger fristående skolor tillstånd att bedriva skolverksamhet.

Pengen ska vara lika för alla. Undantag kan vara att den varieras med exempelvis ålder och geografi. Den ska innefatta samtliga kostnader relaterade till sjukvården, det vill säga inte bara själva omsorgen och vården utan även sjukpenningen, medicinkostnader och rehabiliteringskostnader. Genom detta skapas incitament för varje HSF att i stället för att till exempel sjukskriva en patient i avvaktan på en operation prioritera att operera genast för att undvika dyra kostnader för både sjukskrivning och operation. Idag hamnar kostnaden för den uteblivna operationen inte på respektive landsting utan på försäkringskassan eftersom verksamheterna är uppdelade på olika huvudmän. I slutänden förlorar alla på detta, skattebetalarna eftersom det blir dyrt, personalen eftersom det blir otrevligt och frustrerande samt patienten eftersom det är smärtsamt och ovärdigt att behöva vänta på vård.

I den tilltänkta modellen ansvarar varje HSF för medborgarens hälso- och sjukvård. Pengen ska inte bara räcka till själva vården utan även till läkemedel. Samtliga kostnader som bedöms nödvändiga för patienten betalas av HSF. HSF som inte är tillräckligt stort för att klara riktigt avancerade och kostsamma sjukdomar som kan drabba en patient kan försäkra sig mot detta. Ett komplement/alternativ kan vara att staten kan spela en viss roll vid extremt kostsamma och komplicerade sjukdomsfall.

Det enda sättet att idag själv kunna välja mellan olika vårdproducenter är att teckna privata sjukförsäkringar. Med ett inbyggt pengsystem enligt HSF-modellen får alla samma möjlighet till valfrihet. Tanken är att HSF-modellen ska finansieras solidariskt genom beskattning. Till detta kommer patient- och egenavgifter ungefär som idag, vilkas primära syfte inte är att finansiera systemet utan att förhindra överutnyttjande av sjukvården. Till dessa avgifter ska även ett högkostnadsskydd knytas som tar hänsyn till patientens ekonomiska styrka. Därmed uppfyller HSF-modellen både kraven på att ge alla medborgare förutsättningar att utnyttja vården och på att kunna välja mellan flera producenter av sjukvård.

Ett fritt val förutsätter givetvis även att det finns olika aktörer att välja mellan. En förutsättning för att modellen ska kunna fungera är därför att det etableras flera från varandra fristående aktörer. Initialt finns det dock inget som hindrar medborgare som bor inom ett landsting att välja ett annat landsting. För att få kalla sig HSF och anslutas till pengsystemet ska en statlig sjukvårdsmyndighet godkänna företagen enligt fastställda kriterier. Det bör ställas höga krav på generellt vårdansvar, kvalitetskontroll, ekonomisk stabilitet och uthållighet. Troligen kommer varje enskilt HSF att bli en mycket stor verksamhet vilket vid en första anblick kan tyckas kunna riskera att slå undan små aktörer. Men det ska även råda etableringsfrihet för sjukvårdspersonal, inom de ramar som lagstiftningen anger när det gäller kompetenskrav. Det innebär att även läkare, barnmorskor, sjuksköterskor eller grupper av sådan personal träffar avtal med ett HSF att ansvara för en del av dess vårdansvar, på samma sätt som ett HSF sluter kontrakt med sjukhus och dess vårdinstanser.

Genom att varje HSF via sina beslut styr kostnaderna för sjukvården och betalar ur egen kassa för levererade tjänster kan man anta att det också kommer att ske vissa ansträngningar för att hålla kostnaderna nere. Samtidigt kommer blotta misstanken om att ett HSF inte ger tillräcklig vård att leda till förlorade kunder och intäkter. En garant för god kvalitet är både konkurrensen och den statliga inspektionen. Den statliga inspektionen ska också kontrollera att inga HSF-företag utestänger patienter som inte anses lönsamma, och om köer uppstått gäller det att kontrollera att dessa köer sköts på ett korrekt sätt.

Det finns tre vinster med införandet av en hälsopeng. För det första lämnas makten över från politiker till patienten. Beställaren av vård är medborgaren i stället för politikerna. För det andra säkras kvaliteten genom att de hälso- och sjukvårdsföretag som inte håller måttet väljs bort. Detta sker genom kundvalet men också genom den statliga kontrollen som ska granska kvaliteten. För det tredje garanteras ett effektivt resursutnyttjande eftersom HSF precis som alla andra företag har starka incitament att hålla kostnaderna nere. Resultatet skulle kunna bli mer vård för pengarna samtidigt som vårdkvaliteten skulle kunna höjas.

Stockholm den 4 oktober 2004

Stefan Attefall (kd)