om sjukhusläkares arbetsbelastning

Motion 1975/76:1225 av herr Karl Bengtsson i Varberg

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Mot. 1975/76

1225-1229

Motion

1975/76:1225

av herr Karl Bengtsson i Varberg
om sjukhusläkares arbetsbelastning

Det råder ganska stor enighet mellan de politiska partierna om sjukvårdspolitikens
allmänna inriktning och den utbyggnad av den öppna allmänläkarvården
som skett de senaste åren. Denna motion vill inte heller
ifrågasätta en fortsatt rask utbyggnad av den öppna vården utanför sjukhus
i den takt som tillgången på färdigutbildade läkare och sjukvårdens övriga
resurser tillåter.

Den öppna vårdens utbyggnad har dock ej medfört en sådan avlastning
av sjukhusens mottagningar och vårdavdelningar som man hoppats på. Inom
sjukvårdsområden där samtliga distriktsläkartjänster blivit besatta med kompetenta
innehavare har flerstädes en ökning av antalet remissfall till sjukhusen
kunnat konstateras. Detta är också naturligt; med effektivisering av
primärvården kan flera sjukdomsfall upptäckas i tidigare stadier då de ännu
är tillgängliga för behandling vid sjukhus, t. ex. operation.

Tillströmningen av läkararbetskraft till den öppna vården utanför sjukhus
har medfört en förbättring av öppenvårdsläkarnas arbetsförhållanden. Dagens
distriktsläkare har således, jämfört med 1940- och 1950-talets provinsialläkare,
i allmänhet betydligt kortare arbetstider. Veckoarbetstiden är
i de flesta fall endast obetydligt över 40 timmar per vecka. Jour- och beredskapsbelastningen
är måttlig och övertidsuttaget ringa.

Den successiva arbetstidsförkortning som genomförts i takt med välfärdssamhällets
utveckling och som 1971 manifesterades i den nya arbetstidslagen
(ATL) har emellertid för stora grupper offentliganställda läkare inte kunnat
tillämpas. Läkarbrist och allmänhetens växande behov av dygnet-runt-service
i sjukvården är faktorer som bl. a. bidragit till att konservera arbetstider
som för stora grupper av sjukhusläkare går långt utöver vad som numera
anses vara rimligt och arbetshygieniskt förvarbart.

Offentliganställda läkare är genom överenskommelse i kollektivavtal helt
eller delvis undantagna från arbetstidslagen. Arbetstidslagens begränsning
av veckoarbetstidens längd till 40 timmar gäller inte för läkare. För många
av de offentliganställda läkarna förekommer i stället individuell arbetstid
utöver 40 timmar i veckan, s. k. ”särskild arbetstid”. 40 timmar plus denna
särskilda arbetstid utgör läkarnas fastställda arbetstid. Någon maximeringsregel
för läkarnas fastställda veckoarbetstid finns inte.

Arbetstidslagen innehåller regler för högsta tillåtna uttag av jourtid, dvs.
den tid då arbetstagaren står till arbetsgivarens förfogande på arbetsstället
utan att utföra arbete. I nu gällande läkaravtal finns en generell undantagsregel
från denna maximering.

1 Riksdagen 1975/76. 3 sami. Nr 1225—1229

Mot. 1975/76:1225

2

Den arbetade tiden under jour och beredskap beräknas enligt arbetstidslagen
som övertid om den icke kompenseras med tjänstefrihet inom de
i lagen angivna begränsningsperioderna. Några undantag från lagens övertidsregler
finns inte i gällande avtal tillämpliga på läkare.

t

Arbetstidsundersökningar

Under det senaste decenniet har ett flertal undersökningar om läkares
arbetstider genomförts. År 1969 gjordes den s. k. "vecka 42-undersökningen",
som utgjorde underlag för fastställande av arbetstider för läkare i och
med att läkarnas arbets- och anställningsförhållanden ändrades när sjukförsäkringsreformen
genomfördes den 1 januari 1970. 1 november samma
år gjordes i Läkarförbundets regi en riksomfattande enkät, Läkarenkät -70,
då bl. a. omfattningen och fördelningen av fastställd arbetstid inom läkarkåren
kartlades. År 1972 och 1974 genomfördes nya riksomfattande enkätundersökningar
i samarbete mellan Läkarförbundet, sjukvårdshuvudmännen
och socialstyrelsen. Undersökningarna benämndes "Läkares ArbetsTider
och Tjänster”, förkortat LATT 72 resp. LATT 74.

I dessa arbetstidsundersökningar finner man högst varierande arbetstider
inom olika medicinska verksamhetsområden. Den fastställda, ordinarie arbetstiden
uppgår för överordnade läkare vid sjukhusklinik i genomsnitt till
drygt 45 timmar per vecka.

För överordnade läkare i allmänkirurgi noteras fastställda arbetstider på
över 47 tim./vecka, ortopedisk kirurgi och röntgendiagnostik samt öron-,
näs- och halssjukdomar 46 tim./vecka, allmän internmedicin och anestesi
drygt 45 tim./vecka.

Den fastställda arbetstiden motsvarar mycket sällan de faktiska arbetstidsförhållandena.
Arbetstiden fastställs efter förhandlingar mellan arbetsmarknadsparterna
och får ses som en skattning av den arbetsinsats som
är nödvändig för att driva det planerade dagarbetet vid sjukvårdsinrättningen
i fråga. I de allra flesta fall tillkommer övertid. I LATT 74 kan för överläkare
vid sjukhus noteras genomsnittliga övertidsvärden på 3,4 tim./vecka, för
biträdande överläkare 3,0 tim./vecka och för underordnade läkare vid sjukhusklinik
2,3 tim./vecka. De högsta övertidsnoteringarna finner man för
överläkare i infektion, 4,3 tim./vecka och överläkare i allmänkirurgi 4,0
tim./vecka.

Den fastställda arbetstiden och övertiden motsvarar dock endast en del
av den arbetsinsats som utförs per tjänstgöringsvecka. För de flesta offentliganställda
läkarna föreligger dessutom skyldighet att fullgöra jour och beredskap.
Den totala tjänstgöringstiden inkluderar såväl arbetad tid under
jour och beredskap som passiv beredskapstid. Den totala tjänstgöringstiden
är betydligt längre än den fastställda, ordinarie dagarbetstiden.

Enligt LATT 74 förekommer totala tjänstgöringstider (inkl. all jour och
beredskap) på över 100 timmar för t. ex. överläkare i anestesiologi, infektion

Mot. 1975/76:1225

3

och klinisk kemi. Överläkare i barnmedicin har 96 timmar per vecka, allmän
intern medicin 92 tim./vecka, allmänkirurgi 93 tim./vecka, ortopedisk kirurgi
84 tim./vecka, gynekologi- och obstetrik 85 tim./vecka, röntgendiagnostik
92 tim./vecka och öron-, näs- och halssjukdomar 93 tim./vecka.
Motsvarande noteringar för distriktsläkare är 52 tim./vecka.

Till en del kompenseras arbetsinsatserna under jour och beredskap med
tjänstefrihet under dagtid senare under året. Denna omfördelning av arbetstid
från obekväm tid till dagarbetstid sker timme för timme och innebär
inte någon faktisk reduktion av den genomsnittliga, utförda arbetstiden.
Detta innebär att mängden ograverad fritid för vila och rekreation varierar
kraftigt mellan olika medicinska verksamhetsområden.

Den s. k. "jourkompensationsledigheten” utgår ofta först sedan längre
tid förflutit efter det aktuella arbetspasset. Sammanhängande arbetspass,
bestående av en full arbetsdag följd av en journatt och med direkt övergång
i en ny, full arbetsdag är fortfarande vanliga för läkare vid de flesta sjukvårdsinrättningar
där akutsjukvård bedrivs.

Konsekvenser för patientvården

Störd nattsömn och bristande sömn medför sömnunderskott som, ackumulerat
under längre tid, kan innebära en ren hälsorisk. Sömnbristens
verkningar är väl kända. Dessa förhållanden har ägnats stort intresse i den
psykologiska litteraturen. Försökspersoner som utsatts för sömnbrist uppvisar
minskad förmåga till uppmärksamhet, minskad koncentrationsförmåga
samt sänkt förmåga att lösa förelagda problem. Redan efter en natt med
nedsatt antal sömntimmar uppträder dessa rubbningar. Förutom dessa funktionella
störningar, dvs. nedsatt förmåga att utföra förelagda uppgifter på
ett tillfredsställande sätt, medför sömnbrist också psykologiska effekter. Ökad
irritabilitet, överkänslighet för kritik, känsla av depression har bl. a. noterats
i redovisade försök. Försökspersonerna, amerikanska underläkare, noterade
också overklighetskänslor: man kände sig stå utanför vad som hände, man
blev likgiltig för patienternas problem och hur det gick för patienterna. En
del av försökspersonerna anmälde också störningar i närminnesfunktionen.

Dessa försökspersoners erfarenheter kan verifieras av de flesta läkare som
har erfarenhet av akutsjukvård under obekväm tid. Risken för sådana psykiska
störningar och nedsättning av prestationsförmågan har inom andra
arbetsområden medfört regleringar av arbetstidens längd, t. ex. för piloter,
lastbilschaufförer, lokförare och sjömän. Avtalen för dessa arbetstagargrupper
innehåller detaljerade bestämmelser om längden av sammanhängande
arbetspass, längd och frekvens av viloperioder och den enskilda arbetsperiodens
längd. I regel är arbetsperioderna för denna typ av arbetstagare maximerade
till 12-14 timmar per dygn.

Det är alldeles uppenbart att alltför långa och tunga arbetspass inverkar
på läkarens förmåga att fungera i kritiska situationer och situationer där

Mot. 1975/76:1225

4

kravet på koncentration och precisionsarbete är framträdande. Lika viktigt
som förmågan att kunna utföra operationer på ett tillfredsställande sätt torde
dock vara att patienterna vid sjukhusens mottagningar får möta en läkare
i god psykisk balans, vaken, utvilad och kapabel att intressera sig för patienternas
problem.

Det akuta sjukvårdsarbetet under obekväm tid är i många avseenden
väsensskilt från den under kontorstid förekommande, planerade sjukvården.
Jourarbetet ställer ofta högre krav på snabba och adekvata insatser. Patientflödet
kan endast till en del styras, och som en följd därav kan arbetet
inte planeras annat än i grova drag.

Samtidigt stiger allmänhetens behov av adekvata och snabba sjukvårdsinsatser
under alla delar av dygnet. Många anmälningar till ansvarsnämnden
gäller också påstådda eller verkliga felbehandlingar under jour- och beredskapsarbete.
I flera fall har också utredningen visat att orsaken till de felbedömningar
som gjorts av vederbörande läkare kan hänföras till en bristande
jourorganisation med alltför tung arbetsbelastning och alltför hög
grad av uttröttning.

Efter en full arbetsdag följd av en arbetsnatt med kanske endast någon
timmes sömn är det klart olämpligt att arbeta ytterligare en full arbetsdag.
Vid kliniker med sådan jourbelastning är det av självklara skäl nödvändigt
att den jourhavande läkaren kan beredas vila, dvs. tas ur tjänst i direkt
anslutning till varje jourpass. Det räcker då inte med endast en dags vila
för att åter bli fullt arbetsför. Vid andra kliniker med måttlig jourbelastning,
där läkaren i regel tillåts vila 7-8 timmar per natt, kan det från organisatorisk
synpunkt, särskilt med tanke på kontinuiteten i sjukvården, vara lämpligare
att tjänstefrihet under dagtid regelbundet planeras till större frånvaropass,
t. ex. hela veckor. Den ofta återkommande omfördelningen av arbetstid
för jour och beredskap har på många håll på grund av underdimensionerade
klinikstaber medfört problem med sjukvårdskontinuitet och jämn bemanning.
Vid sådana kliniker behövs tillskott av ytterligare läkararbetskraft för
att man skall kunna genomföra en vettig tjänstgöringsplanering som tillåter
högsta möjliga patient-läkarkontinuitet.

De arbetstids- och arbetsbelastningsvärden som ovan refererats innebär
arbetshygieniska risker som inte kan tolereras.

Fortfarande noteras de längsta arbetstiderna för de äldsta läkarna (överläkare)
i de av tradition fysiskt mest ansträngande specialiteterna. Arbetsförhållandena
ter sig på många håll omänskliga, framför allt för äldre, överordnade
läkare vid mindre sjukhus.

Den påfrestning som deltagande i olika joursystem innebär har också
motiverat att man diskuterat att befria äldre läkare från jourtjänst. Hittills
har dock förslaget endast gällt den öppna vårdens läkare. I Rahm-utredningen
föreslogs att provinsialläkare över 55 år skulle befrias från jourtjänst.
Något formellt beslut med den innebörden har ännu icke fattats. I praktiken
förekommer redan nu partiell jourbefrielse för många distriktsläkare i och

Mot. 1975/76:1225

5

med att jourvikarier regelmässigt förordnas att uppehålla jourtjänsten i distriktet
under sön- och helgdagar. Det är synnerligen motiverat att motsvarande
lättnader i arbetsbelastningen kan beredas även de vid sjukhusen
anställda äldre läkarna. Därtill fordras dock en betydande ökning av antalet
fast anställda specialister vid sjukhusen.

De sjukvårdspolitiskt beslutade prioriteringar mellan olika medicinska
verksamhetsområden som har varit vägledande för socialstyrelsens fördelning
av tjänster för vidareutbildade läkare (dvs. specialister) de senaste åren
har således medfört att en angelägen sanering av sjukhusläkarnas arbetsförhållanden
försummats. Trots att avsevärda skillnader i arbetsbelastning
mellan olika medicinska verksamhetsområden varit väl kartlagda och kända
sedan minst fem år har uppenbarligen inte hänsyn tagits till dessa faktorer
i den centrala fördelningen av specialistläkartjänster.

Den måttliga arbetstidsminskning som skett de senaste åren har i stället
varit av samma storleksordning inom alla specialiteter.

Den skillnad i arbetsförhållanden mellan olika medicinska verksamhetsområden
som i dag råder innebär ofrånkomligen en återverkan på rekryteringen
till olika specialiteter. Framför allt har detta återverkat i vad gäller
rekryteringen av läkare till länsdelssjukhusen. Arbetssituationen för de läkare
som sitter på de alltför fåtaliga specialisttjänsterna vid dessa sjukhus
är i sanning inte avundsvärd. Med sviktande läkarstaber, rekryteringssvårigheter
och orutinerade underläkare är man skyldig att uppehålla full
akutberedskap dygnet runt.

Differens äskanden - tjänstetilldelning

De lokala sjukvårdshuvudmännen har med oro sett de svårigheter för
patientvården som den bristande specialistläkarbemanningen vid våra sjukhus
medför. I syfte att råda bot på dessa missförhållanden har de enskilda
landstingen i upprepade äskanden begärt förstärkning av sjukhusens läkarstaber.
Vid fördelningen av läkartjänster har sjukvårdshuvudmännen i alltför
liten omfattning fått gehör för dessa krav. Detta trots att det f. n. finns
ca 1 000 obefordrade specialister, framförallt i de stora sjukhusspecialiteterna
invärtes medicin och kirurgi. En del av dessa specialister är visserligen engagerade
i forskningsarbete och tjänstgöring i grenspecialiteter, men merparten
tjänstgör på vikariat och korttidsförordnanden. Inom de sjukvårdspolitiskt
prioriterade specialiteterna allmänläkarvård, långtidsvård och psykiatri finns
ännu inte tillräckligt antal specialister utbildade för att besätta samtliga inrättade
läkartjänster.

Det är stor skillnad mellan sjukvårdshuvudmännens önskemål om specialisttjänster
och den av sjukvårdsdelegationen beslutade kvoteringen för
år 1976. Totalt har under hösten 1975 äskats tillstånd för inrättande av
1 290 specialisttjänster fr. o. m. den 1 januari 1976. Tillgänglig kvot att fördela
är 701 specialisttjänster för detta år.

Mot. 1975/76:1225

6

För sluten somatisk korttidsvård, dvs. akut sjukhusvård, äskades 789
specialisttjänster, medan kvotutrymmet är 324 specialisttjänster för år 1976.
För den öppna vården utanför sjukhus äskades 308 tjänster, och kvotutrymmet
är här 275. Detta innebär att man för sjukhusvården har möjlighet
att tillfredsställa 41 % av huvudmännens önskemål, medan man för den
öppna vården kan godkänna 89 % av sjukvårdshuvudmännens äskanden.
Detta innebär i praktiken ett underkännande av de lokala sjukvårdshuvudmännens
förmåga att bedöma var inom det egna sjukvårdsområdet
en förstärkning av läkarstaberna är mest angelägen.

Även sjukhusvården måste tilldelas specialisttjänster i en sådan omfattning
att inte patienternas säkerhet, vårdkontinuitet och arbetshygien på
grund av alltför stor arbetsbelastning åsidosätts. Tillgänglig läkararbetskraft
bör fördelas så att nuvarande stora skillnader i arbetstider och arbetsbelastning
mellan olika medicinska verksamhetsområden utjämnas, även om
detta skulle medföra att utbyggnaden av den öppna vården utanför sjukhus
blir något fördröjd. Med en dåligt fungerande sjukhusvård blir hela sjukvårdsorganisationen
haltande och ineffektiv.

Även vid planering av fortsatt vidareutbildning av läkare har man visat
stor återhållsamhet med tilldelning till sjukhusvården av blockförordnanden
för specialistutbildning. Med anledning härav har företrädare för sjukhusvården
uttryckt farhågor för en framtida brist på bl. a. kirurger och ökande
rekryteringssvårigheter framför allt till de mindre sjukhusen.

Med stöd av vad som anförts hemställs

att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna att större
hänsyn måtte tagas till den skiftande arbetsbelastningen mellan
olika medicinska verksamhetsområden i det fortsatta arbetet
med central sjukvårdsplanering och fördelning av läkartjänster.

Stockholm den 27 januari 1976

KARL BENGTSSON (fp)
i Varberg