med anledning av propositionen 1977/78:177 om viss ändring i sjukvårdslagen (1962:242) och överenskommelser om karolinska sjukhuset, m. m.
Motion 1977/78:1976 av Gunnar Biörck i Värmdö
Mot. 1977/78:1976
Motion
1977/78:1976
av Gunnar Biörck i Värmdö
med anledning av propositionen 1977/78:177 om viss ändring i
sjukvårdslagen (1962:242) och överenskommelser om karolinska
sjukhuset, m. m.
Regeringen har i propositionen 1977/78:177, avsnitt 3 - Uppgörelse om
flyttning av viss läkarutbildning m. m. vid Serafimerlasarettets nedläggning berett
riksdagen tillfälle att yttra sig över en preliminär förhandlingsöverenskommelse
mellan statens förhandlingsnämnd och Stockholms läns landstingskommun
i denna fråga. Härom är följande att säga:
1. Bakgrunden
Serafimerlasarettet öppnade sina portar för sjuka från Sverige och Finland
den 30 oktober 1752 och har alltsedan denna dag varit i full verksamhet som
sjukhus för hela riket, om än under senare år främst för dem som levat och
verkat i Stockholms stad och län. Det har alltid berett utrymme åt medicinsk
utbildning och forskning och alltsedan 1830-talet tjänat som det år 1810
inrättade Karolinska institutets undervisningssjukhus därigenom att professorerna
i medicin och kirurgi samtidigt varit chefer för motsvarande kliniker
på Serafimerlasarettet.
När Serafimerlasarettet inrättades var det Sveriges enda sjukhus i detta
ords egentliga bemärkelse. Genom reformationen ödelädes de vårdmöjligheter
som klostren utgjort. Under drottning Kristinas tid fanns ett mindre
sjukhus för Kopparbergs bergslag, av vilket nu inga spår återstår. Professor
Lars Roberg i Uppsala tog i början av 1700-talet initiativet till ett litet
undervisningssjukhus i Uppsala-Nosocomium Upsaliense - men verksamheten
där upphörde efter ett eller annat decennium. Det nuvarande
akademiska sjukhuset i Uppsala är av senare datum. I europeiska kulturländer
vårdas, underhålls och fungerar emellertid ännu i dag sjukhus med
traditioner från medeltiden.
Den situation som riksdagen ställs inför genom ifrågavarande proposition
är i många avseenden unik. Det torde vara första gången som ett väl
fungerande, av patienter, personal och studenter uppskattat undervisningssjukhus
läggs ned av sjukhushuvudmannen, varigenom de för undervisningen
och forskningen ansvariga statsmakterna ställs inför ett fait accompli.
Självfallet har byggnader kunnat ersättas med andra i samband med
ombyggnader och utvidgningar av befintliga undervisningssjukhus, men
detta har då skett för att förbättra betingelserna för verksamheten. När det
gäller Serafimerlasarettet är avsikten en annan: sjukhuset och vad det står för
1 Riksdagen 1977/78. 3 sand. Nr 1976
Mot. 1977/78:1976
2
av medicinsk och humanistisk tradition skall slås sönder för att utplåna dessa
värden, vilka på vissa håll upplevs som ett hot mot den härskande
storsjukhusideologin. Endast om man har detta klart för sig kan man förstå
turerna i spelet om ”Serafen”.
Det är emellertid inte första gången som attacker har riktats mot
Serafimerlasarettet. Redan för tvåhundra år sedan lär dess verksamhet ha
ifrågasatts. Klagomål över eftersatt underhåll och växande utrymmesbehov
medförde emellertid i stället under senare delen av 1800-talet, och i flera
etapper under 1900-talet, upprustning och tillbyggnad av nya enheter: på
1880-talet den nya medicinkliniken, på 1920-talet poliklinikbyggnaden, på
1940-talet neurokirurgiska kliniken och laboratoriebyggnaden samt på 1960talet
bl. a. ny akutmottagning, landets första hjärtinfarktavdelning och en
avdelning för klinisk farmakologi.
År 1947 sålde staten Serafimerlasarettets tomt och fastigheter till Stockholms
stad, som där avsåg att uppföra ett nämndhus. I gengäld skulle staden
till år 1960 ha uppfört ett nytt undervisningshus på Sabbatsbergs sjukhus
område. Härav blev dock intet. Staden erbjöd sig i stället att uppföra ett
sjukhus i Enskededalen. Sedan ett stort antal kolonistugeinnehavare fördrivits
och 50 milj. kr. spenderats på utredningsverksamhet under ledning av
den nuvarande sjukvårdsdirektören i Stockholm förföll planerna. En statlig
utredning företogs, som föreslog att Serafimerlasarettet år 1976 skulle
överflyttas till ett ombyggt S:t Görans sjukhus, och härom träffade staten och
staden avtal år 1961. Samtidigt verkställdes emellertid åren 1963-1967 en
effektiv upprustning av lasarettet, till vilken staten bidrog med merparten. I
vissa avseenden är därför i dag Serafimerlasarettet mindre nedgånget än
karolinska sjukhuset. Under tiden övergick ansvaret för sjukvården i
Stockholm från staden till landstinget, och i all tysthet upphävdes år 1974 S:t
Görans-avtalet utan att de som arbetade vid Serafimerlasarettet över huvud
taget blivit underrättade, långt mindre tillfrågade.
Olyckligtvis hade statsmakterna år 1961 avtalat med Stockholms stad att
till denna överlämna lasarettet fr. o. m. den 1 juli 1968, varigenom det den 1
januari 1971 i samband med införandet av storlandstinget kom att överföras
till det senare. Sedan Serafimerlasarettet förlorat statsmakternas direkta stöd
har landstingets sjukvårdsförvaltning med allt större hänsynslöshet manövrerat
för att göra sig av med denna, ur förvaltningens synvinkel, alltför
självständiga och medvetna enhet.
Därvidlag kom sjukvårdsförvaltningens intressen att sammanlänkas med
intressen hos Karolinska institutets till Huddinge sjukhus förlagda kliniker
och enheter. Till följd av växande finansiella svårigheter hos stat och
kommun fördröjdes färdigställandet av jätteprojektet Huddinge sjukhus,
både byggnadsmässigt och med avseende på inrättandet av professorstjänster.
Vid tiden för öppnandet av Huddinge sjukhus hade Serafimerlasarettet
bidragit med tre av de nya professorna, varjämte ytterligare tre överläkartjänster
vid lasarettet, varav två förenade med professur, blev lediga genom
Mot. 1977/78:1976
3
pensionering eller befordran. Av de sju kliniska chefsbefattningarna blev
alltså ungefär samtidigt sex vakanta. Det var i detta läge som den av UKÄ i
samförstånd med sjukvårdsförvaltningen tillsatta ”Serafenkommittén” såg
sin chans att genom att föreslå lasarettets nedläggning 1976/77 raskt kunna
tillföra Huddinge sjukhus ett antal professurer. I Serafenkommittén avgavs
en reservation av en företrädare för Serafimerlasarettet*, vilken i fakulteten
samlade 35 röster mot majoritetens 40, och bl. a. på grund härav biträdde
UKÄ icke utredningsförslaget i denna del utan ansåg att både undervisningen
och forskningen borde överflyttas till Danderyds sjukhus om och när
Serafimerlasarettet lades ned. Regeringen ledigförklarade och tillsatte därför i
sinom tid fyra vakanta professorstjänster, som var förenade med överläkartjänst
vid Serafimerlasarettet. Detsamma gjorde landstingets hälso- och
sjukvårdsnämnd beträffande de övriga två överläkartjänsterna.
Under tiden arbetade sjukvårdsförvaltningen oförtrutet på att i fysisk
mening utplåna Serafimerlasarettet och skingra dess verksamheter. Successivt
vidtog man åtgärder för att bl. a. frånta lasarettet upptagningsområden,
stänga vårdplatser på kirurgiska kliniken och förbereda en överflyttning av
verksamheten till andra sjukhus. Anskaffning av modern röntgenapparatur
på fördelaktiga villkor, som förmedlats av lasarettets röntgenöverläkare,
fördröjdes, och när ett positivt beslut till sist blev oundvikligt förbands detta
med att försäkringar avkrävdes samtliga överläkare att detta förhållande icke
skulle få begagnas inför offentligheten som ett argument för lasarettets
bevarande! Genom droppvisa informationer till massmedia om en förestående
nedläggning av lasarettet har förvaltningen under åratal bedrivit ett
nervkrig mot dess personal för att skapa osäkerhet om framtiden. Samtidigt
har man försökt pålägga den överordnade personalen ett ansvar för att
lasarettet skall kunna drivas för fullt fram till nedläggningsdatum, eftersom
man fruktar för de sjukvårdsmässiga konsekvenserna av sina åtgärder när ett
definitivt beslut föreligger. Denna tidpunkt inträffade för landstingets del i
oktober 1977 och är för statens del aktuell efter riksdagens förestående
behandling av propositionen 1977/78:177. Icke oväntat har redan ledande
läkar- och sjuksköterskepersonal börjat söka sig bort från lasarettet, och
nyrekryteringen har för första gången på decennier mött svårigheter.
Vid riksmötet 1976/77 förutsåg jag den händelseutveckling som nu lett
fram till denna proposition. Jag vädjade därför, tillsammans med 14 andra
riksdagsledamöter, i en motion (1976/77:702) om riksdagens beskydd för
Serafimerlasarettet. Som företrädare för ett sjukhus som i sig förkroppsligar
hela den svenska medicinska traditionen, såväl beträffande den praktiska
sjukvården som för läkarutbildningens och den medicinska forskningens del,
och som visat sig livsdugligt den dag som i dag är, ansåg jag mig ha rätt att
begära att statsmakterna - som i en eller annan gestalt stått bakom lasarettet
allt ifrån 1738, då initiativet togs till dess tillkomst, och intill 1968 - skulle
* Utgiven under titeln Till Serafimerlasarettets forsvar, Stockholm 1974.
Mot. 1977/78:1976
4
känna ett ansvar för lasarettets fortlevnad och för den verksamhet som där
bedrivs i den hjälpsökande allmänhetens samt den medicinska undervisningens
och forskningens intresse.
Mina förhoppningar blev endast delvis infriade, emedan socialutskottet
icke ansåg sig kunna besluta om driften vid landstingets sjukvårdsinrättningar.
Till yttermera visso hade landstinget vid det laget icke fattat något
definitivt beslut i frågan, långt mindre begärt förhandlingar med staten.
Utskottet kunde därför ”för närvarande” icke göra annat än avstyrka
motionen. Men utskottet tillät sig icke desto mindre att uttala följande:
Den kliniska utbildningen av läkare och den kliniska forskning i vårt land
bedrivs till övervägande del vid kommunala undervisningssjukhus på
grundval av samarbetsavtal mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. En
grundläggande princip i dessa avtal, som innebär att sjukvårdshuvudmännen
mot vissa ersättningar ställer personal, lokaler och utrustning m. m. till
förfogande för utbildnings- och forskningsändamål, är att staten och
sjukvårdshuvudmännen i samråd bestämmer vilka sjukvårdsenheter som
skall tas i anspråk för läkarutbildningen och forskningen. Utskottet anser sig
ha anledning räkna med att den strävan till samförstånd som hitintills
ådagalagts, då det gäller att tillgodose läkarutbildningens och forskningens
behov, kommer att prägla även de förhandlingar som krävs för en flyttning av
läkarutbildningen och forskningen från Serafimerlasarettet. Enligt utskottets
mening är en förutsättning för att Serafimerlasarettet skall kunna läggas ned
att likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning kan beredas pä
annat håll inom sjukvårdsområdet. Ett alternativ som bör övervägas är den av
motionärerna aktualiserade lösningen med en överflyttning av verksamheten
till S:t Görans sjukhus. Då frågan om hur den läkarutbildning och
forskning som nu bedrivs vid Serafimerlasarettet skall tryggas i framtiden är
en fråga som i enlighet med det anförda måste lösas genom förhandlingar
mellan staten och Stockholms läns landsting erfordras f. n. inte någon åtgärd
av riksdagen med anledning av motionen 1976/77:702.
Det är nu endast att konstatera att dessa fromma förhoppningar från
riksdagens sida icke beaktats vare sig av Karolinska institutets rektorsämbete
(som är en statlig myndighet) eller av Stockholms läns landsting, ej heller av
statens förhandlingsnämnd. Det kan i ingetdera fallet bero på okunnighet om
socialutskottets uttalande, och det finns icke heller någon ”lag eller annan
författning”, som kunnat tjäna de statliga myndigheterna till annan ledning
än den som framgår av riksdagsbehandlingen av Serafenfrågan vid riksmötet
1976/77.1 detta fall borde därför socialutskottets uttalande ha vunnit avsett
beaktande vid ärendets fortsatta behandling.
2. Vad innebär förhandlingsöverenskommelsen i propositionen 1977/
78:177?
I propositionen framhåller föredraganden i avsnitt 3 (s. 7 ff.) att enligt 1 §
2:LUA 77 bestämmer parterna i samråd vilka enheter inom sjukvårdsorganisationen
som skall tas i anspråk för läkarutbildning och forskning.
Mot. 1977/78:1976
5
Den preliminära förhandlingsuppgörelsen innebär emellertid inte något
samråd utan fastmera i realiteten en total kapitulation från statens fbrhandlingsnämnds
sida för de intressenter som hårdnackat drivit uppfattningen att
Serafimerlasarettet måste läggas ned för att Huddinge sjukhus skall kunna
tillägna sig de vid Serafimerlasarettet befintliga professurerna, likgiltigt vad
som sedan kommer att ske med såväl sjukvården som undervisningen och
den vid lasarettet f. n. pågående forskningsverksamheten.
Sålunda skall, enligt den preliminära överenskommelsen, fyra av de fem
professurerna vid Serafimerlasarettet flytta till Huddinge sjukhus, medan den
femte - den biträdande professuren i klinisk bakteriologi - först efter ett
mellanspel på Roslagstulls sjukhus skall hamna på samma plats. Läser man
texten litet noggrannare (s. 9: ”huvudsakligen” och s. 26) skall man dock
finna att även de två biträdande professurerna i klinisk fysiologi och klinisk
kemi måhända kommer att få en annan destination än vad som till synes
anges i överenskommelsen: om staten så begär skall de kunna placeras
annorstädes. Man kan nog förutsätta att en sådan begäran kommer att
framställas så snart överenskommelsen är i hamn, eftersom chefen för
barnkliniken på S:t Görans sjukhus sedan länge haft begär till den klinisktkemiska
institutionen vid Serafimerlasarattet, och detta i så fall skulle bli
hans del av bytet, när Serafimerlasarettet slaktas. Det är nämligen så med
denna överenskommelse att vad som står i texten är intressant, men vad som
inte står emellanåt är intressantare. Detta är fullt i överensstämmelse med
propositionens rubrik, där nedläggningen och plundringen av Sveriges äldsta
undervisningssjukhus döljs bakom orden ”m. m.” - en omständighet som
bl. a. medfört att vederbörande fackliga organisation över huvud taget icke
upptäckt att detta var ett ärende som den hade att bevaka gentemot statens
förhandl i ngsråd.
Sedan alltså såväl UKÄ år 1974 som riksdagen våren 1977 genom bifall till
vad socialutskottet anfört i sitt betänkande 1976/77:39 uttalat sig för en
förflyttning av sammanhållen undervisning och forskning till annat sjukhus med
likvärdiga resurser, därest Serafimerlasarettet skulle läggas ned, har likväl
förhandlingsnämnden utan blygsel framlagt ett förslag som fullständigt
åsidosätter dessa premisser. Inte nog med detta. Man sätter sig därmed över
hela den filosofi som kommit till uttryck i den nya högskolelagens
stadganden i 2, 3 och 5 §§:
”2 §. Utbildningen inom högskolan skall bygga på vetenskaplig grund.”
”3 §. Forskningen inom högskolan skall syfta till att vinna ytterligare
kunskaper och till att finna vetenskaplig grund för utbildning och annan
verksamhet. ”
”5 §. Verksamheten inom högskolan skall anordnas så att samband mellan
utbildningen, forskningen och utvecklingsarbetet främjas. ”
Man sätter sig likaledes över det i lag och förordning reglerade förfarandet i
fråga om professorstjänster som blir lediga genom innehavarens avgång på
grund av pensionering eller av annan anledning. Dessa skall nämligen prövas
Mot. 1977/78:1976
6
i särskild ordning, och vid förslag om förändring av benämning eller placering
skall ärendet underställas riksdagen. Detta gäller f. n. tre av de ifrågavarande
professurerna, varom mera senare.
Genom att ha givit efter för Huddingeintressenternas krav på Serafimerlasarettets
professurer har man sålunda prisgivit den läkarutbildning som i
nära 150 års tid försiggått på Serafimerlasarettet - under den självklara
premissen om samband mellan forskning och undervisning - åt en till
Danderyds sjukhus detacherad ren utbildningsenhet utan forskningsresurser.
För att kunna skaffa underlag för en sådan konstruktion lät en inofficiell
”samarbetsnämnd” mellan Karolinska institutet och sjukvårdsförvaltningen
förra läsåret tillsätta en ”arbetsgrupp” med uppdrag att planera för den
medicinska undervisningen efter Serafimerlasarettets nedläggning men utan
mandat att samtidigt överväga forskningens problem. På så sätt skapade man
redan på underlagsplanet förutsättningen för att - mot statsmakternas
intentioner - kunna spränga isär undervisningen från forskningen. I
propositionen sägs (s. 16): ”Kl har i skrivelse till regeringen den 6 mars 1978
uttalat sin anslutning till förslaget.” Sanningen är att jag i fakultetsnämnden
reserverat mig mot förslaget; att vid frågans behandling i konsistoriet
allmänrepresentanterna förklarade sig icke vilja delta i det tillärnade beslutet,
medan studentrepresentanterna avsåg att reservera sig. Inför denna situation
avfördes ärendet från dagordningen så att reservationer förhindrades, och
rektorsämbetet företog sig att i stället agera på egen hand. Detta tycks ha skett
utan att ärendet passerat UHÄ - möjligen därför att denna myndighet vid
ärendets tidigare behandling intagit den ståndpunkten att undervisningen
och forskningen skulle hållas samman.
Förhandlingsnämnden har även i övrigt på ett obegripligt sätt fallit undan
för motpartens krav. Den omständigheten att huvudmannen ensidigt och i
oträngt mål berövat statliga institutioner deras lokaler kan naturligtvis inte
tas till intäkt för att staten skall medverka ekonomiskt till uppförande av nya
lokaler på annan plats. Självfallet finns det inte den ringaste anledning för
staten att betala huvudmannen 10 milj. kr. för att anordna andra undervisningslokaler
på Danderyds sjukhus i stället för de på Serafimerlasarettet
befintliga. Denna utgift bör naturligtvis helt stanna på huvudmannen och
måste rimligtvis från början ha ingått i dennes kalkyler.
Som ett slutligt insegel på den totala kapitulationen innebär överenskommelsen
även att staten avsvär sig möjligheten att framdeles förlägga
forskningsinstitutioner till Södersjukhuset och Danderyds sjukhus - vilka de
facto ju är eller blir utbildningsenheter och i denna egenskap rimligtvis måste
anses täckta av högskolelagens portalparagrafer om samband mellan högre
undervisning och forskning. Huvudmannen lämnar (s. 19) ett till intet
förpliktande medgivande att forskning ”skall kunna förekomma” (!) på
Södersjukhuset och Danderyds sjukhus - som om någon människa eller
myndighet i vårt land skulle kunna hindra att forskning äger rum i
sammanhang där det finns motiv och möjligheter att söka efter sanningen!
Mot. 1977/78:1976
7
Men förhandlingskommissionen slår på nytt vantarna i bordet: staten ställer
inga ”krav på särskilda resurser i form av apparatur och/eller lokalytor för
forskning vid dessa sjukhus” och inte heller på att överflyttningen av fem
professurer - som f. n. disponerar en hel del apparatur och betydande
lokalytor på Serafimerlasarettet - skall föranleda några krav på särskilda
investeringar vid en överflyttning till Huddinge sjukhus. Och detta sker i
samma andetag som man (s. 26) hänvisar till att ”sådan forskningsaktivitet,
som kräver särskilda resurser hänvisas till karolinska sjukhuset och
Huddinge sjukhus”. Av en skrivelse från landstingets förhandlingskansli
framgår vidare att eventuell forskningsverksamhet vid Danderyds sjukhus
och Södersjukhuset måste ske till priset av ”en motsvarande begränsning av
forskningen vid övriga för forskning upplåtna kliniker vid landstingets
undervisningssjukhus”.
Sällan torde ett ömkligare och skamligare förslag till ”överenskommelse”
ha lagts på riksdagens bord. Det hedrar statsrådet Troedsson att hon inte
under åberopande av tidigare bemyndigande undandragit riksdagen möjligheten
att pröva detta ärende, som är till den grad tvivelaktigt från synpunkten
av ”rikets sannskyldiga nytta”.
3. Vad är en undervisningsklinik och hur bedrivs klinisk undervisning och
forskning?
Under senare år har det särskilt vid de filosofiska fakulteterna insmugit sig
ett nytt sätt att se på professorers uppgifter. På grund av det tidvis mycket
stora studentantalet och det otillräckliga antalet professurer har kontakten
mellan professorerna och studenterna minskat eller t. o. m. upphört.
Studentundervisningen anförtros åt lägre utbildade och lägre avlönade
krafter; professorerna förmodas vistas i den högre visdomens förtunnade
atmosfär omgivna av ett större eller mindre antal särskilt utvalda djupingar
under ”forskarutbildning”. (Sanningen är att professorerna i allt större
utsträckning tvingas att sitta i sammanträden och sköta bokhålleri, medan
forskningen blir en efterlängtad fritidssysselsättning.)
Denna beklagansvärda utveckling har dess bättre inte drabbat de medicinska
fakulteterna lika hårt. En professor i ett kliniskt ämne har fortfarande
skyldighet och möjlighet att ägna sig åt sina studenter, samtidigt som han har
att svara för forskningens bedrivande och sjukvårdens kvalitet vid sin
klinik.
Det är en fullkomligt falsk analogi att (en smula föraktfullt) tala om
”grundutbildning” och (med oberättigad respekt) om ”högre” utbildning
inom den kliniska medicinen. De studenter som kommer till klinikerna harju
minst tre års ”grundutbildning” = 120 poäng (i ”filosofisk” bemärkelse)
bakom sig när de börjar sin kliniska utbildning. De studenter som den sjunde
terminen kommer till de medicinska klinikerna är i själva verket våra yngsta
kolleger, som under den terminen lär sig att växa in i läkarrollen, samtidigt
Mot. 1977/78:1976
8
som de inhämtar en speciell yrkeskunskap. Professorn-överläkaren är inte
någon världsfrånvarande bokmal eller laboratorieråtta utan en gängledare,
klinikens strateg och anförare: det är genom kliniken - dess läkare och
kandidater, sjuksköterskor, sjukvårds-, laboratorie- och sekreterarpersonal
m. fl. - som han (eller hon: Nanna Svartz!) kan tillgodose allmänhetens
berättigade krav på sjukvårdens kvalitet, studenternas krav på en meningsfull
och tankeväckande undervisning och den internationella forskningens
krav på ömsesidigt givande och tagande i arbetet med att successivt vinna en
sannare kunskap. Det är inom kliniker med definierad målsättning och klara
handlingsprogram som det ur själva sjukvården kristalliseras ut vetenskaplig
forskning kring hittills ofullständigt lösta problem, och sådan forskning (som i
grunden innebär resultatkontroll och ”utvecklingsarbete”) höjer i sin tur
sjukvårdens kvalitet, samtidigt som den genom sin ifrågasättande och
analyserande metod förmedlar en hälsosamt självkritisk inställning till en
under utbildning varande generation. Det är också ur denna generation av
medicine kandidater-och framdeles kanske också andra ”högskole”eleversom
de blivande forskarna hämtas, får möjlighet att ”känna sig för”, och
successivt anförtros allt större uppgifter. Drygt 2/3 av 40 genomförda och ca
20 på gång varande avhandlingsarbeten vid Serafimerlasarettets medicinska
klinik har kommit till stånd till följd av att vederbörande fått intresse för
forskning i samband med ”grundutbildning” vid kliniken. -Om man berövar
en undervisningsklinik dess vetenskapliga ledning, företar man sig någonting
helt annat och mycket fundamentalare än att ”flytta en tjänst”. Det är inte en
överstelöjtnant som får förflyttning utan ett regemente som läggs ned.
Forskning i teoretiska discipliner kan ibland centreras kring ett svårt
problem, som fordrar åratal av djupborrning med allt finare instrument. Min
erfarenhet av klinisk forskning sedan mer än trettio år är att det viktigaste frånsett
en viss begåvning och handlingskraft - är att ha tillgång till mänga
patienter (= många problem), mänga yngre läkare (= många problemlösare)
och ett flöde av studenter (= många nyfikna, frågvisa, framtida problemlösare).
Jag är däremot alldeles kallsinnig till tanken att en hopklumpning av ett
större antal professorer i samma hus med ett för litet gemensamt patientmaterial
(den s. k. koncentrationstanken i ett nötskal) skulle vara till någon
fördel för klinisk, vetenskaplig forskning. Den samhälleligt relevanta kliniska
forskningen kräver breda patientunderlag och flera, mångsidigt intresserade
medarbetare inom kliniken. Den bisarra idén att ämnesföreträdare på
karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus skulle kunna eller vilja fjärrstyra
en forskning på Danderyds sjukhus resp. Södersjukhuset är alltför verklighetsfrämmande
för att behöva bemötas. Det är krävande nog att klara
ledningen av en klinik för att någon omdömesgill person skulle önska rida två
eller flera vilda hästar.
När förhandlingsnämnden nu är beredd att sälja den förmån Karolinska
institutet hittills haft av att ha tre undervisnings- och forskningsenheter i de
stora och grundläggande ämnesområdena medicin och kirurgi utan att ens få
Mot. 1977/78:1976
9
en grynvälling i gengäld, så innebär detta ett uppgivande av en tredjedel eller
mera av institutets forsknings- och vetenskapliga utbildningskapacitet i
medicinens kärnämnen. Det är värre än ett brott, det är en dumhet.
4. Vad betyder en nedläggning av Serafimerlasarettet för sjukvården?
I en tid då förnuftiga människor över lag börjar betvivla överlägsenheten
hos administrativa och teknologiska kolosser och då önskan om decentralisering,
närhet, småskalighet och mänskliga dimensioner börjar karakterisera
många samhälleliga strävanden är sjukvårdsmyndigheterna i Stockholms
läns landsting i färd med att förinta ett sjukhus som just representerar dessa
på nytt önskvärda egenskaper. Man gör det med styrkans rätt, med
majoriteten gentemot en mera sakkunnig minoritet, med åsidosättande av
skriftliga vädjanden från 25 000 av de berörda medborgarna, med åsidosättande
av en så gott som enhällig personals vädjanden - vilken i skarven
mellan företagsnämndsarbetets upphörande och ett MBL-avtals ikraftträdande
inte haft adekvata möjligheter att göra sig hörd (se även p. 2 s. 5)-och
trots vetskapen om att anspråken på beläggning av sjukhusets vårdplatser och
utnyttjande av dess öppna vård stadigt ökat varje år.
Anta! intagna och medelvårdtider 1970-1977
År | Med. klin. | Medelvårdtid | Kir. klin. | Medelvårdtid | |||
1970 | 3412 |
| 16,7 | 3 770 |
| 9,9 |
|
1971 | 3 706 |
| 15,7 | 4015 |
| 9,2 |
|
1972 | 3 874 |
| 14,6 | 4 151 |
| 9,2 |
|
1973 | 3 992 |
| 14,2 | 4 428 |
| 8,7 |
|
1974 | 4 195 |
| 14,5 | 4 588 |
| oo 00 |
|
1975 | 3 950 |
| 14,4 | 4 592 |
| 8.9 |
|
1976 | 4 430 |
| 13,4 | 4 543 |
| 9.0 |
|
1977 | 4 601 |
| 12,8 | 4 638 |
| 8.8 |
|
Antal poliklinikbesök 1970-1977 | |||||||
År | Med. pol. | Kir. pol. | Akut med. | Akut kir. | Pace-maker Totalt | ||
1970 | 11 429 | 21 674 | 2 457 | 1 546 | 1 335 |
| 38 441 |
1971 | 11 867 | 22 736 | 2 668 | 1 646 | 1 057 |
| 39 974 |
1972 | 11 649 | 22 458 | 2 828 | 1 702 | 1 097 |
| 39 734 |
1973 | 10 265 | 24 178 | 2 914 | 2 081 | 1 317 |
| 40 755 |
1974 | 12 402 | 24 653 | 3 356 | 2 340 | 1 353 |
| 44 104 |
1975 | 16 132 | 20 275 | 3 042 | 2 250 | 1 497 |
| 43 196 |
1976 | 15 398 | 18 727 | 3 500 | 2 680 | 1 459 |
| 41 764 |
1977 | 15 376 | 21009 | 4 187 | 3 850 | 1 753 |
| 46 175 |
Mot. 1977/78:1976
Vårddagskostnader 1976
10
"Brutto" "Netto"
(./. LUA-medel)
Huddinge | med. | 762 |
|
| kir. | 1093 |
|
Se ra fen | med. | 617 | 495 |
| kir. | 834 | 694 |
Danderyd | med. | 554 | |
| kir. | 701 | |
S:t Göran | med. | 639 | |
| kir. | 773 | |
S:t Erik | med. | 575 | |
| kir. | 710 |
Man drar sig inte för att i den offentliga debatten laborera med felaktiga
vårddagskostnader, där man inte tillgodoräknat Serafimerlasarettet dess
inkomster genom LUA-medel, som väsentligt sänker vårddagskostnaderna.
Man drar sig inte heller för att ställa förlusten av 330 akutvårdsplatser i
medicin och kirurgi vid Serafimerlasarettet i händelse av nedläggning mot
tillkomsten av endast hälften så många vårdplatser spridda på minst tre andra
sjukhus. Det är skäligen osannolikt att vårdplatser i nybyggda sjukhus med
dryga kapitalkostnader och stora byggnadsvolymer skall kunna ställa sig
billigare än nedamorterade vårdplatser i ett sjukhus med stram hushållning
med utrymmena. Man ger sig därvid ut i ett vågspel, där man på tillgångsidan
bokför ett antal långvårdsplatser, som man inte vet huruvida de kan
bemannas, och ett antal öppenvårdsenheter, som man inte vet om de kan bli
färdigställda. Utredningar verkställda vid Serafimerlasarettet har visat att
endast ca 10 % av 200 vid medicinska kliniken vårdade folkpensionärer med
en medelålder på 77 år behövde omhändertagas inom långvården. I tre fall av
fyra kunde patienterna återgå till sina hem. De ca 80 % av patienterna på
medicinska kliniken som tas in som jourfall kan inte försörjas av öppenvårdsmottagningar.
Det kan sägas att detta är landstingets huvudvärk och icke riksdagens. De
som emellertid kan ta mindre lätt på situationen är patienterna och deras
anhöriga och den vårdpersonal på Serafimerlasarettet, som nu dagligen och
stundligen får ta emot deras bekymmer utan att kunna ge ett trösterikt
svar.
På släktets färd krävs offer. Vi blev valda.
Framtidens vagn går över söndermalda.
(Hj. Gullberg)
Mot. 1977/78:1976
11
5. Vad betyder förhandlingsöverenskommelsen för undervisningen?
I början av 1800-talet disponerade Karolinska institutet en medicinsk och
en kirurgisk klinik på Serafimerlasarettet. Småningom delades den medicinska
kliniken i två självständiga enheter, medan en andra kirurgisk
undervisningsklinik inrättades på Maria sjukhus. År 1940 togs det nybyggda
karolinska sjukhuset i bruk, och den ena medicinkliniken vid Serafimerlasarettet
samt den till Maria sjukhus tillfälligt förlagda kirurgkliniken
överflyttades dit. Med 1960-talets ökade medicinarintagning anordnades
ytterligare, provisoriska undervisningsmöjligheter på Södersjukhuset, och
slutligen tillkom i början av 1970-talet, när läkarutbildningskapaciteten i
Stockholm fördubblats, nya kliniker på Huddinge sjukhus. Situationen är i
dag den att Karolinska institutet disponerar tre institutioner för vardera
medicin och kirurgi, vid vilka forskning och undervisning bedrivs, nämligen
Serafimerlasarettet, karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus samt en
kommunal enhet för provisorisk undervisning men utan forskning, nämligen
Södersjukhuset.
När beslutet om den ”provisoriska” undervisningen på Södersjukhuset i
mars 1963 togs, innebar detta att man åsidosatte ”samtliga de principer”
Karolinska institutets lärarkollegium två månader tidigare bekänt sig till i
fråga om sambandet mellan forskning och undervisning. Självfallet reserverade
jag mig redan då i lärarkollegiet mot ett sådant beslut. Erfarenheten har
sedan visat att de som nu i 15 år ansvarat för undervisningen vid
Södersjukhuset enständigt klagat över förhållandena och begärt att få
likaberättigande med de övriga undervisningsklinikerna. Det är alltså ett
system, som redan visat sin olämplighet, som man nu avser att införa på
ytterligare ett ställe (Danderyds sjukhus) med prisgivande av ett hundrafemtioårigt,
väl fungerande system vid Serafimerlasarettet.
Så sent som i november 1973 uttalade Karolinska institutets medicinska
fakultet i anledning av U 68-betänkandet bl. a. följande: "Undervisningen
behöver såväl lokal- som verksamhetsmässigt nära kontakt med forskningen för
att dess kvalitet skall kunna behållas på hög nivå. - Fakulteten tillmäter ett
nära samband mellan läkarutbildning och forskning stor betydelse då detta
bidrar till att lärama bibehåller sin kompetens. - Medicinska fakulteten
avstyrker bestämt att undervisningen lednings- och anslagsmässigt avdelas från
forskningen." Härtill fogade konsistoriet: ”Det är konsistoriets bestämda
mening att forskning och högre utbildning hör oupplösligt samman. ” För egen
del summerade jag mina erfarenheter på följande sätt i min reservation ”Till
Serafimerlasarettets försvar” (s. 13): ”För mig är det av ett långt livs
erfarenhet (nära tjugofyra år vid undervisningsklinik, därav sexton som
klinikchef) klart att undervisning och forskning måste äga rum sida vid sida;
att /orsAwflg.smöjligheter är det enda säkra sättet att rekrytera särskilt
begåvade läkare/lärare och att dagliga kontakter med studenter dels vitaliserar
lärarna, dels också möjliggör ett positivt urval av nästa generations
forskare-lärare-läkare.
Mot. 1977/78:1976
12
Innan jag började mitt arbete på undervisningsklinik arbetade jag sex år på
en klinik med forskning, men utan undervisning. Den kliniken gick under
bl. a. därför att det inte fanns en organisk kontakt med studenter: nyrekryteringen
misslyckades. (Jag har fått det intrycket att något motsvarande blivit
följden av att institutets studenter i de teoretiska ämnena numera förvisats till
ett särskilt undervisningshus.) För forskningens egen del måste den leva i en
miljö av unga människor. Det är brottsligt att vilja förvägra hälften av
Karolinska institutets studenter kontakt med forskning i de två kliniska
huvudämnena medicin och kirurgi."
Som tidigare anförts (s. 8) har 2/3 av medicinska klinikens doktorander
under de senaste tjugo åren rekryterats ur de vid kliniken tjänstgörande
studenternas led. Läkarna vid Danderyds sjukhus har också insett nödvändigheten
av att hålla samman undervisning och forskning; i de överläggningar
som pågått där det senaste året i samband med förslaget om
nedläggningen av Serafimerlasarettet har man med kraft hävdat att man ville
acceptera undervisningen endast om även forskningen överflyttades till
Danderyds sjukhus. Man har där vid det här laget haft nog av den s. k.
”Södersjukhusmodellen”, som däremot med en iver som endast överträffats
av bristen på insikt företrätts från NUU-nämndens håll. Det är betänkligt att
statens förhandlingsnämnd här befinner sig i så tvivelaktigt sällskap.
Vid de upprepade hänvändelser till både huvudmannen och statsmakterna
som gjorts av studenternas representanter, såväl från Medicinska föreningen i
Stockholm som av Sveriges förenade studentkårer, för att bevara den
serafiska undervisningstradition, som betraktas som på samma gång mest
krävande och mest lärorik bland de fyra stockholmska undervisningsklinikerna
och som mestadels fört Serafimerlasarettets kurser till tätplacering
bland Stockholmsklinikerna vid de s. k. ”svenska mästerskapen” i medicin,
har naturligtvis, i denna den bästa av världar, intet avseende fästs.
6. Vad betyder förhandlingsöverenskommelsen för forskningen?
Denna fråga har en principiell aspekt och en praktisk. Den principiella
aspekten har delvis berörts under avsnitt 3 i denna motion. Man måste då
först och främst fråga sig vad klinisk forskning i de stora huvudämnena
medicin och kirurgi i dag gäller och bör gälla. Det är min bestämda
uppfattning att klinisk forskning, i varje fall i dessa ämnen, först och främst
måste känna ansvaret gentemot patienter med vanliga och samtidigt
allvarliga sjukdomar. Den måste därför äga rum i en miljö där många sådana
patienter förekommer och erbjuder en rik provkarta på problem. Många av
dessa problem måste naturligtvis tas till ”laboratoriet” för fortsatt analys.
Ibland kan problemen hanteras i form av blodprover; dessa kan transporteras
till närbelägna eller längre bort (t. o. m. i andra världsdelar) belägna laboratorier.
I andra fall, bl. a. inom hjärt- och kärlsjukdomarnas område, måste
hela patienter flyttas till laboratoriet eller också - vilket blivit allt vanligare
Mot. 1977/78:1976
13
laboratoriet eller apparaturen flyttas till det rum där patienten vårdas. Ibland
behöver man för klinisk forskning en mycket sofistikerad apparatur, men
detta är trots allt mera undantag än regel. Fortfarande gäller att forskningens
väsentliga processer äger rum inom forskarens egen hjärna och beror på hans
(eller hennes) observationsförmåga, fantasi, associationsförmåga, logiska
tänkande, förmåga att dra riktiga slutsatser samt - inte minst - ordningssinne
och uthållighet.
Av bl. a. dessa skäl är jag övertygad om att klinisk forskning i medicinens
huvudämnen bör försiggå vid stora undervisningskliniker, med mångsidighet
och mångfald företrädda både bland patienterna och bland läkarna
och med öppenhet för nya infallsvinklar och befruktande kontakter mellan
olika intresseinriktningar och kunskapsområden. Laboratorieverksamhetens
roll förefaller mig alltför ensidigt överbetonad i det allmänna medvetandet
och i resonemangen kring den serafiska forskningens överflyttning till
Huddinge sjukhus. Ett är säkert - nedläggningen av den nuvarande
forskningen på Serafimerlasarettet kommer att innebära att en på samhälleligt
betydelsefulla medicinska problem inriktad klinisk forskning kommer att
förlora fotfästet.
Vad sedan den praktiska aspekten på den föreslagna överflyttningen av
”forskningen” till Huddinge sjukhus beträffar måste följande klargöras.
”Forskningsresurserna”, som omtalas i propositionen, tycks bestå av professorerna
vid de kliniska institutionerna på Serafimerlasarettet. Utan att visa
någon sidvördnad mot mina förträffliga kolleger måste jag i vart fall för egen
del tillstå att ”forskningsresurserna” vid medicinska kliniken till en försvinnande
liten del består av professorn och hans sekreterare utan till alldeles
övervägande del av tillgången på begåvade doktorander ur den yngsta
läkarstaben samt intresserade och osjälviska handledare ur den något äldre
läkargenerationen. Detta är de verkliga ”forskningsresurserna” - i manskap
och materiel (den senare mestadels förvärvad genom forskningsanslag från
forskningsråd och forskningsfonder) - patienterna dock icke att förglömma!
Allt detta skall nu slås i spillror och skingras för vinden. Ett tjugotal unga
forskare vid medicinska kliniken är genom anmälan som forskarstuderande
tillförsäkrade arbetsplats och handledning, och motsvarande torde gälla ett
femtontal vid lasarettets övriga institutioner. Genom viss forcering - som
måhända måste köpas på bekostnad av forskningens kvalitet och genom
åsidosättande av andra arbetsuppgifter - kan i bästa fall sex av tjugo forskare
vid medicinska kliniken hinna disputera innan Serafimerlasarettets portar
slås igen. Motsvarande tal för övriga kliniska institutioner torde vara fem.
Hur skall det ordnas för alla de övriga, vilkas arbetsplats, patientmaterial och
medhjälpare försvinner genom en fallucka? Självfallet kan man inte förvänta
sig att en förhandlingsnämnd skall tänka på sådant. Inte ett ord står heller att
läsa härom - åter ett av de många intressanta exemplen på vad som icke
står.
Mot. 1977/78:1976
14
Som nämnts under avsnitt 2 står däremot att de fem tjänsterna som
professor skall flyttas till Huddinge sjukhus - alltså även de tre, i fråga om
vilka prövning enligt högskoleförordningen 19 kap. 22 och 23 §§ ännu icke
verkställts och där till syvende och sidst icke blott Stockholmsregionens utan
hela landets behov av professurer skall vägas in och där det faktiskt inte är
säkert att det mest angelägna är att - som det är tänkt men försiktigtvis inte
utskrivet - tillsätta en tredje (eller fjärde, om man så vill) njurprofessor, utan
lika väl kan tänkas vara att bevara en enda (återstående) hjärtprofessor, i så fall
rimligen placerad som överläkare där ett speciellt underlag härför finns,
nämligen på karolinska sjukhuset. (Det bör i detta sammanhang påpekas att
professorerna är anställda vid Karolinska institutet och icke vid vissa sjukhus.
Det är i sin egenskap av överläkare de är ”placerade” vid det ena eller det
andra sjukhuset. I detta hänseende räder en - avsiktlig? - språklig och
begreppsmässig oreda i propositionen.)
7. Några synpunkter på medinflytande och demokrati
I det föregående har skildrats, hur man skickligt undvikit att fasta något
avseende vid personalorganisationernas och studentföreningarnas uttalanden
såväl i fråga om Serafimerlasarettets nedläggning som i fråga om den
halvhjärtade satsningen på Danderyds sjukhus. Redan i initialskedet inträffade
händelser, som föranlett en motion till årets riksmöte (motion 1977/
78:609), där en företrädare för läkarna på Danderyds sjukhus på Serafimerlasarettets
vägnar gav uttryck för åsikter tvärt emot dem som Serafimerlasarettets
egna läkare hyste. Denna incident har emellertid sedermera
korrigerats. Men när i stort sett all personal, som kunnat frigöras från arbetet, i
ett stort demonstrationståg till landstinget begärde att Serafimerlasarettet
skulle få bestå, möttes detta med kalla handen av majoritetens företrädare.
Karolinska institutet har vid inget tillfälle tagit kontakt med de av verksamheten
berörda före fattandet av beslut. När, slutligen, statens förhandlingsråd
kallade till förhandlingarom propositionen 1977/78:177 ledde rubriceringens
oskyldiga "m. m.” till att vederbörliga företrädare för Läkarförbundet
vilseleddes i fråga om förhandlingsobjektet. Icke heller synes någon hänsyn
ha tagits till de från Danderyds sjukhus uttryckta önskemålen om att en
eventuell överflyttning dit av undervisningen även skulle omfatta forskningen
eller till de från Södersjukhuset framförda önskemålen att förstärka
den där bedrivna undervisningen genom att dit överföra Serafimerlasarettets
forskningsresurser.
I upprepade hänvändelser till berörda myndigheter har studenternas
representanter genom Medicinska föreningen och Sveriges förenade studentkårer
vädjat om bevarande av Serafimerlasarettet och uttalat sig mot splittring
av undervisning och forskning, men vädjandena har förklingat ohörda. Det
har sålunda varit märkvärdigt svårt för de av de föreslagna förändringarna
berörda att vinna gehör för sina synpunkter.
Mot. 1977/78:1976
15
Den med nödvändighet ganska summariska redogörelsen för vad som
förevarit i samband med ansträngningarna att förinta Serafimerlasarettet ger
tvivelsutan anledning til! åtskilliga reflexioner. Vissa av dem har samband
med den utveckling som inneburit att förvaltningsorganen, särskilt sådana
med planeringsresurser, i mångt och mycket kommit att i förväg låsa - och
därmed diktera - de politiska organens beslutsmöjligheter, något som bl. a.
framhållits av Daniel Tarschys i motionen 1976/77:1004 och mera utförligt
diskuteras i Hans Espings arbete om ”Förvaltning - förändring - framtid”,
utgivet 1977 av Sekretariatet för framtidsstudier. Uppenbart är att en
landstingskommunal sjukvårdsförvaltning genom sitt starka utredningsmonopol
visat sig kunna diktera villkoren inte bara för ”sina” egna politiska
beslutsfattare utan också - genom personligt underhandssamarbete med
underordnade statliga myndigheter - för den överordnade statliga förhandlingsmotparten.
Studier över denna problematik pågår. Uppenbart är att
förvaltningsdjungelns oreglerade tillväxt utgör ett hot mot den politiska
demokratin. Möjligheten för ”administratörer” att operera efter egna intentioner,
men likväl göra anspråk på att ”ansvariga” politiker utåt skall
framträda och försvara vederbörandes tilltag, utgör en diskutabel praxis inom
det nutida svenska förvaltnings-politiska komplexet.
8. Sammanfattning och hemställan
Den preliminära förhandlingsöverenskommelse som statsrådet Troedsson
- med vad som måste ha inneburit en betydande självövervinnelse - nu på
regeringens vägnar berett riksdagen tillfälle att yttra sig över innebär en så
fullständig kapitulation för motpartens krav och ett så uppenbart åsidosättande
av de ståndpunkter som riksdagen för mindre än ett år sedan biträtt, att
det borde vara otänkbart för samma riksdag att lämna den utan allvarliga
erinringar.
Den faktiskt föreliggande situationen, nämligen att sjukvårdshuvudmannen
ensidigt beslutat undanskaffa det materiella underlaget för en del av
den avtalsbundna läkarutbildningen och forskningen i Stockholm - ett
sjukhus vars drift den för undervisningen och forskningen ansvariga
statsmakten i god tro överlämnat till en kommunal huvudman - borde för
statens del konstituera ett krav på att, som socialutskottet förra året
formulerade saken, en förutsättning för lasarettets nedläggning måste vara att
”likvärdiga resurser för sammanhållen utbildning och forskning” skall
beredas på annat håll inom sjukvårdsområdet. Från detta krav hade
förhandlingsnämnden icke behövt och icke skolat vika. Ej heller hade
förhandlingsnämnden behövt acceptera att utbetala någon investeringsersättning
för de åtgärder som infriandet av ett sådant krav kunde medföra,
eftersom beslutet om nedläggning av Serafimerlasarettet icke föregåtts av
något samråd med staten utan har karaktären av ett ensidigt fait agcompli.
Förhandlingsnämnden skulle därför ha påfordrat att Serafimerlasarettets
Mot. 1977/78:1976
16
kliniska institutioner sammanhållna skulle ha överflyttats till något av de tre
sjukhus som kunnat ifrågakomma, nämligen S:t Görans sjukhus (enligt det
tidigare avtalet), Danderyds sjukhus eller - på grund av framställning från
ledningen av detta sjukhus - Södersjukhuset. Förhandlingsnämnden borde
också ha förordat att någon nedläggning av Serafimerlasarettet icke finge ske,
förrän erforderliga resurser stod till förfogande på något av dessa sjukhus.
Beträffande de professurer som f. n. är föremål för prövning enligt högskoleförordningen
skulle förhandlingsnämnden endast ha hänvisat till de
överväganden som utbildningsdepartementet och eventuellt riksdagen framdeles
har att göra.
Då den preliminära förhandlingsöverenskommelsen således står i strid
med riksdagens tidigare uttalanden, delvis är sakligt oriktig och i sin helhet till
ytterlighet oförmånlig för statens vidkommande, bör regeringen icke
godkänna densamma utan återförvisa ärendet till statens förhandlingsnämnd
för nya förhandlingar i enlighet med vad som här anförts.
Under åberopande av det anförda hemställs
1. att riksdagen med anledning av propositionen 1977/78:177 ger
regeringen till känna att förhandlingsöverenskommelsen med
Stockholms läns landsting rörande åtgärder i händelse av
Serafimerlasarettets nedläggning icke bör godtagas i föreliggande
skick utan återförvisas till statens förhandlingsnämnd
under iakttagande av vad i motionen anförs dels om villkoren
för en överflyttning av undervisningen och forskningen vid
Serafimerlasarettet till annat sjukhus inom landstingsområdet,
dels beträffande professorstjänster, som är under prövning
enligt högskoleförordningens 19:e kapitel,
2. att riksdagen uttalar att de förslag vartill förnyade förhandlingar
kan leda underställs riksdagen.
Stockholm den 11 maj 1978
GUNNAR BIÖRCK (m)
i Värmdö
GOTAB 58200 Slockholm 1978
