med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring

Motion 1995/96:Sf9

Inledning

Regeringen lägger i propositionen fram det starkt kritiserade förslaget om
premietandvård inom tandvårdsförsäkringen. Trots att kritiken mot olika förslag
om
premietandvård varit i det närmaste total, väljer regeringen ändå att föreslå
ett sådant
system. Vi avvisar regeringens förslag.

Regeringen föreslår att etableringsreglerna för tandläkare och tandhygienister
förändras. En åldersgräns införs
innebärande att tandläkare som är äldre än 65 år inte skall kunna få ersättning
från försäkringskassan. Vidare
föreslås en ny konstruktion på högkostnadsskyddet. Även specialisttandvården
diskuteras, men i avvaktan på
förslag från en ännu ej tillsatt utredning föreslås inga förändringar.
Regeringen konstaterar slutligen att det råder
en skev konkurrens vad gäller momskostnader mellan den offentliga och den
privata tandvården.

Premietandvården

Regeringen föreslår att premietandvården skall omfatta sådana åtgärder som är
nödvändiga för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resultat. Om en patient inte delar sin tandläkares
syn på vad
som är funktionellt och godtagbart - och det torde inte vara alldeles ovanligt -
uppstår
omedelbart en konflikt. Patienten har betalat en viss premie för sina
tandvårdsbesök och
kan därför förvänta sig att alla ingrepp skall bekostas inom ramen för premien,
oavsett
vilka regler som sägs gälla. Tvister kommer, tvärtemot vad regeringen skriver,
säkert att
bli mer förekommande än vad regeringen förväntar sig. Att använda den begränsade
försöksverksamheten i Göteborg och Tanumshede som bevis på att antalet tvister
är få
är, enligt vår uppfattning, att göra det för lätt för sig. Låt oss ge ett
exempel på vilka
problem premietandvården innebär för såväl den enskilde patienten som för
tandläkaren.

En patient har att välja mellan amalgam- och porslinsfyllning. Amalgamfyllningen
kostar ca 300 kronor,
medan en porslinsfyllning kostar 1 800 kronor. Fördelen med amalgamfyllningen är
att den är billig och lätt att
ta bort om det uppstår ny karies. Till den negativa sidan hör att amalgam leder
värme och kyla och kan ge
ilningar i tänderna. Diskussionen om amalgamets negativa miljömässiga och
medicinska aspekter är dessutom
känd. Porslinsfyllningen är dyrare och svår att ta bort om komplikationer
tillstöter. Å andra sidan är den
utseendemässigt bättre och risken att få problem med den fyllda tanden är
mindre. Frågan är naturligtvis vilken
fyllning som skall användas. Tandläkaren kan hävda att amalgamet är billigt och
bra. Patienten kan däremot
hävda att betalning skett för en tandvård som innebär rätt till ett från
odontologisk synpunkt funktionellt och
utseendemässigt godtagbart resultat. Frågan måste lösas genom en civilrättslig
process, vilket knappast gynnar
någondera parten.

Risken för att premietandvården kan leda till en lägre kvalitet i behandlingar
och sämre material är stora och
får inte underskattas. Regeringen skriver själv att den är orolig för risken för
underbehandling som ett resultat av
premietandvården. Tandvårdsrädda patienter möter ytterligare problem. Det finns
i ett system med
premietandvård inget incitament för den enskilde tandläkaren att ta den extra
tid som krävs - det tar helt enkelt
för lång tid och kostar för mycket. Konsekvensen blir att den tandvårdsrädde
patienten inte går tillbaka till
tandläkaren, vilket i förlängningen innebär sämre tandstatus och ökade
tandvårdskostnader.

Den försöksverksamhet som ägt rum i Göteborg och Tanumshede sedan 1992 kan inte
användas som ett bevis
på att premietandvården ger bättre resultat. De som ingått i gruppen som
omfattats av försöket har varit drygt
3 000 i huvudsak unga, motiverade personer med i stort sett friska och starka
tänder. De som omfattas av
försöksverksamheten har dessutom erhållit större subventioner än andra patienter
och har t.ex. inte omfattats av
den efter 1992 införda självrisken på 700 kronor. Någon vetenskaplig och
fristående utvärdering av försöket har
inte ägt rum. Den slutsats som möjligen kan dras är just att premietandvården
gynnar friska patienter. Det finns
således inga belägg för att premietandvård skapar bättre allmän tandhälsa.

Som regeringens förslag är konstruerat läggs en stor försäkringsrisk på den
enskilde tandläkaren, utan
möjlighet att sprida riskerna. En oväntad stor tandskada kan innebära orimliga
kostnader för en enskild
tandläkare utan möjlighet att sprida försäkringsrisken på det sätt som kan vara
möjligt inom exempelvis
folktandvården eller vid stora privata tandvårdskliniker. Den enskilde
tandläkaren måste fungera som
försäkringsbolag utan möjlighet till de garantier bolagen kan skaffa sig genom
en återförsäkring. Nu skriver
regeringen att vissa former av dyra och oväntade kostnader för en patient som
omfattas av premietandvården
delvis skall betalas av det särskilda högkostnadsskyddet. Enligt den allmänna
motiveringen handlar det om
specialisttandvård och stora vårdbehov, där högkostnadsskyddet träder in samt
vid tandvård föranledd av
olycksfall och arbetsskada.

Enligt den föreslagna lagtexten skall även specialisttandvården omfattas av
premietandvården. Regeringen
skriver en sak i propositionen (sid 32), men något helt annat i lagtexten (7 §)
och den särskilda motiveringen (s.
110). Om detta skall ses som en ren lapsus eller formulerats för att göra
förslaget mer attraktivt för alla de
tusentals tandläkare som är motståndare till regeringens förslag låter vi vara
osagt.

Till detta skall läggas att premietandvård innebär en betydligt större
administrativ verksamhet på bekostnad
av de vårdande uppgifterna. Först skall den tandläkare som väljer att använda
sig av premiesystemet informera
samtliga patienter om premiens konstruktion. Efter detta skall den årliga
premien sättas och övrigt
administrativt arbete ske. Premietandvården riskerar att generera ökade
kostnader för försäkringen på vårdens
bekostnad utan att tandhälsan förbättras.

Slutligen bör påpekas att Finansinspektionen anser att premietandvården är att
betrakta som en
försäkringsverksamhet och att det därför är tveksamt om tandläkaren både
föreslås vara försäkringsgivare och
producent av den tjänst som försäkringen omfattar.

De skäl vi anfört innebär att vi avvisar regeringens förslag om premietandvård.

I avsnitt 7 nedan redogör vi närmare för vårt förslag till ny
tandvårdsförsäkring.

Särskilda tandvårdsinsatser

Regeringen föreslår att patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser som
ett led i
en sjukdomsbehandling skall omfattas av vårdavgifter enligt hälso- och
sjukvårdslagen.
Landstinget får också befogenheter enligt ett tillägg i tandvårdslagens 8 § att
tillse att
det finns tillräckliga resurser för patienter med behov av särskilda
tandvårdsinsatser och
att patientgrupper med behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. En sådan modell
skulle
kunna fungera under förutsättning att det uttryckligen framgått att landstingen
inte får
utestänga enskilda vårdgivare från tandvård som utgör led i en
sjukdomsbehandling.
Mycket talar dock mot en landstingsmodell när det gäller vård av patienter med
behov
av särskilda tandvårdsinsatser. För det första har regeringen inte redovisat vad
det nya
åtagandet kommer att kosta landstingen, vilket står i strid med den princip som
anger att
staten måste redovisa vad nya åtaganden kommer att kosta och hur dessa skall
finansieras. För det andra har det visat sig att landstingen, när de befinner
sig i en utsatt
finansiell situation, regelmässigt diskriminerar privata vårdgivare. Av dessa
orsaker
föreslår vi att tandvårdsförsäkringen tillsvidare får finansiera de särskilda
tandvårdsinsatser som krävs vid sjukdomsbehandling trots att de ligger i
gränsskiktet
mellan tand- och sjukvård.

Specialisttaxan

När den särskilda specialisttaxan infördes 1974 var det endast de som redan var
specialisttandläkare vid tillfället för lagens ikraftträdande som hade rätt att
erhålla den
särskilda specialisttaxan. Motivet för att inte tillkommande
specialisttandläkare skulle
omfattas av denna var att regering och riksdag ansåg att specialisttandvården i
framtiden
skulle ingå i den vanliga tandvården. Så blev inte fallet. Av de cirka 150
specialisttandläkare som finns i vårt land omfattas bara ca hälften av den
särskilda
specialisttaxan. Regeringens förslag innebär att det även framöver kommer att
kvarstå
en snedvridning av rätten att använda specialisttaxa. Vi anser att behörigheten
och inte
tidpunkten skall avgöra rätten att använda specialisttaxa.

Etableringsfriheten

Moderata Samlingspartiet har länge arbetat för etableringsfrihet för såväl
tandläkare som
tandhygienister.

Regeringen bör återkomma med förslag till riksdagen med kritierier för hur taxan
skall fastställas och hur
förhandlingsordningen skall vara.

Ur konkurrenssynpunkt anser vi att flera argument kan anföras. För det första
anser vi inte att förslaget om
reglering av de privata tandläkarnas momsutgifter är acceptabelt. Att
kalkylmässigt låta folktandvården belastas
av ingående moms i sådana redovisningar som används som underlag för
folktandvårdens uppträdande som
producent inom tandvården förbättrar inte privattandvårdens villkor ur
konkurrenshänseende. Men, den främsta
invändningen mot förslaget är att momsutgifterna kan variera mellan olika
privata kliniker. Vi har erfarit att det
kan röra sig om mellan 4 och ända upp till 10 procent av klinikens totala
omsättning. Ett schabloniserat pålägg
på den offentliga tandvården innebär således ingen garanterad
konkurrensneutralitet.

I stället förordar vi ett system som innebär att Riksförsäkringsverket
återbetalar de privata tandläkarnas och
tandhygienisternas momsutgifter.

I detta sammanhang vill vi också förändra förutsättningen för landstingens rätt
att erhålla ersättning från
tandvårdsförsäkringen. Regeringen skriver i och för sig att den skall se över
den landstingssubventionerade
tandvården. Men i praktiken innebär regeringens förslag inga konkreta åtgärder
för att minska
skattesubventionen av vuxentandvården. Riksdagen har tidigare uttalat att
landstingens kostnad för tandvården
bör särredovisas. Ett sådant uttalande kan knappast räcka. I stället bör en
särredovisning av
tandvårdskostnaderna inom vuxentandvården vara ett krav för att försäkringen
skall utbetala tandvårdsersättning
till landstingen. Med en sådan regel kommer eventuella landstingssubventioner
till vuxentandvården att klart
framgå och om de är betydande kan ytterligare åtgärder vidtas för att uppnå
konkurrensneutralitet mellan olika
vårdgivare.

Etableringsfrihet skall införas för tandläkare inom vuxentandvården. Däremot
föreslås ingen förändring
rörande den fria barn- och ungdomstandvården, utan rätten att erbjuda detta
skall även fortsättningsvis vara
förbehållen den offentliga folktandvården. Den fria barn- och ungdomstandvården
innebär att folktandvården
ges ett stort försprång över den privata. Det är naturligt att fortsätta gå till
den tandläkare eller den tandhygienist
man lärt känna som barn. Enskilda tandläkare och tandhygienster skall omfattas
av den fria barn- och
ungdomstandvården.

Nej till åldersgränser

På samma sätt som regeringen föreslog och riksdagen sedan beslutade angående
tvångspensionering av läkare vid 65 års ålder föreslår regeringen att detta nu
också skall
gälla tandläkare och tandhygienister. I samband med propositionen om förändrad
primärvård motsatte vi moderater oss förslaget att fastställa en högsta
åldersgräns på 65
år för rätten till att få ersättning från försäkringskassan. Förslaget strider
mot beslutet att
införa en flexibel pensionsålder och medför att regeringen återigen förordar en
särlösning för en begränsad grupp medborgare. Det går inte att enbart koppla
åldern till
en persons möjlighet att fullgöra en god insats inom vården. Man måste också se
till
andra kriterier. För många äldre patienter skulle regeringens förslag innebära
att sedan
länge etablerade vårdrelationer upphör.

Moderat tandvårdsförsäkring

Vi har ovan avvisat regeringens förslag till en ny reformerad
tandvårdsförsäkring vad
gäller taxekonstruktionerna.

Redan i januari 1995 presenterade Moderata Samlingspartiet (1994/95:
Sf210) förslag till en tandvårdsförsäkring som innebär att subventionerna inom
ramen för försäkringen ges till
de patienter som har ett omfattande behov av tandvård. Patienter med friska och
starka tänder ska inte gynnas på
andras bekostnad.

Utgångspunkten är att det skall finnas två uppgifter för försäkringen. Dels att
hjälpa den som av olika
anledningar har stora och kostnadskrävande vårdbehov, dels att arbeta
förebyggande för att hålla tänderna
friska.

Vårt förslag är att ge de patienter som kontinuerligt skött sin förebyggande
tandvård en höjd
tandvårdssubvention med 10 procent.

Vidare föreslår vi att ett högkostnadsskydd med en subvention på 50 procent
inträder vid en kostnad på
3 000 kronor vid ett behandlingstillfälle. Godkännande av behandling skall
meddelas på förhand av försäkrings-
kassan, om behandlingskostnaden beräknas uppgå till 7 000 kronor eller mer.

I dag, liksom i regeringens nu framlagda förslag, finns en omfattande
priskontroll av tandläkarnas
verksamhet. Detta skapar stora problem. Vad gäller de privata tandläkarna tas
ingen hänsyn till att kostnader för
investeringar och ränta på det egna kapitalet inte beaktas. Subventionerna har
vidare krävt en betydande
administrativ hantering för såväl tandläkarna som hos försäkringskassan. Genom
vårt förslag på endast ett
högkostnadsskydd skapas möjlighet till en enklare hantering och därmed lägre
kostnader för såväl den enskilde
tandläkaren som hos försäkringskassan. För att underlätta ytterligare anser vi
att rutinmässiga åtgärder och
undersökningar skall vara befriade från priskontroll. I ett första skede bör
prissättningen upp till 1 500 kronor
kunna ske helt fritt. Visar sig den fria prissättningen fungera bra, bör
priskontrollen successivt avvecklas för
behandlingar som inte berörs av högkostnadsskyddet d.v.s. 3 000 kronor.

Avslutningsvis menar vi att det skall vara möjligt med fri upphandling av
tandtekniska tjänster och en
avskaffad priskontroll inom detta område. Detta leder till ökad konkurrens och
därmed sjunkande priser för
tandtekniska arbeten samtidigt som man skapar incitament för effektiviseringar
och en snabbare övergång till ny
teknik. I detta sammanhang vill vi betona att det i det kommande
produktionskontrollregistret också kommer att
ingå tandtekniska produkter. Vidare är det centralt att de EU-direktiv och
nationella förordningar som styr
kvalitet på och innehållet i tandtekniska produkter noga efterlevs.

Det ankommer på utskottet att utforma erforderlig lagtext.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår regeringens förslag om premietandvård i enlighet med vad
som anförts i
motionen,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om att särskilda
tandvårdsinsatser skall betalas av tandvårdsförsäkringen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om
specialisttandläkares rätt till specialisttaxa,
4. att riksdagen beslutar införa etableringsfrihet för tandläkare och
tandhygienister i enlighet med vad
som anförts i motionen,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om kriterier för
tandvårdstaxa och förhandlingsordning,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om förutsättningen
för landstingen att erhålla ersättning från tandvårdsförsäkringen för
vuxentandvården,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om återbetalning av
moms för enskilda vårdgivare,
8. att riksdagen avslår förslaget om åldersgräns för rätten att uppbära
ersättning från
tandvårdsförsäkringen i enlighet med vad som anförts i motionen,
9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts
om förändring av
tandvårdsförsäkringen till att enbart omfatta ett högkostnadsskydd,
10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om behandlingstaxor
för tandvård och fri upphandling av tandtekniska tjänster.

Stockholm den 30 januari 1996

Gullan Lindblad (m)

Sten Svensson (m)

Leif Carlson (m)

Maud Ekendahl (m)

Gustaf von Essen (m)

Margit Gennser (m)

Stig Grauers (m)

Rolf Gunnarsson (m)

Hans Hjortzberg-Nordlund (m)

Tomas Högström (m)

Annika Jonsell (m)

Göte Jonsson (m)

Ulf Kristersson (m)

Margareta E Nordenvall (m)

Bertil Persson (m)

My Persson (m)

Marietta de Pourbaix-Lundin (m)

Birgitta Wichne (m)

Liselotte Wågö (m)

Anna Åkerhielm (m)