med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring

Motion 1995/96:Sf19

Inledning

Sverige har kanske världens bästa tandvård. 1973 infördes
den nuvarande allmänna tandvårdsförsäkringen, vilken har
en mycket stor del i detta faktum. Inom tandvården har även
förebyggande insatser slagit igenom och bidragit till en god
tandhälsa. Det är numera en självklarhet inom all tandvård
med profylaktiskt arbete. Alla svenskar som lever idag har
fått en regelbunden och kvalificerad tandvård. Tidigare
undersökningar har visat att ca 90 procent av svenska folket
går till tandläkaren minst vartannat år. Personer som är under
30-40 år har totalt sett inte haft många hål eller gjort andra
lagningar i munnen. Äldre personer har visserligen generellt
flera lagningar och har även fått andra ingrepp gjorda, men
har genom den goda svenska tandvården bra tänder.
Oberoende av ålder har svenskar idag sällan några hål när de
besöker tandläkaren. För dagens svenskar handlar tandvård
om förebyggande kontroller och reparationer av ålderstigna
gamla ingrepp.

Regeringens proposition

Regeringen lägger nu fram en proposition om en reformering
av den nuvarande tandvårdsförsäkringen. Den statliga
ersättningen för vuxentandvård skall lämnas enligt två
parallella system, dels i ett nytt system uppbyggt med
premier, dels enligt nuvarande system med åtgärdstaxa. I
båda systemen skall det finnas ett s k högkostnadsskydd.
Systemen skall vara neutrala i relation till varandra vad gäller
kvalitet på vården och den ekonomiska ersättningen. Både
vårdgivare och patient skall få välja mellan systemen. I
systemet med premietandvård betalar patienten en årlig
premie till tandläkaren utifrån den standard tandläkaren
bedömt patientens tänder vara i. Försäkringskassan betalar i
sin tur vårdgivaren en fast årlig ersättning, som beslutats av
regeringen, för varje patient. Denna ersättning varierar med
patientens ålder. I en ny lag om premietandvård skall
förhållandet mellan patient och vårdgivare regleras.
Landstingen föreslås i propositionen få ansvar att tillse att
tillräckliga resurser finns för patienter med särskilda behov
av tandvård. För patienter som behöver tandvård som ett led i
ett sjukdomsförlopp föreslås samma bestämmelser gälla som
för övriga patienter inom sjukvården. För patienter som av
olika anledningar har ett långvarigt och väsentligt ökat
tandvårdsbehov föreslås en ökad statlig ersättning kunna ges.
Regeringen föreslår vidare en viss reformering av det
nuvarande åtgärdstaxesystemet genom att flera åtgärder slås
samman och redovisas gruppvis för patienten.

Frågan om premietandvård har redan tidigare utretts och ett principbeslut
om inrättandet av ett premietandvårdssystem togs också av riksdagen under
riksdagsåret 1993/94, men upphävdes sedermera för att utformningen skulle
utredas ytterligare.

Kristdemokraternas kritik
av förslaget om
premietandvård

Kristdemokraterna motsätter sig förslaget om
premietandvård av flera orsaker, vilka vi kommer att
redovisa i denna motion. Vi är heller inte övertygade om att
regeringens förslag om premietandvårdssystem är
nödvändigt för att lösa de problem dagens lite ålderstigna
försäkringssystem bär på.

Behövs premietandvårdssystemet?

I dagens tandvårdsförsäkringssystem ges ersättning efter
prestation. Många hävdar att det i ett sådant system finns risk
att systemets konstruktion och patienternas okunskap
utnyttjas av tandläkarna. Att skapa ett system som undviker
denna fara har varit ett av regeringens syften med det nya
förslaget. Bakom detta måste ligga en tro hos regeringen att
tandläkarna verkligen skulle ha utnyttjat systemet och
därigenom orsakat ökade kostnader för den statliga
tandvårdsförsäkringen. Denna tro har nog relativt liten bäring
i verkligheten. En tandläkare har som främsta mål att
tillgodose god tandvård och bör i sin yrkesroll inte utnyttja
de patienter han/hon behandlar. Som i alla relationer handlar
patient-tandläkar-relationen om förtroende, om att patienten
efter gjord behandling är nöjd och sedan återkommer. För
privata tandläkare ligger ett särskilt starkt ekonomiskt
incitament i att relationen består, men även för en
offentliganställd tandläkare torde detta vara av stor vikt.
Bättre kontroll av tandläkarnas effektivitet är inte ett skäl till
att införa ett helt nytt tandvårdsförsäkringssystem.

Den förra regeringen införde en självrisk i försäkringen. Den nuvarande
regeringen byggde på denna självrisk ytterligare. Det besparingskrav som
tidigare riktats mot tandvårdsförsäkringen och som fanns som ett motiv
bakom det tidigare förslaget om premietandvård finns inte längre. Rege-
ringens förslag om premietandvård saknar dessutom besparingsinslag. Skall
ytterligare besparingar göras i framtiden görs de inte bättre i ett premie-
tandvårdssystem, tvärtom torde det vara svårare att göra besparingar med två
parallella system om man vill hålla dessa fortsatt neutrala gentemot varandra.
Besparingsskälet talar inte heller för regeringens förslag.

Premietandvård skall syfta till att i ett långsiktigt behandlingsprogram
främja tandhälsan hos patienter genom förebyggande åtgärder och behövlig
tandvård, skriver regeringen i föreliggande proposition. Menar regeringen
därmed att tandläkarna idag bryter mot tandvårdslagen? Där finns nämligen
stadgat att särskild vikt skall läggas vid förebyggande åtgärder. Kristdemo-
kraterna menar att dagens goda tandhälsa har mycket av sin grund i att just
det förebyggande arbetet inom tandvården varit och är bra.

Att främja kontinuitet har angivits som ett annat skäl bakom förslaget.
Regeringen menar att ett prestationsinriktat system, som dagens åtgärds-
taxebaserade, där patienten betalar en självrisk och stor mängd tandvård
rabatteras genom högkostnadsskydd, kan få till följd att patienter väntar för
länge med att gå till tandläkaren vilket därmed blir till nackdel både för den
allmänna tandhälsan och för samhället ekonomiskt. Det finns dock inget som
tyder på att svenskarna går mer sällan till tandläkaren sedan självrisk införts.
De flesta byter heller inte tandläkare oftare än när de flyttar och byter ort,
så
också på denna punkt finns kontinuitet även idag i våra tandvårdsbesök. Det
finns givetvis en fara med den stora ekonomiska nivåskillnad som inträffar
före och efter det att högkostnadsskydd träder i kraft. Det är därför bra att
regeringen nu tar bort de olika trappsteg som idag finns i försäkringen, vilka
kan verka kostnadsdrivande.

Tankarna bakom premietandvårdssystemet med fasta årliga kostnader och
intäkter för patienter respektive vårdgivare är bra. Med det system som nu
presenteras kan man dock undra hur många som skulle välja premie-
tandvårdssystemet och få del i dessa fördelar. För att täcka vårdgivarnas
risker måste premierna, även de lägsta, vara relativt höga. Unga människor
har genom den kvalitativt höga svenska tandvården bra tänder. Kostnaden för
dessa ligger ofta endast på mellan 270 till 350 kronor per behandlingstillfälle,
ofta ett per år eller vartannat år. Dessa personer kommer rimligtvis inte att
vilja betala mer än så, vilket gör dem svåra att få in i ett premietand-
vårdssystem där premien säkerligen skulle ligga högre. Vårdgivare med
mycket äldre patienter skulle heller inte välja premietandvårdssystemet, då
åtgärdstaxesystemet ger dem säkrare finansiering. Vidare kan man fundera
över hur intresserade socialmyndigheter skulle vara att betala en årlig
ersättning för sina klienter, av vilka många har dåliga tänder och därmed
skulle klassas som högriskgrupp med hög premie att betala. Skulle man vilja
betala för något som ev visar sig bli ett överpris. Valfriheten blir kanske inte
så stor för patienter och vårdgivare.

Regeringen hävdar också att premietandvårdssystemet bättre skulle främja
nya vårdmetoder och effektivare vårdorganisation. Det finns dock inget
vetenskapligt stöd för att så skulle vara fallet. Någon utvärdering har heller
inte gjorts av de försök till premiebaserade system som pågår i Göteborgs och
Bohus län eller Kristianstads län. Jämförelser mellan regeringens förslag och
dessa försök går heller inte att göra då försöken inte byggts upp för att
motsvara hela den svenska populationen.

Behovet av och den faktiska betydelsen av ett premietandvårdssystem kan
alltså ifrågasättas, ändå är det framför allt mot konstruktionen och de för-
modade effekterna av regeringens förslag till premietandvårdssystem som
den kristdemokratiska kritiken riktas. Vi kommer nedan att ta upp de faktorer
vi ser mest allvarligt på, och framför allt talar för ett avslag på
propositionen.

Dålig fördelningsprofil

I dagens tandvårdsförsäkring subventioneras tandvården inte
alls på vård upp till 700 kronor, den s k självrisken. 60 till 65
procent av patienterna når endast upp i denna summa per år
och uppbär alltså ingen statlig subvention idag. Omvänt
innebär det att endast 35-40 procent får subventionerad vård
idag. Regeringens förslag till premietandvårdssystem innebär
att alla som väljer detta system subventioneras från första
kronan. Patienterna betalar sin årliga premie, och samtidigt
erhåller vårdgivaren en fast årlig ersättning från
försäkringskassan per patient. Denna konstruktion kostar
givetvis pengar för försäkringen och har lett till att
regeringen föreslår en höjning av högkostnadsskyddet från 7
000 till 13 500 kronor. Regeringen föreslår också att den
trappstegsvisa modellen för högkostnadsskydd tas bort och
en enhetlig subvention på 35 procent ges på kostnader över
självriskens 700 kronor upp till högkostnadsskyddet på 13
500 kronor. I nuvarande system ligger subventionerna på 25
procent på kostnader upp till 3 000 kronor och 40 procent
upp till 7 000 kronor. Över 7 000 kronor ges en 70-procentig
subvention. I praktiken innebär regeringens förslag stora
kostnadsökningar för dem som drabbas av höga
tandvårdsräkningar, ofta äldre personer med gamla lagningar
i behov av reparationer. För kostnader mellan 3 000 kronor
och 7 000 kronor ökar patientens egen avgift med 5
procentenheter jämfört med dagens system och för patienter
som får en räkning på mellan 7 000 och 13 500 kronor blir
ökningen av patientens egen del jämfört med idag 30
procentenheter. Kristdemokraterna menar att regeringen
genom att subventionera för alla i ett premietandvårdssystem
skapar ett system som i onödan låter personer med dåliga
tänder och i behov av dyr tandvård betala en alltför hög
kostnad. Vi finner det inte rimligt att högkostnadsskyddet
skall urholkas så dramatiskt för att betala för en allmän
subvention. I realiteten innebär regeringens förslag att man
subventionerar förebyggande vård för dem som redan har bra
tänder, generellt de under 40 år, och låter dem i behov av
reparationer och större ingrepp, generellt de över 40 år,
betala för denna subvention genom ett högre
högkostnadsskydd. Regeringens förslag har en dålig
fördelningspolitisk profil.

Ett försämrat högkostnadsskydd

Idag kommer ca 8 procent av patienterna upp i kostnader
över högkostnadsskyddet på 7 000 kronor. Endast ca 1
procent får idag vård som kostar över 13 500 kronor. Detta
innebär att endast mycket få kommer att komma i åtnjutande
av regeringens höjda högkostnadsskydd.

Som tidigare angivits ser kristdemokraterna positivt på att den modell med
ett trappstegsvist högkostnadsskydd tas bort och ersätts med en modell som
kan verka mindre kostnadsdrivande och vårdstyrande. Samtidig kan även
detta system verka vårdstyrande och kostnadsdrivande till mer extrema
alternativ som exempelvis implantat vilka kommer upp i kostnader över
gränsen på 13 500 kronor.

Utsatthet för den lilla egenföretagaren

Systemet med premietandvård innebär att den enskilde
vårdgivaren (tandläkarmottagningen) tar vissa risker,
vårdgivaren blir i praktiken försäkringsbolag. Vårdgivaren
sätter själv nivån på sina premier. Han måste då inberäkna
kostnader för eventuella dyrare patienter och åtgärder än
genomsnittet. För en stor vårdgivare med många patienter är
det lättare att sprida riskerna och enklare att sätta premier
som motsvarar utfallet. Det är svårare för en liten vårdgivare
med endast ett 1 000-tal patienter. För att försäkra sig mot
eventuella förluster kommer den lilla vårdgivaren att behöva
sätta högre premier än en större vårdgivare, vilket kan borga
för en skev konkurrenssituation, eller leda till att endast få
små vårdgivare väljer premietandvården som system.

Man skulle givetvis kunna tänka sig en lösning på riskproblematiken
genom att små vårdgivare gick tillsammans och bildade ett gemensamt
återförsäkringssystem. Det är dock inte givet att dessa önskar koppla samman
sina ekonomier på detta sätt. Många små vårdgivare har valt denna form just
för att själva få hålla i och ansvara för sitt företags ekonomi.

Premietandvårdssystemet kommer också att öka den administrativa
belastningen för vårdgivarna, vilket innebär en större börda för en liten
vårdgivare med mindre personella resurser. Införandet av två parallella
system kommer att medföra behov av information till patienter om hur de
olika systemen fungerar och vilket som vore bäst för deras del sett till den
standard deras tänder är i. Vidare innebär premietandvårdssystemet ökad
administration genom avtalsskrivande, liksom ekonomisk uppföljning av de
uppsatta premierna. Även denna sista del är mer belastande och mer kritisk
för den egna mindre företagaren, där det ekonomiska utfallet kan få större
konsekvenser.

Redan idag finns en skev konkurrenssituation mellan de privata, ofta små,
vårdgivarna och de offentliga vårdgivarna, folktandvården. Inte minst beror
detta på olika regler för avdragsrätt vad gäller ingående moms. Detta innebär
att privata och offentliga vårdgivare har olika ekonomisk situation. Rege-
ringen tar upp denna fråga men istället för att sätta upp krav för hur
konkurrensneutralitet skall kunna uppnås ges endast rekommendationer till de
offentliga vårdgivarna att kalkylmässigt inberäkna ingående moms vid
upprättandet av premienivåer. Kristdemokraterna menar att detta är en alltför
vag hållning. För att komma tillrätta med konkurrenssituationen måste krav
ställas. Vi uppmanar därför regeringen att återkomma till riksdagen med
konkreta förslag till en mer sund konkurrenssituation på tandvårdsområdet.
Detta krav på konkurrensneutralitet finns oberoende av tandvårdsförsäk-
ringssystem.

Felbehandling och överklagande

För att skydda patienten och motverka risk för undervård
föreslår regeringen att en garanti införs på två år. Denna
garanti gäller även om patienten gått över till ny tandläkare.
Den nya tandläkaren är den som gör bedömningen huruvida
en felbehandling gjorts. Här finns en inbyggd risk till
konflikt mellan den gamla och den nya tandläkaren. Den
första tandläkaren föreslås inte få någon talan, vilket är
ytterligare en brist i regeringens förslag.

Det finns givetvis även andra frågor en tandläkare och hans patient kan ha
olika åsikter om och som kan behöva lösas av extern instans. Regeringen
skriver i propositionen att risken för konflikt bedöms som liten, men icke
desto mindre bör en bra tvisteordning finnas. Regeringen påpekar, mycket
riktigt, att avtalet mellan patient och vårdgivare är av civilrättslig karaktär.
Av denna anledning föreslår regeringen att tvister mellan dessa parter skall
lösas i civilrättslig domstol. När frågan om premietandvård tidigare
behandlades i socialförsäkringsutskottet ansåg man det inte tillfredsställande
att förhållandet mellan vårdgivare och patient inte föreslogs bli reglerat i lag
utan tvingade parterna till konfliktlösning i de allmänna domstolarna.
Kristdemokraterna menar att regeringen med det föreliggande propositions-
förslaget inte löst frågan om konflikthantering på ett tillfredsställande sätt.
Försäkringskassan får visserligen en funktion såsom rådgivande part, men det
är också det enda. Liksom inom sjukvården bör förhållandet mellan
vårdgivare och patient regleras i lag.

Driver fram ökat behov av
åtgärdsbaserad tandvård

Patienten bör inte ha något akut behandlingsbehov när
avtalet tecknas, skriver regeringen i den föreliggande
propositionen. Detta innebär att eventuella åtgärder för att
tillse att patienten inte akut kommer att behöva några större
ingrepp skall göras innan patienten går in i
premietandvårdssystemet. Den kortsiktiga effekten av
införandet av ett premietandvårdssystem kan därmed bli att
behovet av och kostnaderna för åtgärdsbaserad tandvård
ökar. Kristdemokraterna finner detta onödigt och ett
ytterligare skäl som talar emot godkännande av regeringens
förslag.

65-årsgränsen

Kristdemokraterna motsätter sig åldersgränsen på 65 år för
tandläkare och tandhygienister för rätt till
tandvårdsersättning ur försäkringen. Vi ser det som en
diskrimineringsfråga. Det finns inget som säger att en
tandläkare eller tandhygienist över just 65 års ålder skulle
vara mindre lämplig att utföra kvalificerad tandvård.
Kristdemokraterna har vid ett flertal tillfällen gått emot
regeringsförslag om diskriminering av äldre, t ex vid förslag
gällande privata läkare och sjukgymnaster samt rätten till
personlig assistent.

Ett enigt motstånd bland landets
tandläkare

Många fler argument finns som talar emot införandet av ett
premietandvårdssystem. Det kanske mest talande och mest
betydelsefulla är att hela den svenska tandläkarkåren,
offentliganställda som privata, uttalat tagit avstånd från
regeringens förslag. Att i det läget införa ett sådant system
kan inte under några omständigheter sägas vara att
rekommendera. Verkningskraften av ett dylikt politiskt
beslut måste uppskattas som mycket liten.

Kristdemokraternas förslag
till reformerad
tandvårdsförsäkring

Kristdemokraterna yrkar avslag på regeringens förslag till lag
om premietandvård. Vi ser dock behov av en reformering av
tandvårdsförsäkringen, men menar att det bör kunna ske
inom det nuvarande åtgärdstaxesystemet.

På kort sikt bör förbättringen innebära att rätten till högkostnadsskydd sker
genom förhandsprövning enligt den modell regeringen skisserat. Högkost-
nadsskyddet bör ligga kvar på dagens nivå, 7 000 kronor. Liksom regeringen
föreslagit bör det trappstegsvisa högkostnadsskyddet förändras så att nivån
mellan självrisk och högkostnadstaket endast subventioneras med en
procentsats. Procentsatsen bör rimligtvis ligga på 40 procent. Subventionen
över högkostnadsskyddet bör tills vidare vara 70 procent som idag.
Självrisken ligger kvar på dagens 700 kronor. Detta taxesystem bör endast
gälla under en övergångsperiod, den 1 juli 1996 till den 1 januari 1998.

Regeringen bör ges i uppdrag att återkomma till riksdagen med ett utförligt
förslag till ett reformerat åtgärdstaxesystem. Kristdemokraterna anser att
högkostnadsskyddet skall konstrueras på ett mer rättvist sätt. Högkostnads-
skyddet skall därför baseras på diagnos och vårdbehov. Högkostnadsskyddet
bör även i ett permanent system beviljas genom förhandsprövning. Generellt
har man i de övriga europeiska länderna ett bättre högkostnadsskydd och
mindre subventioner, vilket är den väg även vi bör gå när resurserna inte kan
räcka till allt. I regeringens uppdrag bör även fri prissättning inom åtgärds-
taxan övervägas.

Frågan om specialisttandvårdens finansiering och organisation tas egent-
ligen inte upp av regeringen utan endast de övriga tandläkarnas roll i
förhållande till specialisttandläkarna. Regeringen hänvisar istället till att
situationen inom specialisttandvården bör ses över när de förändringar man
föreslår i propositionen varit i kraft ett tag. Kristdemokraterna finner denna
skrivning från regeringens sida vara alltför vag, man skjuter frågan framför
sig på obestämd tid. Kristdemokraterna menar att frågan om specialist-
tandläkarna bör utredas snarast. Det som i första hand bör utredas är ett
införande av samma ersättningssystem som för sjukvården. På många sätt
liknar specialisttandvården sjukvården. En parallell kan ges till t ex fotvården
där man remitterar patienter till sjukvården vid svårare problem.

Några egentliga undersökningar har inte gjorts över hur frekvensen av
tandläkarbesök påverkats av införandet av självrisk och de allmänna
neddragningar som gjorts i de sociala försäkringarna. Kristdemokraterna
menar att en sådan undersökning bör göras och att regeringen ges detta
uppdrag.

Det finns idag ett överskott av tandläkare beroende på att för många
utbildas jämfört med de behov som finns. Detta innebär att en stor arbets-
löshet finns bland tandläkare idag. Kristdemokraterna menar att regeringen
skyndsamt bör se över detta faktum för att anpassa antalet tandläkar-
utbildningsplatser efter behovet. Tandläkarutbildningen är lång, vilket inne-
bär att vid behov av minskat antal utbildningsplatser bör beslut tas snarast.
Användning av amalgam som fyllningsmaterial kommer att vara otillåten från
och med år 1997. Uppskattningsvis kommer då troligtvis behovet av antalet
tandläkare att öka tillfälligt. De människor som idag funderar på att byta ut
sina amalgamfyllningar kommer med all sannolikhet att finna det mer
motiverat och accepterat att göra bytet när amalgam generellt förbjuds vid
nya lagningar. Lagning av tänder med alternativa material har visat sig ta
mellan dubbelt till fyrdubbelt så lång tid som att göra lagningar med
amalgam. Detta beroende på att alternativmaterialen är hårdare i sin struktur,
vilket gör dem svårare att jobba med. Inledningsvis kan man alltså tänka sig
en ökad efterfrågan på antalet tandläkare när amalgamet tas bort som
lagningsmaterial. Detta förändrar dock inte det faktum att utbildnings-
kapaciteten bör ses över. Behovet av tandläkare beror på nivån på tandhälsan
i landet. En förutsättning för att kunna minska antalet utbildningsplatser för
tandläkare är en fortsatt god tandhälsa.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår regeringens förslag till lag om
premietandvård,
2. att riksdagen hos regeringen begär förslag till åtgärder för
konkurrensneutralitet mellan privat och offentlig tandvård,
3. att riksdagen avslår regeringens förslag om en åldersgräns på 65
år för rätt till försäkringsersättning för tandläkare och tandhygienister,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ändringar i åtgärdstaxesystemet under en över-
gångsperiod med start den 1 juli 1996,
5. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ett reformerat
åtgärdstaxesystem med ikraftträdande den 1 januari 1998,
6. att riksdagen hos regeringen begär förslag till ersättning för
specialisttandvården på samma sätt som för sjukvården,
7. att riksdagen begär att regeringen låter utreda frekvensen av
svenska folkets tandläkarbesök,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om behovet av tandläkare i framtiden och lämplig
dimensionering av tandläkarutbildningen.

Stockholm den 7 februari 1996

Rose-Marie Frebran (kds)

Chatrine Pålsson (kds)

Holger Gustafsson (kds)

Göran Hägglund (kds)

Mats Odell (kds)