med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring

Motion 1995/96:Sf16

1. Inledning

Folkpartiet liberalerna anser att det förslag till
premietandvård som nu framlagts inte kan accepteras i
föreliggande skick. Vi anser att förslaget måste omarbetas i
avgörande delar för att kunna godtas.

Det förslag som nu presenteras har visserligen i sin principiella utformning
likheter med den proposition den borgerliga regeringen lade fram 1994,
"Ersättningssystemet för vuxentandvård", och som då stoppades av
socialdemokrater, vänsterpartister och nydemokrater. Men i den praktiska
utformningen innehåller regeringens proposition en rad problematiska inslag.
Folkpartiet delar i och för sig grundidén, att det vid sidan av det nuvarande
försäkringssystemet bör skapas ett alternativt system, som möjliggör för dem
som så önskar att betala ett fast årligt belopp och därmed få rätt till den
tandvård de behöver. Två uppenbara skäl för denna möjlighet är att det nya
systemet skapar en trygghet mot oväntade merutgifter, som vissa medborgare
säkert kan bedöma som viktig, och att det kan antas öka intresset hos
vårdgivarna att satsa på förebyggande insatser.

Men om introduktionen av detta nya, alternativa system inte skall få
oönskade konsekvenser ställer det stora krav på regelsystemet i stort. Det nya
systemet måste vara konkurrensneutralt, d v s säkra att privat och
landstingsdriven tandvård behandlas rättvist. Det måste också ge rimlig
trygghet för de patienter som väljer att stanna i det gamla systemet, vilket
aktualiserar frågan om det högkostnadsskydd som föreslås.

Enligt vår bedömning är den försämring av högkostnadsskyddet som
föreslås - jämfört med förslaget från den borgerliga regeringen - olycklig.
Det finns en oro från patienthåll som inte kan avfärdas. Vi har förståelse för
att många är oroliga för ett system som innebär att en enskild ganska plötsligt
kan behöva betala tandläkarräkningar på 13 500 kr. Ett högkostnadsskydd
som inträder först vid en så hög nivå kommer att ställa vissa enskilda
människor inför mycket stora problem. Vi föreslår ett effektivare
högkostnadsskydd som finansieras inom ramen för tandvårdsförsäkringen.

Från privattandläkarna har hävdats att införandet av det nya, alternativa
systemet kommer att ställa sådana krav på enskilda privatpraktiserande
tandläkare att hela deras verksamhet hotas. Denna oro måste också tas på
allvar. Därför måste regelsystemet vara så utformat att konkurrensneutralitet
garanteras. Det skall alltså inte kunna sägas att reglerna för tandvårds-
försäkringen utgör en förtäckt subvention till folktandvården. Det är viktigt
att reglerna också i övrigt blir sådana att privata tandläkarmottagningar får
rimliga möjligheter att verka. Det gäller t ex reglerna för prissättningen. Vi
lägger flera förslag som syftar till uppnå de mål vi här angivit.

För oss är kraven på konkurrensneutralitet, friare reglerna för privat-
tandläkarnas prissättning och ett rimligt högkostnadsskydd avgörande för vårt
ställningstagande till helheten.

2. Konkurrensfrågor

Konkurrens är en viktig åtgärd för att uppnå ökad
effektivitet. Detta gäller också i den kommunala sektorn. I
några avseenden tar här regeringen steg i rätt riktning:
upphävandet av etableringsbegränsningen, införandet av fri
prissättning av patientavgifterna inom premietandvården,
möjligheten till försäkringsanslutning även för
tandvårdsföretag liksom för tandhygienister samt valfriheten
för både vårdgivare och patienter när det gäller
ersättningsform.

Men för att misstankar om ett otillbörligt gynnande från myndigheternas
sida av folktandvården inte skall uppstå är ytterligare åtgärder nödvändiga.

Folkpartiet anser att en väsentlig fråga vad gäller konkurrensneutraliteten
är den redovisningstekniska delen samt vissa fördelar för landstingen vad
gäller mervärdesskatt.

I regeringens proposition föreslås inga tvingande regler vad avser att få
neutral redovisning mellan landstingen och de företagare som driver mindre
tandläkarpraktiker.

Bakgrunden har varit att principen för redovisning bör vara att myndig-
hetsuppgifterna avskiljs från serviceproduktionen och att denna i sin tur
redovisas per verksamhetsgren. En redovisning där Folktandvården redovisar
kostnader och intäkter hänförda till respektive verksamhet vore ur detta
perspektiv att föredra. Konkurrensverket har tidigare också påpekat att en
redovisning av denna typ skulle ge en bättre bild av kostnaderna och också ge
en bättre garanti mot underprissättning. Denna typ av redovisning minskar
dessutom risken för s k korssubventionering, där skattemedel till barn- och
ungdomstandvård kan användas till att subventionera vuxentandvården.

Trots fördelarna med en rättvisare konkurrens hänvisar regeringen i sin
proposition till att ett jämförelseprojekt nu genomförs i Landstingsförbundets
regi och mot den bakgrunden föreslår regeringen inga nya tvingande åtgärder
för bättre redovisningsregler för landstingen. Folkpartiet anser inte att detta
är
tillräckligt.

Det s k jämförelseprojekt som pågår i Landstingsförbundets regi har pågått
sedan hösten 1994 och där man fram till nu har utformat system för
jämförelsetal för Folktandvården för en gemensam redovisning för dess
kostnader. Tidigast under hösten 1996 kan resultatet komma att publiceras.

Folkpartiet anser att detta jämförelseprojekt inte utgör ett hinder för att
redan nu genomdriva tvingande regler för landstingen om striktare
särredovisning. Folkpartiet föreslår att de landsting som inte genomför en
sådan särredovisning inte bör få statliga medel till sin vuxentandvård.

Angående momsfrågan konstaterar regeringen endast att det föreligger en
otillfredsställande konkurrenssituation vad gäller momskostnader mellan
privata och offentliga tandläkare.

Det är riktigt att det inte råder någon konkurrensneutralitet mellan olika
kliniker eftersom momsutgifterna kan variera mellan dessa. Det är viktigt att
regeringen i ett förslag till nytt tandvårdssystem återkommer med en bättre
redovisning vad gäller momsfrågan för tandvården med dithörande förslag
som uppfyller målsättningen om konkurrensneutralitet mellan olika
vårdgivare vad gäller momsredovisningen.

Det är väsentligt att valfriheten ökar för barn och ungdomar med behov av
tandvård. Genom ändringar i tandvårdslagen har landstingen fått möjlighet att
sluta avtal med annan om att utföra landstingets uppgifter inom barn- och
ungdomstandvård.

Enligt folkpartiets uppfattning innebär en ökad konkurrens inom barn- och
ungdomstandvården en ökad valfrihet för den enskilda människan och ökade
möjligheter till effektivitetsvinster inom den kommunala sektorn.

Fem landsting (Stockholm, Östergötland, Uppsala, Bohus, Malmöhus och
Malmö stad) genomförde under den förra mandatperioden valfrihet inom
barn- och ungdomstandvården med ersättning till privattandläkarna med ett
fast pris per barn och år. Eftersom det är befolkningsrika landsting omfattas
drygt 40 procent av alla barn och ungdomar i landet av valfriheten.

I Malmöhus landsting och i Malmö stad har nu den socialdemokratiska
majoriteten beslutat att stoppa valfriheten för ytterligare patienter, men de
som redan är inne i systemet får även fortsättningsvis vård hos privat-
tandläkarna. I Malmöhus landsting kommer valfriheten att upphöra 1/4 1997
och i Malmö den 1/1 1997. Andelen barn och ungdomar som har valt det
privata alternativet varierar mellan 5 och 10 procent i de olika landstingen.

Initiativet togs i Stockholms läns landsting där det sedan länge funnits
möjlighet att välja privattandläkare som ett alternativ till Folktandvården.
Privattandläkarna fick betalt av landstinget enligt tandvårdstaxans åtgärds-
prislista. Ungefär 15 000 barn och ungdomar utnyttjade möjligheten fram till
och med 1992.

Kostnadsutvecklingen för landstinget var ogynnsam. Under de sista fem
åren det åtgärdsbaserade ersättningssystemet tillämpades, ökade privattand-
läkarnas debiteringar per barn och år med över 20 procent i fast penning-
värde. Motsvarande trend i Folktandvården, där ersättningen baserades på
antalet behandlade barn och ungdomar, var sjunkande. Mot slutet av perioden
var landstingets kostnader per patient för vård hos privattandläkare högre än
för vård inom den egna Folktandvården.

Landstinget beslöt då att gå över till ett s k kapitationssystem från och med
1993 och betala ett fast pris per barn och år - den s k tandvårdspengen.
Beloppet var lika till Folktandvården och privattandläkare. Eftersom tand-
hälsan hos barnen och ungdomarna kontinuerligt förbättras, har ersättningen
sedan sänkts från år till år.

För att minska de ekonomiska riskerna för de privattandläkare som
behandlar endast ett fåtal barn och ungdomar, infördes ett riskspridnings-
system. Från varje tandvårdspeng innehålls ett antal kronor som läggs i en
gemensam pott. Ur denna får privattandläkarna sedan söka ersättning när
behandlingskostnaden överstiger 2 500 kronor. Landstinget beslöt också att
valfriheten skulle göras tydligare från och med 1993. I början av det året
skickades därför brev till alla barnfamiljer i Stockholms län med information
om rätten att fritt välja mellan att få vård hos tandläkare inom Folktandvården
eller privattandvården. Detta ledde till att ytterligare 15 000 barn valde
privattandvård. Totalt blev antalet då 30 000. Detta motsvarar omkring 10
procent av alla barn och ungdomar. Denna andel har sedan hållit sig
oförändrad under 1994 och 1995. Praktiskt taget alla privattandläkare i
Stockholms län behandlar barn och ungdomar enligt tandvårdspengssystemet.

Numera informeras årligen föräldrarna till alla nyblivna treåringar om
valfriheten. Även alla i länet nyinflyttade barn och ungdomar informeras
årligen.

På samma sätt som att kravet på bättre särredovisning för Folktandvården
bör utgöra ett villkor för att kunna erhålla statliga medel till landstingets
vuxentandvård bör man sätta som krav att möjligheten till valfrihet mellan
offentlig och privat tandvård för barn och ungdomar införs.

3. Högkostnadsskydd

Regeringens förslag till högkostnadsskydd innebär en
försämring i förhållande till det förslag som förelåg i den
dåvarande regeringens proposition (prop. 1993/94:93). Det
finns flera skäl till att låta högkostnadsskyddet inträda vid en
lägre nivå än vid den förslagna 13 500 kronor. För många
människor är detta en alldeles för hög nivå.

Folkpartiet förordar en lägre nivå för högkostnadsskyddet. Förslagsvis
skulle högkostnadsskyddet kunna inträda vid 10 000 kronor. Det skulle vara
en rimligare nivå.

Denna merutgift bör kunna finansieras inom systemet, d v s genom högre
självrisker längre ner i systemet.

4. Fri prissättning för den
reviderade åtgärdstaxan

I regeringens proposition föreslås att vårdgivaren ska avgöra
premiebeloppets storlek. Folkpartiet finner också att det är en
rimlig följd av att det är vårdgivaren som fastställer
patientens tandstatus och hänför patienten till en premieklass.
Folkpartiet vill även att en fri prissättning ska gälla för den
reviderade åtgärdstaxan.

Givetvis finns det både för och nackdelar med fri prissättning i ett system
som till betydande del finansieras med offentliga skattemedel. Det är inte
självklart att statsmakterna i ett sådant system helt ska avsäga sig möjligheten
till påverkan av prissättningen.

Men mot bakgrund av att tillgången på tandläkare är mycket god och
förväntas även inom överskådlig framtid att vara så föreligger det ingen större
risk att en fri prissättning ska resultera i "för höga" priser för patienten.

Det kan ändå vara motiverat med ett par patientförstärkande inslag i ett
system med fri prissättning. Det ena är att en förteckning över de prisklasser
som finns i den reviderade åtgärdstaxan med fri prissättning bör finnas
tillgängliga på försäkringskassans lokalkontor och tillgängliga för
allmänheten i ett jämförande syfte.

Det andra är att vårdgivaren bör vara skyldig att efter en tandstatus-
undersökning ge patienten ett bindande kostnadsförslag.

En fri prissättning i den reviderade åtgärdstaxan i kombination med dessa
två patientförstärkande inslag borde möjliggöra att eventuella negativa
konsekvenser av en fri prissättning inte slår igenom.

5. Åldersgränsen för
praktiserande tandläkare

I regeringens proposition föreslås att praktiserande
tandläkare äldre än 65 år inte ska få teckna avtal inom
premiesystemets ram. Detta är enligt folkpartiet ett mycket
olyckligt förslag. Detta är mycket märkligt eftersom den
stora pensionsuppgörelsen som ett av sina inslag har rätten
för löntagare att kvarstanna i sina arbeten med början 1997
för att året därpå vara 67 år.

Folkpartiets uppfattning är att 65-årsgränsen måste bort ur regeringens
förslag.

6. Tvistelösningen

Premiesystemets grundkonstruktion innebär enligt en del
kritik att det finns en risk för att en eventuell
konfliktsituation mellan vårdgivare och patient riskerar att
uppstå. Avtalen av patienten kan upplevas som krångligt och
eventuella konflikter kan uppkomma av tolkningen av avtalet
mellan vårdgivaren och patienten.

I regeringens proposition föreslås att försäkringskassan ska få en
rådgivande funktion dit parterna ska vända sig vid en tvist. Därmed är tanken
att man skall kunna undvika för många onödiga domstolsprocesser.

Detta utesluter dock inte att parterna om de så önskar ändå kan driva frågan
vidare genom att väcka talan vid en allmän domstol.

Sannolikt kommer försäkringskassan efter det att premietandvården varit i
gång ett tag att erhålla en beprövad kompetens i ämnet som i sig blir en
tillgång i lösandet av tvister mellan vårdgivare och patient. Genom denna
efterhand uppbyggda beprövade kompetens kan precisionen i försäkrings-
kassans rådgivning öka och därmed utgöra en buffert mot för många civil-
rättsliga tvister vid domstol.

7. Specialisttandvården

Utgångspunkten för införandet av den särskilda
specialisttaxan 1974 var att riksdagen ansåg att
specialisttandvården framgent skulle innefattas i den vanliga
tandvården. Så blev emellertid inte fallet. I dag omfattas
endast omkring hälften av landets specialister av
specialisttaxan.

Trots att regeringen tar flera steg åt rätt håll vad gäller specialisttaxan
kommer skevheten att kvarstå. Det är dock beklagligt att regeringen med sina
förslag inte uppnår målsättningen om konkurrensneutralitet mellan
specialistvården och övriga tandvården. En minsta utgångspunkt måste vara
att konkurrensneutraliteten mellan olika vårdgivare, inkluderat specialist-
vården, är ett riktmärke. Folkpartiet anser att en översyn av specialistvårdens
organisation och finansiering är nödvändig och bör föreligga i ett förslag till
nytt tandvårdssystem.

8. Material m m

I en del av kritiken mot premietandvårdssystemet har bl a
framkommit en oro för att tandläkaren kan komma att välja
"sämre och billigare" material för vissa tandtekniska arbeten
och på det sättet utsätta patienten för underbehandling.

En sådan utveckling bör dock kunna förhindras genom att Socialstyrelsens
tillsynsmöjlighet över detta område utvidgas. På det sättet säkras också
kvalitén i behandlingen av patienten. Därför bör Socialstyrelsen få i uppdrag
att övervaka dessa frågor.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen avslår proposition 1995/96:119,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om konkurrenssituationen,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om barn- och ungdomstandvård,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om fri prissättning för den reviderade åtgärdstaxan,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om åldersgränser för praktiserande tandläkare,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om högkostnadsskydd,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om material m.m.

Stockholm den 9 februari 1996

Sigge Godin (fp)

Bo Könberg (fp)

Karl-Göran Biörsmark (fp)

Barbro Westerholm (fp)

Kerstin Heinemann (fp)