med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring

Motion 1995/96:Sf15

Avslagsyrkande

Vänsterpartiet avslår regeringens förslag till reformerad
tandvårdsförsäkring. Riksdagen avslog i juni 1994 ett
liknande förslag, och i den framlagda propositionen
framkommer inte något nytt som föranleder en förändrad
inställning från Vänsterpartiets sida. Det är snarare så att
argumenten mot införandet av en premietandvård stärkts i
och med att Lagrådet, Finansinspektionen och en samlad
expertis varit starkt kritiska eller förkastat förslaget.

Propositionens huvudsakliga
innehåll

Förslaget innebär införande av ett nytt system -
premietandvård - samtidigt som åtgärdstaxan finns kvar.
Ersättningsnivåerna försämras i båda systemen genom att
intervallerna blir färre. I båda systemen är egenavgiften 700
kronor. Därefter ersätts kostnaden med 35 procent upp till 13
500 kronor då ersättningsnivån blir 70 procent. Med
nuvarande nivåer och intervaller är subventionen högre för
dem med höga tandvårdskostnader och lägre med låga. Av
propositionen går att utläsa att effekten av de två nya
parallella systemen blir tvärtom - patienter med låga
kostnader får höjda subventioner och de med höga kostnader
sänkta.

Regeringen föreslår att patienten ska kunna välja premietandvård som
alternativ till åtgärdstaxan. Den innebär att man skriver ett årskontrakt med
sin tandläkare. Detta gäller både för folktandvården och privatpraktiserande
tandläkare. Tandläkaren, dvs vårdgivaren, blir på så sätt en försäkringsgivare
och står som sådan även för riskbedömningen.

Med utgångspunkt från patientens tandstatus bestämmer sedan tandläkaren
premieklassen. Uppgiften skickas till försäkringskassan som utbetalar den
årliga ersättningen baserad på ålderskategorier.

Funktionshindrade och andra med särskilda behov av tandvård kommer att
få ut en högre ersättning. När det gäller sjukdomstillstånd skall patienten
betala samma patientavgift som finns inom hälso- och sjukvården. I propo-
sitionen finns en uppräkning av vilka kategorier som kommer att omfattas. En
likartad listning finns för höjd ersättning från försäkringskassan för
funktionshindrade som kan antas ha ett högre tandvårdsbehov.

Avtalet ska i speciella fall kunna sägas upp, och premien kan räknas upp
varje år.

I övrigt innehåller propositionen förslag om att etableringsrätten för
tandläkare och hygienister avskaffas och att en åldersgräns för tandläkares
möjligheter att få ersättning från försäkringskassan upphör när de fyllt 65 år.
Här gäller en del övergångsbestämmelser. Barn- och ungdomstandvården
berörs inte av den reformerade tandvårdsförsäkringen mer än i vissa fall när
landstinget kan ta ut en patientavgift.

Förslagen sägs vara kostnadsneutrala och det försämrade högkostnads-
skyddet skall användas till att ge patienter med stort tandvårdsbehov en större
kompensation.

Propositionen anger enbart riktlinjer för premietandvården. Detaljer, som
t. ex. precisering av "normal odontologisk standard", kommer att bli föremål
för fortsatta utredningar.

Motiven för vårt avslag

Vänsterpartiet och Socialdemokraterna var, när förslaget
behandlades i riksdagen våren 1994, helt överens om att
premietandvården - såsom förslaget då såg ut - var ett rörigt,
osäkert system som inte hade några fördelar ur ett
patientperspektiv. När regeringen nu återkommer med ett
förslag om premietandvård, har det enbart gjorts smärre
justeringar av ursprungsförslaget vilka inte medför några
ökade fördelar för patienterna och knappast heller för
vårdgivarna.

För att en patient ska kunna välja fritt krävs kunskaper i odontologi. Det
blir därför så att det är tandläkaren som i praktiken kommer att bestämma om
åtgärdstaxan eller premien skall användas. Därtill kommer många
otydligheter.

Vid förra behandlingen av ärendet var Lagrådet starkt kritiskt. Det gällde
då särskilt avtalsdelen. På grund av lagrådskritiken har nu regeringen skapat
ett snårigt och stort regelsystem när det gäller avtalsförhållanden mellan
vårdgivaren och patienten. Trots detta är Lagrådet fortfarande mycket kritiskt
och säger att det föreslagna systemet är komplicerat och ägnat att vålla
problem i den praktiska tillämpningen. Det ger lätt upphov till tvister mellan
patient och vårdgivare - något som inte är ägnat att stärka förtroendet mellan
de två parterna. Sådana tvister skall hänskjutas till allmän domstol.

Även Finansinspektionen kritiserar förslaget till premietandvård eftersom
den anser att konsumentskyddet är svagt. Den anser även att det råder
oklarheter om den föreslagna lagen skall ses som en del av den allmänna
försäkringen eller är något helt annat samt att förslaget inte visar vilket
ekonomiskt ansvar som åvilar vårdgivaren som riskbärare (försäkrings-
givare).

Eftersom premien bestäms i förväg finns det en viss risk för undervård då
vårdgivaren för att hålla ner kostnaden undlåter viss behandling eller väljer
billigare alternativ. Patienten är i ett underläge när det gäller att bedöma ett
utfört arbete och kommer att få svårt att hävda sig särskilt mot stora
tandvårdsföretag.

Tandläkaren som
fördelningspolitiker

Förslaget innebär också att regeringen lägger ansvaret för
fördelningspolitiken på de enskilda vårdgivarna. Vårdgivaren
skall enligt propositionstexten "inordna patienterna i
premieklasser så att patientkollektivets kostnader fördelas
rättvist efter de odontologiska riskerna och behoven". Detta
är en helt ny princip för svensk fördelningspolitik. Hittills
har fördelningspolitiken - även inom tandvårdsförsäkringen
- varit ett ansvar för den folkvalda församlingen. Om
förslaget till premievård går igenom innebär det att det blir
en enskild - förhoppningsvis godhjärtad - vårdgivare som
ansvarar för en rättvis fördelning inom
tandvårdsförsäkringen. Enligt Vänsterpartiets uppfattning
innebär detta en orimlig börda för en tandläkare - vilket
han/hon dessutom saknar utbildning för. En och samma
person skall i förslaget vara vårdgivare, försäkringsgivare
och fördelningspolitiker.

Konsekvensanalys

Från den 1 september 1994 har vi en ny tandvårdstaxa som
minskade subventionerna för tandvården. De som drabbats
mest av förändringen är pensionärerna. Dessa har ett större
tandvårdsbehov än andra grupper - i första hand vad gäller
den reparativa tandvården. Det nya förslaget, med ändrade
taxor, drabbar dem ytterligare. Trots att riksdagen beslutat
om att det vid alla förändringar i socialförsäkringssystemet
skall göras en fördelningspolitisk konsekvensanalys, så har
det inte gjorts vad gäller förslaget till reformerad
tandvårdsförsäkring. Vi vet inte i dag hur tandvårdsbehovet
och dess kostnader ser ut för en frisk låginkomstpensionär.

Vänsterpartiet kräver att regeringen följer riksdagens beslut och att en
konsekvensanalys görs som kan ligga till grund för ställningstaganden kring
tandvårdsförsäkringen. Med nuvarande kunskap om förändringarnas effekter
tror vi att pengar kommer att föras över från äldre med större tandvårdsbehov
till yngre med helare och friskare tänder. Det ligger i sakens natur att
vårdgivarna hellre tecknar avtal med den yngre gruppen än med den äldre.

Högkostnadsskyddet

Vänsterpartiet har som princip att det skall finnas ett
gemensamt högkostnadsskydd som kan vara
basbeloppsanknutet eller på annat sätt följa ett index. Detta
för att komma från godtycke och ge trygghet till patienterna.
Den försäkrade skall alltid veta vad som gäller.

I tandvårdsförsäkringen har det i egentlig mening aldrig förekommit något
högkostnadsskydd utan det har varit en rabatterad vård. Genom att det inte
gjorts någon fördelningspolitisk konsekvensanalys är det svårt att bedöma hur
det försämrade högkostnadsskyddet kommer att slå för olika grupper.
Ålderdom är ingen sjukdom utan en naturlig del av livscykeln. Med
ålderdomen följer vissa tillstånd, t. ex. högt blodtryck vilket innebär
kontinuerligt intag av mediciner som ger muntorrhet som i sin tur försämrar
munstatus. De olika nivåer och intervaller som anges i propositionen kommer
därför med stor sannolikhet att innebära försämringar för friska äldre med
större tandvårdsbehov.

Vänsterpartiet anser att pensionärer skall undantas från högkostnads-
skyddet i vuxentandvårdsförsäkringen och i stället få del av högkostnads-
skyddet inom hälso- och sjukvården. Vi är också osäkra på hur det kommer
att fungera för dem som har långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till
följd av funktionshinder och sjukdom.

Vänsterpartiet anser att även denna grupp skall få del av högkostnads-
skyddet inom hälso- och sjukvården. Detta kommer vi att yrka oberoende av
om vårt avslagsyrkande faller eller tillstyrks av riksdagen.

Tilläggas kan vad gäller högkostnadsskyddet att det genom förslaget
kommer att urholkas ännu mer. T.ex. kommer patienten själv att få stå för
merkostnaderna om han/hon väljer en annan dyrare vård, vilket inte är fallet i
dag. Genom att förslaget inte definierar "normal odontologisk standard" kan
inte någon i dag räkna ut vad som kommer att räknas som dyrare vård. Likaså
kommer kostnaderna för ädelmetaller helt att bekostas av patienten. Med stor
sannolikhet kommer vi i framtiden att utnyttja ädelmetaller i högre
utsträckning på grund av dels amalgamets inverkan på både patienter och
vårdgivare, dels att tandsköterskor redan idag utvecklat allergier mot de nya
plastmaterialen.

Finansieringsprincipen

Vänsterpartiet anser också att den föreslagna ändringen av
tandvårdslagen ger landstingen nya uppgifter, tandvård i
samband med sjukdom och tandvård till funktionshindrade,
utan att regeringen har gjort någon bedömning av vilka
kostnadsökningar detta medför samt hur dessa skall
finansieras. Vi tycker att detta strider mot den
finansieringsprincip som riksdagen tidigare ställt sig bakom.

Administrativa effekter

När det gäller införandet av ett vårdersättningsregister för en
aktiv uppföljning av försäkringstillämpningen så avser
regeringen att återkomma med förslag till lagutformning.
Detta skall innehålla regler för försäkringskassornas rätt att
upprätta särskilda register över utförd tandvård och dess
kostnader. Detta kommer att bli en unik registrering över
befolkningens tandhälsa, tandvårdskonsumtion, diagnoser
och sjukdomar. I många fall rör det sig om känsliga
uppgifter. Vänsterpartiet anser att uppbyggnaden av detta
register borde behandlas som en del av tandvårdsreformen
och inte, som det nu kan bli, en konsekvens av ett tidigare
riksdagsbeslut.

Projektverksamheten

I Vänsterpartiets föregående motion i samma ärende krävde
vi en utvärdering av pågående försöksverksamheter med
premietandvård. Ännu finns ingen offentlig utvärdering.
Socialdepartementet har begärt och fått synpunkter på hur
projekten i Bromölla och Bohusläns landsting fungerat.

Projektet i Bohuslän har utvecklats till ett frisktandvårdsprojekt, mindre
som ett premietandvårdsprojekt. Kostnaderna för landstinget är oklara. Det
finns i den knappa redovisningen inget om de totala kostnaderna för
verksamheten. Bl.a. har vi konstaterat att kostnaden för vanliga tandtekniska
arbeten inte ingått i den premie som beräknats för patienterna i projektet,
medan däremot detta skall ingå enligt regeringens förslag. Vad vi också
konstaterat efter kontakt med experter på området är att klinikerna varit
"personellt överdimensionerade" så att ingen utom en offentlig vårdgivare
hade kunnat klara verksamheten utan stora förluster.

Förutsättningen för att få delta var att patienten hade fler än 16 tänder och
inga bryggor vilket automatiskt innebär att 50 procent av 60-åringarna i
Sverige sorterats bort. De 200 patienter som har deltagit i projektet är därmed
inte representativa för befolkningen som helhet. I projektet har satsas en
ovanligt stor del av frisktandvård som resulterat i genomsnitt bättre tandvård
- åtminstone under projekttiden.

Av de kostnader som redovisats drar vi den slutsatsen att i stället för att få
en besparing på cirka två miljarder så kommer kostnaderna i tandvårds-
försäkringen att öka till fyra miljarder, vilket knappast var avsikten med den
nya tandvårdsförsäkringen.

Därtill kommer ökade administrativa kostnader för vårdgivarna om för-
slaget till tandvårdsreform går igenom.

Vänsterpartiet kräver därför att en ekonomisk, vetenskaplig och odontolo-
giskt grundad utvärdering av oberoende forskare genomförs, för att förbättra
underlaget för en kommande tandvårdsförsäkring.

Fortsatt utredning

En av anledningarna till förslaget om premietandvård är att
det idag finns en överetablering av tandläkare.
Konstruktionen av premietandvården kommer att innebära
att antalet tandläkare minskar och att vi år 2005 kommer att
ha det antal befolkningsunderlaget kräver. Samtidigt är
överetableringen ett resultat av en tidigare politisk satsning i
form av fler utbildningsplatser till de odontologiska
klinikerna. De odontologiska fakulteterna har också tagit sitt
ansvar och bidragit till en kontinuerlig nedskärning av
antalet utbildningsplatser. Sålunda fanns 1984 vid
odontologiska fakulteten vid Karolinska Institutet 220
platser mot 100 stycken i år. Nästa år planeras ytterligare
nedskärningar med 40 platser. Detta kommer i sin tur att
medföra att det med stor sannolikhet kommer att finnas en
brist på tandläkare när de stora generationerna går i pension.

En överetablering av tandläkare kan också leda till viss övervård som dels
belastar den enskilda patienten, dels samhället. Samtidigt har övervården
bidragit till den höga tandstatusen hos befolkningen.

Frågan är om avskaffandet av etableringsrätten och att lägga lösningen av
överetableringen på konstruktionen av tandvårdsförsäkringen är rätt väg att
gå för att minska antalet tandläkare.

Den stora fördelen med dagens tandvårdsförsäkring är den fria tandvården
för barn och ungdomar. Samtidigt är skyddet för resten av befolkningen
mycket lågt. Detta medför att de med låga inkomster idag inte går till tand-
läkare, egenavgiften på 700 kronor är t ex en stor utgift för många familjer
och för låginkomstpensionärerna en omöjlighet. I andra inkomstskikt spelar
subventionen från samhället ingen roll, individen kan mycket väl stå för hela
kostnaden själv.

Vänsterpartiet vill därför ha en fortsatt utredning där hela problematiken
genomgripande behandlas: den fria etableringsrätten, antalet utbildnings-
platser i förhållande till tandvårdsförsäkringen, fortsatt utredning om en
solidarisk fördelning av resurserna inom tandvårdsförsäkringen där barn,
ungdomar och låginkomstpensionärer omfattas av ett allmänt, generellt
system.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs
1. att riksdagen avslår regeringens proposition 1995/96:119
Reformerad tandvårdsförsäkring,
2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om en fördelningspolitisk konsekvensanalys,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om ett gemensamt högkostnadsskydd för att
garantera äldre med stort tandvårdsbehov en god tandvård,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om finansieringsprincipen och kostnaderna som
uppstår när landstingen tilldelas nya uppgifter inom tandvården,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att ett vårdersättningsregister bör upprättas hos
försäkringskassorna,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om det frisktandvårdsprojekt som pågår i Göteborgs
och Bohus län och behovet av en oberoende utvärdering,
7. att riksdagen hos regeringen begär en utredning om fri
etableringsrätt och solidarisk fördelning av resurserna inom
tandvårdsförsäkringen.

Stockholm den 7 februari 1996

Ulla Hoffmann (v)

Hans Andersson (v)

Ingrid Burman (v)

Lars Bäckström (v)

Johan Lönnroth (v)

Per Rosengren (v)