med anledning av prop. 1995/96:119 Reformerad tandvårdsförsäkring

Motion 1995/96:Sf13

Inledning

Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes 1974 och har
bidragit till att tandhälsan hos den svenska befolkningen
förbättrats markant inom alla åldersgrupper. Eftersom
förhållandena inom tandvården förändrats ter det sig både
naturligt och nödvändigt att tandvårdsförsäkringen ses över.

Huvudmotivet för fyrpartiregeringens förslag om premietandvård var att
åstadkomma besparingar för staten. Efter det att propositionen avslagits av
riksdagen, har ersättningsreglerna ändrats i olika omgångar. Härigenom har
statens kostnader för tandvårdsförsäkringen nedbringats till en lägre nivå än
som ursprungligen avsågs med införande av premietandvård. Huvudsyftet
med regeringens nya förslag sägs vara att främja den förebyggande
tandvården - trots att svensk tandvård intar en internationell tätposition på
detta område och att detta uppnåtts inom ramen för ett prestationsbaserat
ersättningssystem. Det finns veterligen inget vetenskapligt stöd eller empirisk
erfarenhet som visar att system med fast ersättning skulle främja tandhälsa
eller stimulera en effektivare vårdorganisation.

Någon vetenskaplig, oberoende utvärdering av försöksverksamheterna i
Göteborg, Tanum och Bromölla har inte genomförts. Inte heller redovisas
kostnadsutfallet för staten.

Premietandvårdsförslaget förutsätter att det skapas ett för tandvården helt
unikt register över befolkningens tandhälsa, tandvårdskonsumtion och andra
uppgifter, som rör den personliga integriteten, t ex sjukdomar och diagnoser.
Trots att denna fråga har direkt samband med tandvårdsreformen, har
regeringen valt att inte nu redovisa något lagförslag om datorbaserat
vårdersättningsregister utan invänta en senare tidpunkt.

Premietandvårdsförslaget är oklart på två väsentliga punkter, dels hur
begreppet kostnadsneutralitet i fråga om statens stöd till premietandvården
respektive åtgärdstaxan skall tolkas eftersom även premietandvårdspatienter
kommer att erhålla tandvård - och därmed försäkringsersättning - enligt
åtgärdstaxan, dels hur avgränsningen mellan premietandvård och särskilt
högkostnadsskyddet skall göras sett från vårdgivarnas synvinkel.

Debatten om premietandvårdens för- och nackdelar har varit livlig.
Förslaget har mött kraftig kritik både från tandvårdens olika yrkesgrupper,
odontologisk expertis och berörda myndigheter. Oavsett vem som har rätt
eller fel, kan man bara konstatera: en tandvårdsreform som inte har stöd hos
eller misstros av dem som utför tandvården, har dåliga utsikter till framgång.

När socialförsäkringsutskottet under riksmötet 1993/94 behandlade
dåvarande regeringens förslag till reformerad tandvårdsförsäkring stod
konkurrensfrågorna i centrum. Utskottet hänvisade bl a till Konkurrensverket
som betonat att innan ett nytt ersättningssystem införs bör åtgärder vidtas för
att åstadkomma konkurrens på lika villkor. Utskottet förutsatte att man inom
regeringskansliet skulle beakta de synpunkter som framförts och snarast
överväga vilka insatser som erfordras för att åstadkomma konkurrens-
neutralitet mellan privat och offentlig tandvård. Utskottet ansåg detta som en
förutsättning för att det nya ersättningssystemet skulle bli en framgång.

Regeringen säger sig dela uppfattningen hos bl a Konkurrensverket att kon-
kurrensförutsättningarna inom tandvården behöver förbättras. Propositionen
innehåller ett antal förslag som syftar till att utjämna konkurrensvillkoren
mellan folktandvården och privata vårdgivare, t ex skall reglerna för
utbetalning, tandvårdsräkningar och förhandsprövning göras likformiga.
Reglerna om anslutningskontroll ersätts med ett enklare anmälningsför-
farande. Betr frågan om landstingsskattefinansierad tandvård anser
regeringen det önskvärt att allmäntandvården för vuxna bedrivs så att den
enbart kan finansieras med de intäkter som erhålls från tandvårdsförsäkringen
och motsvarande patientavgifter. Regeringen hänvisar till att det pågår en
utveckling av landstingens redovisning av folktandvårdens ekonomi och
verksamhet och att Landstingsförbundet har en samordnande roll i detta
arbete. Några tvingande regler från statsmakterna är enligt regeringen inte
aktuella. Betr skillnaderna i fråga om avdragsrätt för ingående moms läggs
inga förslag. Regeringen förordar en modell där landstingen kalkylmässigt
belastas av ingående moms i sådana redovisningar som används som
underlag för folktandvårdens uppträdande som producent i jämförelse med
privattandvården.

Vid en samlad bedömning av regeringens förslag kommer det endast
marginellt att påverka skillnaderna i konkurrensvillkor mellan folktandvården
och privata vårdgivare. De synpunkter som framfördes av
socialförsäkringsutskottets betänkande (1993/94:SfU18) har inte beaktats i
den nya propositionen. Mot bakgrund av den förbättrade tandhälsan och
övertalighet bland tandläkare och andra yrkeskategorier framstår det som
mycket angeläget att konkurrensen sker på lika villkor och att åtgärder vidtas
omgående på konkurrensområdet.

Mot denna bakgrund framläggs som alternativ till regeringens förslag
följande åtgärdsprogram för konkurrens på lika villkor inom tandvården:

Samma anslutningsregler för alla vårdgivare

Trots intentionerna att skapa ett producentneutralt
försäkringssystem kommer offentliga vårdgivare att
särbehandlas i fråga om anslutning till försäkringskassan och
återkravs- och sanktionsregler. De nya reglerna för
anslutningskontroll bör därför utvidgas till att omfatta även
landstingen och inte - som regeringen föreslår - enbart
privata vårdgivare.

Särskiljande av myndighetsuppgifter och näringsverksamhet inom
landstingen

Klara gränser måste upprättas - organisatoriskt och
redovisningsmässigt - mellan landstingets
myndighetsuppgifter och vårdverksamhet. Vanlig
vuxentandvård, som landstingen erbjuder i konkurrens med
privata vårdgivare, måste bedrivas under krav på
kostnadstäckning. Enligt Landstingsförbundets undersökning
1991 uppgick den till ca 750 mkr eller ca 35 % av
bruttokostnaderna. Eftersom denna skattefinansiering
väsentligt påverkar konkurrensförhållandena inom
tandvården, är det angeläget att åtgärder vidtas så att dessa
subventioner blir synliga och snarast avvecklas.
Konkurrensverket har i sin utredning 1993 Tandvården i
konkurrens förordat införande av s k sluten
kostnadsredovisning mellan barn- och vuxentandvård och att
garantier skapas mot underprissättning om premietandvård
skulle införas.

Mot denna bakgrund bör statsmakterna som förutsättning för utbetalning av
försäkringsersättning ställa kravet att landstingen tillämpar sluten redovisning
för vuxentandvården.

Fritt tandläkarval för barn och ungdomar

Riksdagen har under senare år uttalat sig för principen om
fritt tandläkarval - både för barn och vuxna. Genom
lagändring per 1 januari 1993 har landstingen rätt att anlita
kooperativa eller privata vårdgivare för att uppfylla sitt
ansvar enligt tandvårdslagen. Eftersom flertalet huvudmän
(20 st) beslutat att inte införa fritt tandläkarval, återstår nu
endast lagstiftningsvägen på så sätt att det i tandvårdslagen
införs en skyldighet för landstingen att erbjuda barn och
ungdomar fritt tandläkarval.

Rätten att tillämpa specialisttaxa

I regeringens proposition föreslås att nuvarande
ersättningssystem för specialisttandvården skall behållas tills
vidare i avvaktan på en översyn av specialisttandvårdens
organisation och finansiering, som regeringen aviserat. Detta
innebär att nuvarande övergångsbestämmelser, som nu varit i
kraft i drygt 20 år, kommer att kvarstå. Eftersom
specialisttandvården har ett högre kostnadsläge och
anslutningskontrollen avskaffas för allmäntandläkare, bör
rätten att tillämpa specialisttaxan höra till behörigheten som
sådan.

Likformiga momsregler

I samband med skattereformen fick landstingen - till skillnad
från privata vårdgivare - rätt att lyfta av ingående moms
inom det momsbefriade området. De offentliga vårdgivarna
har därmed en konkurrensfördel, som motsvarar 5-8 % av
bruttokostnaderna. Regeringens förslag innebär status quo,
dvs frågan om konkurrensneutrala momsregler överlämnas
till det enskilda landstinget. För att säkerställa
konkurrensneutralitet inom vårdområdet, bör privata
vårdgivare inordnas i samma system för återbetalning av
moms som gäller för landstingen.

Ändring av tandvård -
utökat vårdansvar för
landstingen

Enligt regeringens förslag skall landstingen svara för att det
finns tillräckliga resurser för patienter med behov av
särskilda tandvårdsinsatser och för att patientgrupper med
behov av särskilt stöd erbjuds tandvård. Förslaget innebär att
landstingen ges nya myndighetsuppgifter inom ramen för
nuvarande verksamhet som bedrivs i konkurrens med privata
vårdgivare. Konkurrensverket har i flera sammanhang
påpekat att detta leder till att konkurrensen snedvrids. På
många andra samhällsområden har man tagit konsekvenserna
av detta och separerat myndighetsfunktionen från
näringsverksamhet, t ex tågtrafik, telekommunikationer och
elmarknaden. Vi är anhängare av ett slags
försiktighetsprincip som innebär att landstingen inte skall
tilldelas nya uppgifter innan myndighetsfunktioner
organisatoriskt och redovisningsmässigt avskiljts från den
vanliga näringsverksamheten.

Patienter med särskilda
tandvårdsinsatser

För patienter med behov av särskilda tandvårdsinsatser under
en begränsad tid föreslår regeringen att sådan vård inte
längre skall finansieras genom sjukförsäkringen, dvs lyftas ur
den allmänna tandvårdsförsäkringen. Förslaget innebär att de
grupper som f n kan få avgiftsfri tandvård enligt 9 §
tandvårdstaxan underkastas samma avgiftsregler som gäller
inom hälso- och sjukvården.

Genom lagändringen kommer kostnadsansvaret för dessa patienter att
flyttas över till landstingen, som avgör både vem som skall utföra vården och
vilka villkor som skall gälla. Förslaget leder till att försäkringssystemet
splittras upp ytterligare på ett för patienterna svårbegripligt sätt och
administrativt tungrott för vårdgivare och försäkringskassor. Det fria
tandläkarvalet för denna utsatta patientkategori blir helt beroende av
landstingets beslut. Den nu föreslagna ändringen av tandvårdslagen kan
medföra att patienterna i praktiken tvingas byta tandläkare.

För att både åstadkomma fritt tandläkarval och konkurrensneutralitet
mellan landsting och privata vårdgivare, bör samhällsstödet till dessa
patienter lämnas inom ramen för den allmänna tandvårdsförsäkringen och
lämpligen inordnas i högkostnadsskyddet.

Patienternas framtida roll i
tandvården

Regeringens förslag till tandvårdsreform återspeglar ett
förändrat synsätt från statens sida. Den allmänna
tandvårdsförsäkringen omvandlas från försäkring, där
patienten genom sitt val av vårdgivare utnyttjar sin rätt till
ekonomiskt stöd för viss vård, till ett system med
subventioner till vårdgivarna. Med detta följer att
patienternas möjligheter att påverka tandvården försvagas
både som individer och som kollektiv.

Detta motiverar en översyn av konsumentinflytandet inom tandvården, där
också ansvarsfördelningen mellan staten som försäkringsgivare, offentliga
och enskilda vårdgivare ingår. Under alla omständigheter är det angeläget att
konsumentintressena får större genomslag i utvecklingen av den allmänna
tandvårdsförsäkringen. Av detta skäl är det lämpligt att det sker en översyn
av Tandvårdsdelegationens uppgifter och sammansättning i syfte att förstärka
patient- och konsumentintressena.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen beslutar att lagförslaget om premietandvård avslås,
2. att riksdagen beslutar att lagförslaget om ändring av
tandvårdslagen avslås,
3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att samma regler för anslutning till
försäkringskassan skall gälla för både folktandvården och privata
vårdgivare,
4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om särskilt lagförslag om fritt tandläkarval för barn
och ungdomar,
5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om särskiljande av myndighetsuppgifter och
näringsverksamhet inom landstingen och krav på upprättande av s.k.
sluten redovisning,
6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om införande av konkurrensneutrala momsregler
inom tandvården,
7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att stödet till särskilda patientgrupper lämnas
inom ramen för den allmänna försäkringens högkostnadsskydd,
8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om en översyn av Tandvårdsdelegationens uppgifter
och sammansättning i syfte att bl.a. förstärka patient- och konsument-
intressena.

Stockholm den 7 februari 1996

Isa Halvarsson (fp)

Margitta Edgren (fp)

Carl-Johan Wilson (fp)

Kjell Ericsson (c)

Siw Persson (fp)