med anledning av prop. 1987/88:63 om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m.

Motion 1987/88:Sf12 av Carl Bildt m. fl. (m)

Observera att dokumentet är inskannat och fel kan förekomma.

Motion till riksdagen
1987/88:Sfl2

av Carl Bildt m. fl. (m)

med anledning av prop. 1987/88:63 om vissa
ersättningar till sjukvårdshuvudmännen, m. m.

En ny överenskommelse har träffats mellan företrädare för staten och
sjukvårdshuvudmännen om ersättningar till huvudmännen från sjukförsäkringen.
Med obetydliga förändringar skall Dagmarsystemet fortsätta att
gälla. Avtalstiden är nu, liksom när Dagmarsystemet introducerades 1985,
åter tvåårig.

Inom kort inleds således den tredje Dagmarperioden. Den skall omfatta
åren 1988 och 1989. Ingenting har inträffat som gör att vi ändrat inställning i
denna fråga. Ett dåligt ersättningssystem blir inte bättre av att dess
tillämpning förlängs.

De moderata företrädarna i Landstingsförbundet har markerat sitt avståndstagande
genom att icke delta i beslutet om en ny Dagmaröverenskommelse.
Överenskommelsen har ändå träffats. Riksdagen har av regeringen
endast formellt beretts tillfälle att ta del av överenskommelsen och det
föredragande statsrådets kommentarer och uttalanden.

Vi vill, även om vi av formella skäl inte kan yrka avslag på överenskommelsen,
i denna motion kortfattat ange vår ståndpunkt. Vi kommer att inom
kort, under 1988 års allmänna motionsperiod, mer utförligt presentera den
moderata vårdpolitiken med dess krav på valfrihet och kvalitet i vård och
omsorg.

Först vill vi anmärka på att överenskommelsen träffats så sent. Den
undertecknades den 4 november. Det är inte acceptabelt med hänsyn till att
det nya avtalet skall träda i kraft redan vid årsskiftet. Rimligtvis borde det i
stället ha slutits i våras.

Senfärdigheten markerar inte bara sidovördnad mot landstingen utan
också mot riksdagen, som med knapp nöd hinner behandla propositionen
före årsskiftet.

Vi vill sedan erinra om att Dagmarsystemet innebär en genomgripande
förändring av reglerna för ersättningar från sjukförsäkringen till sjukvårdshuvudmännen
och till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Prestationsersättningarna
har med vissa övergångsregler schabloniserats. Utgångspunkten
har angivits vara sjukvårdshuvudmännens samlade ansvar för hälsooch
sjukvården och syftet att leva upp till hälso- och sjukvårdslagens
övergripande mål, nämligen en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen. Den s. k. lika villkors-principen förutsätter, enligt den första
Dagmarpropositionen (1983/84:190), att bristen på läkare, främst i glesbygden,
hävs.

Som ett led i Dagmarsystemet ingår att den försäkringsersättning som
utbetalas - även fortsättningsvis efter prestation - till privatpraktiserande

läkare och sjukgymnaster sedermera dras bort från schablonersättningen till Mot. 1987/88

den sjukvårdshuvudman inom vars ansvarsområde vederbörande praktiker Sf 12

verkar. Vidare har i princip förutsatts att samverkansavtal skall upprättas
mellan de enskilda vårdgivarna och sjukvårdshuvudmannen. Dessförinnan
skall den senare lämna tillstånd till etablering. Fri etablering av yrkespraktiker
tillåts endast i särskilt angivna vårdmässigt underförsörjda stödområden
som omfattar delar av inre Svealand och praktiskt taget hela Norrland.

Mottagningar som etablerats före införandet av Dagmarsystemet har i
stort sett fått bestå, men i praktiken råder flyttningsförbud.

Offentliganställda läkare och sjukgymnaster fråntogs 1985 rätten att på sin
fritid meddela vård med ersättning från sjukförsäkringen. Fritidspraktikerna
ströks helt enkelt från försäkringskassornas förteckning över till försäkringen
anslutna läkare. Därmed förlorade patienterna en betydande vårdresurs som
för många tillgodosåg behovet av fritt läkarval i den öppna vården till en för
alla överkomlig och av sjukförsäkringen subventionerad, enhetlig patientavgift.
Den möjlighet som i begränsad omfattning har öppnats för offentliganställda
läkare till extrainsatser, som arvoderas av sjukvårdshuvudmannen,
kan inte på långt när ersätta bortfallet av fritidspraktikers vårdpotential.

Redan det första Dagmaråret, 1985, borföll 83 500 besökstillfällen. Dessutom
är systemet från kostnadssynpunkt ineffektivt och behäftat med
åtskilliga byråkratiska restriktioner till förfång för patienterna.

Moderata samlingspartiets inställning till Dagmarsystemet är, som vi
redovisat flera gånger tidigare, starkt avvisande. Vår inställning grundas på
den bestämda uppfattningen att sjukförsäkringspengarna skall följa patienten.
Det är patienten och inte sjukvårdspolitikerna som skall avgöra vem
som skall tillföras ersättning från sjukförsäkringen, nämligen den läkare eller
sjukgymnast som patienten väljer att gå till. I realiteten har Dagmarsystemet
begränsat patientens valfrihet genom att i icke oväsentlig utsträckning
beröva dem dispositionsrätten över sina sjukförsäkringspengar. Alternativet
för dem som ändå vill gå till sin egen privatläkare eller sjukgymnast, trots att
vederbörande inte får verka inom sjukförsäkringens ram, blir att betala hela
vårdkostnaden själv. De mindre välbeställda blir då helt hänvisade till
offentlig vård. En sådan sjukvårdspolitik kan vi inte acceptera.

Patienterna har full rätt att fordra att alla praktiker, yrkespraktiker såväl
som fritidspraktiker, skall ha rätt att vara anslutna till sjukförsäkringen och
etablera sig fritt. Sjukvårdspolitikens främsta uppgift är att slå vakt om
patienterna.

Vi anser att vår ovan redovisade principiella ståndpunkt på intet sätt
strider mot det inledningsvis uttalade syftet med Dagmarsystemet, en god
hälsa och en vård på lika villkor för befolkningen, vilket bl. a. förutsätter att
läkarbristen hävs i underförsörjda områden, främst i glesbygder.

Läkarbristen i underförsörjda områden kan enligt vår mening motverkas
på i huvudsak två sätt. För yrkespraktiker bör särskilda glesbygdstillägg och
andra stimulansinsatser, t. ex. investerings- och utbildningsstöd, prövas. En
särskild glesbygdsförhöjning av sjukförsäkringens ersättningstaxa bör införas,
utöver en mera generellt tillämpad avtrappningsbar etableringstaxa. En
taxehöjning för alla yrkespraktiker bör dessutom genomföras.

De stimulanser propositionen redovisar är otillräckliga och dessutom

tidsbegränsade. Inte heller löser rätten till fri ersättningsetablering och, i Mot. 1987/88

underförsörjda områden, fri etablering av privatpraktiserande läkare och Sfl2

sjukgymnaster problemen. De nyetableringssiffror för stödområdena som

anges i propositionen styrker detta. Ett i genomsnitt tiotal etableringar för

såväl privatpraktiserande läkare som sjukgymnaster under åren 1985 och

1986 innebär endast marginella förändringar.

Även på platser med god tillgång till läkare bör principen gälla att fri
etablering får ske inom ramen för sjukförsäkringen. Som ovan nämnts bör
för underförsörjda områden särskilda stimulanser tillämpas, inte minst
genom ersättningstaxan. Taxedifferentieringen kommer att innebära att
nyetablering i välförsörjda områden inte kommer att te sig lika lockande. Ett
gott samförstånd mellan yrkespraktikernas företrädare och sjukvårdshuvudmannen
bör eftersträvas. Detta förutsätter att tvångsmomenten i ersättningssystemet
och i anknutet regelkomplex rensas ut.

Erfarenheterna av Dagmarsystemet visar att det inte är möjligt att
åstadkomma en jämn fördelning av läkarresurserna genom regleringar och
förbud.

Som vi redan nämnt måste stimulanser av skilda slag införas för att
åstadkomma en jämnare fördelning av läkarresurserna. Fram till dess att
läkarförsöjningen är godtagbar i hela landet måste sjukvårdshuvudmännen
därutöver visa stor återhållsamhet med att inrätta nya tjänster, främst i orter
med läns- och regionsjukhus. Det förutsätter att fritidspraktikerförbudet
upphävs och att fritidspraktiker snarast fritt får ansluta sig till sjukförsäkringen
och på sin fritid ge av försäkringen ersatt vård. På det viset minskar det
eventuella behovet att inrätta nya läkartjänster på dessa orter. Då ökar också
patienternas möjligheter till fritt läkarval och fritidspraktikerna kan återuppta
den vällovliga obyråkratiska och flexibla hembesöksverksamheten från
tiden före 1985 till omvittnat gagn inte minst för gamla, handikappade och
barnfamiljer.

I propositionen föreslås att lagen (1974:525) om ersättning för viss
födelse kontrollerande verksamhet m. m. ändras så att organisationer, som
med socialstyrelsens tillstånd bedriver sådan rådgivning, utesluts från rätten
att få ersättning från sjukförsäkringen för sin verksamhet. I stället skall
organisationerna hänvisas till att träffa vårdavtal med sjukvårdshuvudmännen.

Under hänvisning till vårt avståndstagande från Dagmarsystemet med dess
inriktning mot sjukvårdspolitisk styrning på bekostnad av patienternas
valfrihet motsätter vi oss den föreslagna lagändringen.

Hemställan

Med stöd av det ovan anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om det oacceptabla i tidsutdräkten när det gäller
regeringens handläggning av det nya Dagmaravtalet,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om behovet av ett ersättningssystem med fri

etableringsrätt för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster 13

inom sjukförsäkringens ram och fri anslutningsrätt till sjukförsäkringen
för fritidspraktiker så att försäkringsersättningen följer patienterna,

3. att riksdagen hos regeringen begär skyndsamt förslag till åtgärder
som verksamt främjar rekryteringen av yrkespraktiker i första hand
till underförsörjda områden,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad som i
motionen anförts om nödvändigheten av att komma till rätta med
snedfördelningen av läkartjänster inom den offentliga vården,

5. att riksdagen avslår förslaget till lag om ändring i lagen (1974:525)
om ersättning för viss födelsekontrollerande verksamhet m. m.

Stockholm den 24 november 1987

Mot. 1987/88
Sfl2

Carl Bildt (m)

Lars Tobisson (m)
Anders Björck (m)
Nils Carlshamre (m)
Rolf Dahlberg (m)
Bo Lundgren (m)

L Arne Andersson (m)
i Ljung

Ingegerd Troedsson (m)
Ingrid Sundberg (m)

Rolf Clarkson (m)
Ann-Cathrine Haglund (m)
Sonja Rembo (m)

Per-Olof Strindberg (m)

14