Forskning och utbildning i geriatrisk klinisk farmakologi

Motion 2008/09:Ub284 av Finn Bengtsson och Barbro Westerholm (m, fp)

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om forskning och utbildning i geriatrisk klinisk farmakologi.

Bakgrund

I dag utgör nästan en tiondel av den svenska befolkningen personer som är äldre än 75 år. De utgör den största patientgruppen i hälso- och sjukvården. Läkemedelsbehandling är den vanligaste medicinska åtgärden bland de äldre. Minst en fjärdedel av vår totala läkemedelskonsumtion ordineras till dem som är äldre än 75 år. Samhällets kostnad för läkemedel överstiger 20 miljarder kronor, det vill säga att läkemedelsnotan för dem som är över 75 år överstiger 5 miljarder kronor av vår gemensamma budget. Då såväl den åldrande delen av befolkningen som läkemedelskostnaderna i samhället i sig ökar, är uppskattningen att budgetandelen för läkemedel till de äldre kommer att öka exponentiellt framöver. Är detta då ett problem eller en fördel?

Probleminventering

Läkemedel registreras för användning om nyttan överväger riskerna. Nytta eller riskrelationen ändras med åldern. Den skiljer sig från medelålders och yngre när det gäller tolerans för läkemedelseffekter och biverkningar. Under ett så kallat fysiologiskt åldrande, det vill säga att man åldras på ett förväntat, adekvat sätt utan tillstötande av speciella sjukdomstillstånd, förändras kroppens och själens förutsättningar för hur läkemedel kan påverka. Denna förändring består både i hur omhändertagandet av läkemedel förändras i kroppen, som vanligen innebär en försämrad avgiftningsfunktion för att få läkemedel att försvinna ut ur kroppen, och i hur kroppens olika vävnader reagerar på läkemedel. För det sistnämnda handlar det vanligen om att den äldres vävnader är betydligt känsligare för läkemedelssubstansers effekter och därmed också dessas biverkningar. Vid sidan av denna generalisering av hur läkemedel påverkar de äldre, vet vi att det finns skillnader mellan könen och även en mycket stor individuell variation i hur en person påverkas av ett läkemedel.

Sammantaget måste därför läkemedelsbehandling av äldre anpassas på ett mycket omsorgsfullt sätt med noggrann individuell anpassning och uppföljning om maximal nytta och säkerhet i läkemedelshantering ska garanteras de äldre. Tyvärr kan det trots denna större känslighet och individualitet för läkemedelsreaktioner bland de äldre konstateras att de kliniska studier som ska ligga till grund för så kallade evidensbaserade effektivitets- och säkerhetsbedömningar av läkemedel vanligen har utförts i tillräcklig omfattning endast på ett medelålders och yngre patientklientel. Detta gör att man med rättvisa kan säga att evidensbaserad medicinsk kunskap om anpassningen av läkemedel till äldres behov inte på långa vägar är tillfredsställande, vare sig när det gäller forskningen på området eller för kunskapsförmedlingen till sjukvården om de fakta på temat äldre och läkemedel som trots allt finns och gäller i dag.

En samlad satsning på läkemedelsforskning inriktad mot den äldre befolkningen och en därtill hörande utbildningssatsning inom sjukvården i ämnet geriatrisk klinisk farmakologi (läkemedelslära för äldre) är därför synnerligen motiverad. Vi anser med denna motion att riksdagen bör ge regeringen detta till känna.

Ytterligare motivation för ansträngningar till förbättring

Läkemedelsbiverkningar är tyvärr en vanlig, alltför vanlig, orsak till sjukhusvård av äldre. Men risken för onödiga biverkningar, som för äldre ofta föranleder kostsam sjukhusvård vilken borde ha kunnat undvikas, relaterar inte bara till att för hög dosering ofta föreligger. Risken ökar dramatiskt vid ökad grad av så kallad polyfarmaci (sammedicinering där två eller flera läkemedel ges samtidigt). Siffror som i detta sammanhang förskräcker för äldreklientelet är att av personer över 75 år vid ingången av år 2007 använde inte mindre än 310 000 patienter fler än 5 (!) läkemedel samtidigt och hela 250 000 av dessa hade fått fler än 7 (!) läkemedel förskrivna samtidigt. Förhållandet med en så vanligt förekommande sammedicineringen innebär att varje äldre människa som sammedicinerar med fler än två läkemedel kan sägas utgör en unik, egen försöksperson där, i praktiken, ingen samlad kunskap finns att stödja sig på för effekterna, biverkningarna och därmed riskerna med denna behandling hos individen i fråga. Varje gång en medicin blandas med en annan uppstår möjlighet till både oväntade och farliga reaktioner genom att medlen kan verka som förstärkare av varandra eller motverka varandras verkningar. Detta kan gälla hur de antingen omhändertas i kroppen eller påverkar kroppens vävnader eller bådeoch. För varje nytt läkemedel som adderas till blandningen ökar denna möjlighet till oförutsägbara reaktioner på ett kraftigt och, just, oförutsägbart sätt i det enskilda fallet.

I en stor engelsk studie på över 18 000 äldre år 2004 fann man att hela 95 % av läkemedelsbiverkningar som orsakat sjukhusvård hade kunnat undvikas om en mer korrekt och individanpassad dosering hade förelegat. I fyra svenska studier nu under 2000-talet dras slutsatserna att 1) samma förhållande med onödiga inläggningar av äldre på sjukhus på grund av felaktig medicinering gäller i vårt land, och 2) både antalet inläggningar av äldre av denna orsak och sammedicinering av flera mediciner hade ökat markant jämfört med situationen på 1970-talet. Då hade sjukhusvårdade äldre i genomsnitt 3,5 läkemedel, en siffra som ökat till 7 under 2000-talet. En helt nyligen publicerad studie (sommaren 2008) från Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge bekräftar att på 40 akut inlagda patienter som vårdades vid geriatrisk klinik och var mellan 72 och 100 års ålder ordinerades genomsnittligt vid inskrivningen med 8 läkemedel, med en spridning av 0–22 läkemedel mellan patienterna. Hos 14 av 40 patienter (35 %) bedömdes läkemedelsbiverkning vara ensam eller bidragande orsak till inläggningen. Hos 19 av 40 patienter (47,5 %) konstaterades sammanlagt 26 kända läkemedelsinteraktioner (sammanblandningseffekter) som borde föranleda antingen dosjustering eller vara en kombination som borde undvikas. En annan helt nylig rapport (Dagens Nyheter den 10 september 2008) påvisar hur läkemedel avsedda för psykossjukdom i stället används som lugnande och sömnmedel på demenssjuka. Det är återigen ett exempel på hur fel det kan bli och vilka allvarliga konsekvenser en annan typ av brist på läkemedelskunskap för äldregruppen kan få. Effekten av sådan medicin är inte enbart negativ utifrån att den felaktigt ordinerad onödigtvis passiviserar de äldre och är förknippad med en rad potentiellt allvarliga biverkningar, den kan de facto förvärra och påskynda demensutvecklingen i sig.

Under de premisser som redovisas ovan och som dokumenterats vetenskapligt att gälla i dag kan varken effektiv eller en säker läkemedelsbehandling av äldre sägas föreligga i vårt land. Detta förhållande utgör därmed också ett klart brott mot hälso- och sjukvårdslagens intentioner om en effektiv och säker vård. Konsekvenserna av att forskning och utbildning i geriatrisk klinisk farmakologi på detta sätt försummats av både läkemedelsindustrin och vid universitet och högskolor har heller inte varit obekanta för oss. Att sammantaget drygt 10 % av alla akuta sjukhusinläggningar i vårt land kan tillskrivas olämplig läkemedelsanvändning och läkemedelsbiverkningar hos äldre ger en belastning på och kostnad för sjukvården som är onödig då den borde gå att förhindra med riktade utbildnings- och fortsatta forskningssatsningar inom det geriatriska kliniska farmakologiska området. Detta är synnerligen välmotiverat då situationen i dag också medför ett helt omotiverat lidande med säkerligen även förtida dödsfall bland den alltmer åldrande svenska befolkningen. Vi vill därför med kraft att riksdagen ger regeringen detta till känna.

Några praktiska förslag inom befintliga budgetramar

Mot ovanstående bakgrund kan en lämplig översyn och inventering av behovet av specifika forskningssatsningar inom det försummade området geriatrisk klinisk farmakologi göras inför den förestående forskningspropositionen från regeringen.

Vad gäller utbildning i geriatrisk klinisk farmakologi kan detta omgående övervägas inom de budgetramar som finns avsatta för medicinsk grund- och vidareutbildning vid såväl universitet och högskolor som vid landstingen och Socialstyrelsen. Som läget är i dag sker ofta från läkarhåll ingen regelbunden översyn av äldres medicinering med hänvisning till tidsbrist, att man inte vågar röra medicinordinationer som gjorts av annan läkare samt att man vanligen inte törs sätta ut läkemedel om det väl blivit insatt av rädsla för oförutsägbara konsekvenser. Man vet heller inte hur man bäst ska genomföra en sådan översyn då det vanligen saknas rutiner och avsatta resurser för detta inom vården. Därtill är ämnena geriatrik och klinisk farmakologi, som ligger till grund för utvecklingen av geriatrisk klinisk farmakologi, båda bristspecialiteter i svensk sjukvård i dag.

Därför bör allmänt grund- och vidareutbildningen av läkarna i ämnena geriatrik och klinisk farmakologi nu öka i omfattning. Tvärtemot föll till exempel krav på utbildning i geriatrik för allmänläkare (distriktsläkare) bort med specialiseringstjänstgöringsreformen (ST-reformen) 1995. Tidigare var det brukligt att blivande distriktsläkare var placerade 3–6 månader på geriatrisk klinik. Det innebär att allmänläkare i dag kan uppnå godkännande av sin utbildning utan beröring med den geriatriska specialiteten och det geriatriska multiprofessionella arbetssättet. Utbildningen i läkemedelsanvändning för blivande läkare är också mycket blygsam. Tillgänglig information visar att undervisningen inom detta område utgör mindre än 5 % av den totala utbildningstiden för läkare. På sina håll har den nästan tappats bort vid omläggningar av utbildningsplanen. För geriatriker, de läkare som ska vara specialister på behandling av äldre, särskilt de multisjuka, är den producentobundna fortbildningen om läkemedel försumbar. Det enda som finns i dag är en statligt finansierad (Socialstyrelsen via Ipuls) vidareutbildning för ST-läkare i geriatrisk farmakoterapi vid Karolinska Universitetssjukhuset. Socialstyrelsen borde kunna göra en översyn över hur man fördelar sina medel till olika Ipuls-satsningar, inte minst som området psykiatri ges ett betydande riktat tillskott i alliansregeringens fortlöpande budgetar för 2006–2010 och just psykofarmaka utgör en inte föraktlig del av problemet med var olämplig läkemedelsanvändning till äldre i dag sker. Också annan sjukvårdspersonal som möter äldre i sin vardag har otillräcklig kunskap om läkemedelsbehandling av äldre och behöver utbildning dels om åldrandet och äldres hälsoproblem, dels om vad man ska iaktta när det gäller läkemedelsbehandling av äldre. Sveriges Kommuner och Landsting samt Läkemedelskommittéernas samarbetskommitté (LOK) arbetar för en bättre och klokare läkemedelsanvändning särskilt hos de äldsta och mest sårbara i befolkningen. Det här är bra, men bättre effekt skulle kunna uppnås om också grundutbildningarna för de olika yrkesgrupperna ägnade mer uppmärksamhet åt äldre och deras behandling med läkemedel.

För ett år sedan väckte vi en liknande motion till riksdagen. Den avstyrktes i utskottets betänkande (2007/08:UbU9) med åtföljande motivering: Vad gäller innehållet i medicinska utbildningar konstaterar utskottet att Högskoleverket år 2006 utvärderade ett stort antal utbildningsprogram. Kvalitetsgranskningen omfattade utbildningsprogram för 16 skilda examina inom medicin och vård, bl.a. läkarexamen och sjuksköterskeexamen. Sammanlagt granskades 136 utbildningsprogram vid 27 lärosäten. Utskottet utgår från att lärosätena, vilka ansvarar för högskoleutbildningarnas innehåll, beaktar resultaten i Högskolverkets utvärderingar.

Vi har därefter tagit del av nämnda utvärdering och funnit att verket inte diskuterat den utbildning vi efterlyser. Verket konstaterar att högskoleutbildningarna i medicin och vård i Sverige är i flertalet fall av god kvalitet och uppfyller kraven på högskolemässighet. Verket konstaterar vidare att de allmänna målen för utbildningarna inte prioriteras i tillräcklig omfattning. Vilka kunskaper läkarna bör besitta för att möta dagens patienter finns däremot inte diskuterat.

Situationen när det gäller läkemedelsbehandling av äldre har inte förbättrats under det år som gått. Möjligen börjar den fortbildning som Sveriges kommuner och landsting erbjuder tillsammans med läkemedelskommittéerna att ge viss effekt. Det är dock fullständigt otillräckligt med tanke på hur allvarligt eftersatt denna typ av utbildningsinsats uppenbarligen är. Utbildning i såväl allmän som geriatrisk klinisk farmakologi måste därför med större emfas meddelas också i grundutbildningarna.

Mot bakgrund av ovanstående upprepar vi därför våra yrkanden från föregående år att riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om behovet av forskning och utbildning i geriatrisk klinisk farmakologi.

Stockholm den 18 september 2008
Finn Bengtsson (m)	Barbro Westerholm (fp)