En genomgripande psykiatrisk reform
Motion 1981/82:1308 Lars Werner m. fl.
5
Motion
1981/82:1308
Lars Werner m. fl.
En genomgripande psykiatrisk reform
Psykiatrin har en växande ideologisk betydelse. Genom att omtolka
sociala problem till psykiska sjukdomar berövar man problemen sitt politiska
innehåll. Detta har särskild betydelse i samband med den enorma utslagning
som sker i vårt samhälle. Psykiatrin får i likhet med andra delar av
vårdapparaten i allt högre grad funktionen att kanalisera utslagning snarare
än att rehabilitera människor.
Missförhållandena inom den psykiatriska vården är av sådan storleksordning
att det krävs samlade insatser från en rad olika samhällsorgan för att
åstadkomma en lösning. En särskild utredning om den psykiatriska vården är
nödvändig. Som en utgångspunkt för denna kan denna motion ses.
Den psykiatriska vården omfattar ca 30 000 vårdplatser på vilka det under
ett år vårdas 130 000 patienter. I många fall är dessa vårdplatser av låg
standard och befinner sig på stora institutioner, isolerade från det omgivande
samhället. Satsningen på nya vårdformer och på social rehabilitering är helt
otillräcklig. Bristen på en god öppenvård är delvis helt katastrofal.
Missförhållandena inom psykiatrin är delvis ett arv från den tid då
verksamheten bedrevs i statlig regi. I samband med landstingens övertagande
av verksamheten ställdes stora förhoppningar om en reformering av
psykiatrin. I detta syfte knöts också statsbidrag till verksamheten. Tyvärr
förbands inte dessa bidrag med krav på en förändring av verksamheten utan
har delvis haft ett konserverande inflytande på arbetet. Det kan således
konstateras att erfarenheterna av psykiatrins utveckling under de senaste
decennierna till stora delar varit negativa. Fortfarande kvarstår betoningen
på slutenvård.
Svensk mental vård är extremt institutionaliserad. Tillsammans med
Irländska republiken har Sverige den starkaste inriktningen bland alla länder
på just sluten vård. Antalet intagningar till sluten psykiatrisk vård ökade
mellan 1963 och 1976 till mer än det dubbla och deras andel av intagningarna
inom hela sjukvårdssektorn nästan fördubblades. Den stora majoriteten
intagna vistas på de traditionella mentalsjukhusen. Vpk menar att slutenvården
måste minskas drastiskt. Landstingen bör åläggas att göra en plan och
ett program för detta.
Internationellt sett har Sverige en mycket hög vårdplatstäthet, men det rör
sig i allmänhet om platser på stora, föråldrade sjukhus med låg materiell
standard. Som exempel kan nämnas att 4 500 patienter bor i salar med minst
6 sängar. 27 000 patienter saknar eget rum, 25 % av vårdavdelningarna
saknar telefonautomater. Patienternas situation då det gäller rätt till
Mot. 1981/82:1308
6
grundläggande delar av mänskligt liv är i många fall under all kritik. De flesta
patienter är också berövade möjligheter att få utveckla vänskaps- och
sexuella relationer. Sjukhusen är i många fall isolerade från de omkringliggande
samhället och lokalerna är dåligt anpassade för den tunga omvårdnad
som i många fall är den förhärskande vårdformen.
Fortfarande råder i många fall en auktoritär maktstruktur inom den slutna
vården med makten samlad hos överläkarna. Utbildningen är särskilt i
storstäderna otillräcklig bland stora personalgrupper, även om situationen
förbättrats under senare år. Personalgrupper som arbetsterapeuter, sjukgymnaster,
psykologer, kuratorer och andra med stor betydelse för
patienternas rehabilitering har svårt att få en plats inom vårdarbetet där
deras kunskaper utnyttjas. Kunskaperna och erfarenheterna hos de stora
grupperna vårdpersonal, skötare, biträden, ekonomipersonal och sjuksköterskor
tillvaratas mycket dåligt.
När det gäller öppenvården kan konstateras enorma resursbrister. Inom
stora delar av landet är det t. ex. praktiskt taget omöjligt att få en kontakt
med en utbildad psykoterapeut. I andra delar av landet är köerna mycket
långa. Människor i behov av vård hänvisas till privata terapeuter vilket
medför mycket höga kostnader. På grund av brister på bra psykoterapi frodas
ett omfattande geschäft där olika ”behandlingsmetoder” utbjuds till höga
priser utan att det finns någon dokumentation om deras värde.
En förutsättning för att patienterna inom den psykiatriska vården skall
kunna skrivas ut är en effektiv social rehabilitering innefattande arbete och
bostad. I och med att arbetsvärden överförts till en fristående företagsform
har det blivit svårare för patienter med svåra psykiska handikapp att få
lämpliga jobb. Kommunernas möjligheter att hjälpa till med halvskyddade
och skyddade boendeformer för psykiskt handikappade är mycket små.
Detta medverkar till att åtskilliga tusen patienter i onödan blir kvar på
psykiatriska sjukhus. Ett genomtänkt rehabiliteringsprogram skulle kunna
medverka till att de i stället fick möjlighet att vistas ute i samhället.
Man räknar med att mer än 10 000 människor är intagna på de psykiatriska
avdelningarna utan att vara i behov av det. Enligt en undersökning från
Norrtull och Långbro år 1975 var hela 54 % av de intagna inte i behov av
institutionsvård av det slag som erbjöds där och 35 % var inte i behov av
någon institutionsvård alls. På Sundby stora mentalsjukhus skulle hela 40 %
kunna skrivas ut om det bara fanns bra alternativa vård- och boendeformer.
Nästan varannan patient som tas in i psykiatrisk vård har missbruksproblem.
Samtidigt råder en ganska stor enighet om att missbruk inte skall
betecknas som en psykisk sjukdom även om en del patienter råkar ut för
psykiatriska komplikationer i anslutning till sitt missbruk. Den vård som
erbjuds missbrukare inom psykiatrin är till stora delar av dålig kvalitet.
Vårdtiderna är i många fall bara några dagar. I stället för nuvarande
svängdörrsvård bör man satsa på att bygga ut den verksamhet som finns på
Mot. 1981/82:1308
7
flera håll med relativt fristående kliniker för missbrukarvård där det finns
möjlighet att utveckla ett bra samarbete med den kommunala nykterhetsvården.
Psykiatrins vetenskapliga utveckling domineras i alltför hög grad av
biologiskt naturvetenskapligt inriktad forskning och utvecklingsarbete. Det
är av största vikt att erfarenheter från beteende- och samhällsvetenskap ges
ett brett utrymme.
Den psykiatriska vården är vår största apparat för tvångsvård. Tvångsintagningarna
visar en fullständigt abnorm omfattning i vårt land. Orsaken
bakom detta är en samverkan mellan en auktoritär vård och människosyn
samt en lagstiftning som torde sakna motstycke, åtminstone i ekonomiskt
mer utvecklade länder. Ingenstans torde det vara så lätt att bli tvångsomhändertagen
enligt psykiatrisk lagstiftning som i Sverige. Både själva
utformningen av lagen och framför allt dess praxis är extremt repressiva.
Andelen patienter som tas in med tvång varierar mellan olika sjukhus och
lagstiftningen tillämpas uppenbarligen på ett mycket godtyckligt sätt. Det är
ofta lokal praxis och tillgången på vårdplatser som bestämmer om en patient
skall tas in med tvång eller frivilligt. En fortsatt översyn av LSPV är helt
nödvändig och måste samordnas med det övriga arbetet med att utreda
psykiatrins framtid.
I Italien har man genomfört en genomgripande psykiatrisk reform, och
Italien bör kunna vara ett praktiskt åskådningsexempel på hur man kan gå till
väga. Man får av den italienska reformen en värdefull belysning av vad som
är praktiskt möjligt att uppnå. Den visar också vikten av att se psykiatrin i ett
politiskt sammanhang. Just själva politiseringen gav reformen kraft.
Fackföreningsrörelsen spelade en avgörande roll för genomförandet av
satsningarna på den öppna vården.
Det italienska exemplet slår hål på många föreställningar. Det visar t. ex.
att tvångsvård bara behövs i en ringa omfattning och att den öppna vården är
den bästa och naturligaste behandlingsformen, dvs. människorna skall inte
skäras av från sitt samhälleliga liv. Exemplet från Italien visar att det också
går att skapa en god rättssäkerhet. Det visar också att förhalning över
årtionden av utredningar och halvhjärtade initiativ inte är behövliga.
Huvudparten av reformarbetet i Italien var koncentrerat till två år.
Dagens psykiatriska vård är starkt koncentrerad till sjukhus och i
allmänhet då till sjukhus med många vårdplatser och med låg personaltäthet.
Den psykiatriska öppenvården är dåligt utvecklad. Samma förhållanden
gäller den halvöppna vården. Detta innebär att det i dag inte finns några
verkliga alternativ till att antingen klara sig helt på egen hand i samhället eller
att passiviseras på en psykiatrisk vårdavdelning med små möjligheter till en
meningsfull sysselsättning.
Väntetiderna till psykiatriska öppenvårdsmottagningar är ofta månadslånga
och väntetiderna till psykoterapi ännu längre.
Mot. 1981/82:1308
8
I och för sig klarar sig en bra psykiatrisk vård med färre vårdplatser än vad
som finns i dag om det bara finns bra bostäder att skriva ut människor till och
om det finns arbeten. Det finns ett stort behov av övergångsformer mellan
sjukhusvistelse och boende på egen hand. Saknas dessa grundläggande
förutsättningar i det omkringliggande samhället blir alla kalkyler om möjliga
vårdplatsreduceringar bara papperskonstruktioner. När vpk därför ställer
kravet på att slutenvården skall minskas och antalet tvångsomhändertaganden
minskas ännu mer, är det en förutsättning att det byggs ut alternativa
vård- och boendeformer. Att minska antalet vårdplatser får inte innebära
social nedrustning - tvärtom skall det ses som en upprustning av den
psykiatriska vården och denna upprustning kommer att kräva resurser på
många och delvis annorlunda sätt.
Inom vissa landsting har det gjorts försök att reformera den psykiatriska
vården, i första hand genom utbyggnad av en lättillgänglig öppenvård och
genom att ersätta de stora psykiatriska sjukhusen med mindre sjukhem.
Dessa reformsträvanden bör givetvis understödjas. Den s. k. sektoriseringen,
dvs. en geografisk upptagning, riskerar att bli en pappersreform om inte
stora resurser satsas på den. Förändringarna mot en mer öppen psykiatrisk
vård går mycket långsamt och skillnaderna i vårdstruktur är mycket stora
mellan olika landsting. Dessutom skall också sägas att en förändrad
vårdstruktur med mer öppenvård i och för sig inte garanterar ett bättre
innehåll i vården.
Allt talar för att det behövs ett samlat grepp om den psykiatriska vårdens
fortsatta omstrukturering. Det krävs förändringar både när det gäller
vårdstruktur, utbildning och forskning. En förändrad vårdstruktur måste
också samordnas med förändringar i lagstiftning.
Psykiatrin berör ett stort antal människor, såväl patienter och anhöriga
som personal. Frågan om psykiatrins framtida inriktning är i hög grad en
politisk fråga. En parlamentarisk utredning bör tillsättas med företrädare för
samtliga politiska partier. I utredningsarbetet bör också delta företrädare för
patientorganisationen RSMH liksom företrädare för de olika personalgrupper
som verkar inom den psykiatriska vården.
Utredningsarbetet bör i första hand inriktas på att lösa följande frågor:
o En förändring av det nuvarande mentalsjukvårdsbidraget till ett bidragssystem
som i högre grad stimulerar till en omstrukturering till öppnare
vårdformer. En detaljstyrning av landstingens verksamhet bör dock
undvikas.
o En decentralisering av vården till mindre enheter - dock med samtidigt
tillvaratagande av de resurser till arbete, social träning och kvalificerad
behandling som finns vid de större sjukhusen,
o En kraftig lokalmässig upprustning med särskild tanke på de patientgrupper
som vistas på sjukhus långa perioder och bör ha rätt till enkelrum och
hemliknande miljöer.
Mot. 1981/82:1308
9
o Överläggningar med Samhällsföretag om inrättande av arbeten som
möjliggör en arbetsrehabilitering också av människor med avsevärda
psykiska handikapp och som kan samordnas med behandlingsarbetet,
o Stimulera landsting och kommuner att upprätta gemensamma planer för
hur sjukhusvård skall kunna ersättas med skyddat och halvskyddat
boende.
o Översyn av forskning och undervisning inom psykiatrin med särskild tanke
på att stimulera samhälls- och beteendevetenskaplig forskning och
utvecklingsarbete.
o Översyn av personalutbildning och olika personalgruppers deltagande i
den psykiatriska vården. Översyn av ledningsstruktur i syfte att ge ett
vidgat inflytande för andra personalgrupper än läkare,
o Översyn av den missbruksvård som förekommer inom psykiatrin med sikte
på att stärka denna vårdforms ställning och främja en förbättrad
personalutbildning. I detta sammanhang bör prövas möjligheten att ge
landstingen en andel av de medel som flyter in via alkoholbeskattningen.
o Främjandet av en utbyggd öppenvård och en seriös psykoterapi i
samhällsregi.
o Översyn av lagen om sluten psykiatrisk vård i syfte att öka patienternas
rättssäkerhet och främja en mer likformig tillämpning av lagen i olika delar
av landet.
En total patientinventering måste göras bland långtidsvårdade patienter
inom psykiatrin. Målsättningen med denna inventering är att få fram en
exakt siffra på hur många patienter som har en för hög omhändertagandenivå.
Dvs. hur många som med olika former av serviceåtgärder ute i
samhället skulle kunna skrivas ut från sjukhusen.
Nästa steg är att resultatet av patientinventeringen ingår som en del av
berörda kommuners sociala planering när det gäller boendet och övrig
socialservice enligt socialtjänstlagen.
En väl genomförd patientinventering utgör således en viktig förutsättning
för den enskilda kommunens möjligheter att planerat bygga upp en social
service som omfattar alla kommunmedlemmars rätt till bistånd.
Det gäller anpassat boende, medmänskligt stöd och hjälp i boendet,
dagcenterverksamhet, social hemhjälp, social träning, arbetsträning, sysselsättning
och liknande.
Inventering bör ske under ledning av SoS (socialstyrelsen) och av landsting
och kommuner i samarbete. Ett förbättrat samarbete landsting-kommuner
ger stora möjligheter att underlätta rehabiliteringen av f. d. patienter vid
mentalsjukhusen.
Mot. 1981/82:1308
10
Under hänvisning till det anförda föreslås
1. att riksdagen hos regeringen hemställer om tillsättande av en
parlamentariskt sammansatt utredning, vari även RSMH och
olika personalgrupper bör vara företrädda,
2. att riksdagen hos regeringen begär att utredningen får i uppdrag
att skyndsamt
a) föreslå åtgärder för en avgörande minskning av slutenvården,
b) utarbeta förslag till alternativa vård- och boendeformer,
c) utarbeta en awecklingsplan för de stora mentalsjukhusen,
d) föreslå åtgärder för en kraftig minskning av antalet
tvångsomhändertaganden,
e) i övrigt utarbeta förslag enligt de riktlinjer för en genomgripande
psykiatrisk reform som anges i motionen,
f) utarbeta ett statsbidragssystem som gynnar en utveckling
enligt punkterna 2 a-e,
3. att riksdagen hos regeringen hemställer om att i samarbete med
landsting och kommuner snarast genomföra en patientinventering
på landets mentalsjukhus i enlighet med vad som anförs i
motionen.
Stockholm den 25 januari 1982
LARS WERNER (vpk)
EIVOR MARKLUND (vpk) C.-H. HERMANSSON (vpk)
NILS BERNDTSON (vpk) BERTIL MÅBRINK (vpk)
EVA HJELMSTRÖM (vpk) INGA LANTZ (vpk)
