Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården

Betänkande 1990/91:SoU15

Socialutskottets betänkande 1990/91:SOU15

Ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Motioner
• Utskottet
• Hemställan

1990/91

SoU15

Sammanfattning

Utskottet anser det angeläget att regeringen och
socialstyrelsen noga följer tillämpningen av det samlade
ledningsansvaret i hälso- och sjukvården och att en utvärdering
snabbt kommer till stånd. Motionerna (m, fp, c och v) får därmed
anses åtminstone delvis tillgodosedda och avstyrks.

Motioner

1990/91:So471 av Siw Persson (fp) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att följa tillämpningen av HSL speciellt vad avser psykiatrin,
inkl. barn- och ungdomspsykiatrin samt begära att frågan om
psykologers yrkesansvar i förhållande till ett "samlat
ledningsansvar" samt till patientansvarig läkare skyndsamt
utreds.

1990/91:So485 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c) vari yrkas
att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om socialstyrelsens allmänna råd om
ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.

1990/91:So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att följa tillämpningen av HSL, särskilt
vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatri,

2. att riksdagen hos regeringen begär att den skyndsamt
utreder frågan om psykologers yrkesansvar enligt vad i motionen
anförts om samlat ledningsansvar och patientansvarig läkare.

1990/91:So497 av Gullan Lindblad och Inger Koch (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att hälso- och sjukvårdslagen i sin nya
utformning bör bli föremål för en noggrann uppföljning,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att åtgärder bör föreslås om det visar sig
nödvändigt med hänsyn till den nya organisationens funktion.

1990/91:So499 av Gullan Lindblad och förste vice talman
Ingegerd Troedsson (m) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att hälso- och sjukvårdslagen i dess
nuvarande utformning bör följas noga, speciellt vad avser
psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att frågan om psykologers yrkesansvar i
förhållande till ett samlat ledningsansvar samt till
patientansvarig läkare skyndsamt bör utredas.

1990/91:So510 av Margitta Edgren (fp) vari yrkas
1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om uppföljning av beslutet om samlat
ledningsansvar.

Utskottet

I tre motioner ifrågasätts socialstyrelsens nya allmänna råd
om tillämpningen av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).

I motion So485 av Ulla Tillander och Rosa Östh (c)
hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som
anförts i motionen om socialstyrelsens allmänna råd och
ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården.

Enligt motionärernas bedömning är de allmänna råden mycket
detaljerade och när det gäller beslut om vem som skall leda en
verksamhet beskrivs detta utifrån en traditionell
organisationsstruktur. Motionärerna vill ifrågasätta om
socialstyrelsen utfärdat de allmänna råden i överensstämmelse
med riksdagens beslut och socialutskottets uttalande om "att det
utan nackdelar för patientsäkerheten bör ankomma på
sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka enheter som
omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas
utanför".

Det pågår enligt motionärerna ett omfattande förändringsarbete
inom hälso- och sjukvården runt om i landstingen. Det kan handla
om allvårdsavdelningar, akutrehabilitering och
allakutavdelningar. Denna typ av klinikgemensamma avdelningar
förutsätter enligt motionärerna en hög grad av integration
mellan samverkande specialiteter och då måste det traditionella
organisationsmönstret brytas upp.

Enligt motionärernas mening överensstämmer de allmänna råden
inte med riksdagsbeslutet om ledningsansvaret. De bör därför
omarbetas.

I motion So497 av Gullan Lindblad och Inger Koch (m)
hemställs att riksdagen ger regeringen till känna vad som
anförts i motionen dels om att hälso- och sjukvårdslagen i sin
nya utformning bör bli föremål för en noggrann uppföljning
(yrkande 1), dels om att åtgärder bör föreslås om det visar
sig nödvändigt med hänsyn till den nya organisationens funktion
(yrkande 2). Motionärerna anför bl.a.

Det är självfallet viktigt att patientsäkerheten är tryggad
och detta kan ske genom ett klart definierat medicinskt
ledningsansvar. Att också lägga det administrativa ansvaret på
den medicinskt ansvarige är knappast ägnat att stimulera
huvudmännen till nya vård- och organisationsformer. Ännu mindre
torde det stimulera andra personalkategorier än läkare att
utveckla sina organisatoriska och administrativa talanger.
Hälso- och sjukvårdsadministrationen kommer på detta sätt att
skilja ut sig ännu mera än annan verksamhet, t.ex. i
näringslivet där den mest lämpade för uppgiften självklart utses
till administrativ chef. Hälso- och sjukvården riskerar att bli
ännu mera centralstyrd och formaliserad i en tid när många nya
verksamhetsformer borde prövas och där nya personalkategorier
borde kunna ge verksamheten värdefullt nytänkande.

Som § 14 i hälso- och sjukvårdslagen nu är utformad har
socialstyrelsen uppenbarligen kunnat vara ganska traditionell
och stelbent i sin bedömning rörande de verksamheter som kan ha
annan administrativ chef än en läkare. Det finns i dag exempel
på att t.ex. sjuksköterskor och psykologer kan vara utmärkta
administrativa ledare. Legitimerade sjuksköterskor fungerar
t.ex. i dag mycket väl som klinikföreståndare och föreståndare
för vårdcentraler.

Med den bedömning som framkommer i de Allmänna Råden finns det
en uppenbar risk att framgångsrika försök med nya verksamheter
stävjas och att personal som tidigare innehar administrativa
befattningar måste frånträda dessa.

Om svensk offentlig vård skall kunna utvecklas i positiv
riktning i en tid när patienter står i årslånga köer och där
verksamhetens effektivitet och organisation ifrågasätts är det
alldeles nödvändigt att tillvarata den ledarkompetens som står
till förfogande, dvs. även andra personalkategorier än läkare
och även inom vårdområden och kliniker som av socialstyrelsen
anses behöva stå under "primärt kliniskt ansvar". Som vi
tidigare framhållit i motioner är det viktigt att såväl läkare
som övrig personal har tillräcklig tillgång till högre
sjukvårdsadministrativ utbildning.

Det är dessutom nödvändigt att utvecklingen av den nya
ledningsorganisationen följs noga och att förändringar föreslås
om det visar sig nödvändigt.

I motion So510 av Margitta Edgren (fp) yrkas att riksdagen
ger regeringen till känna vad som anförts i motionen om samlat
ledningsansvar (yrkande 1). Motionären anser att riksdagen
bör ta ställning till om de riktlinjer som socialstyrelsen
utarbetat följer intentionerna i riksdagens beslut. Motionären
framhåller att ansvarsfördelningen i hälso- och sjukvården bör
spegla det faktiska ansvaret.

Landstingen bör enligt motionären kunna söka chefer/ledare
bland personer som har kunskaper, erfarenheter, utbildning och
lust för ledarskap. Det kan vara läkare men det kan också vara
personer med annan bakgrund. För nävarande finns i landet
ungefär 155 personer som inte är läkare, de flesta kvinnor, som
är ledare för kliniker och vårdcentraler.

Riksdagen betonade i sitt beslut att det är landstingen som
tar beslut om vilka sektorer/kliniker som kräver ett samlat
ansvar. Enligt motionären följer inte socialstyrelsens
riktlinjer intentionerna i riksdagens beslut. Landstingen kommer
att inse detta när riktlinjerna skall användas i praktiken, inte
minst när de måste ta ställning till att avveckla bra och
fungerande ledare med enda skälet att de inte är läkare,
framhåller motionären. Det är viktigt att riksdagen ger tydliga
signaler till vårdens många kvinnor om att fort- och
vidareutbildning för ett framtida ledarskap är önskvärd och
möjlig.

I tre motioner behandlas förhållandet mellan psykologernas
ansvar samt chefsöverläkarnas och de patientansvariga läkarnas
ansvar. Även i dessa motioner berörs de allmänna råden.

I motion So489 av Gudrun Schyman m.fl. (v) hemställs att
riksdagen ger regeringen till känna vad som anförts i motionen
dels om att hälso- och sjukvårdslagen noga bör följas speciellt
vad avser psykiatrin, inkl. barn- och ungdomspsykiatrin
(yrkande 1), dels om att frågan om psykologernas yrkesansvar
i förhållande till ett samlat ledningsansvar samt till
patientansvarig läkare skyndsamt bör utredas (yrkande 2).

Samma yrkanden finns i motion So499 av Gullan Lindblad och
förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) och So471 av Siw
Persson (fp).

Motionärerna framhåller bl.a.:

Vuxen-, resp. barn- och ungdomspsykiatri vilar på främst två
vetenskaps- och kunskapsområden: det medicinskt/biologiska samt
det psykologiska, inkl. socialpsykologin.

Vetenskaperna tillämpas av alla som arbetar inom verksamheten
men garanteras främst av två yrkesgrupper: läkare och
psykologer. De har likvärdig utbildning vad avser såväl bredd
som fördjupning och omfattning inom sina resp. grundvetenskaper.

-- -- --

För psykiatrin skulle det vara olyckligt om detta beslut
kringskärs så att enbart företrädare för den ena kompetensen,
dvs. den medicinskt/biologiska, kan bli aktuell för det samlade
ledningsansvaret. Konsekvenserna för verksamhetens innehåll och
utveckling kan bli svåröverskådliga. Det blir alltså
betydelsefullt att noggrant följa tillämpningen av
förändringarna i HSL i detta avseende. Det bör även noggrant
prövas hur införandet av patientansvarig läkare kommer att
påverka det medicinska eller det "psykologiska" yrkesansvaret.

Leder lednings- eller patientansvarsfunktionen till oönskade
konsekvenser i form av inskränkningar eller svårigheter att till
fullo ta ett yrkesansvar, bör detta uppmärksammas. Problem att
rekrytera och/eller behålla kvalificerade psykologer kan bli en
besvärlig följdverkan.

I motion So499 framhålls vidare att socialstyrelsen
knappast gjort samma bedömning som socialutskottet, nämligen att
"hälften av alla slutenvårdsplatser kan väntas falla utanför det
lagreglerade området". Än mindre stämmer socialstyrelsens regler
enligt motionärerna med den moderata uppfattningen att en
förändring av hälso- och sjukvårdslagens 14 § inte var
nödvändig och att sjukvårdshuvudmannen skulle ha möjlighet att
välja någon annan person, t.ex. en sjuksköterska eller
legitimerad psykolog som administrativt ansvarig.

Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) bygger på principen att
huvudmännen för hälso- och sjukvården skall vara fria att
organisera och bedriva verksamheten efter lokala förutsättningar
och på det sätt de själva anser vara bäst för att uppfylla
kraven i lagen och för att sträva mot de mål för verksamheten
som där ställs upp. I några avseenden görs dock avsteg från
denna princip. Vid tillkomsten av lagen bedömdes det finnas ett
behov av bestämmelser om ledningen av den medicinska
verksamheten inom den offentliga hälso- och sjukvården. Syftet
med bestämmelserna var att ge patienterna en säker och
ändamålsenlig vård. Bestämmelser med detta syfte har funnits i
hälso- och sjukvårdslagstiftningen sedan lång tid tillbaka.

Inom hälso- och sjukvården har sedan år 1971 åtskillnad gjorts
mellan medicinska och administrativa ledningsfunktioner. Med HSL
försvann lagregleringen om vem som skall utöva den
administrativa ledningen. Denna uppdelning har dock kritiserats
från flera håll för att vara mindre ändamålsenlig.
Landstingsförbundet har sålunda ansett att ett sammanhållet
ledningsansvar är nödvändigt för att verksamheten skall kunna
bedrivas effektivt.

Genom beslut av riksdagen våren 1990 ändrades bestämmelserna
om ledningsansvaret fr.o.m. den 1 juli 1991.

Enligt 14 § HSL i dess nya lydelse skall vid en enhet för
diagnostik eller vård och behandling, om det behövs med hänsyn
till patientsäkerheten, finnas en särskild läkare med
specialistkompetens som svarar för den samlade ledningen av
verksamheten. En sådan läkare benämns chefsöverläkare. Vid
utövande av ledningen skall han i frågor som avser annat än
diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter eller
utseende av patientansvariga läkare följa de föreskrifter som
landstinget kan meddela. Chefsöverläkaren får uppdra åt andra
befattningshavare vid enheten att fullgöra enskilda
ledningsuppgifter, om de har tillräcklig kompetens och
erfarenhet.

Socialutskottet anförde i betänkandet 1989/90:SoU24
följande vid behandlingen av proposition 1989/90:81 om
ledningsansvaret inom hälso- och sjukvården, m.m.

I propositionen föreslås nu att ett lagreglerat ledningsansvar
för vissa läkare bibehålls men att det begränsas till enheter
för diagnos eller vård och behandling och under förutsättning
att ett ledningsansvar för läkare behövs med hänsyn till
patientsäkerheten.

Frågan är då om ledningsansvaret bör lagregleras och om det i
så fall endast bör läggas på vissa läkare.

Utskottet konstaterar att ledningsansvaret i propositionen
begränsats till sådana enheter där patientsäkerheten kräver ett
samlat ledningsansvar för en läkare med specialistkompetens och
insikter i administrativa och ekonomiska frågor. Hänsynen till
patienternas säkerhet i vården och till att ansvaret för
felaktiga åtgärder i vården måste kunna klarläggas motiverar,
enligt utskottet, den inskränkning i sjukvårdshuvudmännens
frihet som föreslås i propositionen. Utskottet kan inte finna
att bestämmelsen så som den utformats i regeringens förslag
strider mot kravet på att hälso- och sjukvården liksom all annan
verksamhet skall ledas av den som just i detta sammanhang är
mest kompetent för uppgiften. Utskottet konstaterar vidare att
en stor del av den offentliga hälso- och sjukvården enligt
förslaget inte kommer att omfattas av något lagreglerat
ledningsansvar. Under utfrågningen har nämnts att hälften av
alla slutenvårdsplatser kan förväntas falla utanför det
lagreglerade området. Inom den i detta avseende sålunda
oreglerade delen av hälso- och sjukvården kan alltså andra
personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma i
fråga för ett samlat ledningsansvar. Att i författning
föreskriva att hälso- och sjukvården skall ledas av den för
uppgiften mest kompetente ger knappast någon ledning för den som
skall tillämpa bestämmelsen. En sådan bestämmelse har därför
inte heller någon större betydelse för patientsäkerheten. Syftet
med bestämmelser om t.ex. ledningsansvar och om behörighet är
naturligtvis att på ett mera preciserat sätt garantera att den
mest kompetente får ansvaret för verksamheten. Att det överlag
krävs hög kompetens hos dem som arbetar i och leder hälso- och
sjukvården följer redan av flera paragrafer i HSL, bl.a. 2 a §
om kraven på hälso- och sjukvården.

Vad särskilt gäller andra personalkategoriers möjligheter att
leda verksamhet inom hälso- och sjukvården anförs i
propositionen att det finns många områden inom sjukvården där
även andra kompetenta personer än läkare bör kunna svara för
ledningen av arbetet. Propositionen nämner avdelningar för
sjukhusfysik och annan teknisk verksamhet, sjukgymnastik och
arbetsterapi, kuratorsverksamhet, logopedverksamhet, hemsjukvård
och verksamhet vid sjukhem. Det nämns också särskilt att det
även inom psykiatrin kan finnas enheter som inte nödvändigtvis
måste ha en läkare i ledningen för verksamheten.

Utskottet delar den grundläggande inställningen som finns i
flertalet av de nu aktuella motionerna att det är viktigt med en
personalpolitik som kan skapa utrymme för eget ansvar och
engagemang i vårdarbetet och att möjligheterna för bl.a.
sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaret
och leda verksamhet bör tas till vara. Utskottet ser inte någon
egentlig motsättning mellan vad som anförs i propositionen och
motionerna i dessa delar.

Socialutskottet har vid flera tillfällen, framför allt i
samband med behandlingen av personalförsörjningsfrågorna inom
vården, framhållit betydelsen av att det riktas en större
uppmärksamhet mot frågor om ändrad arbetsorganisation och ett
förändrat arbetsinnehåll för vårdpersonalen. Utskottet har också
framhållit att det behövs en personalpolitik som kan skapa mer
utrymme för eget ansvar och engagemang i vårdarbetet.

Vid utfrågningen rådde -- som redan framhållits -- stor
enighet om att ledningsansvaret av patientsäkerhetsskäl och
effektivitetsskäl bör vara samlat, dvs. avse såväl det
medicinska som det administrativa ansvaret. Även i propositionen
och vid den remissbehandling som föregick propositionen har
detta framförts. Utskottet instämmer i förslaget att
ledningsansvaret bör vara samlat.

-- -- --

I propositionens förslag till ny lydelse av 14 § första
stycket HSL anges i generella termer vilka enheter som bör
omfattas av ett samlat ledningsansvar för vissa läkare. Frågan
är då om regeringen eller socialstyrelsen bör kunna meddela mera
detaljerade bestämmelser om detta. I 14 § tredje stycket
föreslås ett bemyndigande att meddela sådana bestämmelser.
Värdet härav ifrågasätts i motion So15 (fp). Det har också
ifrågasatts av Landstingsförbundet vid utfrågningen.

Som tidigare framhållits bör huvudmännen ha stor frihet att
organisera hälso- och sjukvården eftersom det ger de bästa
förutsättningarna för en god vård. Det bör finnas särskilda
skäl, t.ex. hänsyn till patientsäkerheten, för att inskränka
denna frihet. I detta sammanhang måste emellertid beaktas att
viktiga uppgifter i annan lagstiftning av patientsäkerhetsskäl
eller rättssäkerhetsskäl lagts på de ledningsansvariga läkarna.
Det gäller t.ex. LSPV och transplantationslagen.

Utskottet anser att det -- utan nackdelar för
patientsäkerheten -- bör kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen
att själva bestämma vilka enheter som enligt första stycket
omfattas av ledningsansvar och vilka enheter som lämnas utanför.
Därvid förutsätter emellertid utskottet att sjukvårdshuvudmännen
beaktar även bestämmelserna i annan lagstiftning om uppgifter
för ledningsansvariga läkare. Till ledning för huvudmännen bör
socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen bör också i sin
tillsyn följa utvecklingen och, om det behövs, föreslå
ändringar.

Socialstyrelsen har den 20 december 1990 meddelat allmänna
råd till ledning för sjukvårdshuvudmännens bedömning av vilka
enheter för diagnostik eller vård och behandling som med hänsyn
till patientsäkerheten behöver ledas av läkare, m.m. (SOSFS
1990:28).

I de allmänna råden framhåller socialstyrelsen bl.a. följande:

Flertalet enheter inom såväl primärvården som vid sjukhus
karaktäriseras av att verksamheten innebär ett övergripande
"primärt kliniskt ansvar".

Detta innebär att patienterna söker vård vid sådana enheter
direkt eller med remiss från annan enhet. Diagnostik och
behandling är huvuduppgifter vid en sådan enhet och utförs i sin
helhet vid enheten. Den har stöd av enheter, som har till
uppgift att tillhandahålla vissa specialiserade insatser, var
och en inom sitt särskilda kompetensområde. En läkares kunskaper
och erfarenhet behövs för att samordna hela verksamheten vid
enheten och fördela ledningsuppgifterna för olika delfunktioner.
Inte sällan kräver verksamheten att flera specialister samordnar
sina insatser. Metodologiskt utvecklas erfarenhetsmässigt
verksamheten vid sådana enheter snabbt.

Vid enheter med sådant primärt kliniskt ansvar anser
socialstyrelsen att patientsäkerheten kräver att ledningen som
huvudregel utövas av chefsöverläkare. Exempel härpå är kirurgisk
vård, internmedicinsk vård, barnsjukvård m.m. liksom primärvård
vid vårdcentral eller grupp av vårdcentraler.

Vid vissa enheter med primärt kliniskt ansvar är emellertid
diagnostik och läkarledda behandlingsinsatser i huvudsak
slutförda före intagningen eller konsultationen och
huvuduppgiften är omvårdnad. Hit hör exempelvis verksamhet vid
sjukhem och annan långtidssjukvård och till viss del också
medicinsk rehabilitering. För det psykiatriska området gäller i
vissa avseenden särskilda regler. Vid enheter där huvuduppgiften
är omvårdnad ställs endast tillfälligtvis krav på en läkares
medicinska insatser. Under förutsättning av att sådana
läkarinsatser garanteras kan huvudmannen fritt välja lämplig
chef för verksamheten.

Andra enheter i vården karaktäriseras av att de ger
specialiserad service till dessa primärt kliniskt ansvariga
vårdenheter. Sådan verksamhet behöver ofta inte stå under
ledning av chefsöverläkare. Exempel härpå kan vara enheter för
sjukhusfysik, medicinteknisk service, för arbetsterapi och
fysikalisk terapi/sjukgymnastik, kurators- och
psykologverksamhet, dietrådgivning samt ortopedteknisk
verksamhet. Verksamhet av typ logopedi, hörcentraler och
synvård/synrehabilitering har stora inslag av teknisk och
social natur och behöver inte heller nödvändigtvis ledas av
chefsöverläkare.

Även verksamhet inriktad på arbets-/miljö-/--samhällsmedicin
har, trots att vissa kliniska inslag finns, en sådan inriktning
att lämplig chef fritt kan väljas.

Däremot bedömer socialstyrelsen att verksamhet av typ klinisk
patologi, klinisk immunologi, klinisk fysiologi och
blodcentralverksamhet är av sådan natur att den för
patientsäkerhetens skull bör ledas av chefsöverläkare. Hit hör
också laboratorieverksamhet såsom klinisk kemi, klinisk
bakteriologi och klinisk virologi. Chefsöverläkarna vid
laboratorierna utgör en resurs som är en tillgång för hela
sjukvårdsområdet.

Medicinsk radiologisk verksamhet avser diagnostik och
innefattar dessutom ingrepp på patienter med mycket långtgående
patientsäkerhetskrav. Den bör ledas av chefsöverläkare.
Motsvarande gäller självfallet anestesiologisk verksamhet och
intensivvård.

Grundläggande för sjukvårdshuvudmännens ställningstagande till
vilka verksamhetsområden/basenheter som måste ledas av
chefsöverläkare bör således vara huruvida verksamheten innebär
ett primärt, direkt och totalt ansvar för att patienten genomgår
erforderliga diagnostiska utredningar och medicinsk
behandling. I dessa sammanhang krävs i regel bl.a.
jourverksamhet med mycket hög beredskap, dels för patienter med
mycket akuta vårdbehov och dels för att mycket snabbt kunna
ingripa vid komplikationer, och en stab av läkare med varierande
kompetensprofiler.

Inom svensk hälso- och sjukvård pågår f.n. en dynamisk
utveckling och en rad nya organisationsformer prövas.
Huvudmannen organiserar exempelvis vårdavdelningar eller
mottagningar gemensamt för flera specialiteter. Ansvarsfrågan
kan då lösas på flera sätt. I vissa fall kan det vara lämpligt
att inordna sådana avdelningar eller mottagningar under en av de
enheter som samutnyttjar resursen i fråga. Detta kan t.ex. gälla
gemensamma vårdavdelningar eller mottagningar för olika
kirurgiska specialiteter. I andra fall kan det vara lämpligt att
utse en särskild chefsöverläkare för den gemensamma enheten. Det
kan t.ex. gälla gemensamma akutmottagningar,
operationsavdelningar eller smärtmottagningar.

Man prövar också möjligheten att nå en effektivisering genom
sammanslagning av enheter med primärt kliniskt ansvar eller av
sådan enhet och enhet med laborativ verksamhet.

Socialstyrelsen vill framhålla vikten av att man entydigt
fastlägger ansvarsfördelning och ledningsförhållanden då man
prövar nya organisationsformer, exempelvis gemensamma
lättvårdsavdelningar, intagningsavdelningar och olika former av
sammanslagningar för ett rationellt och effektivt bedrivande av
vården.

Andra organisationsformer är gemensamma omvårdnadsavdelningar
eller patienthotell som organiseras som fristående enheter.
Sådan verksamhet kan i huvudsak karaktäriseras som en
omvårdnadsfunktion för vilken lämplig chef kan väljas fritt.
Patientansvarig läkare finns därvid inom en annan enhet, t.ex.
vid onkologisk eller obstetrisk/gynekologisk klinik. Självfallet
måste vid t.ex. ett patienthotell säkerställas en beredskap för
akuta åtgärder vid försämringar och komplikationer.

Ett verksamhetsområde med anknytning till såväl den primära
kliniska verksamheten som "service" verksamheten är psykoterapi.
Den psykiatriska verksamheten kännetecknas av att den bygger på
flera kunskaps- och vetenskapsområden. Med hänsyn till den
psykiatriska hälso- och sjukvårdens speciella karaktär belyses
den närmare nedan.

Som tidigare nämnts måste vård med tillämpning av LSPV ledas
av chefsöverläkare.

Den psykiatriska vårdorganisationen utvecklas f.n. mot en
organisation med ansvar för all psykiatrisk vård inom ett
geografiskt avgränsat område, sektor eller distrikt. En
sektorsklinik ges då det sammanhållna ansvaret för samtliga
resurser inom såväl sluten som öppen vård för allmän psykiatri
inom ett geografiskt avgränsat område. Sektorerna (distrikten)
är i sin tur oftast uppdelade i subsektorer/betjäningsområden.
I praktiken innebär sektoriseringen en decentralisering av den
psykiatriska verksamheten i form av allmänpsykiatriska
mottagningar, dagsjukvård, behandlingshem och subspecialiserad
verksamhet. Samtidigt sker en avveckling av slutenvårdsplatser
till förmån för utveckling av öppna och halvöppna behandlings-,
vård- och boendeformer. Lokala förhållanden och förutsättningar
spelar givetvis roll för utformningen av den psykiatriska
vårdorganisationen. En fullt utvecklad sektor har således det
totala ansvaret för sluten korttidsvård, sluten långtidsvård och
olika former av öppen vård.

En sådan övergripande organisation bör för patientsäkerhetens
skull stå under ledning av chefsöverläkare med
specialistkompetens i psykiatri. Chefsöverläkaren kan sedan
delegera enskilda ledningsuppgifter till befattningshavare med
tillräcklig kompetens och erfarenhet exempelvis erfarna
psykologer, vilka då kan få uppgifter när det gäller den
psykologiska verksamheten. Chefsöverläkaren kan i sådana lägen
själv ta på sig rollen som patientansvarig läkare.

Huvudmännen kan också välja att vid sidan av den psykiatriska
sektorsorganisationen utveckla separat psykoterapeutisk
verksamhet under ledning av legitimerad psykolog/psykoterapeut,
exempelvis en särskild enhet för psykoterapeutisk behandling
eller psykologisk behandling, t.ex. kristerapi.

En annan möjlighet är att man utanför sektorsorganisationen
skapar behandlingshem inriktade på omvårdnad och kvalificerad
psykologisk behandling. Det gäller då mindre enheter för framför
allt psykoterapi med patientgrupper som i ett skede fordrar
dygnetruntvård. Ledningen kan här fritt anförtros till lämplig
chef.

Likaså kan rehabiliteringsformer utvecklas vid sidan av
sektorsorganisationen med tonvikt på psykologiska och sociala
behandlings- och träningsåtgärder och där patienten bor i
gruppboende, träningslägenhet eller i egen bostad. Patienten är
föremål för ett arbete enligt en behandlingsplan under medverkan
av skötare, arbetsterapeut, sjukgymnast. Även här kan annan än
chefsöverläkare leda verksamheten utan risk för
patientsäkerheten.

En separat organisation för preventiva insatser kan också
tänkas för exempelvis rökavvänjning, stressbehandling med
psykologiska metoder och interventioner i krissituationer för
att förebygga psykisk ohälsa. Sådana förebyggande insatser
behöver inte heller ledas av läkare.

Att psykoterapeutisk verksamhet ställs under annan ledning än
läkares blir således liksom eljest beroende av hur huvudmannen
lägger upp sin organisation. Verksamhet som bedrivs inom ramen
för sektorsorganisation kommer alltså att falla under
chefsöverläkarens ledning. Behovet av självständighet i arbetet
kan tillgodoses genom att chefsöverläkaren i enlighet med 14 § 2
st. HSL uppdrar åt psykolog med tillräcklig kompetens och
erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter.

En annan verksamhet med anknytning till såväl primär klinisk
verksamhet som "service" är ambulanssjukvården. Socialstyrelsen
har närmare belyst denna i en rapport 1990 "Ambulanssjukvården
inför år 2000". Styrelsen har i rapporten framhållit
lämpligheten av att en särskild ambulansöverläkare förordnas för
ambulanssjukvården inom landstinget. I de fall då verksamheten
har det medicinska innehåll som förutsätts i rapporten bör den
organisatoriskt föras till enhet som leds av chefsöverläkare.

Chefsöverläkarens viktigaste uppgifter sammanfattas i
proposition 1989/90:81 i följande punkter:

att säkerställa en god medicinsk kvalitet i arbetet,
att svara för att patienterna får en säker och ändamålsenlig
vård och behandling samt verka för att sjukdomar och skador
förebyggs,
att sörja för kontinuitet i verksamheten genom att bl.a. svara
för att en patientansvarig läkare utses för varje patient,
att svara för prioritering mellan olika patientkategorier, för
in- och utskrivning av patienter och för väntelistrutiner,
att svara för att enhetens tillgängliga resurser disponeras
effektivt och på ett sådant sätt att bästa möjliga resultat nås
i den medicinska verksamheten,
att svara för att säkra rutiner för verksamheten utarbetas och
följs inom enheten i fråga om bl.a. journalföring och hantering
av läkemedel och medicinsk-teknisk utrustning m.m.,
att svara för att handledningen av läkare under
vidareutbildning är väl organiserad och av god kvalitet,
att se till att personalen får erforderlig handledning och
inskolning för sina arbetsuppgifter och för användningen av
teknisk utrustning samt får fortbildning,
att svara för att jourverksamheten ordnas på ett
ändamålsenligt sätt,
att svara för enhetens vårdpolicy, exempelvis i form av
vårdprogram, och att verka för att enhetens arbete följs upp och
utvärderas,
att se till att författningsbestämmelser och andra regler är
kända och efterlevs samt meddela behövliga instruktioner och
direktiv för verksamheten.

Utskottet (1989/90:SoU24) hade ingen erinran mot
chefsöverläkarnas uppgifter. Att utskottet ansåg det viktigt att
utrymme skapades för bl.a. psykologer att ta eget ansvar och
engagemang i vården har framgått av vad som redovisats i
föregående avsnitt.

Bestämmelser om det medicinska yrkesansvaret finns i lagen
(1980:11) om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl.
(tillsynslagen). Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen
har ett personligt ansvar, ett medicinskt yrkesansvar, för hur
han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.

Vem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen anges i 1 §
tillsynslagen. Hit räknas bl.a. den som i egenskap av
legitimerad yrkesutövare meddelar vård åt patienter, t.ex.
legitimerade läkare, sjuksköterskor och psykologer.

Enligt den centrala bestämmelsen om yrkesansvaret i
tillsynslagen skall den som tillhör hälso- och
sjukvårdspersonalen "vinnlägga sig om att ge patienten sakkunnig
och omsorgsfull vård" (5 § första stycket första meningen).

Det medicinska yrkesansvaret berör inte frågan i vilket
förhållande yrkesutövaren står till sina kolleger eller till
andra yrkesutövare på arbetsplatsen. Ansvaret har således inte
något att göra med hur verksamheten skall ledas.

Vid enheter som leds av chefsöverläkare skall för varje
patient utses en patientansvarig läkare. Varje sådan läkare
skall vara legitimerad. Han skall bl.a. svara för att patienten
undersöks så att en säker diagnos kan ställas och att patienten
får den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd
kräver. Den patientansvarige läkaren skall samordna
undersöknings- och behandlingsåtgärder, se till att patienten
informeras om sitt hälsotillstånd och tänkbara
behandlingsåtgärder samt se till att patienten får en reell
möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen.
I proposition 1989/90:81 framhölls att självfallet inget
hindrade sjukvårdshuvudmannen från att organisera vården på ett
sådant sätt att även andra personalkategorier kunde få uppgifter
i verksamheten som direkt syftade till att förbättra
kontinuiteten i vården.

Utskottet såg i sitt betänkande (1989/90:SoU24) positivt på
förslaget om en patientansvarig läkare i propositionen.
Utskottet anförde bl.a.:

Utskottet instämmer i grundtanken att det är viktigt med en
nära kontakt mellan patienter och personal. Att en lagreglering
föreslås endast för läkare hänger samman med att det är för
denna personalkategori som kontinuiteten främst varit ett
problem. Utskottet vill framhålla att sjukvårdshuvudmännen
naturligtvis bör organisera vården på ett sådant sätt att även
andra personalkategorier får kontinuitet i kontakterna med
patienterna. Patientansvarig läkare skall enligt förslaget utses
på sådana enheter som leds av en chefsöverläkare. I
propositionen sägs att om verksamheten med patientansvarig
läkare faller väl ut en utvidgning till andra enheter kan
övervägas senare. I det sammanhanget blir det naturligt att ta
upp frågan om möjlighet bör införas att utse även andra
yrkesutövare än läkare som patientansvariga.

Landstingsförbundet har i en skrivelse till
socialutskottet den 1 februari 1991 framfört att styrelsen för
förbundet behandlat frågan om ledningsansvaret inom hälso- och
sjukvården och beslutat att överlämna en inom förbundet
utarbetad rapport till utskottet. Rapporten har också översänts
till landstingen och de landstingsfria kommunerna för
information och vägledning.

I rapporten framhålls bl.a. följande:

Förbundskansliet har i överläggningar med socialstyrelsen sökt
påverka utformningen och innehållet i de allmänna råden för att
dessa skulle stå i samklang med det utvecklingsarbete som sedan
länge pågår i landstingen och som gäller klinikstruktur,
organisation och ledningsfrågorna. Förbundskansliet har också
ifrågasatt om utformningen av råden står i överensstämmelse med
socialutskottets uttalande "att det utan nackdelar för
patientsäkerheten bör ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva
bestämma vilka enheter som omfattas av ledningsansvar och vilka
enheter som lämnas utanför". Förbundskansliet har skriftligen
redovisat sin syn på utformningen av de allmänna råden.

De allmänna råden skulle vara vägledande för huvudmännen när
det gäller verksamheter med särskilda patientsäkerhetskrav.
Patientsäkerheten i vården är grundad på hälso- och
sjukvårdslagens bestämmelser och i det enskilda fallet på hälso-
och sjukvårdspersonalens yrkesansvar. Därför har
förbundskansliet föreslagit att de allmänna råden bör slå fast
detta som grundförutsättning i all hälso- och
sjukvårdsverksamhet. Därutöver borde de allmänna råden i
generella termer beskriva de särskilda krav på patientsäkerhet
som föreligger då en enhet endast kan ledas av en läkare.

I landstingen pågår ett intensivt förändringsarbete. Med
hänsyn till att organisationen i vården ser olika ut och
förändras snabbt är det olämpligt att råden utformats efter en
central mall. Ett bättre alternativ hade varit om
socialstyrelsen utfärdat mer generella råd med möjlighet för
landstingen att konsultera socialstyrelsen och med utgångspunkt
ifrån lokala förhållanden diskutera lednings- och
patientsäkerhetsfrågor.

Det är viktigt att landstingen fortsätter sitt arbete med att
utveckla sin ledningsorganisation och inte låter sig låsas fast
av de allmänna råden från socialstyrelsen. Andra lösningar som
alternativ till dem som rekommenderas i allmänna råd kan mycket
väl tänkas. Det är landstingen som bedömer vilken organisation
som är bäst och när patientsäkerheten kräver en läkare i
ledningen. Lokala förhållanden måste vara avgörande för behovet
av läkarledning.

Att socialstyrelsen enligt rapporten har avstått från
beskrivningar i generella termer och i stället i sina allmänna
råd utgått från en traditionell organisation som landstingen i
många fall har övergett eller är på väg att lämna ser
förbundskansliet som en stor nackdel.

Svenska Hälso- och sjukvårdens tjänstemannaförbund har i
en skrivelse till socialstyrelsen den 13 december 1990 (dvs.
innan de allmänna råden slutligen beslutades) -- som även
överlämnats till socialutskottet -- framhållit bl.a. följande:

Råden strider direkt mot riksdagens beslut i många avseenden
och innebär allvarliga ingrepp i landstingens möjligheter att
organisera vården. Trots att råden endast är rekommendationer
kommer landstingen med all säkerhet att känna sig bundna av
dessa med hänsyn till att socialstyrelsen representerar den
myndighet som har den högsta medicinska kompetensen.

Det kan allvarligt ifrågasättas om en statlig myndighet på
detta sätt kan styra den kommunala verksamheten. Landstingen
påtvingas en organisation där chefsöverläkare tillsätts på
enheter som i dag fungerar mycket bra, trots att man har en
ledning som inte består av läkare.

Som förbundet så många gånger tidigare påpekat vänder vi oss
inte emot att läkare är chefer utan mot det faktum att man låser
en organisation för lång framtid och därmed utesluter egen lokal
anpassning.

Utskottet gör följande bedömning.

Utskottet gjorde vid behandlingen av proposition 1989/90:81 om
ledningsansvaret inom den offentliga hälso- och sjukvården, m.m.
vissa uttalanden och föreslog också en ändring av regeringens
förslag till ny lydelse av 14 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL).
Riksdagen följde utskottet (1989/90:SoU24, rskr. 313).

Utskottet ställde sig bakom regeringens förslag om ett samlat
ledningsansvar för läkare vid de enheter i den
landstingskommunala hälso- och sjukvården där patientsäkerheten
krävde detta. Utskottet konstaterade också att en stor del av
den landstingskommunala hälso- och sjukvården inte skulle komma
att omfattas av detta lagreglerade ledningsansvar. Under
utskottets utfrågning hade t.ex. nämnts att hälften av alla
slutenvårdsplatser kunde förväntas falla utanför det
lagreglerade området. Inom det oreglerade området kunde andra
personalkategorier, t.ex. sjuksköterskor och psykologer, komma i
fråga för ett samlat ledningsansvar.

Utskottet framhöll vikten av en personalpolitik i hälso- och
sjukvården som kunde skapa utrymme för eget ansvar och
engagemang i vårdarbetet och gav möjligheter för bl.a.
sjuksköterskor och psykologer att få ansvar utöver yrkesansvaret
och leda verksamhet.

Utskottet konstaterade att förslaget till lagreglering av
ledningsansvaret i 14 § HSL i generella termer angav vilka
enheter som borde omfattas av ett samlat ledningsansvar för
läkare. Frågan var då enligt utskottet om regeringen och
socialstyrelsen borde kunna meddela mera detaljerade
bestämmelser om detta. Utskottet ansåg inte att regeringen och
socialstyrelsen skulle ha denna möjlighet. Huvudmännen borde ha
stor frihet att organisera hälso- och sjukvården eftersom det
gav de bästa förutsättningarna för en god vård. Förhållandena
varierar mycket mellan de olika landstingen som också har
organiserat verksamheten på olika sätt. Omfattande
organisatoriska förändringar genomförs för närvarande i
landstingen. Det borde finnas särskilda skäl, t.ex. hänsyn till
patientsäkerheten, för att inskränka denna frihet. Utskottet
ansåg att det -- utan nackdelar för patientsäkerheten -- borde
kunna ankomma på sjukvårdshuvudmännen att själva bestämma vilka
enheter som borde omfattas av ett lagreglerat ledningsansvar och
vilka som inte borde göra det. Till ledning för huvudmännen
borde socialstyrelsen meddela allmänna råd. Styrelsen borde
också följa utvecklingen och, om det behövdes, föreslå
ändringar.

Av det sagda framgår sålunda att tillämpningen av 14 § HSL
ligger på sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och de
landstingsfria kommunerna. Socialstyrelsen har meddelat allmänna
råd vilkas innehåll ifrågasätts av förutom motionärerna även
Landstingsförbundet och sjuksköterskornas fackliga organisation
SHSTF. Allmänna råd är emellertid inte bindande utan huvudmännen
står fria att följa råden.

Det är angeläget att regeringen och socialstyrelsen noga
följer tillämpningen av bestämmelsen om det samlade
ledningsansvaret och att en utvärdering snabbt kommer till
stånd.

Med det anförda får samtliga motioner åtminstone delvis anses
tillgodosedda. Motionerna So471 (fp), So485 (c), So489 (v),
So497 (m), So499 (m) och So510 (fp) yrkande 1 avstyrks därför.

Hemställan

Utskottet hemställer

att riksdagen avslår motionerna 1990/91:So471, 1990/91:So485,
1990/91:So497, 1990/91:So499 och 1990/91:So510 yrkande 1.

Stockholm den 18 april 1991
På socialutskottets vägnar
Daniel Tarschys

Närvarande: Daniel Tarschys (fp), Bo Holmberg (s), Anita
Persson (s), Aina Westin (s), Ulla Tillander (c), Ingrid
Andersson (s), Per Stenmarck (m), Rinaldo Karlsson (s), Ingegerd
Anderlund (s), Ingrid Hemmingsson (m), Rosa Östh (c), Gudrun
Schyman (v), Anita Stenberg (mp), Jan Andersson (s), Maj-Inger
Klingvall (s), förste vice talman Ingegerd Troedsson (m) och
Barbro Westerholm (fp).