Amalgam m.m.

Betänkande 1993/94:SoU21

Socialutskottets betänkande 1993/94:SOU21

Amalgam m.m.

---

Innehåll

• Sammanfattning
• Motionerna
• Utskottet
• Hemställan
• Reservation
• Innehållsförteckning

1993/94

SoU21

Sammanfattning

I betänkandet behandlas 23 motionsyrkanden från den allmänna
motionstiden 1994 som i huvudsak rör användandet av amalgam som
tandfyllnadsmaterial samt ett motionsyrkande med anledning av
proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt
kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska
riskerna med kemikaliehanteringen som jordbruksutskottet
överlämnat till socialutskottet.

Utskottet föreslår att riksdagen med anledning av fyra
motioner ger regeringen till känna att ett biverkningsregister
för dentala material snarast skall upprättas.

Övriga motioner avstyrks.

Till betänkandet har fogats en reservation (s) och en
meningsyttring (v).

Motionerna

Motioner väckta under den allmänna motionstiden 1994

1993/94:So433 av Inger Koch (m) vari yrkas att riksdagen som
sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
möjligheter att inom folktandvården mot avgift utföra viss barn-
och ungdomstandvård.

1993/94:So441 av Alwa Wennerlund och Pontus Wiklund (kds) vari
yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om omfördelning av forskningsanslag till
förmån för kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på
människan.

1993/94:So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander (kds)
vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om vikten av att en omfattande
produktkontroll av dentalmaterial införs,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om vikten av ytterligare forskning för att
diagnostisera patienter med behov av medicinsk rehabilitering
eller sanering på grund av tandvårdsmaterial.

1993/94:So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om intensifierad forskning om amalgamets
skadeverkningar på människors hälsa,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att dentalmaterial skall klassas som
läkemedel,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att ett produktregister inrättas för
tandvårdsmaterial,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att ett biverkningsregister inrättas för
tandvårdsmaterial.

1993/94:So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) vari yrkas

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att medel anslås till forskning om hur
tandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa. Det är
särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att kunna
ställa diagnos,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att både läkare och tandläkare utbildas om
hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så att insikten om
sjukdomarna ökar och patienterna blir omhändertagna,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att alla tandläkare utbildas så att de kan
arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att alla tandläkare får miljöutbildning,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om att Läkemedelsverket får resurser för att
inrätta biverkningsregister för dentalmaterial.

1993/94:So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) vari yrkas

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om forskning och utbildning på detta område,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om Medicinska forskningsrådet,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om fortbildning av tandläkare,

9. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om krav på innehållsdeklaration av
tandvårdsmaterial,

10. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om biverkningsregister.

1993/94:So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander (c)
vari yrkas

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om inrättande av produktregister,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om inrättande av biverkningsregister,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om utökad forskning för att utveckla
diagnosmetoder,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om utbildning av tandläkare och blivande
tandläkare om de nya materialen och om sanering,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om tandläkarutbildning för utländska
studenter.

Motionsyrkande väckt med anledning av proposition 1993/94:163
och överlämnat till utskottet från jordbruksutskottet

1993/94:Jo46 av Margareta Winberg m.fl. (s) vari yrkas

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad
i motionen anförts om utbildning av tandläkare.

Utskottet

Forskning och utbildning om amalgam

Motionerna

I motion So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts angående intensifierad forskning om amalgamets
skadeverkningar på människors hälsa (yrkande 2). Den seriösa
forskningen om hur långvarig exponering av kvicksilver och andra
giftiga tungmetaller påverkar människor och djur måste fortsätta
enligt motionärerna.

I motion So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) begärs
tillkännagivanden om forskning och utbildning på detta område
(yrkande 5), Medicinska forskningsrådet (yrkande 6) och
fortbildning av tandläkare (yrkande 7). Det krävs enligt
motionärerna ökad forskning om sjukdomsbilden och om olika
möjligheter att mäta kvicksilver i kroppens olika organ.
Utbildningen av tandläkare och läkare på detta område måste
förbättras. Regeringen bör enligt motionärerna snarast utvärdera
resultatet av de forskningsresurser som Medicinska
forskningsrådet förfogat över för amalgamforskning. Hur en
amalgamsanering skall utföras måste bli ett inslag i
tandläkarutbildningen och också finnas med i tandläkarnas
fortbildning.

I motion So441 av Alwa Wennerlund och Pontus Wiklund (kds)
begärs ett tillkännagivande till regeringen om vad i motionen
anförts om omfördelning av forskningsanslag till förmån för
kvalificerad grundforskning om amalgamets effekt på människan
(yrkande 2). Det är enligt motionärerna angeläget att
betydande forskningsanslag fördelas till kvalificerade
grundforskare som är villiga att försöka finna markörer för att
fastställa förmodad känslighet/sjukdom orsakad av ämnen i
amalgamet.

I motion So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om att medel anslås till forskning om hur
tandvårdsmaterial som amalgam påverkar människors hälsa och att
det är särskilt viktigt att utveckla nya mätmetoder för att
kunna ställa diagnos (yrkande 3), att både läkare och
tandläkare utbildas om hälsoeffekterna av tandvårdsmaterial så
att insikten om sjukdomarna ökar och patienterna blir
omhändertagna (yrkande 4), att alla tandläkare utbildas så
att de kan arbeta med de nya materialen när amalgamet försvinner
(yrkande 5) och att alla tandläkare får miljöutbildning
(yrkande 6). Motionärerna anför följande. Forskare arbetar
med att undersöka i vilken mån olika sjukdomar har samband med
metallbelastning. Vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala har
forskarna kommit långt när det gäller att diagnostisera onormalt
upptag av kvicksilver i kroppens celler. Det är viktigt att
resurser ställs till förfogande så att diagnosmetoder snabbt kan
vidareutvecklas. Extra krav måste ställas på de tandläkare som
skall utföra tandbehandling som betraktas som sjukvårdande
åtgärd. Klinikerna måste vara specialutrustade. Tandläkarna
måste enligt motionärerna ha gedigen kunskap om de alternativa
materialens innehåll och deras handhavande.

I motion So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander
(c) hemställs att riksdagen som sin mening ger regeringen
till känna vad i motionen anförts om utökad forskning för att
utveckla diagnosmetoder (yrkande 4), utbildning av
tandläkare och blivande tandläkare om de nya materialen och om
sanering (yrkande 5) och tandläkarutbildning för utländska
studenter (yrkande 6). Motionärerna anför följande. Det är
nödvändigt med utökad forskning för att få fram bättre
diagnosmetoder för att fastställa att människor lider av
kvicksilverförgiftning. Medicinsk kompetens måste få större
inflytande vid diagnostisering. Tandläkarna måste utbildas i hur
man använder andra material och hur man sanerar sjuka patienter
så att inte symtomen förvärras. Det finns studenter från
Baltikum vid svenska tandläkarhögskolor. De måste i sin
utbildning få kunskap om nya material och om hälsoeffekter och
avfallsproblem när det gäller amalgam.

I motion So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander
(kds) begärs ett tillkännagivande om vikten av ytterligare
forskning för att diagnostisera patienter med behov av medicinsk
rehabilitering eller sanering på grund av tandvårdsmaterial
(yrkande 3). Motionärerna anser att det är angeläget att
resurser ställs till förfogande för att lösa frågan om
tandlagningars inverkan på vår hälsa och dentalmaterialens
sjukdomsframkallande egenskaper.

I motion Jo46 av Margareta Winberg m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om utbildning av tandläkare (yrkande 6). I
samband med avveckling av amalgam i tandvården måste tandläkarna
ges möjlighet till utbildning om nya tandvårdsmaterial samt få
kunskap i immunologi och biverksrapportering.

Propositionen

I proposition 1993/94:163 Riktlinjer för en fortsatt
kretsloppsanpassning av samhället -- åtgärder för att minska
riskerna med kemikaliehanteringen konstaterar regeringen att
användningen av amalgam inom tandvården har minskat kraftigt
under senare år (avsnitt 5.2.2).

I amalgam för tandvårdsbruk ingår kvicksilver med 50 %.
Totalt i Sverige beräknas mängden upplagrad amalgam i tänder för
närvarande vara 40--60 ton. Denna kvicksilvermängd kan förr
eller senare komma ut i miljön genom utsläpp från krematorierna
eller genom avfall från tandvårdsmottagningar.

En ofta återkommande synpunkt när det gäller frågan om
avveckling av amalgam är att det i dag inte finns tillräckligt
utvecklade alternativ till amalgam och som dessutom inte innebär
betydligt högre kostnader för patienten. En annan synpunkt är
att det i vissa fall inte heller är tillräckligt dokumenterat
att alternativen i sig är riskfria ur hälsosynpunkt. Nu
tillgängliga alternativ till amalgam utvecklas och förbättras
dock kontinuerligt. Detta innebär enligt regeringens uppfattning
att de bör kunna användas i ökande utsträckning. I takt med en
ökad användning kan kostnaden för vissa av dessa material också
förväntas minska.

När det gäller hälsorisker med nya material erinrar regeringen
om den nya lag om medicintekniska produkter som har införts i
Sverige fr.o.m. den 1 juli 1993. För dentala material gäller, i
överensstämmelse med motsvarande direktiv inom EG, att närmare
föreskrifter kommer att utfärdas senast till den 1 januari 1995.
Detta kommer för dentala material att i allmänhet innebära krav
på certifiering.

För närvarande sker en spontan mycket kraftig minskning av
amalgamanvändningen. Så gott som samtliga tandvårdshuvudmän
tillstyrker en avveckling av amalgam inom barn- och
ungdomstandvården. Regeringen avser att ta upp överläggningar
med företrädare för tandvårdshuvudmännen om en avveckling av
amalgamet inom barn- och ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli
1995.

När det gäller vuxentandvården anser regeringen att
användningen av amalgam bör upphöra så snart som möjligt, dock
senast till år 1997.

Regeringen betonar vikten av att samtliga vårdgivare och andra
berörda organ inom tandvården medverkar till att åstadkomma en
så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är enligt
regeringen även betydelsefullt för alla berörda organ att
uppmärksamma den internationella utvecklingen vad gäller
avvecklingen av amalgam och utvecklingen av alternativa
ersättningsmaterial. Det ankommer på Socialstyrelsen och
Kemikalieinspektionen att noga följa detta begränsningsarbete
och att hålla regeringen underrättad om utvecklingen samt att
vid behov föreslå åtgärder. Regeringen avser att ge
Kemikalieinspektionen i uppdrag att i samråd med Socialstyrelsen
senast den 1 juli 1996 till regeringen redovisa en utvärdering
av hur avvecklingen av amalgam fortgår.

Socialstyrelsen har angivit att det finns ett behov av en ökad
satsning på utbildning om tandfyllningsmaterial såväl inom
grundutbildningen som efterutbildningen av tandvårdspersonal.

Samtliga remissinsatser, utom en, som har berört utredningens
förslag i denna del är ense om att en avveckling av amalgam som
tandfyllningsmaterial kommer att leda till ett ökat behov av
utbildning. Utbildningen bör avse såväl materialkunskap som
handhavandet av alternativa fyllningsmaterial. Odontologiska
fakulteten i Göteborg anser t.ex. att det krävs en förbättrad
utbildning i ämnesområdet dentala biomaterial och
fyllningsterapi och föreslår att de nuvarande
teknologiavdelningarna i Sverige omstruktureras så att deras
huvudinriktning blir att undervisa i ämnet odontologisk
materialvetenskap. Detta är enligt fakulteten nödvändigt för att
svensk odontologi också i framtiden skall kunna följa med i
utvecklingen inom dental materialkunskap på en internationell
nivå.

Regeringen avser att ge Socialstyrelsen i uppdrag att
diskutera med företrädare för de odontologiska fakulteterna om
hur en förstärkning av kunskaperna om dentala biomaterial i
grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en ökad satsning på
materialkunskap och om tekniker vid behandling med alternativa
material i efterutbildningen kommer att behandlas av den
samordningsdelegation som regeringen har tillkallat med
anledning av det av regeringen föreslagna förändrade
ersättningssystemet för vuxna.

Socialutskottet har överlämnat yttrandet 1993/94:SoU2y
till jordbruksutskottet, över propositionens avsnitt 5.2.2
(kvicksilver i produkter och amalgam) jämte motioner väckta med
anledning av propositionen som berör detta avsnitt. Utskottet
har med eget yttrande överlämnat 14 motionsyrkanden om
avveckling av amalgamanvändningen, väckta under den allmänna
motionstiden 1994, till jordbruksutskottet. I yttrandet delar
utskottet regeringens bedömning att användningen av amalgam
skall avvecklas senast till år 1997 och föreslår
jordbruksutskottet att avstyrka motionsyrkanden om avveckling av
amalgam inom tandvården då dessa får anses tillgodosedda genom
propositionen.

Med anledning av ett motionsyrkande om vikten av att
Metallbiologiskt centrum i Uppsala kan fortsätta sin verksamhet
konstaterar utskottet att det tidigare har framhållit
betydelsen av den forskning som bedrivs om tungmetaller.
Utbildningsutskottet har uttalat att verksamheten vid
Metallbiologiskt centrum i Uppsala är viktig. Socialutskottet
instämmer från sina utgångspunkter i de tidigare uttalandena om
betydelsen av verksamheten vid Metallbiologiskt centrum i
Uppsala och anser att motionen får anses tillgodosedd och därför
bör avstyrkas.

Jordbruksutskottet förordar i betänkandet
1993/94:JoU23 (s. 25) att användningen av amalgam inom
tandvården bör avvecklas senast till år 1997 och övrig
kvicksilveranvändning till år 2000. Jordbruksutskottet anför
bl.a.

Det kan konstateras att användningen av amalgam spontant
minskar mycket kraftigt. Av propositionen framgår att regeringen
avser att inleda överläggningar med företrädare för
tandvårdshuvudmännen om en avveckling av amalgam inom barn- och
ungdomstandvården fr.o.m. den 1 juli 1995. I likhet med
regeringen anser utskottet även att användningen av amalgam i
vuxentandvården bör upphöra så snart som möjligt, dock senast
till år 1997. Samma uppfattning kommer till uttryck i
socialutskottets yttrande.

Utskottet vill betona vikten av att samtliga vårdgivare och
andra berörda organ inom tandvården medverkar till att
åstadkomma en så snar avveckling av amalgam som möjligt. Det är
även betydelsefullt för alla berörda organ att uppmärksamma den
internationella utvecklingen vad gäller avvecklingen av amalgam
och utvecklingen av ersättningsmaterial. Som anförs i
propositionen bör det ankomma på Kemikalieinspektionen och
Naturvårdsverket att följa hur arbetet med att avveckla
kvicksilveranvändningen fortgår och att hålla regeringen
underrättad därom samt vid behov föreslå åtgärder. Utskottet
noterar även regeringens avsikt att ge Kemikalieinspektionen och
Naturvårdsverket i uppdrag att till den 1 juli 1996 och den 1
juli 1998 till regeringen redovisa hur avvecklingen fortgår. Om
avveckling av kvicksilveranvändningen inte kommer till stånd bör
enligt utskottets mening förbud övervägas. -- -- --

I samband med sin behandling av årets budgetproposition i den
del propositionen avser anslaget till Statens
lantbruksuniversitet (prop. 1993/94:100, bilaga 10, litt. I 1,
UbU5) tar utbildningsutskottet upp frågan om ekonomiskt stöd
till forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala.
Utbildningsutskottet betonar forskningsverksamhetens vikt och
utgår från att berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra
erforderliga insatser för ifrågavarande forskning. Något
särskilt uttalande i frågan ansåg utbildningsutskottet inte
påkallat. I sitt yttrande instämmer socialutskottet i dessa
uttalanden. Jordbruksutskottet gör samma bedömning som
utbildningsutskottet och socialutskottet.

Tidigare utredningar m.m.

Socialstyrelsen gav år 1991 ut allmänna råd om utredning
av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver
från amalgam (SOSFS 1991:6). De allmänna råden vänder sig
såväl till läkare som tandläkare. Allmänna råd ges dels vad
gäller utredning av patienter som sätter sina symtom i samband
med kvicksilver från amalgam, dels som allmänna
rekommendationer om användning av amalgam. Av de allmänna råden
framgår bl.a.:

Patienternas besvär kan vara såväl lokala i munhålan som
generella. De lokala består vanligen av tungsveda eller
metallsmak. De generella är psykiska (trötthet, retlighet,
sömnrubbningar, dåligt närminne), neurologiska (huvudvärk,
yrsel, tinnitus, nedsatt hörsel, dimsyn, ljuskänslighet, nedsatt
mörkerseende, krypningar och domningar i armar och ben,
muskelvärk), gastrointestinala (förstoppning och/eller diarré)
eller endokrina (menstruationsrubbningar).

Patienter som förutom generella symtom också har symtom från
munhålan eller tuggapparaten bör undersökas även av tandläkare.

Den medicinska utredningen måste vara förutsättningslös och
baseras på patientens besvär och läkarens respektive
tandläkarens undersökningsfynd. Det finns f.n. inte anledning
att generellt i denna utredning inbegripa analyser av
kvicksilverhalter i blod och urin.

Det åligger varje läkare och tandläkare att i överensstämmelse
med vetenskap och beprövad erfarenhet meddela patienten de råd
och så vitt möjligt den behandling som patientens tillstånd
fordrar. Det är synnerligen viktigt att dessa patienter får ett
korrekt bemötande från sjukvårdspersonalens och
tandvårdspersonalens sida.

Det är vidare viktigt att det etableras en förtroendefull
relation mellan läkare respektive tandläkare och patient samt
att denna relation får kontinuitet. -- -- --

Socialstyrelsen vill rekommendera att all hantering av
kvicksilver och kvicksilverföreningar bör ske så, att både
individuell exponering och kontaminering av den omgivande miljön
nedbringas till minsta möjliga nivå. Trots att det saknas belägg
för amalgamfyllningars skadlighet bör användningen av amalgam
successivt minska med hänsyn till de allmänna miljöaspekterna.
Alternativ såsom kompositmaterial eller glasjonomercement anses
i dag bäst fungera vid reparativ behandling av små kariesskador.
Dessa alternativ bör användas i så stor utsträckning som möjligt
vid sådan behandling och även i de övriga fall där det kan anses
indicerat och då andra alternativ med mer permanenta egenskaper
av olika skäl inte kan tillgripas.

Socialstyrelsen redovisade hösten 1992 till regeringen
rapporten Möjligheter att avveckla amalgam som
tandfyllningsmaterial ( Ds 1992:95).

Bakgrunden till utredningsuppdraget var att riksdagen antagit
en allmän avvecklingsplan för kvicksilver. Socialstyrelsen
förordar i rapporten en stegvis avveckling av amalgam baserad på
olika patientåldrar. Amalgam föreslås inte få användas för
fyllningar i tänder hos barn och ungdomar fr.o.m. den 1 juli
1995. Ett amalgamstopp för den vuxna befolkningen skulle enligt
Socialstyrelsen vara möjlig fr.o.m. år 1997.

Tidigare riksdagsbehandling

Utskottet har i oktober 1988 hållit en offentlig utfrågning
för att få frågorna om forskning, förbud mot användning av
amalgam och vårdåtgärder belysta (bet. 1988/89:SoU7).

Frågan om riskerna vid användning av amalgam inom tandvården
och andra närliggande frågor har behandlats i utskottet vid
flera tillfällen, senast i betänkandet 1993/94:SoU3.
Utskottet gjorde följande bedömning.

Frågan om avveckling av amalgam liksom frågan om registrering
av biverkningar från dentala material bereds för närvarande inom
regeringskansliet. I detta sammanhang övervägs också
avfallskraven och behovet av utbildningsinsatser för
tandvårdspersonal m.m. Utskottet anser att riksdagen inte nu bör
föregripa regeringens behandling av dessa frågor. Utskottet
konstaterar vidare att dentala material numera omfattas av
lagstiftningen om kontroll av medicintekniska produkter som
trädde i kraft den 1 juli 1993. Regeringen eller den myndighet
regeringen bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud
för denne här i Sverige skall lämna information om sina
produkter. Skyldigheten omfattar även information om olyckor och
skador för produkterna. Yrkandena om införande av
produktkontroll och ett produktregister bör därmed, enligt
utskottets mening, inte föranleda något initiativ från
riksdagens sida.

De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.

I betänkandet 1988/89:SoU7 behandlade utskottet bl.a.
frågan om forskning kring skadeverkningar av amalgam. Utskottet
föreslog att regeringen skulle ges till känna vad utskottet
anfört om behovet av produktutveckling och forskning för att öka
kunskaperna om hälsorisker med amalgam. Riksdagen följde
utskottet (rskr. 1988/89:42). Regeringen överlämnade
riksdagens beslut till Medicinska forskningsrådet, som genom
omprioriteringar kunde frigöra 1 miljon kronor för forskning om
amalgam och hälsa.

För att säkerställa att erforderlig forskning kring amalgam
skulle komma till stånd beslutade riksdagen våren 1989 (bet.
1988/89:SoU28) att anvisa 3 miljoner kronor för forskning om
amalgamets inverkan på hälsan och forskning om
ersättningsmaterial. Riksdagen följde utskottet.

I forskningspropositionen år 1990 föreslog regeringen att
dessa medel skulle föras till Medicinska forskningsrådets
anslag. Utskottet hade ingen invändning mot förslaget (bet.
1989/90:SoU19). I betänkandet behandlade utskottet även frågan
om forskning om tungmetaller med anledning av flera motioner med
begäran om att ett tvärvetenskapligt forskningscentrum skulle
tillskapas för att bedriva forskning kring amalgam och dess
verkningar på kroppen och skador av tungmetaller i vidare
mening. Utskottet konstaterade att det fanns en bred
vetenskaplig kompetens på tungmetall- och spårelementområdet i
Uppsala och att värdefulla forskningsrön på området hade
presenterats där. Utskottet såg positivt på den forskning på
tungmetallområdet som bedrivs vid Uppsala universitet.

Metallbiologiskt centrum i Uppsala inrättades i Uppsala
den 1 juli 1992 med uppgift att fungera som ett samverkansorgan
för forskning och information om hur spårelement påverkar hälsan
hos människor och djur.

Utbildningsutskottet har vid behandlingen av årets
budgetproposition och en motion som innefattat en begäran om
uttalande av riksdagen om vikten av ekonomiskt stöd till
forskningen vid Metallbiologiskt centrum i Uppsala anfört att
utskottet instämmer i vad motionärerna anför om att verksamheten
vid Metallbiologiskt centrum är viktig och utgår från att
berörda myndigheter prövar möjligheterna att göra erforderliga
insatser för ifrågavarande forskning. Utskottet ansåg det inte
påkallat med ett särskilt uttalande av riksdagen om vikten av
fortsatt ekonomiskt stöd och avstyrkte motionen (bet.
1993/94:UbU5).

Socialutskottets bedömning

Enligt propositionen avser regeringen att ge Socialstyrelsen i
uppdrag att diskutera med företrädare för de odontologiska
fakulteterna om hur en förstärkning av kunskaperna om dentala
biomaterial i grundutbildningen skall kunna ske. Frågan om en
ökad satsning på materialkunskap och om tekniker vid behandling
med alternativa material i efterutbildningen kommer att
behandlas av den samordningsdelegation som regeringen har
tillkallat med anledning av det av regeringen föreslagna
förändrade ersättningssystemet för vuxna. Utskottet anser att
motionsyrkandena So486 (s) yrkandena 4, 5 och 6, So493 (s)
yrkandena 5 delvis och 7, So502 (c) yrkandena 5 och 6 samt Jo46
(s) yrkande 6 härigenom får anses i huvudsak tillgodosedda och
avstyrks.

Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgam
och dess påverkan på människors hälsa. Något tillkännagivande
till regeringen om detta behövs dock inte. Motionerna So441
(kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478 (v) yrkande 2,
So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis och 6 samt
So502 (c) yrkande 4 avstyrks.

Produktregister, biverkningsregister, m.m.

Motioner

I motion So502 av Marianne Andersson och Gunhild Bolander
(c) begärs ett tillkännagivande om inrättande av
produktregister (yrkande 2) och inrättande av
biverkningsregister (yrkande 3). Alla komponenter i material
som skall användas i munnen måste enligt motionärerna provas på
samma sätt som läkemedel. Detta förutsätter att det finns ett
produktregister med fullständig innehållsdeklaration för varje
enskild produkt. Ett register för biverkningar av dentalmaterial
måste därför införas och biverkningar redovisas på samma sätt
som för läkemedel.

I motion So478 av Berith Eriksson m.fl. (v) hemställs att
riksdagen ger regeringen till känna vad i motionen anförts om
att dentalmaterial skall klassas som läkemedel (yrkande 3),
att ett produktregister inrättas för tandvårdsmaterial
(yrkande 4) och att ett biverkningsregister inrättas för
tandvårdsmaterial (yrkande 5). Motionärerna anser att det
inte är acceptabelt att det inte finns en fullständig
varudeklaration på alla tandvårdsmaterial. Dentalmaterial bör
klassas som läkemedel. Ett produktregister och ett
biverkningsregister bör inrättas.

I motion So486 av Bo Nilsson m.fl. (s) begärs ett
tillkännagivande om att Läkemedelsverket får resurser för att
inrätta biverkningsregister för dentalmaterial (yrkande 7).
Ett biverkningsregister måste inrättas enligt motionärerna.
Registret kommer att kunna fungera så snart läkare, tandläkare
och patienter får kunskap om vilka reaktioner
tandvårdsmaterialen kan ge.

I motion So493 av Birgitta Dahl m.fl. (s) hemställs att
riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i
motionen anförts om krav på innehållsdeklaration av
tandvårdsmaterial (yrkande 9) och biverkningsregister
(yrkande 10). Det är enligt motionärerna nödvändigt att
införa en bra produktkontroll av tandvårdsmaterial. Samhället
måste kräva att innehållet i tandvårdsmaterial deklareras på
liknande sätt som gäller för läkemedel. Produktregister och
biverkningsregister bör byggas upp enligt de riktlinjer
riksdagen beslutat om.

I motion So460 av Carl Olov Persson och Liisa Rulander
(kds) begärs ett tillkännagivande om vikten av att en
omfattande produktkontroll av dentalmaterial införs (yrkande
2). Motionärerna anser att riksdagen bör medverka till att en
omfattande produktkontroll för dentalmaterial införs samt att
tillverkarna måste bevisa materialens lämplighet i fråga om
hållbarhet, biokompatibilitet och elektrokemisk inaktivitet.

Bakgrund

Produktregister

Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter trädde i
kraft den 1 juli 1993 och är tillämplig på bl.a. dentala
material (även provisoriska), däremot är inte läkemedelslagen
(1992:859) tillämplig på dentala material.

Enligt 5 § lagen (1993:584) om medicintekniska produkter skall
en medicinteknisk produkt vara lämplig för sin användning.
Produkten är lämplig om den vid normal användning för sitt
ändamål uppnår de prestanda som tillverkaren avsett och
tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och
hälsa hos patienter, användare och andra.

Enligt 6 § får regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer meddela de föreskrifter om krav på medicintekniska
produkter och villkor som behövs till skydd för liv, personlig
säkerhet eller hälsa. Sådana föreskrifter får avse
väsentliga krav som ställs på produkterna,
kontrollformer och förfarande när överensstämmelse med
föreskrivna krav på produkttypen skall bestyrkas,
märkning av produkterna eller deras förpackningar eller
tillbehör samt sådan produktinformation som behövs för
säkerheten,
indelning i produktklasser, och
andra åtgärder som behövs för att specialanpassade
medicintekniska produkter som släpps ut på marknaden eller tas i
bruk skall ha en tillfredsställande säkerhetsnivå.

Enligt 9 § får en medicinteknisk produkt släppas ut på
marknaden eller tas i bruk i Sverige endast om den uppfyller de
krav och villkor som gäller enligt 5 § eller enligt föreskrifter
som meddelats med stöd av 6 §.

Enligt 4 § förordning (1993:876) om medicintekniska
produkter är det Socialstyrelsen som skall meddela sådana
föreskrifter om krav och villkor som anges i 6 § lagen om
medicintekniska produkter.

Socialstyrelsen kommer att utfärda närmare föreskrifter för
dentala material som skall träda i kraft den 1 januari 1995.

I betänkandet 1993/94:SoU3 (s. 8) konstaterade utskottet
att dentala material numera omfattas av lagstiftningen om
kontroll av medicintekniska produkter som trädde i kraft den 1
juli 1993. Regeringen eller den myndighet som regeringen
bestämmer får föreskriva att tillverkare eller ombud för denne
här i Sverige skall lämna information om sina produkter.
Skyldigheten omfattar även information om olyckor och skador för
produkterna. Yrkandena om införande av produktkontroll och ett
produktregister bör därmed, enligt utskottets mening, inte
föranleda något initiativ från riksdagens sida. De aktuella
motionerna avstyrktes. Riksdagen följde utskottet.

Biverkningsregister

Frågan om registrering av biverkningar av
tandersättningsmaterial har tidigare behandlats av utskottet. I
betänkandet 1988/89:SoU7 uttalade utskottet att forskningen
vore i hög grad betjänt av ett register över rapporterade
biverkningar av tandersättningsmaterial och ville därför starkt
markera intresset av en skyndsam beredning inom
regeringskansliet av de förslag som lagts i ämnet. Utskottet
fann det dock inte nödvändigt med något tillkännagivande till
regeringen i frågan.

I betänkandet 1989/90:SoU7 erinrade utskottet om vad det
tidigare anfört i dessa frågor. Utskottet ansåg det i hög grad
otillfredsställande att det fortfarande saknades en offentlig
kontroll av tandlagningsmaterial. Frågan om tillsyn och kontroll
av tandlagningsmaterial måste enligt utskottet få en snar
lösning, och utskottet utgick ifrån att regeringen behandlade
frågan med förtur. Något initiativ från riksdagens sida ansågs
därför inte påkallat. Då aktuella motioner avstyrktes. Riksdagen
följde utskottet.

I betänkandet 1989/90:SoU21 (s. 33), som i övrigt handlade
om inrättandet av det nya Läkemedelsverket, gjorde utskottet
följande bedömning.
Utskottet har vid flera tillfällen tidigare uttalat att det
enligt utskottets mening är angeläget att en offentlig kontroll
av tandlagningsmaterial snarast kommer till stånd.
Socialstyrelsen föreslog redan år 1986 att en sådan kontroll
skulle införas. Vad gäller registrering av biverkningar finns i
dag vid läkemedelsavdelningen redan väl etablerade rutiner för
registrering och utvärdering av biverkningsreaktioner från
läkemedel. Dentalmaterialens biverkningseffekter bör enligt
socialstyrelsen utan alltför omfattande förändringar eller
resurstillskott kunna registreras på motsvarande sätt. Utskottet
förutsätter att regeringen kommer att beakta vad riksdagen
uttalat i fråga om nödvändigheten av att få till stånd en
kontroll och registrering av biverkningar av dentala material.
Utskottet anser sig också kunna räkna med att frågan av
regeringen kommer att behandlas med förtur utan något
tillkännagivande från riksdagens sida.

De motioner som var uppe till behandling avstyrktes.

Socialstyrelsen gav år 1991 ut allmänna råd om utredning
av patienter som sätter sina symtom i samband med kvicksilver
från amalgam (SOSFS 1991:6). Allmänna råd ges dels vad
gäller utredning av patienter som sätter sina symtom i samband
med kvicksilver från amalgam, dels som allmänna
rekommendationer om användning av amalgam (se ovan s. 7 f.).

På regeringens uppdrag redovisade Socialstyrelsen sommaren
1992 en försöksverksamhet med rapportering och registrering av
biverkningar från dentala material. Av redovisningen framgick
bl.a. följande. Försöksverksamheten ägde rum i Malmöhus läns
landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns
landsting. Såväl tandläkare i folktandvården som
privattandläkare omfattades av försöksverksamheten. Totala
antalet patienter i undersökningen uppgick till ca 209 000. Det
visade sig att biverkningsrapport inkom för 0,2 av
patienterna. Inga allvarliga biverkningar i munhålan
rapporterades i samband med försöksverksamheten. Socialstyrelsen
konstaterar att frekvensen av biverkningar i munhålan från
dentala material enligt försöket är mycket låg men att
försöksstudien är av alltför ringa omfattning för att några
frekvenssiffror skall kunna anges för hela tandvården i Sverige.

I betänkandet 1993/94:SoU3 anförde utskottet bl.a.
följande. Frågan om avvecklingen av amalgam liksom frågan om
registrering av biverkningar från dentala material bereds för
närvarande inom regeringskansliet. Regeringens behandling av
dessa frågor bör inte föregripas. Motionerna avstyrktes.

Enligt uppgift kommer Socialstyrelsen att, med anledning
av lagen om medicintekniska produkter, utfärda föreskrifter
innebärande skyldighet för tillverkare att till Socialstyrelsen
rapportera olyckor och tillbud. Socialstyrelsen kommer att lägga
upp en databas över ärenden som gäller rapporterade olyckor och
tillbud.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att dentala material omfattas av
lagstiftningen om medicintekniska produkter och att
Socialstyrelsen kommer att utfärda närmare föreskrifter för
dentala material. Utskottet vidhåller sin tidigare uppfattning
om angelägenheten av produktkontroll och produktregister för
dessa material. Motionerna får i huvudsak anses tillgodosedda.
Motionerna So460 (kds) yrkande 2, So478 (v) yrkande 4, So493 (s)
yrkande 9 samt So502 (c) yrkande 2 avstyrks.

Även motion So478 (v) yrkande 3 avstyrks.

Utskottet anser att i samband med Socialstyrelsens pågående
arbete med föreskrifter med anledning av lagen om
medicintekniska produkter skall snarast upprättas ett
biverkningsregister för dentala material. Detta bör riksdagen,
enligt utskottet, ge regeringen tillkänna med anledning av
motionerna So478 (v) yrkande 5, So486 (s) yrkande 7, So493 (s)
yrkande 10 och So502 (c) yrkande 3.

Barn- och ungdomstandvården

Motionen

I motion So433 av Inger Koch (m) begärs ett
tillkännagivande om möjligheter att inom folktandvården mot
avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård. Motionären anför
följande. Tandvårdslagen anger att folktandvården skall svara
för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar
och att denna vård skall vara avgiftsfri för patienten. Inom
vuxentandvården finns, genom tandvårdsförsäkringens utformning,
en möjlighet för patienten att på egen bekostnad få sådan vård
utförd som inte är av så stort behov att den ersätts inom
tandvårdsförsäkringen. Inom barn- och ungdomstandvården finns
inte motsvarande möjligheter för patienterna att inom
folktandvården få vård utöver vad som behövs. Tandvårdslagen
hindrar folktandvården att ens mot full betalning utföra sådan
vård. Hos privatpraktiserande tandläkare kan emellertid
patienten mot ersättning få all vård som önskas, även om det
objektiva behovet inte är så stort. Detta gör att konkurrensen
snedvrids. Tandvårdslagen bör ändras så att det blir tillåtet
för landstingens folktandvård att mot betalning utföra sådan
barn- och ungdomstandvård som ligger utanför vad som behövs för
att uppnå ett funktionellt och utseendemässigt godtagbart
resultat.

Tidigare behandling m.m.

I betänkandet 1992/93:SoU9 behandlades frågan om fritt
tandläkarval för barn och ungdomar med anledning av regeringens
proposition 1992/93:43 om ökad konkurrens i kommunal verksamhet.
I propositionen föreslogs tillägg i socialtjänstlagen, hälso-
och sjukvårdslagen, tandvårdslagen och lagen om
försöksverksamhet med kommunal primärvård för att underlätta för
kommuner och landsting att öka inslaget av konkurrens inom
socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt tandvården. Utskottet
tillstyrkte de i propositionen framlagda lagförslagen.

Med anledning av en motion om fritt tandläkarval för barn och
ungdomar hänvisade utskottet till sina tidigare uttalanden i
betänkandet 1991/92:SoU15, då utskottet hänvisade till
regeringsförklaringen, enligt vilken den grundläggande principen
för förnyelse av de olika välfärdssystemen skall vara att skilja
på offentlig kontroll och finansiering å ena sidan och
produktion genom enskilda, kooperativa eller offentliga
producenter å andra sidan. Utskottet hänvisade också till att
det i regeringsförklaringen sägs att valfriheten för den
enskilde måste öka.

Utskottet delade regeringens bedömning i propositionen
beträffande ansvaret för barn- och ungdomstandvården. Utskottet
utgick från att landstingen följer intentionerna i propositionen
om att barn och ungdomar skall få frihet att välja tandläkare
och var inte berett att förorda någon ytterligare ändring i
tandvårdslagen än den regeringen föreslagit.

Riksdagen följde utskottet (rskr. 1992/93:105).

Genom ett tillägg till 5 § tandvårdslagen klargjordes att
landstinget får sluta avtal med annan om att utföra landstingets
uppgifter enligt lagen. Ändringen syftade till att öka inslaget
av konkurrens inom den kommunala verksamheten.

Utskottet behandlade senast frågan om att inom folktandvården
mot avgift utföra viss barn- och ungdomstandvård i
betänkandet 1993/94:SoU3. Utskottet konstaterade då
att frågan om en ny tandvårdsförsäkring bereddes inom
regeringskansliet och att en proposition avsågs att bli
överlämnad till riksdagen under hösten 1993. Utskottet vidhöll
sin tidigare uppfattning.
De då aktuella motionerna avstyrktes. Riksdagen följde
utskottet.

Regeringen har i proposition 1993/94:93 (s. 68) uttalat
att den ser positivt på ökad valfrihet att välja vårdgivare inom
barn- och ungdomstandvården och att den avser att följa
utvecklingen med uppmärksamhet.

Utskottets bedömning

Utskottet konstaterar att den fråga som tas upp i motion So433
är aktuell i regeringskansliet. Riksdagen bör enligt utskottet
inte föregripa regeringens kommande behandling av frågan.
Motionen avstyrks.

Hemställan

Utskottet hemställer

1. beträffande utbildning
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So486 yrkandena 4--6,
1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 7, 1993/94:So502 yrkandena
5 och 6 samt 1993/94:Jo46 yrkande 6,

2. beträffande forskning
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So441 yrkande 2,
1993/94:So460 yrkande 3, 1993/94:So478 yrkande 2, 1993/94:So486
yrkande 3, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 6 samt
1993/94:So502 yrkande 4,
res. (s)

3. beträffande produktregister m.m.
att riksdagen avslår motionerna 1993/94:So460 yrkande 2,
1993/94:So478 yrkande 4, 1993/94:So493 yrkande 9 och
1993/94:So502 yrkande 2,

4. beträffande klassning av dentala material som läkemedel
att riksdagen avslår motion 1993/94:So478 yrkande 3,
men. (v)

5. beträffande biverkningsregister
att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So478
yrkande 5, 1993/94:So486 yrkande 7, 1993/94:So493 yrkande 10 och
1993/94:So502 yrkande 3 som sin mening ger regeringen till känna
vad utskottet anfört,

6. beträffande barn- och ungdomstandvården
att riksdagen avslår motion 1993/94:So433.

Stockholm den 21 april 1994
På socialutskottets vägnar
Bo Holmberg

I beslutet har deltagit: Bo Holmberg (s), Sten Svensson
(m), Göte Jonsson (m), Anita Persson (s), Ulla Orring (fp),
Ingrid Andersson (s), Rosa Östh (c), Rinaldo Karlsson (s),
Ingrid Hemmingsson (m), Jerzy Einhorn (kds), Leif Bergdahl
(nyd), Maj-Inger Klingvall (s), Leif Carlson (m), Hans Karlsson
(s) och Martin Nilsson (s).

Från Vänsterpartiet, som inte företräds av någon ordinarie
ledamot i utskottet, har suppleanten Eva Zetterberg (v) närvarit
vid den slutliga behandlingen av ärendet.

Reservation

Forskning (mom. 2)

Bo Holmberg, Anita Persson, Ingrid Andersson, Rinaldo
Karlsson, Maj-Inger Klingvall, Hans Karlsson och Martin Nilsson
(alla s) anser

dels att det avsnitt på s. 10 som börjar med "Utskottet
vill" och slutar med "yrkande 4 avstyrks." bort ha följande
lydelse:

Utskottet vill framhålla betydelsen av forskning om amalgam
och dess påverkan på människors hälsa. Kvicksilver påverkar
kroppen på många olika sätt. Eftersom kvicksilver påverkar många
av kroppens mekanismer finns det inte något speciellt
sjukdomssymtom som man direkt kan hänföra till
kvicksilverpåverkan. Det krävs både ökad forskning om
sjukdomsbilden och forskning om olika möjligheter att mäta
kvicksilver i kroppens olika organ. Först då kan läkarnas
prognoser bli säkra. Regeringen bör snarast se över forskningen
inom detta område.

Vad utskottet nu anfört bör riksdagen, med anledning av
motionerna So441 (kds) yrkande 2, So460 (kds) yrkande 3, So478
(v) yrkande 2, So486 (s) yrkande 3, So493 (s) yrkandena 5 delvis
och 6 samt So502 (c) yrkande 4, som sin mening ge regeringen
till känna.

dels att utskottet under mom. 2 bort hemställa:
2. beträffande forskning
att riksdagen med anledning av motionerna 1993/94:So441
yrkande 2, 1993/94:So460 yrkande 3, 1993/94:So478 yrkande 2,
1993/94:So486 yrkande 3, 1993/94:So493 yrkandena 5 delvis och 6
samt 1993/94:So502 yrkande 4 som sin mening ger regeringen till
känna vad utskottet anfört,

Meningsyttring av suppleant

Meningsyttring får avges av suppleant från Vänsterpartiet,
eftersom partiet inte företräds av ordinarie ledamot i
utskottet.

Eva Zetterberg (v) anför:

1. Forskning (mom. 2)

Den seriösa forskningen om hur långvarig exponering av
kvicksilver, och även andra giftiga tungmetaller påverkar
människor och djur måste fortsätta. Vid Metallbiologiskt centrum
i Uppsala där Uppsala universitet, Sveriges
lantbruksuniversitet, Akademiska sjukhuset, Sveriges Geologiska
undersökning och Statens veterinärmedicinska anstalt samarbetar,
bedrivs omfattande forskning om kvicksilvrets påverkan på
människor och djur. Allt från grundforskning om var kvicksilver
finns i miljön, hur det tas upp av försöksdjur och människor,
dess påverkan och till hur man avlägsnar det. Det bedrivs också
klinisk forskning vid flera olika kliniker vid Akademiska
sjukhuset där forskningsresultaten omedelbart kan omsättas i
behandling av patienter. Jag instämmer i yrkandet i
reservationen.

2. Klassning av dentala material som läkemedel (mom. 4)

Jag anser i likhet med motionärerna i motion So478 yrkande 3
att dentalmaterial skall klassas som läkemedel.

Mot bakgrund av det anförda anser jag att utskottet under mom.
4 borde ha hemställt:

4. beträffande klassning av dentala material som läkemedel
att riksdagen med anledning av motion 1993/94:So478 yrkande 3
som sin mening ger regeringen till känna vad ovan anförts,

Innehållsförteckning

Sammanfattning 1
Motionerna 1
Utskottet 3
Forskning och utbildning om amalgam 3
Produktregister, biverkningsregister, m.m. 10
Barn- och ungdomstandvården 14
Hemställan 15
Reservation (s) 16
Meningsyttring av suppleant 17