Strategi för välfärden

Motion 1992/93:So449 av Ingvar Carlsson m.fl. (s)

Välfärdspolitiken har många uppgifter.

En av dess uppgifter är att ur samhällets
produktionsresurser skapa och fördela ett utrymme för
social och ekonomisk trygghet för olika grupper av
medborgare. Medan man i andra länder byggt upp en
välfärdspolitik, som enbart riktat sig till de mest utsatta
grupperna eller till de grupper som genom arbete tjänat in
rätten till förmåner, valde vi tidigt i Sverige en modell, som
innebär att alla som har behov av en förmån också har rätt
till den. Vår modell är solidariskt finansierad och
omfördelar resurserna mellan unga och gamla, mellan
friska och sjuka, mellan barnlösa och barnfamiljer och
mellan bättre och sämre bemedlade. Den svenska
välfärdspolitikens omfattning och höga standard innebär att
skatter och avgifter utgör en stor andel av löneutrymmet,
men också att medborgarnas behov av kompletterande
trygghetssystem eller dyra privata vårdräkningar kunnat
minimeras. I länder där välfärdspolitiken är mindre generell
får medborgarna avsätta en större del av sitt privata
konsumtionsutrymme för sådana ändamål -- om de har råd.
Riskerna ökar därmed för att stora gruppers
trygghetsbehov inte kan tillgodoses annat än på en låg
basnivå.

En annan av välfärdspolitikens uppgifter är att fungera
som motor i samhällets produktionsprocess. Oavsett på
vilket stadium i den ekonomiska utvecklingen ett land
befinner sig behöver produktionen det stöd som samhällets
välfärdspolitik kan ge. En god familjepolitik skapar
förutsättningar för de nya generationer, som skall bära upp
den framtida produktionen och finansiera framtida välfärd.
Genom barnomsorg, utbildning, arbetsmarknadspolitik
och rehabilitering tillgodoses behoven av arbetskraft.
Enhetliga socialförsäkringssystem med lika regler över hela
arbetsmarknaden innebär inte bara att invånarnas köpkraft
kan upprätthållas vid barnafödande, sjukdom och
arbetsskada utan också att arbetskraften kan röra sig fritt
över hela arbetsmarknaden utan att behöva oroa sig för att
tappa intjänade rättigheter. Pensioner och andra
transfereringar ger inte bara trygghet utan också köpkraft
till gagn för det svenska näringslivet. Sjukvård och omsorg
om de äldre är inte bara till för dessa grupper utan frigör
arbetskraft (framförallt kvinnlig), som annars skulle ha
blivit bunden till hemmet.

En tredje uppgift för välfärdspolitiken är att fungera som
enande nationell kraft. En välfärdspolitik, som ger alla rätt
till förmåner i stället för allmosor till ett fåtal, kan lättare
försvaras av folkets flertal och innebär därmed ett bättre
stöd åt de allra svagaste grupperna i samhället -- också i
tider av kris. I ett samhälle där olika grupper byggt upp egna
privata lösningar kommer värnet av dessa lösningar i första
rummet, och beredskapen att ställa upp för de svagare i
andra hand. Risken för segregation och social oro blir
betydligt större i ett sådant samhälle.

Varje skede i en nations ekonomiska utveckling kräver
sin utformning av de välfärdspolitiska instrumenten för att
skapa trygghet och rättvisa, för att bidra till den
ekonomiska tillväxten och för att hålla samman nationen.
De resurser som tilldelas välfärdspolitiken kan givetvis
aldrig vara större än att nationen förmår bära dem och
samtidigt skapa förutsättningarna för de investeringar som
är nödvändiga för ekonomins tillväxt. Det gäller nationer,
som är på väg att skapa sig en ställning i världsekonomin
och det gäller mogna nationer, som Sverige.

Våra erfarenheter hittills har begränsat sig till att bygga
upp välfärdspolitiken under en lång följd av år med
ekonomisk tillväxt. Det vi nu måste klara av är att utforma
en rättvist fördelad välfärdspolitik som håller inför
framtiden -- också i tider av ekonomisk stagnation eller
tillbakagång -- med långsiktig balans mellan inkomster och
utgifter och för trycket av en alltmer internationaliserad
ekonomi. Nu är det viktigare än någonsin att förstå hur
välfärdspolitikens olika uppgifter hänger samman med
varandra. Vi måste vara medvetna om att ingrepp i de
ursprungliga principerna för trygghetssystemen
oundvikligen får följder för produktionens funktionssätt
och för den nationella sammanhållningen kring
välfärdspolitiken.

Motionens inriktning

Det är detta som är motionens inriktning: att bygga upp
en ny strategi för välfärdspolitikens överlevnad och
utveckling. Vår utgångspunkt är att de grundprinciper som
varit vägledande för den svenska välfärdspolitiken sedan
decennier utgör en omistlig del av vårt lands utveckling
hittills och i framtiden. För att kunna upprätthålla
principerna om en solidariskt finansierad generell
välfärdspolitik med en förmånsnivå, som minimerar
behovet av privata särlösningar, krävs dock en omfattande
strukturomvandling av den offentliga sektor och de
transfereringssystem som byggts upp för att administrera
välfärdspolitiken. Därmed kan ett ekonomiskt utrymme på
sikt skapas för att också i fortsättningen kunna upprätthålla
en välfärdspolitik av hög klass. Klarar vi inte denna uppgift
ökar riskerna för att det välfärdssamhälle vi byggt upp äts
upp inifrån.

Vi har tidigare ingått en överenskommelse med den
borgerliga regeringen om att överföra huvudmannaskapet
för sjuk- och arbetsskadeförsäkringen till
arbetsmarknadens parter. I motionen går vi vidare och
föreslår förändringar när det gäller organisation och
inriktning av verksamheter för socialförsäkringarnas, hälso-
och sjukvårdens, företagshälsovårdens och
primärkommunernas del. Syftet är att bättre anpassa
välfärdspolitiken till samhällets nya förutsättningar och att
stärka de finansiella sambanden mellan olika
samhällsorgan. Syftet är också att stärka de krafter som
motverkar ohälsa och som främjar ett aktivt liv. Vi föreslår
en rad konkreta åtgärder på detta område.

Våra förslag

Våra förslag är följande:

1. Vi lägger förslag till närmare utformning av den nya
sjuk- och arbetsskadeförsäkringen och de förebyggande och
rehabiliterande resurser som bör knytas till denna. Bland
annat föreslår viEn partssammansatt
rehabiliteringskommitté på arbetsplatserna Bidrag till
arbetsmiljöförbättringar i företagen Ett differentierat
avgiftssystem för premierna till den nya försäkringen för att
stimulera god hälsa och minskad utslagning Uppbyggnad
av en ny arbetshälsovård inom försäkringens ram
Uppbyggnad av enklare medicinsk och yrkesmässig
rehabilitering inom försäkringens ram 2.
Riktat program mot ohälsa 3.
Försöksverksamhet med samordning av samhällets
lokala förebyggande och rehabiliterande insatser inom
hälso- och sjukvård, sjukförsäkring, socialtjänst,
vuxenutbildning och arbetsmarknadspolitik 4.
En förstärkt primärvård 5.
Omstrukturering av sjukvården

Välfärdspolitikens förutsättningar

Den främsta förutsättningen för välfärden är arbetet.
Med arbete skapar vi den produktion, som skall ge oss vår
nationella försörjning och som skall kunna exporteras till
andra länder. Betalningen för arbetet ger oss möjlighet att
konsumera och att avsätta resurser till social service och
transfereringar. Mer än 90 %
av de skatter och avgifter, som finansierar de svenska
välfärdssystemen baseras på betalningen för arbetet. Här
ingår inkomstskatter, arbetsgivaravgifter och egenavgifter.
Större delen av varuskatterna betalas via den privata
konsumtion som härrör från arbetsinkomster. Bara en liten
del av den offentliga sektorns finansiering kommer från
beskattning av företagens vinster och materiella
resursförbrukning.

Världens högsta skattetryck?

Skatternas andel av bruttonationalprodukten uppgick
1990 till 56,9 %.
Sverige har därmed världens högsta skattekvot.
Enligt OECDs statistik är EG-ländernas genomsnittliga
skattekvot 40,8 %,
dvs hela 16 %
lägre än den svenska.

OECDs statistik mäter emellertid inte skattekvoten på
samma sätt i olika länder. För att få en rättvisande bild
måste man se lite närmare på de olika ländernas sätt att ta
ut skatt av sina medborgare. I de flesta europeiska länder
har man valt att låta framtida generationer få betala den
nuvarande generationens offentliga konsumtion. I stället
för att ta ut tillräcklig mängd skatter och avgifter har man
valt att låna pengar. Lånen och räntorna på dessa måste
senare betalas tillbaka i form av högre skatter eller
försämrad välfärd för kommande generationer. Ända sedan
1970 har EG-länderna haft ett konstant budgetunderskott.
Som högst uppgick det samlade underskottet till 7 %
1982. 1990 låg det på 4 %.
En viktig orsak till de höga budgetunderskotten i
EG-länderna är den höga arbetslöshet man haft sedan 1970-
talet. Den har medfört stora kostnader i form av
arbetslöshetsersättningar och förtidspensionering av äldre
arbetskraft samtidigt som det blivit allt svårare att ta ut skatt
av de allt färre som fortfarande ingår i produktionen. I EG-
länderna skall cirka 40 %
av befolkningen genom sitt arbete svara för
försörjningen av 60 %.

I
Sverige, där vi sedan länge haft den fulla
sysselsättningen som mål och hälften av befolkningen är i
arbete, är situationen annorlunda. Med undantag för den
borgerliga regeringsperioden 1976--82 har politiken under
1970- och 80-talen varit inriktad på klara den offentliga
sektorns behov utan budgetunderskott.

När man jämför olika länders skattekvoter måste man ta
hänsyn till dessa skillnader i sättet att finansiera välfärden.
För att jämförelsen mellan Sverige och EG-länderna skall
bli korrekt bör vi således lägga till det budgetunderskott
som finns i EG-länderna. Skillnaderna i faktiska utgifter för
den offentliga servicen mellan Sverige och EG-
genomsnittet, det sk utgiftstrycket, blir då inte 16 %
utan 8 %.
Detta avser 1990.

Sedan dess har vi i Sverige ökat det statliga
budgetunderskottet till cirka 14 %
av BNP 1992. Enligt finansplanen kommer det
samlade utgiftstrycket för den konsoliderade offentliga
sektorn 1992 att uppgå till 62 %,
det högsta någonsin. Diagram: Skattetryck och
utgiftstryck
a16p
När man jämför olika länder måste man också ta hänsyn
till hur skatte- och förmånssystemen är utformade i
respektive land. I Sverige har vi en ovanligt hög grad av
beskattningsbara förmåner. Det ger en högre skattekvot än
i länder när förmånerna betalas ut som nettosummor utan
att sedan beskattas. I Sverige har vi valt att ge
barnfamiljerna ekonomiskt stöd genom bl.a. barnbidrag.
Det ger en högre skattekvot än i t.ex. Frankrike, där man i
stället valt att ge barnfamiljer ett motsvarande stöd i form
av barnavdrag via inkomstskatten. Räknar man om olika
länders utgiftskvoter med hänsyn till bl.a. dessa faktorer
finner man att skillnaderna mellan Sveriges och EG-
ländernas utgifter för den offentliga sektorn inte alls är så
stora som den officiella skattestatistiken ger sken av. 1990
låg Sverige i topp i världen, men avståndet till EG-
genomsnittet är med dessa justeringar mindre än 6 %.

Denna
kvarstående skillnad mellan Sverige och EG-
genomsnittet kan förklaras av tre viktiga faktorer:

1. Sverige har i högre grad än andra länder valt
välfärdssystem som är riktade till alla medborgare. I andra
länder, med system för intjänade rättigheter (t.ex. på den
europeiska kontinenten) eller med system som selektivt
inriktar sig enbart på de svagaste grupperna (t.ex. USA)
måste medborgarna själva eller deras arbetsgivare
komplettera sitt sociala skydd. Resultatet har blivit större
skillnader i välfärdens förutsättningar mellan olika skikt av
befolkningen.

2. Sverige har under 1970- och 80-talet kommit att få
Europas högsta andel äldre (1992 var 18 %
av befolkningen 65 år och däröver). Med ett väl
utbyggt pensionssystem och med en god sjukvårdsstandard
har vi för närvarande särskilt höga kostnader för denna del
av befolkningen. Vår höga andel äldre utgör dock bara ett
försprång i tiden. Under de närmaste 20 åren kommer
flertalet europeiska länder att öka sin andel äldre i mycket
snabb takt medan andelen över 65 år i Sverige bara växer
obetydligt. Andra länder kommer av detta skäl att få ökade
utgifter för pensioner, sjukvård och äldreomsorg under
kommande år.

3. Sverige har under 1970- och 80-talet skaffat sig en
tätposition när det gäller kvinnlig förvärvsverksamhet.
Drygt 80 %
av de svenska kvinnorna förvärvsarbetar. EG-
genomsnittet är 54 %.
En förutsättning för de svenska kvinnornas höga
sysselsättningsgrad är de investeringar vi gjort i vår
välfärdspolitik. Särbeskattning, solidarisk lönepolitik,
utbyggd barnomsorg, äldreomsorg och världens mest
omfattande föräldraförsäkring har gjort detta möjligt. I
Sverige kan vi knappast öka den kvinnliga
förvärvsfrekvensen mer eftersom den redan är lika hög som
männens. I många andra länder sker idag en snabb ökning
av kvinnors sysselsättningsgrad. Holland, Danmark och
Italien är några exempel på länder som ökar starkt.
Naturligtvis måste de också göra samma slags investeringar
i den offentliga sektorn som vi gjort i Sverige. Då ökar också
dessa länders offentliga utgifter.

Sverige har inte bara världens högsta skattetryck och
världens högsta utgiftstryck. Näringslivets ekonomifakta
brukar då och då tala om för oss att svenska löntagare också
får minst kvar i plånboken när alla skatter är betalda. Det
är sant, men också här måste jämförelsen göras med hänsyn
till de jämförda ländernas olika förutsättningar. Om vi bara
ser till vad en ensamstående industriarbetare utan familj får
i lön kommer den svenske industriarbetaren att få minst
kvar efter skatt om vi gör jämförelsen mellan 17 OECD-
länder. Men han har också med sin skatt betalt en stor del
av den sociala service som industriarbetare i andra länder
måste betala extra för. Bor han i ett land där den kvinnliga
förvärvsfrekvensen är låg kommer han kanske att vara
ensam om att dra in en inkomst till familjen, och måste
också bidra med en större andel till den gemensamma
försörjningsbördan i samhället. Å andra sidan innebär en
hög kvinnlig förvärvsfrekvens att den del av befolkningen
som bidrar till försörjningen och de samlade inkomsterna
ökar. En jämförelse som också tar hänsyn till skillnader i
olika länders förvärvsfrekvens hos både män och kvinnor
visar att en svensk industriarbetare ligger på åttonde plats
när det gäller konsumtionsutrymme efter skatter och
avgifter. När fler i familjen arbetar ökar familjens offentliga
utgifter, men också deras sammanlagda
konsumtionsutrymme.

1980-talets problem

Försämringar i produktivitet och tillväxt

En av de viktigaste förutsättningarna för att kunna
bibehålla och utveckla välfärdspolitiken är att produktionen
utvecklas i takt med de ökade behoven av välfärd. Under
1980-talet ökade behovet av välfärdssatsningar kraftigt
både genom att antalet äldre växte och att den kvinnliga
förvärvsfrekvensen fortsatte att öka samtidigt som det i
Sveriges föddes fler barn än på mycket länge. Medan detta
skedde ökade produktionstillväxten i allt långsammare takt
för att så småningom minska. Till detta kommer 1980-talets
kreditexpansion, som ledde till att staten idag tvingas gå in
med bankgarantier för att skydda det finansiella systemet
från ett sammanbrott. Vår konsumtion under 1980-talet
skedde delvis på kredit. Det är nu under 1990-talet, som
dessa skulder skall betalas. Vi kan inte skjuta skulden
framför oss på våra barn.

När vi nu befinner oss i början av 1990-talet har vi fått
ytterligare problem i form av en arbetslöshet på europeisk
nivå med mycket höga utgifter för arbetslöshetsersättningar
och arbetsmarknadspolitik. Det är dels en följd av 1980-
talets inhemska problem, dels en följd av den
internationella lågkonjunkturen och sist men inte minst en
följd av de borgerligas regeringspolitik, som gjort allt högre
arbetslöshetstal till en strategi för det systemskifte de nu
genomför.

Följden har blivit att de förvärvsarbetande som genom
sitt arbete ytterst bär upp välfärdsstaten blir allt färre.
Problemen att finansiera den välfärd som produceras i
kommuner, landsting och socialförsäkringssystem har blivit
allt större.

Hälso- och sjukvårdens utveckling under 1980-talet

Efter att ha genomgått en snabb expansion under 1960-
och 70-talet avstannade hälso- och sjukvårdens tillväxt
under 1980-talet. Vårdens andel av BNP sjönk från 9,7 %
av BNP 1983 till 8,5 %
1992. Genom den allmänna åtstramning som sattes in
i hela den offentliga sektorn under 1980-talet förlorade
landstingen en stor del av skatteunderlaget från juridiska
personer. Samtidigt blev det svårare att finansiera
verksamhet med skattehöjningar. Mellan 1981 och 1990
ökade landstingsskatten med drygt 1 krona, vilket skall
jämföras med de 4:50, som skatten ökade med decenniet
före. Landstingens bidrag från den allmänna försäkringen
har legat stilla på cirka 1,8 %
av BNP per år.

De löpande intäkterna har inte täckt utgifterna. De
reserver, som landstingen hade i början av 1980-talet,
tömdes och 1990-talet inleddes med underskott i
landstingens budget. Det ekonomiskt kärvare 1980-talet
ställde sålunda ökade krav på omställning mot en ökad
effektivitet i resursutnyttjandet. Dessa krav har mötts dels
genom vardagsrationaliseringar av det slag som varit vanligt
inom all offentlig förvaltning under 1980-talet, dels genom
olika försök att omstrukturera vården.

Satsningarna på att bryta den starka sjukhusinriktningen
i den svenska sjukvården har varit kantad av svårigheter.
Endast långsamt har primärvården byggts ut i form av
vårdcentraler och läkarstationer. Antalet läkarbesök inom
den sjukhusanslutna vården har trots detta inte minskat i
den takt man räknat med. Samtidigt har antalet läkare ökat
betydligt snabbare inom den sjukhusanknutna vården än
inom primärvården.

Den borgerliga regeringen har slagit in på en avveckling
av de förebyggande inslagen, bl.a. genom att rasera
företagshälsovården. I borgerliga landsting genomförs nu
under beteckningen ''husläkarreform'' system, som hårdare
än tidigare knyter primärvårdens personal till behandling av
åkommor och som omöjliggör för distriktsläkarna att få
betalt för förebyggande insatser i primärvården.

Kraven på samordning med socialförsäkringssystemet
har länge varit små, vilket resulterat i samhällsekonomiska
felprioriteringar. Detta beror på att landstingen i sina
prioriteringar enbart har att se till de egna
budgetförutsättningarna och inte behöver ta hänsyn till
kostnadsökningar som kan uppstå på andra håll i samhället.
Verksamheter som resulterar i minskat antal vårddagar vid
landstingens egna institutioner prioriteras därför högre än
verksamheter som kan reducera långa sjukskrivningstider
och produktionsbortfall. På socialdemokratiskt initiativ
påbörjades 1992 en försöksverksamhet med gemensam
budget för primärvård och socialförsäkring på några orter i
landet. Särskilda DAGMAR-pengar har avsatts för
utbyggnad av regionala sjukvårdsresurser, som kan korta
långa sjukskrivningar.

Primärkommunernas utveckling under 1980-talet

Trots indragningar av skatteunderlag och trots ökad
restriktivitet och så småningom stopp för skattehöjningar
har primärkommunerna genomgått stora förändringar från
1980 och framåt.

Barnomsorgen har byggts ut i mycket snabb takt. 1991
fanns det platser i daghem och familjedaghem för 390 000
barn, vilket motsvarade 49 %
av alla barn i åldersgruppen 0--6 år. Samtidigt fanns
det 156 000 platser i familje- och fritidshem för skolbarn i
åldrarna 7--12 år, vilket motsvarar 26 %
av åldersgruppen. Idag finns en tendens till en
uppbromsning av utbyggnaden och till att barn till
arbetslösa förlorar sin plats i barnomsorgen. Redan sjunker
antalet platser för skolbarn. Lågkonjunkturen kan medföra
såväl begränsad utbyggnad som lägre utnyttjande på
daghem och familjedaghem för förskolebarn.

Av diagrammet nedan framgår dock att antalet
förskolebarn fortsätter att växa kraftigt. Om utbyggnaden
stannar av eller förbyts mot en minskning i antalet platser,
finns det en risk att brist på barnomsorg återigen kan bli en
hämmande faktor i en kommande högkonjunktur.
Diagram: Förskolans utbyggnad
a16p
Antalet äldre har vuxit mycket kraftigt under 1970- och
80-talen, vilket lett till att Sverige idag har den största
andelen äldre bland befolkningen. Under 1990-talet
kommer ingen ökning av antalet personer över 65 år att ske.
Det dröjer till omkring år 2005. Däremot fortsätter antalet
personer över 80 år att växa stadigt under hela 1990-talet.
Detta innebär fortsatt stora ansträngningar på såväl
primärvårdens som den kommunala äldreomsorgens
resurser. Som ett mått på denna äldre grupps betydelse ur
omsorgs- och kostnadssynpunkt kan nämnas att andelen
personer över 75 år visserligen bara utgör cirka 8 %
av befolkningen, men svarar för cirka 40 %
av sjukvårdens resurser. Diagram: Befolkningen över
65 år ....
Diagrammet ovan visar förändringarna av antalet äldre
1975 fram till år 2010. I diagrammet redovisas också antalet
personer med social hemhjälp. Som framgår behöver
utbyggnaden öka om vi skall kunna hålla samma standard i
hemtjänsten som under 1970-talet. Under 1980-talet har
dock antalet personer med social hemhjälp minskat. En
liknande utveckling gäller äldreboendet. Antalet boende i
servicehus med lägenheter har visserligen ökat under 1980-
talet, men samtidigt har antalet platser i servicehus med
helinackordering (ålderdomshem) reducerats i ungefär
motsvarande grad. Under tiden har antalet äldre fortsatt att
öka. Andelen boende som är dementa ökar. Från 1975 till
1988 fördubblades andelen dementa på ålderdomshemmen
till 40 %.
På de lokala sjukhemmen är cirka 80 %
dementa. Också inom servicehusen med lägenheter
finns en tendens till ökning av andelen dementa.
Landstingens avveckling av institutionsvård inom långvård
och psykiatri har dessutom medfört att behovet av boende
och service ökat mer än vad befolkningsutvecklingen hos de
äldre ger uttryck för. Ett allt vanligare inslag i
kommunernas äldreomsorg är yngre personer med ett
mycket tungt vårdbehov. Här har kommunerna inte hunnit
med att utveckla resurserna i den takt som varit önskvärd.

Eftersom såväl barnomsorg som äldreomsorg har varit
prioriterade verksamheter i de allra flesta kommuner har
andra verksamheter fått stryka på foten mer än dessa. Inom
skolan har 1980-talet fört med sig alltmer begränsade
resurser till fria läromedel. I många skolor har
måltidsstandarden successivt sänkts. Inom skola, bibliotek,
fritidsverksamhet osv. ökar trycket på avgiftsbeläggning av
servicen. Kommunernas resurser till underhåll av sina egna
fastigheter har eftersatts, vilket dels resulterat i ett allmänt
förfall av offentliga lokaler, t.ex. skolor, dels i högre
framtida kostnader för reparation av sådant som inte
underhållits. Standarden på gator, vägar och avloppsnät har
eftersatts. I brist på pengar har många kommuner sålt mark,
trots att detta senare kan komma att innebära högre
kostnader för exploatering av mark för framtida ändamål.

Sedan regeringsskiftet har ytterligare nya företeelser
dykt upp i den kommunala verksamheten. Kraftigt ökade
avgifter inom barn- och äldreomsorgen har blivit medel dels
att öka graden av avgiftsfinansiering, dels att begränsa
efterfrågan på service. En utestängningsprocess påbörjas
därigenom. Samtidigt har system med barnomsorgspeng,
skolpeng och äldreomsorgspeng börjat få spridning. Tanken
är att varje barn skall garanteras en summa pengar som ska
finansiera barnets skola. Eftersom skolpengen är utformad
som en baspeng, räcker den precis till den service som den
allmänna skolan kan ge. Den räcker inte för den som har
särskilda behov. En familj som har råd att satsa mer än
skolpengen kan dock välja en annan skola för sitt barn.
Regeringen har dessutom sett till att fristående skolor givits
extra bidrag på bekostnad av det allmänna skolväsendet.
Systemen med skolpeng, barnomsorgspeng och
äldreomsorgspeng kommer att leda till en segregation av
den kommunala servicen, där den egna plånboken
bestämmer graden av service och där de som har
begränsade resurser och stora behov får finna sig i skolor
och daghem som bara har krympande basresurser till sitt
förfogande.

Socialförsäkringarnas utveckling under 1980-talet

Politiken under 1980-talet ledde, åtminstone skenbart,
till så stora förbättringar av ekonomin att några reformer
kunde genomföras. Barnbidragen förbättrades kraftigt.
Föräldraförsäkringen byggdes ut och kompletterades. 1987
genomfördes den stora sjukpenningreformen, som gav
stora LO-grupper en mer rättvis kompensation vid
sjukfrånvaro. Delpensionen återställdes till den nivå som
gällde före försämringen under de borgerliga regeringsåren.
Under 1980-talet skedde också höjningar av såväl
grundpensionen som pensionstillskotten.

Den ökade sysselsättning som blev följden av den förda
politiken ledde också till volymökningar i
socialförsäkringarna. Medan antalet
sjukpenningförsäkrade ökade med 1,5 %
under 1980-talet ökade antalet försäkrade med
anställning med 9 %.
Detta samt de förbättrade reallöner som följde med
det goda sysselsättningsläget bidrog till att
sjukpenningutgifterna steg från 1,9 %
av BNP 1983 till 2,8 %
1989. En del av kostnadsökningarna kan dock
tillskrivas det faktum, att många i arbetskraften, som
tidigare blivit ratade på arbetsmarknaden på grund av
kroniska sjukdomar och handikapp, fick ökade chanser till
sysselsättning. Den ökade kvinnliga förvärvsverksamheten
och det faktum att kvinnorna under 1980-talet ökade sin
arbetstid från i genomsnitt halvtid till trekvartstid innebar
en högre sjukfrånvaro. Medan männens sjukfrånvaro
knappt alls förändrades under 1980-talet (med undantag för
förändringar på grund av konjunkturen) svarade kvinnorna
för så gott som hela den ökning av sjuktalet som ägde rum
under detta decennium.

När lågkonjunkturen kom sjönk sjukfrånvaron igen,
precis som alltid vid lågkonjunkturer. Denna gång
förstärktes dock minskningen av förändringar i
sjukpenningreglerna: sänkt sjukpenningnivå under de
första tre sjukdagarna samt 14 dagars arbetsgivarperiod.

Under 1980-talet skedde också en kraftig ökning av
barnafödandet. Föräldraförsäkringen ökade därmed
kraftigt i volym, vilket tillsammans med förbättrade
reallöner och reformering av systemet ledde till att dessa
utgifter ökade från 0,7 %
av BNP i början av 1980-talet till 1,2 %
1990. Utgifterna för barnbidrag utgjorde trots
förbättringar av bidragsnivån 0,9 %
av BNP såväl 1980 som 1990.

Medan befolkningen i sin helhet ökade med 3 % under
1980-talet ökade antalet ålderspensionärer med hela 12 %.
Antalet ATP-pensionärer med ålderspension ökade
under samma period med 47 %.
Till denna volymökning skall läggas att den
genomsnittlige ATP-pensionären realt fick ut 44 %
mer 1990 än 1980.

Vid sidan av dessa kostnadsökningar ökade också
antalet förtidspensionärer med 24 %
under 1980-talet. Att förtidspensionernas andel av
BNP trots detta inte ökar beror i hög grad på den
sysselsättningspolitik vi fört i Sverige. Medan de flesta EG-
länder kraftigt reducerat arbetskraftsdeltagandet för den
äldsta arbetskraften (55--64 år) under 1970- och 80-talens
höga arbetslöshet har vi i Sverige hittills bara sett en
nedgång i denna åldersgrupps arbetskraftsdeltagande med
cirka 10 %
på 20 år. Detta ser nu ut att ändras i snabb takt. I
samband med de senaste årens driftsinskränkningar har
företagen redan löst ut ett stort antal individer i denna
åldersgrupp genom egna förtida pensioneringar. De
rekryteringssvårigheter, som i nuvarande
arbetsmarknadsläge är att vänta för denna åldersgrupp,
kommer med all sannolikhet att skapa ett ökat tryck på det
allmänna förtidspensionssystemet i framtiden, på samma
sätt som skett i de flesta EG-länder under de senaste
decennierna. Därtill kan läggas att de långa sjukfallens
genomsnittliga längd inom sjukpenningförsäkringen ökat
kraftigt under senare år. Idag finns cirka 50 000
fall med en sjukskrivningstid över 1 år. En del av
fallen är över 6 år gamla. Dessa fall utgör endast 0,5 %
av alla sjukfall, men svarar för hela 36,8 %
av sjukpenningutgifterna.

Genom praxisförändringar i arbetsskadeförsäkringen
fick belastningsskadorna sitt genombrott omkring 1984 med
stora kostnadsstegringar som följd. Dessa
kostnadsstegringar följdes inte upp av motsvarande
avgiftshöjningar, vilket medförde att vi idag har ett
underskott i arbetsskadefonden på 22 miljarder. Om inte
avgifterna höjs eller åtgärder genomförs som syftar till att
minska antalet arbetsskador kommer underskottet vid
sekelskiftet att uppgå till 45 miljarder. Liksom i
sjukförsäkringen har lågkonjunkturen medfört att antalet
arbetsskadeanmälningar minskar. I diagrammet redovisas
socialförsäkringens kostnadsutveckling såväl inklusive som
exklusive arbetslöshetsersättningarna. I diagrammet
särredovisas några utvalda förmånsslag. Bland annat
framgår att pensionerna, inklusive det kommunala
bostadstillägget, ökar från 9,6 %
av BNP 1980 till 10,7 %
1990 och 12,9 %
1994. De sammanlagda kostnaderna för ohälsa
(sjukpenning, arbetsskadeersättning och förtidspension)
följer väl det negativa samband som dessa kostnader har
gentemot arbetslösheten, vars utveckling också redovisas i
diagrammet. Utgifterna för arbetslöshetsersättningar har
dock ett positivt samband med samma kurva, vilket framgår
med all tydlighet efter 1991, då dessa utgifter stiger med
rekordfart. Diagram
a16p
Sammantaget ökade socialförsäkringssektorn från 18,4 %
av BNP 1980 till 20,1 %
1990. Mot bakgrund av att ökningen skedde till följd
av reformer, förändringar i sysselsättning, löner och en
kraftig tillväxt av antalet barn och äldre måste man säga att
utvecklingen är relativt måttlig. Men det är trots allt en
ökning av transfereringarnas andel av BNP, i ett läge då
BNPs utveckling håller på att försvagas.

Som framgår av diagrammet är det först efter 1990, som
socialförsäkringens utgifter på allvar skjuter i höjden. Det
finns två orsaker till detta. Den ena är att BNP sjunker eller
står helt stilla under åren 1991--94 medan en del av
socialförsäkringens grenar fortsätter att öka. Framför allt
gäller detta pensionerna, som inte är kopplade till tillväxten
på samma sätt som andra inkomstbortfallsersättningar utan
till prisutvecklingen, samt arbetslöshetsersättningarna som
mellan 1990 och 1994 beräknas öka från 0,8 %
av BNP till 4,6 %.
Om den sammanlagda ökningen av
socialförsäkringssektorn under 1980-talet utgjorde 1,7 %
av BNP så utgör ökningen under perioden 1990--94
hela 5 %.

Regeringens
politik

Med ett växande budgetunderskott som skäl föreslår
regeringen nya kraftiga nedskärningar i
socialförsäkringssystemet. Den djupa lågkonjunkturen
medför emellertid att skatteinkomsterna minskar samtidigt
som utgifterna dras upp av kostnaderna för
arbetsmarknadspolitiken och ersättning till arbetslösa samt
av stöd till bankerna och ofinansierade skattesänkningar.

För varje miljard som sparas genom en nedskärning i
transfereringssystemet försvinner cirka 65 %
genom skattebortfall i stat och kommun. Samtidigt
drabbas berörda hushåll av en sänkt disponibel inkomst som
motsvarar nedskärningen minus skatt. Hushållens och den
offentliga sektorns minskade inkomster leder till minskad
efterfrågan på varumarknaden. Detta leder i sin tur till
nedläggningar av företag inom tillverkning och handel,
vilket ökar arbetslösheten. Produktionsbortfallet vid ökad
arbetslöshet belastar, enligt regeringens egen finansplan, till
cirka 80 %
den offentliga sektorn genom skattebortfall och
ökade bidrag. Resterande 20 %
utgörs av sänkt disponibel inkomst för berörda
hushåll.

På så vis leder regeringens nuvarande
nedskärningspolitik till resultat som är helt motsatta de som
sägs vara förväntade. I stället för minskat budgetunderskott
blir följden ett ständigt ökande budgetunderskott. De
pengar som skulle frigöras för att förstärka investeringar
och företagsamhet uteblir. Arbetslösheten växer sig allt
större i denna onda besparingscirkel. Politiken förstärks
ytterligare av de inskränkningar som görs från regeringens
sida i kommunernas budgetförutsättningar.

Att spara sig ur en kris på det sätt som regeringen nu gör
är alltså inte möjligt. Av finansplanen att döma är
regeringen också medveten om detta. Att politiken ändå
fortsätter kan inte tolkas på annat sätt än att den utgör en
medveten strategi, inte att spara, utan att åstadkomma
avsedda förändringar i välfärdspolitiken. Det är ingen
tillfällighet att resultatet av den förda politiken uppvisar
slående likheter med det politiska program som
Moderaterna och Ny demokrati företräder. Huruvida de
övriga regeringspartierna medvetet omfattar samma politik
eller bara är offer för tron att besparingarna är ett
nödvändigt ont, som leder till förbättrade finanser, är
svårare att sia om.

Besparingspolitiken har dessutom allvarliga
fördelningspolitiska effekter, som i sig undergräver den
långsiktiga solidariteten och det gemensamma värnet kring
de allmänna systemen. Drivs besparingarna så långt att
olika grupper finner det bättre att själva bekosta social
service och sociala försäkringar kommer de i första hand att
ställa upp för de egna systemen, medan solidariteten
gentemot svagare grupper, som inte själva har råd att
bekosta sin välfärd undergrävs. Olika system för intjänande
och rätt till social trygghet kan också utgöra hinder för
arbetsmarknadens rörlighet.

Det står helt klart att en politik, som leder till ökad
arbetslöshet, t.ex. genom minskat konsumtionsutrymme till
följd av försämringar i förmånssystemen, inte kommer att
förbättra socialförsäkringens kostnadsläge, utan snarare
förvärra läget. Det står också klart att stora ansträngningar
måste vidtas för att skapa nya jobb som undanröjer behovet
av arbetslöshetsersättningar och arbetsmarknadspolitiska
åtgärder. Det står också klart att det behövs ett alternativ
till regeringens politik.

Socialdemokratisk välfärdspolitik

Genomgången av 1980-talets utveckling i kommuner,
landsting och socialförsäkringar visar att problemen att
upprätthålla välfärdssystemen vuxit sig allt större.

Dels har en försvagning skett i den samhällsekonomi,
som bär upp välfärden, dels har de sociala behoven ökat.
Ökat antal äldre, ökad kvinnlig förvärvsfrekvens och ökat
barnafödande har ställt växande krav på hälso- och
sjukvård, kommunal service och socialförsäkringar. Under
kommande år kommer en fortsatt ökning av antalet
förskole- och skolbarn, liksom tillväxten av personer över
80 år att ställa växande krav på välfärdsstatens resurser.
Ovanpå detta kommer att det svenska folkhushållet måste
bära de kreditförluster som gjordes i 1980-talets
spekulationsvåg.

Om vi skall klara allt detta utan att i grunden rasera den
generella välfärdspolitik som vi hittills byggt upp
välfärdssamhället kring måste vi sätta upp några mål för
framtiden.

1. Bördorna måste bäras av dagens generation

Vi kan inte skjuta upp betalningen av våra skulder till
1980-talet till våra barn. Det är vi, som har varit med när
dessa skulder uppstod, som måste betala dem. Men när vi
gör det måste vi göra det på ett ansvarsfullt och rättvist sätt.
Vi måste t ex vara varsamma så att vi inte samtidigt stör
samhällsekonomins konkurrenskraft och förmåga att följa
med i en kommande konjunkturuppgång.

2. Vi måste prioritera de tillväxtskapande krafterna i
välfärdssystemen

Grunden för all välfärd är arbete. Den fulla
sysselsättningen måste därför utgöra det främsta målet.
Utan ett folk i arbete -- män såväl som kvinnor -- kommer
svårigheterna att klara de äldres behov av pensioner och
omvårdnad att bli oöverstigliga. Ett samhälle med få barn
kommer så småningom också att få en växande börda. En
god familjepolitik är därför en tillväxtskapande kraft.
System som främjar utbildning och förkovran av den
framtida och nuvarande arbetskraften är också
tillväxtskapande krafter.

För att ge plats åt dessa system måste vi alla vara beredda
att solidariskt finansiera välfärden. Den bördan får inte
bara bäras av dem som har det sämst ställt.

3. Vi måste i varje system bygga in mekanismer som
förebygger behovet av social service och transfereringar och
som förkortar den tid som sådana behov föreligger

Att en arbetsskada uppstår, att någon blir arbetslös, att
pension betalas ut i förtid, att en människa får ett behov av
missbruksvård är ett misslyckande för välfärdssamhället. I
stället för att bara passivt betala ut ersättningar och
omkostnader när det händer måste vi satsa betydligt större
resurser på preventiva åtgärder, som minimerar
uppkomsten av dessa sociala behov. Om behovet ändå
uppstår måste samhället vara ytterligt generöst med alla de
resurser som leder tillbaka till arbete och ett meningsfullt liv
i stället för att till höga kostnader köpa sig fri från ansvar.

4. Vi måste bygga upp system som bättre än idag är
anpassade till samhällsekonomins förutsättningar, som
samspelar med varandra och som tar tillvara möjligheterna
till effektivt utnyttjande av systemen

En strategi för välfärdens överlevnad och utveckling
förutsätter en genomtänkt plan för en strukturomvandling
av den offentliga sektorn. Högerkrafterna har redan en
enkel plan: Riv ned för att ge plats åt ökade klyftor mellan
medborgarna. Vår plan, som syftar till solidaritet och
rättvisa, till långsiktigt minskade kostnader och balans
mellan inkomster och utgifter, tar lite längre tid att
utveckla. Vi skall här skissera grunderna i en sådan plan.

Strategi för välfärdens överlevnad och utveckling

Den nya sjuk- och arbetsskadeförsäkringen

Den 20 september 1992 träffades en överenskommelse
mellan den borgerliga regeringen och den
socialdemokratiska oppositionen. Enligt
överenskommelsen skulle en beredning tillsättas med
uppgift att införa en ny försäkringsmodell för sjuk- och
arbetsskadeförsäkringarna. Huvudansvaret för
försäkringarna skulle ges till arbetsmarknadens parter.

Sedan överenskommelsen träffades, har Moderaterna
deklarerat att de i stället förordar ett marknadsstyrt system,
som administreras av de privata försäkringsbolagen. I
Moderaternas modell garanteras den enskilde en
miniminivå av grundtrygghet vid arbetslöshet, arbetsskada
eller sjukdom. Därutöver får plånboken avgöra vilket
försäkringsskydd som var och en är beredd att skaffa sig.
Försäkringen skall, enligt modellen, differentieras så att
olika åldersgrupper betalar olika höga premier.

Grunden till en ny sjuk- och arbetsskadeförsäkring

En sådan modell vill vi Socialdemokrater inte ha.
Eftersom den nya sjuk- och arbetsskadeförsäkringen är en
del av vår strategi för välfärdens överlevnad och utveckling,
skall vi här skissera grunderna för en sådan försäkring.

1. Den lagstadgade ersättningsnivån bör vara hög, men
bör utformas så att den enskilde inte stängs inne i en
sjukroll, utan stimuleras att delta i åtgärder som leder till
tillfrisknande och återgång i arbetet. Nivån bör också vara
tillräckligt hög för att minimera behovet av särlösningar för
olika grupper. Arbetsmarknadens parter skall kunna träffa
kollektivavtal om tillägg till grundvillkoren.

2. Den nya sjuk- och arbetsskadeförsäkringen skall
omfatta alla i åldrarna 16--66 år och finansieras kollektivt
och solidariskt. Egenföretagare, uppdragstagare,
oorganiserade arbetsgivare m.fl. skall åläggas att betala in
premier till försäkringen. Premieinbetalningen för grupper
som inte tillhör arbetsmarknaden kan ske i form av
schablonberäknade bidrag från staten. Det skall finnas ett
tydligt fördelningspolitiskt inslag i försäkringen, så att
högavlönade och friska bidrar till kostnaderna för
lågavlönade och sjuka.

3. Systemet skall organisatoriskt och finansiellt hållas
samman, så att inte några grupper kan tjäna på att stänga
ute andra. Om långtidssjuka och handikappade särskiljs i
ett eget system, kommer deras tillträde till
arbetsmarknaden att försvåras. För att minimera risken för
utslagning från ett system till ett annat bör även
förtidspensioneringen ingå i det nya systemet. Samordning
bör ske med arbetslöshetsförsäkringen.

4. De nuvarande sjuk- och arbetsskadeförsäkringarna
bör lyftas ur statsbudgeten så snart detta kan ske.
Försäkringsfall, som uppstått före överföringen av ansvaret
för försäkringen till arbetsmarknadens parter, skall
handläggas enligt de försäkringsregler som gällde då fallen
uppstod. Kostnaderna för dessa fall får inte föras över till
den nya försäkringen. Underskott från den nuvarande
försäkringen får ej föras in i den nya försäkringen. Frågan
om finansieringen av dessa underskott skall inte utredas av
beredningen utan vara föremål för separat förhandling
mellan staten och arbetsmarknadens parter och måste lösas
med hänsyn till samhällsekonomins förutsättningar.
Underskotten skall dock betalas av den nuvarande
generationen och inte av kommande generationer.

Motiven för den nya försäkringen

Det finns flera motiv för att lägga den nya försäkringen
hos arbetsmarknadens parter. Ett motiv är att för framtiden
undvika att utgifterna överstiger intäkterna. I ett system
som finansieras och administreras av arbetsmarknadens
parter förstärks också sambandet mellan försäkringens
utgifter och det samhällsekonomiska utrymmet för
löneökningar och konsumtion.

Genom att låta arbetsmarknadens parter administrera
ohälsans utgifter kan vi gå vidare på den sk arbetslinjen i
socialförsäkringen. Det innebär en övergång från passivt
kontantstöd, som håller kvar människor i sjukdom och
arbetsskador och leder till onödiga förtidspensioneringar,
till aktivt förebyggande och rehabiliterande arbete för att
snabbt få tillbaka människor i arbete och mänsklig
gemenskap.

Rätt utformat kan det nya systemet skapa de drivkrafter
som behövs för att arbetsgivare, fackliga organisationer och
enskilda anställda skall göra det som alla önskar i fråga om
bättre arbetsmiljö och -organisation, rehabilitering och
integration av grupper som på grund av ohälsa och
handikapp stängs ute från arbetsmarknaden. Den viktigaste
drivkraften är att alla är med och betalar och att aktiva
åtgärder lönar sig bättre för alla än passiva.

Med gemensamma intressen skapas förutsättningar för
ett bättre samarbetsklimat och större samhällsansvar mellan
arbetsmarknadens parter, vilket samhället som helhet
tjänar på. I ett sådant klimat ökar möjligheterna att
utveckla de anställdas kompetens och ansvar i arbetet,
något som både leder till ökad hälsa och stärkt produktivitet
för svenskt näringsliv och offentlig sektor.

Behovet av resurser för förebyggande och
rehabiliterande arbete

För att den nya sjuk- och arbetsskadeförsäkringen skall
kunna bli ett aktivt redskap för att bekämpa ohälsa och för
att minimera behovet av passiv utbetalning av ersättning
krävs att försäkringen förfogar över resurser för
förebyggande och rehabiliterande arbete.

En del av dessa resurser finns i arbetslivet. På varje
arbetsplats finns arbetskamrater och arbetsledare, som kan
medverka i den sjukes eller handikappades inslussning från
ett liv i sjukdom till ett aktivt liv. Om vilja och organisation
finns kan arbetsplatser anpassas till dessa behov. Om vilja
och organisation finns kan kunskaperna om
arbetsorganisationer och processer, som skapar skador och
sjukdomar, förebygga uppkomsten av ohälsa.

Problemet är att dessa resurser störs av felaktiga
signaler, bristande vilja och organisation. Lönesystem, som
premierar hets och utslagning, avsaknad av lämpliga organ
för att ta itu med ohälsans lokala problem osv är
företagsekonomiskt lönsamma, med samhällsekonomiskt
mycket dyrbara för alla, såväl löntagare som arbetsgivare.
Bristen på samhällsekonomisk konsekvens leder till att vi
slösar bort pengar, som annars skulle ha räckt ännu längre
till god omvårdnad om våra barn och äldre eller till ökad
privat konsumtion.

Vi vill förstärka de krafter på arbetsplatsen, som verkar
mot ohälsa och för arbete och delaktighet. Som ett
komplement till lagar och regler om arbetsmiljö och
arbetsgivarens rehabiliteringsansvar vill vi utvecklaEn
partssammansatt rehabiliteringskommitté på varje
arbetsplats

Organisationen skall ha tillgång till arbetshälsovårdens
kompetens och resurser och till de övriga
rehabiliteringsresurser som parternas gemensamma
försäkring förfogar över.Bidrag till
arbetsmiljöförbättringar

Arbetsgivare, som planerar förbättringar av sin
arbetsmiljö i syfte att minska ohälsa, skall kunna få bidrag
till detta.Differentierade avgifter

Arbetsgivarnas premier till den nya försäkringen
differentieras branschvis enligt ett system, som inte leder till
utslagning av industrier utan belönar dem som gör rätt.
Låga ohälsotal ger möjlighet till lägre premier. Rekrytering
av arbetshandikappade likaså. Systemet skall utformas så
att utslagning inte premieras. Denna fråga bör prövas av
den parlamentariska beredningen.

Försäkringen kommer också att vara beroende av och
vilja ha kontroll över rehabiliteringsresurser utanför
företaget. Det gäller både resurser för förebyggande och
rehabiliterande hälsovård och resurser för
arbetsmarknadsinriktad rehabilitering. Utan sådana
resurser riskerar försäkringen att bli en passivt utbetalande
organisation, som inte har möjlighet att påverka sin egen
kostnadsutveckling. Erfarenheter från andra länder visar
att försäkringssystem av detta slag knappast låter sig nöja
med de resurser, som samhället kan erbjuda, utan skaffar
sig på egen hand organ för företagshälsovård, medicinsk
och arbetsmarknadsinriktad rehabilitering och
förebyggande friskvård.

Vi vill tillsammans med arbetsmarknadens parter
utveckla ett system, som tillgodoser dessa berättigade krav.
Ingredienserna i ett sådant system skulle kunna vara
följande:Uppbyggnad av en försäkringsfinansierad
arbetshälsovård

Den nuvarande företagshälsovården håller på att raseras
av den borgerliga regeringen. Vi föreslår att en ny
arbetshälsovård inrättas inom ramen för den nya sjuk- och
arbetsskadeförsäkringen. För att åstadkomma ett starkt
finansiellt samband mellan försäkringens utbetalande del
och dess strävan efter att hålla nere utgifterna bör
arbetshälsovården finansieras med försäkringspremier.
Arbetshälsovården skall ge alla arbetsplatser konsulthjälp
i frågor som hänger samman med förebyggande friskvård,
arbetsorganisation och arbetsmiljö samt rehabilitering av
anställda. Arbetshälsovården skall vara adjungerad vid den
partssammansatta rehabiliteringskommitténs
sammanträden. Eftersom arbetshälsovården är en del av
försäkringen kommer den också att kunna fungera som
arbetsplatsens kontaktorgan med försäkringen och de
resurser denna förfogar över.

I större företag kan arbetshälsovården utgöra en filial av
försäkringen, som på heltid eller någon dag i veckan är
stationerad på företaget. Mindre företag kan anlita
arbetshälsovården i ett grannföretag eller ha tillgång till en
arbetshälsovårdscentral som är lokaliserad i företagens
närhet.Uppbyggnad av enklare medicinsk och
yrkesmässig rehabilitering

Under senare år har försäkringskassorna fått särskilda
medel för köp av rehabiliteringsinriktade tjänster inom
t.ex. AMI och vid s.k. ryggskolor. När det gäller de senare
håller för närvarande en flora av mer eller mindre seriösa
rehabiliteringskonsulter på att växa fram. Risken för
oseriös verksamhet och ohämmad kostnadsökning är lika
överhängande som för några år sedan då en liknande
utveckling ägde rum inom socialtjänstens område i de s.k.
hemmen för vård och boende. Inom ramen för den nya
försäkringen är det nödvändigt att skapa egna resurser för
dessa enklare former av rehabilitering, resurser som går att
kontrollera effektivitets- och kostnadsmässigt. Först bör
dock nuvarande försök utvärderas.

Exakt hur dessa förebyggande och rehabiliterande
resurser skall utformas inom ramen för den nya sjuk- och
arbetsskadeförsäkringen måste parterna på
arbetsmarknaden själva bestämma. Eftersom det handlar
om vård och rehabilitering måste det dock redan från
början finnas en hög grad av samverkan och utbyte med
t.ex. hälso- och sjukvården.

Ökade samhällsinsatser för förebyggande och
rehabiliterande verksamhet

Det kommer att ta några år att utveckla den nya sjuk-
och arbetsskadeförsäkringen. Samhället kan inte passivt
sitta och vänta på de förändringar som skall inträda, utan
måste redan nu utforma grunden till de förebyggande och
rehabiliterande insatser som parterna och samhället skall ta
ansvar för. Vi föreslår därför att åtgärder redan nu sätts
igång:Riktat program mot ohälsa

Riksdagen bör ta initiativ till ett nationellt program mot
ohälsa. Programmet bör innehålla särskilt riktade insatser
mot a)
de mest utsatta arbetsplatserna b)
de mest utsatta diagnoserna (med särskild tonvikt på
belastningsskadorna)

c) de mest utsatta orterna d)
de mest utsatta bostadsområdena

De förebyggande insatserna bör ges en särskild
utformning i programmet. Propaganda kring motion, god
kost, rök- och alkoholvanor osv bör vara centrala inslag i
denna del. Ett led i detta program bör vara
Försöksverksamhet med samordning av samhällets lokala
förebyggande och rehabiliterande insatser

Redan idag pågår en försöksverksamhet på några orter
med finansiell och organisatorisk samverkan mellan den
lokala sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Vi vill
utvidga den till att också omfatta insatser inom
arbetsmarknadspolitiken, socialtjänsten och
vuxenutbildningen. Idag hindras samordningen av
administrativa gränser och revirtänkande, av långa avstånd
mellan beslutsfattare och den enskilde och av hinder i
lagstiftningen.

Genom en sådan försöksverksamhet i ett antal
frikommuner i storstad och glesbygd bör erfarenheter
kunna vinnas till gagn för den nya sjuk- och
arbetsskadeförsäkringen och för kunskapen om hur
samhället i övrigt på bästa sätt kan stödja försäkringens
strävan efter minskad ohälsa. Försöksverksamheten bör
bedrivas i nära samarbete med arbetsmarknadens parter
och de orter som väljs ut bör representera orter med ett högt
ohälsotal. Försöksverksamheten möjliggörs genom en
speciallagstiftning, som medger avsteg från administrativa
hinder och lagregler, som hindrar en målmedveten
samordning av resurserna.

Primärvård

Det är viktigt att primärvården byggs ut så att den får
större slagkraft i att förebygga ohälsa. Primärvården har
också möjligheter att utvecklas så att mer vård kan klaras
utanför sjukhusen. Gamla och handikappade behöver den
bredd i rehabilitering och distriktssköterskevård som
primärvården tillhandahåller. Mödra- och barnhälsovård
måste ges fortsatt stort utrymme. På grund av det
befolkningsansvar som finns i primärvården kan en
utbyggnad betyda mycket för folkhälsan och den samlade
hushållningen med sjukvårdens resurser.

I folkhälsorapporten beskrivs utvecklingen av barns
hälsa. Det framgår att också barnens hälsa är klassbunden.
Flera insatser behövs för det förebyggande
folkhälsoarbetet, som till exempel att minska tobaksbruket
hos mödrarna, att ha tillgång till en bra barnomsorg, god
skola osv. Men också hälso- och sjukvårdens roll i samhället
är avgörande, exempelvis hur man upptäcker brister i barns
hälsa och kan sätta in åtgärder. Förutsättningarna för
arbetet inom barnhälsovården har förändrats under senare
år. Mödra- och barnhälsovården har delvis integrerats i
primärvården. Antalet födda barn har ökat liksom antalet
barn med invandrarbakgrund, vilket ökar barnhälsovårdens
ansvar och arbetsbörda.

I detta sammanhang finns det också skäl att peka på
skolhälsovården. Den verksamheten har stor betydelse för
barns hälsa, inte minst när det gäller att i tid upptäcka
begynnande hälsoproblem av olika slag. Det är därför
mycket oroande med de signaler som indikerar att många
kommuner skär mycket kraftigt i skolhälsovården.

Sjukhusvård

Svensk specialistvård har en hög utvecklingstakt på såväl
det medicinska som tekniska området. Köer har kunnat
minskas och väntetiderna är i de flesta fall inte mycket
längre än den tid det tar att planera ett ingrepp eller en
behandling. Utvecklingen har också inneburit att antalet
vårdplatser har kunnat minska och behandlingstider kortas
betydligt. Samtidigt kan vi i dag bota alltfler sjukdomar. År
har kunnat läggas till livet, men framför allt liv till åren.

Den högspecialiserade vården och den forskning och
utveckling som där sker måste uppmuntras. Den sparar
lidande för den enskilde men också pengar för samhället.
Men eftersom resurserna är begränsade måste hela tiden en
avvägning ske av var insatserna ger bästa mänskliga och
ekonomiska resultat.

Strukturförändringar i hälso- och sjukvården

Utvecklingen av primärvården, med ökad läkartäthet
och mer resurser till det förebyggande arbetet, kan ske i den
takt som resurser kan överföras från sjukhus- och
specialistvården. Sverige har en hög andel sjukhusvård. Det
bör vara möjligt att på sikt minska den andelen, till förmån
för ökade insatser i det förebyggande arbetet och den
sjukvård som är närmast medborgarna.

Det behövs naturligtvis fler sjukhus befolkningsmässigt
räknat i glesbygden, än i de tätbefolkade delarna av landet.
Det geografiska avståndet mellan sjukhusen är en faktor
som måste vägas in. Det finns såväl rationella som
känslomässiga motiv för detta. Det är en trygghet med
närhet till akutsjukvården. Men det handlar också om
säkerhet för den enskilde. Långa avstånd ökar riskerna vid
olyckshändelser och akut sjukdom. Mot detta måste alltid
ställas kostnadsaspekten och möjligheten att upprätthålla
en hög kompetens.

Vid en översyn av sjukhusstrukturen är det inte
självklart att storsjukhusmodellen är den bästa, om man
undantar den mest avancerade vården. Där är det
naturligtvis så att det lilla sjukhuset aldrig kan mäta sig med
det stora. Men i övrigt kan det mycket väl vara så att det
lilla sjukhuset klarar sig bra i jämförelsen med det stora,
genom att exempelvis specialisera sig.

En omstrukturering av sjukhusvården, där frigjorda
resurser successivt överförs till primärvården, kräver av allt
att döma ett sammanhållet huvudmannaskap för
sjukvården.

Det pågår ett antal försök med primärkommunalt
huvudmannaskap. Flera försök är välkomna. Men ännu
viktigare är att de försök som pågår genomförs enligt
planerna. Därefter skall en utvärdering ske på hela
försöksmaterialet.

Nolltillväxt och psykiatriutredning

Socialdemokratin anser att den demokratiskt styrda
sjukvården skall påbörja ett arbete som utvecklar
sjukvården också utifrån oförändrad andel av BNP. De
senaste åren har tillväxten satts till 1 %.
Sjukvården kan därmed vara med att bidra till att ta
Sverige ur den ekonomiska krisen.

Utgångspunkten för arbetet är god sjukvård och
utformad på lika villkor. Den demokratiska
sjukvårdsmodellen garanterar rättvisan i den framtida
vården. Den demokratiska modellen har fördelen att lägga
fast en totalkostnad för vården. Nu blir uppgiften att med 0-
tillväxt driva fram kvalité och prioriteringar inom hela
sjukvårdssystemet.

Ett aktivt folkstyre krävs för den här uppgiften.
Samverkan mellan staten och sjukvårdshuvudmännen krävs
i detta arbete.

Den första uppgiften blir att göra en omfördelning till
primärvård och utveckla specialistvård.

Detta säger oss att demokratin har uppgiften att avväga
individens valfrihet och kollektivets anspråk på rättvisa och
god hushållning med pengarna. Det säger oss också att det
behövs system för att mäta kvalité i vården.

Socialdemokraterna vill också lyfta fram individen och
forma en sjukvård som mer tar hänsyn till människornas
behov och önskemål. Sjuka och gamla skall ges en starkare
ställning i vården och deras röster skall gestaltas i journaler
och behandling.

Psykiatriutredningen har i sin utredning och sina förslag
haft individperspektivet. Utredningen visar att den psykiska
ohälsan kan minska och att samhället kan minska sina totala
kostnader. Psykiatriutredningen bygger på humanism och
rättvisa och vill ta bort myndighetsperspektivet.

Socialdemokratins mål är att med kraft stärka de
psykiskt stördas situation i både vården och samhället.
Genom att samordna myndigheters budgetar (som
sammanlagt uppgår till ca 38 miljarder kronor) och
budgetera mot välfärdsnytta är målet att minska den
psykiska ohälsan och göra samlade besparingar.

Kvalitetssäkring och utvärdering av vården

Det behövs nu en mobilisering för att utvärdera dagens
sjukvård. Detta gäller för dagens vård, men också vid
införandet av ny teknik.

Arbetet med att utveckla utvärderingsinstrument måste
gå vidare. Kvalitet och kostnader måste kunna mätas för att
få ett bra beslutsunderlag och ett mera optimalt användande
av de gemensamma resurser som förbrukas inom det här
området.

Hälso- och sjukvården skall inte bara lindra och bota
smärta och ohälsa, utan också aktivt medverka till att
människors hälsa förbättras. Det finns inga outtömliga
resurser att ösa ur för att uppfylla dessa mål. Därför måste
de resurser som finns fördelas rättvist och efter behov.

Med tanke på de ''köp- och säljmodeller'' och
marknadslösningar som till en del tillämpas också inom
hälsooch sjukvården, finns det skäl att utvärdera om de
nationella målen kan förverkligas i marknadssystem. Vi
förordar att sittande sjukvårdsutredningen belyser detta.

Nytt indexsystem för pensioner m.m.

Vi har sedan länge ett system med basbelopp för att
uppräkna pensioner och vissa andra förmåner. Systemet är
utformat för en samhällsekonomi i tillväxt.
Riksförsäkringsverket har utformat en beräkningsmodell
som bättre tar hänsyn till tillväxtens förutsättningar.
Modellen tar hänsyn till såväl prisförändringar som BNPs
utveckling. Detta medger en anpassning av förmånerna till
löner och andra ersättningar, som är starkare knutna till
samhällsekonomins förutsättningar.

Vi anser att Riksförsäkringsverkets modell är intressant
och föreslår riksdagen att uppdra åt regeringen att föreslå
en utredning av detta förslag.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen hos regeringen begär ett samlat program
för förebyggande och rehabiliterande arbetshälsovård i
enlighet med vad i motionen anförts,1

2. att riksdagen som sin mening ger till känna vad i
motionen anförts om hälso- och sjukvården,

3. att riksdagen hos regeringen begär initiativ till
överläggningar mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i
syfte att fastlägga principer för en omstrukturering av
sjukvården i enlighet med vad i motionen anförts,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om att utvärdering av metoder och
teknik inom sjukvården fortlöpande bör ske och ligga till
grund för utvecklingen inom sjukvården,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om en samlad prövning av
indexsystem för pensioner och flexibel pensionsålder m.m.
inom ramen för den pågående översynen av framtidens
pensionssystem,2

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna
vad i motionen anförts om riktlinjerna för den kommande
översynen av framtidens socialförsäkringar.2

Stockholm den 20 januari 1993

Ingvar Carlsson (s)

Jan Bergqvist (s)

Birgitta Dahl (s)

Ewa Hedkvist Petersen (s)

Inger Hestvik (s)

Anita Johansson (s)

Birgitta Johansson (s)

Kurt Ove Johansson (s)

Allan Larsson (s)

Berit Löfstedt (s)

Börje Nilsson (s)

Kjell Nilsson (s)

Lennart Nilsson (s)

Berit Oscarsson (s)

Göran Persson (s)

Pierre Schori (s)

Britta Sundin (s)

Ingela Thalén (s)

1Yrkande 1 hänvisat till AU.

2Yrkande 5 och 6 hänvisade till SfU.