Riksrevisionens rapport om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården

Anf. 99 Anna-Lena Sörenson (S)

Fru talman! Nu ska vi debattera socialutskottets betänkande om regeringens skrivelse 2016/17:110 Riksrevisionens rapport om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Regeringen har i sin skrivelse svarat på Riksrevisionens rapport som handlar om hur statens styrning genom riktade statsbidrag fungerar.

Riksrevisionen har funnit att det saknas både genomarbetade processer och policyer för beslut om riktade statsbidrag till hälso- och sjukvården och att de kommer till mer ad hoc. Det finns inte heller någon uttalad tanke om dessa statsbidrag som ett enhetligt styrmedel, enligt Riksrevisionen, och de flesta av bidragen kan inte betraktas som tidsbegränsade trots att statsbidragsreformen från 1993 kräver det. Det i sin tur skapar osäkerhet och försvårar planeringen för landstingen.

De riktade statsbidragens påverkan på verksamheten i landstingen skiljer sig åt på många sätt, enligt Riksrevisionen. Det beror på landstingens olika förutsättningar att ta emot de riktade statsbidragen, de styrprocesser man har där ute och de val man gör för att använda sig av just de riktade bidragen. Enligt Riksrevisionen gör detta att resultaten blir svåra att förutse, och styrningen blir också väldigt otydlig.

Riksrevisionen menar samtidigt att de förhållandevis små resurstillskott som bidragen innebär kan få väldigt stora och ibland till och med negativa konsekvenser för verksamheterna i landstingen. De kan försvåra eller tillintetgöra landstingens egna prioriteringar och till och med motverka sina syften. Samtidigt kan bidragen också skapa möjligheter och leda till nytänkande i verksamheten.

Fru talman! Riksrevisionen har också studerat hur regeringen följt upp resultaten av de riktade statsbidragen och kommit fram till att det är svårt. Många gånger fokuserar uppföljningen på aktiviteter och processer i stället för resultat och effekter av bidragen. Detta beror enligt Riksrevisionen på att uppdragen om uppföljning är för allmänt hållna och inte innehåller några krav på långsiktighet samt att konstruktionen på bidragen ofta försvårar effektstudier.

Riksrevisionen rekommenderar regeringen att se över de riktade statsbidrag som löper på i dag och att överväga alternativa finansieringssätt. Man vill också att regeringen överväger en bortre tidsgräns för nya bidrag och att man ska utforma bidragen så att de kan följas upp och utvärderas ändamålsenligt.

Fru talman! Så till skrivelsen. Regeringen välkomnar genomlysningen och framhåller hur viktiga de riktade statsbidragen är för statens styrning av hälso- och sjukvården.

Vidare beskriver regeringen sina ambitioner att minska detaljstyrningen och att en tydlig förändring skett sedan 2015, vilket är det år man gjort studien och utifrån den skrivit rapporten. Regeringen arbetar med att få till stånd en mer strategisk styrning som leder till större tydlighet och där man arbetar mer strategiskt med uppföljning och utvärdering.

De ambitionerna kommer till uttryck i det arbete man inledde med att utveckla överenskommelserna med Sveriges Kommuner och Landsting. Vidare har regeringen under 2016 gått ifrån prestationskrav i flertalet bidrag samtidigt som kraven i andra finns kvar där man finner dem rimliga och tydliga.

Regeringen framhåller vidare i sin skrivelse dialogen i arbetet med de riktade statsbidragen som effektiv när det gäller att utveckla hälso- och sjukvården. Den har förutsättningar att skapa den samsyn som behövs mellan parterna just för att utveckla vården. Det är så man har arbetat med överenskommelserna sedan 2016.

Regeringen påpekar att överenskommelserna följs upp av myndigheterna och att de som hittills gjorts är tillämpbara för vidare arbete. Men den säger samtidigt att man avser att arbeta vidare för att utveckla uppföljningarna för att göra dem mer resultatbaserade.

Fru talman! Regeringen bejakar det faktum att de riktade statsbidragen kan användas efter det syfte man har, vilka som är mottagare och vilka mål man vill uppnå. Den betraktar därför dessa bidrag som praktiska styrmedel även när det gäller de som funnits under lång tid och fördelats till specifika grupper. Den ger exempel på sådana överenskommelser som en kvalitetssäkrad och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess liksom kompetenscentrum för tandvård.

Regeringen framhåller också att de riktade statsbidragen ska ses tillsammans med de mål för hälso- och sjukvården som riksdagen har beslutat om, det vill säga en behovsanpassad sjukvård av god kvalitet på lika villkor för alla. Den har också utarbetat indikatorer att följa som den redovisar för oss här riksdagen.

De riktade statsbidragen, som kan anta olika former, ska enligt regeringen alltså ses som ändamålsenliga styrmedel för olika regeringars politik för hälso- och sjukvården. Överenskommelserna med Sveriges Kommuner och Landsting som den här regeringen arbetar med görs i regel om varje år. Ambitionen är att de så småningom ska övergå i generella statsbidrag.

Det måste även i fortsättningen, menar regeringen, finnas möjligheter att förändra bidragens inriktning, och någon generell regel om tidsbegränsning för riktade statsbidrag bör inte införas.

Fru talman! Vi socialdemokrater anser att regeringen svarat väl på Riksrevisionens skrivelse. Vi stöder regeringens ambitioner och arbete med att utveckla de riktade statsbidragen via överenskommelser och dialog.

Samtidigt, fru talman, beklagar vi att utskottets borgerliga partier återigen tagit hjälp av Sverigedemokraterna för att driva igenom ytterligare onödiga tillkännagivanden. Den här gången väljer man att rakt av tillkännage Riksrevisionens rekommendationer utan djupare resonemang. Samtidigt bygger man upp en okritisk argumentation till försvar för sin kömiljard utan att över huvud taget resonera eller reflektera över regeringens beskrivning av pågående arbete.

Vi ser, fru talman, en systematik i hur allianspartierna utnyttjar Sverigedemokraternas stöd till att försöka göra det riktigt jobbigt för regeringen, som man har sagt. Vi finner ett sådant förfarande oseriöst. Det gagnar inte Sverige och inte hälso- och sjukvården, och det gagnar definitivt inte patienterna, som har rätt till en jämlik vård av god kvalitet.

Jag ställer mig förstås bakom samtliga våra reservationer men yrkar för tids vinnande endast bifall till reservation 1. Samtidigt yrkar jag avslag på utskottets förslag i betänkandet.

Anf. 100 Jan Lindholm (MP)

Fru talman, åhörare, tittare och lyssnare! Den rödgröna feministiska regeringen arbetar, som ni numera samtliga vet, långsiktigt och målmedvetet med att utveckla och förstärka välfärdspolitiken.

Fru talman! Utskottet gav mig möjlighet att för två veckor sedan delta i OECD:s temasession för i år. Mötet handlade om de konflikter som uppstår i och med säkrandet av välfärden i en alltmer globaliserad värld. Generalsekreterare Angel Gurría betonade vikten av att vi politiker verkligen anstränger oss och förmår att fördela välfärden så att klyftorna sluts mellan människor, både nationellt och internationellt. Budskapet var tydligt: Samhällen där girigheten tar över och klyftorna ökar kommer inte att kunna bidra till att möta de stora utmaningarna som ofreden i världen, klimatfrågan och värnandet om den biologiska mångfalden.

OECD pekade på Danmark som ett land som har det högsta skatteuttaget men där samtidigt, trots det höga skatteuttaget, ungefär 25 procent av medborgarna anser att det inte vore fel med ytterligare skattehöjningar. Danskarna upplever helt enkelt att de får väldigt mycket för det de avsätter i den gemensamma kassan. De anser också att samhället ger alla en likvärdig möjlighet. Så är ju danskarna också världens lyckligaste folk.

Fru talman! Varför denna inledning? Jo, jag tycker att utskottet ska få någonting tillbaka när man ger ledamöter möjligheter att resa ut. Jag ser detta som en liten rapport. Jag tänker på de betänkanden vi debatterar i den här kammaren - inte bara dem från vårt utskott utan alla betänkanden som på något sätt är kopplade till hur vi fördelar de skattemedel som vi har möjlighet att fördela. När vi diskuterar de här sakerna och hur vi ska göra detta bör vi fundera över budskapet från OECD och alla talarna där.

Statens sätt att fördela ekonomiska resurser i form av till exempel riktade statsbidrag till hälso- och sjukvården, som detta handlar om, är ett exempel på de medel politiken har till sitt förfogande för att så långt möjligt försöka motverka girighetens och marknadens krafter när de långsamt sliter isär våra samhällen. Därför är det naturligtvis också viktigt att vi följer upp hur statsbidragen påverkar och fungerar där det är tänkt att de ska göra skillnad. För detta ändamål har vi hjälp av Riksrevisionen, som utför granskningar av statens verksamheter.

Betänkandet är alltså utskottets behandling av en skrivelse som regeringen sätter samman som sitt svar på revisionens rapport om statens styrning av riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvårdsområdet. Riksdagen kan ju inte ändra på regeringens skrivelse, men med hjälp av utskottet kan riksdagen lämna synpunkter på hur regeringen bemöter Riksrevisionen och det de har kommit fram till.

Som ni har hört föregående talare nämna föreslår utskottets majoritet alltså i det här fallet att riksdagen ska ge regeringen fem olika tillkännagivanden. Man kan på vanlig svenska säga att riksdagen lämnar fem uppdrag till regeringen.

Oppositionen, oavsett vem som styr och vem som är i opposition, vill ofta framställa tillkännagivanden som någon form av kritik mot regeringen. Ibland kan det handla just om kritik, så det kan vara relevant. Men ofta handlar det mest om att oppositionen själv har behov av att lyfta fram att man gör något. Jag vet själv efter två mandatperioder i opposition hur frustrerande det kan vara att inte realt kunna påverka de beslut som fattas här i kammaren mer än i något enstaka undantagsfall. Då kanske det här blir en ventil för olusten att behöva sitta här och inte kunna göra något.

I just det här fallet kan man tolka de fem tillkännagivanden som oppositionen formulerar som i första hand en kritik mot hur Alliansen själv hanterade de riktade bidragen under sina åtta år vid makten. Jag välkomnar naturligtvis den självkritiken.

Riksrevisionen har granskat totalt 24 olika riktade statsbidrag som var i verkan, alltså utbetalades, under 2015. Merparten av dessa beslutades om under Alliansens åtta år vid makten. Men några bidrag har funnits länge - de äldsta i 30 år. Några är däremot alldeles nya och har beslutats om av den nu sittande regeringen när den trädde till.

Orsaken till att jag nämner att så många av de utvärderade riktade statsbidragen beslutades om under alliansperioden är att jag menar att de åtgärder som en enad opposition föreslår i första hand riktar sig till bidragsformer som allianspartierna själva tidigare i stor utsträckning har tillämpat. Och det är väl bra att vi allihop tar till oss kritik.

Fru talman! Att de föreslagna tillkännagivandena sedan inte stöder sig särskilt mycket på hur Riksrevisionen resonerar är för mig en annan fråga. Det kanske inte är så väsentligt här. Men jag tycker att det är självklart och viktigt att vi politiker, oavsett om vi är i opposition eller i majoritet, tar till oss revisionens synpunkter och försöker beakta dem så långt det går i det fortsatta arbetet.

Miljöpartiet instämmer, precis som regeringen, i att många av synpunkterna är viktiga och intressanta. Vi kan dock också konstatera att en hel del av de förbättringar av systemen som Riksrevisionen föreslår, till exempel när det gäller möjligheteten till uppföljningar, redan har påbörjats och börjat arbetas med. Vi menar att det är viktigt att en regering, oavsett om den har suttit länge eller inte, ska ha möjlighet att genomföra sin politik och att påverka och styra. Även om reglerna kan behöva justeras får inte regelverket bli så stelbent att nya politiska idéer inte kan få genomslag i det politiska arbetet. Det vore lite märkligt, tycker jag - som om demokratin skulle slå knut på sig själv lite då och då.

Den nu sittande S-MP-regeringen har även valt att lämna större och mer generella bidrag än den tidigare regeringen - så upplever jag det - till kommunsektorn. Vi anser att friheten i hur man disponerar pengarna på respektive område i olika delar av landet kanske också kan styras bättre ute i landet hos regioner, kommuner och landsting. Minskad detaljstyrning har varit ett spår som regeringen har försökt att haka på.

När det gäller riktade bidrag har vi försökt att knyta dem till tydliga överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting. Vi har där kommit överens om uppföljningsmetoder och bedrivit ett utvecklingsarbete som fortfarande pågår. Jag kan bara säga att jag tycker att det som föreslås i tillkännagivandena är processer som redan är på gång och där jag tycker att vi ändå har kommit ganska långt.

Fru talman! Jag står självklart bakom alla de reservationer vi har i betänkandet, men för tids vinnande yrkar jag bifall bara till reservation 1.

Anf. 101 Karin Rågsjö (V)

Fru talman! Före detta Alliansen och Sverigedemokraterna har på något sätt gjort det till en egen liten konstart att slå in öppna dörrar; det är lite speciellt. Men vi ska inte gnälla över det!

Jag tänker ibland på de statliga medel som vi i detta sammanhang riktat till förlossningsvården och som vi nu följer upp till punkt och pricka. Det handlar om att Sverige låg väldigt dåligt till när det gäller förlossningsskador. Vill man få igång en process tycker jag att det är utmärkt att ha statliga bidrag, som riktas till landstingen och som också följs upp till punkt och pricka, vilket görs.

Det är ett riktat bidrag, absolut, men det är också en nödvändighet för att få igång denna process i Sverige generellt. Vi kan följa upp vad som händer i varje landsting - det är väl bra? Om det betyder något? Ja, det kan vi läsa i utvärderingarna vi får. Detta är en typ av riktat statsbidrag.

Syftet med Riksrevisionen, som gör väldigt bra granskningar, är att undersöka om de riktade statsbidragen till hälso- och sjukvården fungerar som avsett eller om de bara fladdrar runt i tillvaron. För att riksdagens intention med bidragen ska förverkligas krävs enligt Riksrevisionen att bidragen används tillfälligt och undantagsvis och att resultaten, som jag sagt tidigare, följs upp.

De frågor som Riksrevisionen ställer sig i granskningen är följande: Hur är bidragen till hälso- och sjukvården utformade? Vilka konsekvenser får bidragens utformning? Hur påverkar bidragen landstingens verksamhet? Har regeringen följt upp bidragens resultat? Det är jättebra att man följer upp detta.

Exempel på områden där det har ställts vissa krav för statsbidrag som sedan följts upp är, som jag sa, kvinnors hälsa, förlossningsvård, psykisk ohälsa och cancer.

Beträffande en eventuell tidsgräns anser Vänstern i likhet med regeringen att de riktade statsbidragen fyller en viktig funktion när det gäller att förverkliga regeringens politik, som framförhandlats med Vänsterpartiet. Här har frågor som jämlikhet och jämställdhet ställts i fokus. Det har behövts eftersom vi har en väldigt ojämlik vård i Sverige, både geografiskt och individmässigt.

Vi bedömer att det även fortsättningsvis bör finnas möjlighet att förändra inriktningen för de riktade statsbidragen. Mot denna bakgrund är vi inte beredda att ställa oss bakom vad majoriteten i utskottet tycker om just detta.

Så till frågan om regeringen har följt upp bidragens resultat - eller bryr man sig inte om det? Enligt vår mening finns det ingen anledning för riksdagen att göra ett tillkännagivande om att bidragen bör utformas för att underlätta uppföljning och effektutvärdering, som motionärerna pläderar för. Samtliga överenskommelser av olika slag följs nämligen upp av olika myndigheter: Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten samt SKL, som absolut inte är en myndighet. Det är viktigt att se vad medlen används till runt om i Sverige.

Hur påverkar bidragen landstingens verksamhet? Målet för hälso- och sjukvårdspolitiken är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet. Det finns indikatorer för hur detta ska bedömas. Målen följs noga, och resultaten spelar en viktig roll för hur de riktade statsbidragen utformas och används.

I den årliga skrivelse om utvecklingen inom den kommunala sektorn som regeringen överlämnar till riksdagen ges en översiktlig redovisning av utvecklingen för ekonomin i kommunerna och landstingen de senaste åren samt utvecklingen för exempelvis statsbidragen, så det kanske inte heller behövs.

Hur är bidragen till hälso- och sjukvården utformade? Regeringen skriver i svaret att de riktade statsbidragen inom hälso- och sjukvård ska ses tillsammans med de andra målen för hälso- och sjukvården. Det är inte olika stickspår hela tiden, utan det finns något slags samstämmighet.

Vänstern instämmer i dessa bedömningar. Målet för hälso- och sjukvården är att befolkningen ska erbjudas en behovsanpassad och effektiv hälso- och sjukvård. Att målen och resultaten följs upp spelar en viktig roll för hur de riktade statsbidragen utformas och används.

När vi tittar igenom utskottsmajoritetens förslag känner vi att det på något sätt blir på-sidan-verksamhet. Därför yrkar jag avslag på utskottets förslag och bifall till reservation 1 - för tids vinnande bara till den.

Anf. 102 Emma Henriksson (KD)

Fru talman! Man kan möjligen tycka att ett betänkande som utgår från en riksrevisionsrapport och regeringens skrivelse är ett lite stelt ärende. Det är inte därför jag ser så stel ut, utan det är för att jag har lite nackspärr. Men jag hoppas att det ska gå att föra fram Kristdemokraternas budskap ändå.

För medborgarna är det många gånger svårt att avgöra på vilken politisk nivå olika beslut tas. Detta är viktigt för medborgarna - man måste veta var man ska utkräva ansvar för de beslut som tas.

När det gäller hälso- och sjukvårdsområdet kanske detta är extra svårt just eftersom vi i riksdagen tar beslut om lagstiftningen och en hel del av finansieringen. Men besluten kring utförandet, beställandet och prioriteringarna i de enskilda landstingen och regionerna tas på den nivån. Det är där beskattningsnivån ligger för det mesta av den verksamhet som gäller hälso- och sjukvård.

Sedan vet alla, framför allt när man är i regeringsställning, hur viktigt det är att också på nationell nivå kunna påverka det som många medborgare runt om i hela vårt land uppfattar som viktigt inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därför använder vi från tid till annan en del riktade statsbidrag, utöver den lagstiftning vi reglerar.

Det råder därför ganska stor samstämmighet, även om det kanske inte riktigt har låtit så hittills i debatten, om att man ordentligt ska granska hur regeringar från tid till annan använder de riktade statsbidragen för att styra på nationell nivå. Hur påverkar detta möjligheten att fullfölja uppdraget för landstings- och regionpolitikerna ute i landet? Riksrevisionen har kommit med ett antal rekommendationer.

Det kom beröm från några av de tidigare talarna för att vi från Alliansens sida idkar en del självrannsakan: Har vi använt detta på ett bra sätt? Jag tror att det kanske vore värdefullt om även de nuvarande regeringspartierna reflekterade över sitt eget agerande lite på samma sätt. Det är nämligen viktigt att vi faktiskt vågar granska oss själva och titta på om det sätt på vilket vi har använt riktade statsbidrag alltid har varit ändamålsenligt.

En tidigare debattör tog upp att det finns riktade statsbidrag som har varit i funktion i 30 år. Om ansvaret och beskattningsnivån för finansiering av hälso- och sjukvård ska ligga på landstingen och vi sedan har riktade statsbidrag som löper på i 30 år är det klart att frågan är om ansvaret ligger hos staten - riksdagen - eller på den nivå som är närmare medborgarna, där beskattningen sker.

Vi har därför tagit till oss flera delar av den granskning som Riksrevisionen har gjort. I sin skrivelse säger sig regeringen också välkomna flera av dessa, men man är inte beredd att agera och ta konsekvenserna genom att bejaka en del av de förslag som finns.

Från Alliansens sida har vi sagt att det finns skäl att sätta en bortre tidsgräns när man tar beslut om riktade statsbidrag - att säga att detta gäller under en viss tidsperiod.

Vi har också sagt att det är viktigt att man redan i processen ser till att det går att följa upp, inte bara under den begränsade period som många statsbidrag gäller, utan att också följa upp de långsiktiga effekterna. För det är klart att vi ibland gör saker som ska ha kortsiktig effekt, men när det gäller svensk hälso- och sjukvård handlar det allra mesta om att få effekter på lång sikt, för breda grupper i vårt samhälle. Då gäller det att uppföljningen har förutsättningar att titta på om det blev som vi hade tänkt.

Vi vill att man ska ha en plan för en mer systematisk process för framtagandet av de riktade statsbidragen.

Det finns många skäl till att vi i Alliansen har lagt fram en motion med flera förslag som också har vunnit majoritet i utskottet. Det handlar inte om plakatpolitik. Det handlar inte om att sätta dit någon regering, utan det handlar om att vi faktiskt behöver rigga förutsättningarna för medborgarna att utkräva ansvar.

Det blir problematiskt när regeringspartierna i sin reservation säger att de generellt vill minska detaljstyrningen och att det redan finns förutsättningar för detta. Tittar vi på de statsbidrag som man har tagit beslut om under bara den här mandatperioden kan vi se att man går in och pillar i detaljer om exakt hur landstingen ska utforma något.

Det finns stor samstämmighet när det gäller till exempel att alla barn som har behov av glasögon ska få det. Men här i kammaren har vi diskuterat utformningen av det riktade statsbidraget som gäller glasögon, trots att man i alla landsting redan hade glasögonbidrag. Men för att kunna göra en politisk poäng av statsbidraget antog man en lagstiftning och skickade med pengar. Därigenom blev det en detaljstyrning som innebär att många landsting nu har en högre kostnad utan att fler barn har fått glasögon.

Den politiska skillnaden handlade inte om huruvida barn ska få glasögon eller inte utan om hur det ska styras och var ansvaret ska ligga. Och det blir otroligt svårt för medborgarna att utkräva ansvar.

Med detta, fru talman, yrkar jag bifall till majoritetens förslag.

Anf. 103 Anna-Lena Sörenson (S)

Fru talman! Emma Henriksson inledde med att påpeka att ämnet för den här debatten inte är det mest upphetsande. Men styrningen av hälso och sjukvården är en viktig fråga, och det är viktigt att vi diskuterar den. Jag tror att vi i grunden är överens om att även staten behöver ha styrmedel för att se till att sjukvården blir behovsanpassad, jämlik och håller en hög kvalitet.

Emma Henriksson säger också att regeringen kunde ha ägnat sig mer åt självkritik. Det kan man ju tycka, och det är ju bra att allianspartierna gör det. Men vi ska komma ihåg att rapporten handlar om ett år, nämligen 2015. Många av de bidrag som man har tittat på har tillkommit under den förra regeringen, och mycket har också hänt sedan 2015 när det gäller att förändra styrningsprocessen för att den ska bli tydligare och mer uppföljbar.

En liten del av min kritik mot majoriteten i utskottet handlar just om att man inte har reflekterat över den styrprocess som den nuvarande regeringen har inlett, med årliga överenskommelser med Sveriges kommuner och landsting och mycket dialog för att man ska kunna ha en samsyn. De flesta av oss tycker ju att de flesta beslut ska tas ute i verksamheten och av landstingen och landstingens politiker.

Min fråga till Emma Henriksson blir: Tycker inte Emma Henriksson att mycket av vad regeringen gör går åt rätt håll, för att vi ska få en bättre styrprocess när det gäller de riktade statsbidragen?

Anf. 104 Emma Henriksson (KD)

Fru talman! Nej, tyvärr, Anna-Lena Sörenson, på många områden är det tvärtom. Det sätt som den nuvarande regeringen använder statsbidrag på försvårar många gånger möjligheten att göra uppföljning och utkräva ansvar.

Om man nu är angelägen om att vi ska använda våra gemensamma resurser oavsett vid vilken beskattningsnivå resurserna tas in förstår jag inte varför man inte bejakar våra förslag, som handlar om att få tydliga processer för att ta fram riktade statsbidrag. Varför bejakar man inte att vi ska komma överens om att man när man utformar riktade statsbidrag ser till att det går att långsiktigt mäta effekterna av dem? Det handlar både om vad som händer omedelbart och framför allt - vilket jag tror att vi alla är angelägna om - om att de på lång sikt får de effekter vi har önskat. Varför är man inte beredd att se på de bidrag man beslutar om och se om de över huvud taget får effekt?

Man har ju tagit bort en del statsbidrag där det har varit möjligt att kvantifiera den effekt de har haft. Nu ser vi att vårdköerna ökar. Det finns riktade bidrag till kommuner och landsting. Det finns bidrag som går generellt. I debatten använder man stora ord om hur mycket pengarna ska räcka till, men när vi är ute och träffar landstingen säger de: Det var ju bra att vi fick pengar, men vi har inte använt dem till det ni sa, utan vi har andra hål att stoppa dem i. Då är det helt omöjligt att följa upp vilken effekt det blev, och det är framför allt helt omöjligt för medborgarna att veta var man ska utkräva ansvar.

Anf. 105 Anna-Lena Sörenson (S)

Fru talman! Jag tror att alla håller med om att man hela tiden behöver se över styrprocessen, att man fattar beslut som går att följa upp och att man fattar beslut som fokuserar på resultat och effekter snarare än på processer och insatser. Annars hamnar man fel.

Emma Henriksson lägger stor vikt vid att man ska ha en utformad styrprocess. Som vi ser det handlar det om att man kan använda de riktade statsbidragen för olika syften. Det måste vara varje regerings val att göra detta för att kunna nå det som är målet för hälso- och sjukvården, alltså en behovsstyrd sjukvård av högsta kvalitet för var och en.

Målen, syftena och målgrupperna kan vara väldigt olika. Då måste också statsbidragen få utformas på olika sätt.

Sedan handlar det mycket om hur detta fungerar ute i landstingen. I mitt anförande var jag själv inne på att detta kan störa. Så är det. Framför allt kan det störa landstingens egna prioriteringar. Det visade också uppföljningen att det kan göra många gånger. Det gjorde det säkert under den gamla regeringens tid också. Ett gyllene exempel på detaljstyrning där man valde helt fel är väl rehabiliteringsprocessen, som fick mycket kritik av Riksrevisionen och så småningom avskaffades.

En balans mellan detaljstyrning, som är av ondo, och en styrning från staten som når sina syften - att verka för en jämlik hälso- och sjukvård av god kvalitet för alla - tror jag ändå att vi behöver komma fram till.

Anf. 106 Emma Henriksson (KD)

Fru talman! Jag uppfattade ingen fråga i den senaste repliken, men jag tog ändå fasta på några av de saker som du, Anna-Lena Sörenson, sa. Du nämnde bland annat att det bör vara upp till regeringen att ha olika syften med sina statsbidrag. Det finns ju inget i de förslag som vi lägger fram som hindrar detta. Men det är uppenbart att det syfte som regeringen har haft med en del statsbidrag har varit att få med Vänsterpartiet på budgeten, inget annat. Vänsterpartiet har ställt krav på pengar till en specifik satsning. Det är det som har varit målet. Man har fått pengarna, och i det avseendet går det att följa upp. Men att mäta effekten för patienter, för dem som behöver glasögonbidrag eller för dem som har fått en lägre avgift i vården - alltså att mäta effekten i form av vårdresultat - går inte så länge man inte har gjort det möjligt redan från början, under hela processen.

Vi har absolut inget emot att det blir tydlighet och möjlighet till uppföljning. Det är precis detta som våra yrkanden i vår motion syftar till, och om allt går som man kan vänta sig kommer riksdagen också att ta beslut om det. Det gör det möjligt att följa upp statsbidragen, och det gör det möjligt för medborgarna att utkräva ansvar. Det blir tydligt var ansvaret ligger. Det blir mätbart. Det är samma strategi som vi i Alliansen hade för hela vårdområdet under våra år i regeringen. Det ska vara möjligt att mäta och kritiskt granska. Det blir lite tuffare för oss politiker, men det är viktigt om man faktiskt vill se en utveckling av vården för alla medborgare.

Anf. 107 Katarina Brännström (M)

Fru talman! Vi debatterar i dag Riksrevisionens rapport om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Riksrevisionens rapporter brukar inte alltid vara så väldigt upphetsande. Men i det här fallet blir det faktiskt hela fem tillkännagivanden om de klubbas igenom lite senare. Jag vill börja med att yrka bifall till utskottets förslag i betänkandet och avslag på samtliga reservationer.

Det kommunala självstyret är en mycket stark utgångspunkt inom det svenska samhällssystemet. Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som ger landstingen stora utrymmen att utforma vården efter sina lokala behov. Samtidigt finns det en portalparagraf som talar om likvärdigheten. Därmed blir det naturligtvis spänningar mellan dessa principer och en regerings vilja att styra bidragen och sin politik.

Utskottet välkomnar Riksrevisionens genomlysning av de riktade bidragen - det gör vi oavsett färg på regeringen. Det handlar om utformning, konsekvenser, hur det påverkar landstingens verksamhet och vilken uppföljning man har.

Riksrevisionen pekar i sin rapport på att regeringen brister på många sätt. Det finns ingen policy. Bidragen är olika. Det uppstår ryckighet och därmed ineffektivitet i verksamheterna. Personalen är inte alltid övertygad om att bidragen leder till avsedd effekt. Det finns till och med exempel på att bidragen har haft en negativ effekt, vilket självklart är motsatsen till det som avsetts.

Det framkommer att regeringen har ingått flera överenskommelser med SKL, Sveriges Kommuner och Landsting. Man bryter därmed mot principerna om generella statsbidrag. Därmed har SKL kommit att få ett stort inflytande över statsbidragen, och på så sätt rundar man den myndighet som regeringen har för detta ändamål, nämligen Socialstyrelsen. Detta gör att rollerna sammanblandas mellan en intresseorganisation, SKL, och Socialstyrelsen, som är en statlig myndighet och som dessvärre, i detta fall, också får en undanskymd roll. Rekommendationen från Riksrevisionen är att Socialstyrelsen ska användas för generella bidrag och den politik som regeringen vill föra.

Fru talman! Det är olyckligt att staten i sin iver att styra vart pengarna ska gå hoppar över sina egna myndigheter och utformar nya strukturer för sin politik. Denna modell gör det dessutom svårare att följa upp och utvärdera, vilket Riksrevisionen påpekar. Vi ställer oss därför bakom kravet på en effektutvärdering och uppföljning i ett tillkännagivande till regeringen.

Riksrevisionen skriver också att staten bör ta fram en nationell övergripande plan för hur systematiska processer ska gå till. Vi menar att Riksrevisionen har rätt. Det är viktigt att medborgarna och patienterna får samma vård oavsett var i landet de bor. Och det är viktigt att medborgarna och patienterna kan ta reda på hur detta går till i ett gemensamt regelverk. Även här blir det alltså ett tillkännagivande till regeringen.

Det är självklart med en bortre tidsgräns för nya riktade statsbidrag. Här ställer vi oss bakom Riksrevisionens rekommendation. Det är viktigt att man gör en översyn av befintliga riktade statsbidrag som saknar en tidsgräns i dag. Vi ställer oss också bakom detta tillkännagivande till regeringen.

Det är angeläget att prestationsbaserade bidrag kan användas vid brister. Alliansregeringen gjorde detta när man ville ta bort de långa vårdköerna. Det är ett bidrag som denna regering tyvärr har tagit bort. Vi ser nu att köerna återigen växer. Vi säger att riktade bidrag bör tidsbegränsas och regelbundet utvärderas. Det är viktigt att kunna mäta effekter även på längre sikt.

Fru talman! Vi ser att det finns många pågående problem inom vården. Köerna växer. Sjuksköterskebristen är skriande. Vården är inte likvärdig i hela landet. Det finns även andra problem. Regeringen måste på olika sätt styra upp vården och därmed styra upp bidragen. För detta krävs det att nationella riktlinjer och principer tillämpas - för en likvärdig vård för alla.

Självklart måste skattepengar användas på bästa sätt. Riksrevisionens kritik är befogad. Vi ställer oss bakom den.

(Applåder)

Anf. 108 Karin Rågsjö (V)

Fru talman! Först och främst tror jag att du gled in i en annan diskussion om nästa riksrevisionsrapport som kommer, som pekar på skiljelinjer mellan SKL och Socialstyrelsen.

Sedan måste jag ställa en fråga till dig. Ni satt i SKL och ägde SKL i åtta år. Jag satt också i SKL, i den sociala beredningen. Det var vansinnigt mycket som gick genom SKL, exempelvis när det gällde våld mot kvinnor, våld i nära relationer och olika typer av beroendefrågor. Det var väldigt mycket som Socialstyrelsen inte verkade vara involverad i. Hur tänkte ni då, och har ni tänkt om? Det är en fråga.

När det gäller de riktade bidragen tror jag att man kan få igång väldigt bra processer. Det tycker vi att vi har fått när det gäller exempelvis förlossningsvården. Det tycker vi var en viktig fråga som vi fick ut. Det är klart att man måste göra något om Sverige är nästan högst rankat när det gäller förlossningsskador i OECD. Vi ser att det har fallit väl ut. Sedan behövs det resurser i hälso- och sjukvården. Då måste man också ladda med resurser.

Sedan gäller det personalfrågor, som du lyfter. Det har inte riktigt med den här granskningen att göra. För att få igång hälso- och sjukvården behöver man ladda personalen - men det har ingenting med detta att göra. Det tycker jag att regeringen tillsammans med Vänsterpartiet gör just nu.

Min bärande fråga gäller skiktningen mellan SKL och Socialstyrelsen. Jag kan säga att Socialstyrelsen är inne i varenda grej som vi gör nu, exempelvis när det gäller förlossningsvården. Var får du detta ifrån?

Anf. 109 Katarina Brännström (M)

Fru talman! Nu är det inte vi i Moderaterna eller i Alliansen som har kommit med denna kritik. Det finns faktiskt en rapport från Riksrevisionen. Det är de som påpekar att så mycket inte bör gå genom SKL. Oavsett vilken regering vi har är inte SKL en myndighet och kan heller inte utvärderas på samma sätt som en statlig myndighet. Det är den kritiken vi lyfter, och det är därför vi har fem tillkännagivanden i dagens betänkande.

Jag kan förstå att det känns tungt för den nuvarande ledningen i utskottet. Men vi måste självklart ta fasta på den kritik som vi tycker är rimlig när det gäller hur man följer upp, hur man utformar och vilka konsekvenser det får inom landstinget i det här fallet.

Det som sägs om personalens synpunkter är det som står i rapporten från Riksrevisionen. Det är självklart att Socialstyrelsen ska ha en framskjuten roll. Även det lyfter Riksrevisionen upp. Av olika skäl har Socialstyrelsen backat och fått en mer undanskymd roll. Det är inte bra när det gäller en statlig myndighet. Jag har tagit detta direkt ur rapporten, så det är inga konstigheter.

Det är olyckligt att staten i sin iver och vilja att styra vården och vilja att se vad landstingen gör, eller för att få politiska poänger, hoppar över sina myndigheter och försöker hitta ett nytt system. Det är precis det som kritiseras. Det är därför vi står här med denna kritik. Jag tycker att den är berättigad, och jag tycker att varje regering bör fundera över hur man utformar sina bidrag.

Anf. 110 Karin Rågsjö (V)

Fru talman! Men, Katarina, då undrar jag en sak. Det är bra att vara före sin tid, men du är delvis inne på nästa rapport, som handlar om SKL och Socialstyrelsen. Ni satt i SKL i åtta år. Ni har också suttit i regeringsställning i åtta år. Ni hade en fantastisk möjlighet att ge Socialstyrelsen lite större muskler, lite bättre uppdrag och så vidare. Ni gjorde inte det, utan det var exempelvis SKL som malde vidare när det gällde våld mot kvinnor. Där var inte Socialstyrelsen indragen på det här sättet.

Jag tycker att det är superviktigt att man följer pengarna inom staten, vad som händer inom staten och de riktade bidragen.

Vi kan ju ta exempelvis hivanslaget som låg i 30 år. Det följdes i och för sig upp, men det har varit ett väldigt långvarigt bidrag som landstinget tyvärr förlitade sig på att man skulle få varje år och därför inte byggde upp en egen body runt hiv- och STI-frågor.

Så visst kan det bli fel. Jag tycker att det är jättebra att man följer upp pengarna och ser vad man kommer igång med för processer. Men när man gör den här typen av riktade bidrag vill man ju också ha igång en god process i Sverige, vilket nu följs upp. I de rapporter vi får om förlossningsvården och vad som händer ute i landstingen är ju både Socialstyrelsen och SKL involverade.

SKL är, precis om Katarina Brännström säger, ingen myndighet. Det är Socialstyrelsen som är myndigheten. Det är Socialstyrelsen som ska ge riktlinjerna, som vi också ska trycka ut. Det kanske kommer i en annan rapport varför riktlinjer för hälso- och sjukvård och vissa frågor inte hamnar där de ska utan ligger i någon låst byrålåda på Socialstyrelsen.

Anf. 111 Katarina Brännström (M)

Fru talman! Jag har två blad här med övergripande slutsatser ur rapporten från Riksrevisionen. Där säger man att skillnaderna är stora i mottagandet, att trots att det handlar om små summor påverkar bidragen mycket, att bidragen ibland får oavsedda och ibland negativa konsekvenser och att de riktade statsbidragen inte fungerar som avsett.

Det är just det vi grundar oss på. Sedan kan man naturligtvis, som Karin Rågsjö gör, ta upp åtta år med Alliansen, men då kan man även säga att tolv år innan dess var det en annan regering. Det finns ju mycket som skulle ha gjorts för länge sedan.

Nu står vi här i dag med en rapport från Riksrevisionen som lyfter upp de brister som finns, och då ska vi väl göra någonting åt dem nu? Processerna pågår redan och är bra, hävdar Karin Rågsjö. Men om det hade varit så långt framme hade väl inte kritiken kommit?

Tiderna förändras. Kraven förändras. Brister har lyfts upp av Riksrevisionen, som vi faktiskt litar på. Då tycker vi att man ska rätta sig efter den. Det har vi gjort, och vi hoppas att det ska gå igenom senare i dag.

Anf. 112 Per Ramhorn (SD)

Fru talman! Vi är här i dag för att debattera Riksrevisionens rapport om statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. Som många före mig har påpekat kanske inte detta låter alltför intressant utan till och med lite torrt och byråkratiskt. Men Riksrevisionen är en oerhört viktig myndighet som opartiskt granskar oss politiker, oavsett vem som har makten i Rosenbad.

Därför har Riksrevisionen en mycket angelägen roll att spela, och man bör lyssna på den när det kommer kritik, vilket det har gjort i det här fallet.

Denna rapport är viktig av flera olika anledningar. Först och främst handlar det om hur vi handhar skattepengar. Då är det extra viktigt att man följer upp hur de används och, när det är möjligt, att man utvärderar att de verkligen används på rätt sätt.

Det handlar dock inte bara om hur man använder skattemedel på effektivast möjliga sätt. Det handlar minst lika mycket om att man kan följa upp och försäkra sig om att man har åstadkommit det som man hade för avsikt att uppnå. Som jag ser det är detta ett sätt att ytterligare finslipa träffsäkerheten med de riktade statsbidragen så att de faktiskt bidrar till att uppnå det som är avsikten med dem.

Vi delar Riksrevisionens rekommendation om att det är viktigt att de riktade statsbidragen utformas så att de blir lättare att följa upp och utvärdera. Inom andra verksamheter skulle man aldrig satsa stora summor utan att kontinuerligt och i efterhand utvärdera om satsningen har fått önskad effekt.

Jag är väl medveten om att det ibland kan vara komplicerat att utvärdera om ett visst riktat bidrag verkligen har gett önskad effekt. Men jag menar ändå att man alltid bör eftersträva att följa upp och utvärdera de satsningar som görs, eftersom det handlar om att man ska använda och förvalta skattebetalarnas pengar på bästa och mest effektiva sätt. Att utvärdera och följa upp i enlighet med de rekommendationer som Riksrevisionen ger i sin rapport är därför absolut nödvändigt.

Fru talman! Vi anser också att det behövs en mer systematisk process vid beslut om att införa nya riktade statsbidrag. En nationell övergripande plan för detta bör tas fram, så att man arbetar systematiskt och metodiskt vid införandet av nya riktade statsbidrag.

Man ska komma ihåg att väl utformade riktade bidrag kan vara ett bra politiskt styrmedel som får verklig effekt för våra medborgares bästa. Dessutom kan de utgöra ett stöd till landsting och kommuner för att komma till rätta med särskilda problem eller för att sätta fokus på ett visst område som under en viss period bör prioriteras.

Därför är det lite olyckligt att regeringen inte tar Riksrevisionens rekommendationer på större allvar, speciellt i en tid när sjukvården går på knäna och det saknas resurser inom många verksamheter. Jag anser att man ska lyssna och ödmjukt försöka ta till sig den kritik som finns. Personligen skulle jag se detta som tips för att ytterligare förbättra och effektivisera dessa bidrag och de satsningar som görs, allt för att säkerställa att man verkligen uppnår de politiska målsättningarna som ligger bakom.

Riksrevisionen ger många goda rekommendationer, och jag menar att vi inte kan kosta på oss att inte lyssna på deras synpunkter och rekommendationer, som vi anser är bra.

Det handlar om att hushålla med våra väljares och medborgares skattepengar och se till att vi får så mycket nytta som möjligt för varje enskild skattekrona och framför allt att de satsningar som vi beslutar om här i riksdagen verkligen får den effekt som vi avsett att satsningarna ska få. Det handlar i slutändan om att få bästa möjliga välfärd åt alla patienter i vården.

Med detta sagt ställer vi oss bakom samtliga fem yrkanden som framgår i den följdmotion som Alliansen har lämnat in. Det handlar om att vi alltid ska ha patienternas och våra medborgares bästa för ögonen.

Jag yrkar bifall till utskottets förslag.

Anf. 113 Anders W Jonsson (C)

Fru talman! De som lyssnar på den här debatten kan säkert fråga sig hur det kan finnas så mycket energi i en diskussion om Riksrevisionens rapport. Men det här handlar förstås om en så viktig fråga som hur vi ska styra den svenska hälso- och sjukvården.

Det är ju så i Sverige att landstingen eller regionerna är huvudansvariga för sjukvården. I det läget kommer hela tiden frågan upp vilket ansvar vi i riksdag och regering har, och det framträder i debatten här närmast en bild av att vi i riksdag och regering inte har några möjligheter alls att styra den svenska hälso- och sjukvården.

Ingenting kan vara mer fel. Vi har här i riksdagen två oerhört verkningsfulla instrument. För det första har vi lagstiftningen. Det är vi som beslutar om vilka lagar som styr den svenska hälso- och sjukvården. För det andra är det vi här i Sveriges riksdag som ser till att det finns ekonomiska resurser för våra kommuner och landsting att bedriva sin verksamhet.

Då är det förstås oerhört viktigt vilken ekonomisk politik vi beslutar om. Under alliansregeringens tid kunde vi se att den ekonomiska politiken ledde till att kommunsektorn hade 200 miljarder kronor mer i intäkter 2014 än vad man hade 2006. Detta berodde delvis på att de generella statsbidragen ökade ganska rejält, men framför allt berodde det på att vi såg till att fler människor fanns i arbete.

Det andra instrumentet vi har är just de generella statsbidragen. Vi delar inte ut några generella statsbidrag lika till alla, utan de styrs i allra högsta grad till de kommuner och landsting som har svaga inkomster och dessutom kanske höga kostnader. Där har vi i riksdagen möjligheten att faktiskt styra svensk hälso- och sjukvård.

Sedan har vi den lilla rännilen, som jag kallar den, som består av specialdestinerade statsbidrag. I ett läge där vi har en hälso- och sjukvård som kostar 300 miljarder handlar detta alltså om enstaka miljarder - en rännil i förhållande till de stora kostnaderna.

Varför har vi då dessa bidrag? Jag skulle vilja säga att det finns två förklaringar. Det finns alltid finns ett behov för regeringar och inte minst sjukvårdsministrar att kunna visa handlingskraft. Där har olika regeringar varit lika goda kålsupare. I ett läge där man pekar på ett problem i den svenska hälso- och sjukvården pressas regeringen inte sällan till att säga att här tänker vi vidta krafttag och införa ett specialdestinerat bidrag för att råda bot på än det ena, än det andra problemet.

De riktade statsbidragen, inte minst i hälso- och sjukvården, har blivit en viktig del i budgetförhandlingarna mellan regeringen och Vänsterpartiet. I budgetförhandlingarna verkar man avsätta några hundra miljoner, som sedan Vänsterpartiet får disponera fritt i riktade statsbidrag till än det ena, än det andra.

Det är viktigt att ta Riksrevisionens kritik på allvar. Detta är ett bekymmer. I samtliga partier behöver vi inte gå längre än till våra kommun- och landstingsföreträdare för att förstå vilka bekymmer de riktade statsbidragen ställer till med. Det är precis samma i alla partier. Oavsett om jag träffar en socialdemokratisk landstingsföreträdare eller miljöpartistisk kommunföreträdare kan de beskriva vilka bekymmer riktade statsbidrag ställer till med.

Det handlar om tre områden. Det första området är att det är ett problem för de små landstingen och inte minst de små kommunerna att ansöka om och förvalta pengarna. Även om vi pratar om hälso- och sjukvård går en del av pengarna till primärkommunerna. De små kommunerna har inte möjlighet att ansöka om medel. De har inte en tillräckligt stor administration för att hantera dessa frågor. Även om 150 miljoner låter som mycket pengar, blir det för den enskilda lilla kommunen inte många ören kvar. Det blir en misstyrning mellan stora och små kommuner.

Det andra området är att statsbidragen omkullkastar delvis prioriteringarna. Här i riksdagen har vi sedan lång tid tillbaka fattat beslut om vilka prioriteringar som ska gälla för hälso- och sjukvården. Det handlar om människovärdesprincipen, behovsprincipen och effektprincipen. De principerna har sjukvårdshuvudmännen, landstingen, att rätta sig efter. De har inte sällan en långsiktig planering för hur de ska hantera statsbidragen. Sedan kommer det plötsligt ett riktat statsbidrag invisslande i prioriteringen, vilket gör att landstingen i princip tvingas att lägga åt sidan sin reguljära planering och plötsligt börja prioritera utifrån vad den allsmäktiga kloka regeringen eller riksdagen har fattat beslut om. Det är bekymmersamt.

Det tredje området är att många av statsbidragen är tillfälliga. Tillfälliga statsbidrag kan bara användas till tillfälliga satsningar. Här finns nu inte minst satsningen på förlossningsvården. Det är en oerhört behjärtansvärd satsning, men det är fråga om tillfälliga pengar.

Gång på gång när ledamöter har träffat företrädare, verksamhetschefer, för kvinnokliniker säger de flesta att det är fantastiskt att få pengar till förlossningsverksamheten, men de undrar vad de ska göra med pengarna. De kan inte anställa fler barnmorskor, därför att för det första finns det inte fler barnmorskor att anställa, och för det andra kan de aldrig anställa fast personal för tillfälliga pengar. De kan inte höja lönerna, vilket de skulle vilja göra, därför att det inte går att höja löner för tillfälliga pengar. För många blir det att de köper nya maskiner, nya ultraljudsapparater och ny övervakningsutrustning. Kanske om det är möjligt, om de kan få in tillfällig personal, kan de satsa på vidareutbildning.

Det är de bekymren som gör att jag tycker att Riksrevisionen har gjort en bra bedömning. Med tanke på att olika regeringar är lika goda kålsupare, anser jag att riksdagen kan ta på allvar de påpekanden som Riksrevisionen har gjort. Riksdagen borde enigt säga att det ska ske en skärpning. Centerpartiet säger inte att de riktade statsbidragen ska bort, men vi säger tydligt att det borde ske en skärpning och finnas ett tydligt regelverk för vad som ska gälla för de specialdestinerade bidragen.

Jag är glad att det finns en majoritet i utskottet för ett sådant ställningstagande, och jag yrkar därför bifall till utskottets förslag i betänkandet.

Anf. 114 Karin Rågsjö (V)

Herr talman! Det låter här som att Vänsterpartiet är en kravmaskin. Jag tar upp frågan om pengarna till förlossningsvården en gång till.

Jag blev chockad; jag hade ingen aning att Sverige låg så dåligt till inom OECD när det gäller förlossningsskador. Sverige ligger häpnadsväckande dåligt till.

Vad ska vi göra åt det? Finns det metoder som kan bli bättre? Vi fick loss pengarna. Vi hoppas att man ska hitta stadigvarande pengar som ska gå ut till landstingen för förlossningsvården. De behövs verkligen.

Jag vet att ni i Centerpartiet var emot satsningen. Ni lade inte in den i er egen budget, om jag inte är helt ute och cyklar.

Det är ett sätt att markera att det är en viktig fråga, att det handlar om kvinnor, jämställdhet och möjligheter att utbilda personalen, till exempel barnmorskor. Jag har läst de rapporter som kommer indroppandes. De är positiva till dessa statsbidrag.

En sak till som kan göras för att förstärka vården, och det vill vi alla göra, är att se till att det finns resurser till vården. Då kan man inte hota med misstroendevotum och annat smått och gott för en ynka flygskatt på 80 kronor och så vidare. Då hamnar vi fel i talet om att stärka vården.

När det gäller resurser generellt till hälso- och sjukvården vet Anders W Jonsson att regeringen tillsammans med Vänsterpartiet tog fram 10 miljarder. Nu kommer det också nya 2 miljarder som är destinerade för personalen, till exempel bättre löner och bättre möjligheter att gå ned på förkortad arbetstid. Det är mycket som kan göras med riktade insatser som blir riktigt bra. Vi ska inte slösa.

Anf. 115 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Jag tänker inte kommentera flygskatten eftersom jag tycker den frågan ligger lite utanför ärendet.

Exemplet med specialdestinerade bidrag till förlossningen visar tydligt svårigheten med systemet att försöka styra. Jag sticker inte under stol med att det finns problem inom den svenska förlossningsvården, men Sverige har världens lägsta mödradödlighet - och Sverige har också en låg spädbarnsdödlighet.

Men sedan var det frågan om vad som kan göras åt förlossningsskadorna och vilka metoder som ska användas. Det vore betydligt bättre att i det läget satsa ytterligare på att kvalitetssäkra de öppna jämförelserna. En metod som är oerhört effektiv är att förlossningskliniken i Östersund kan se att i Skellefteå har man hittat en lösning. Där finns ett otroligt skarpt verktyg.

Bekymret med tillfälliga pengar till de svenska förlossningsklinikerna är prioriteringen. Därmed säger riksdagen att just förlossningsskador är viktigare än allting annat. Jag är inte säker på att man i varje landsting upplever att det är den allra största medicinska utmaning man sitter med. Det kanske snarare är hur man ska ta hand om de multihandikappade barnen och barn- och ungdomshabilitering, eller det är kanske hur man ska sköta eftervården av de cancersjuka.

När regeringen och riksdagen går in och på det viset "pinpointar" att alla landsting ska prioritera just precis denna medicinska grupp högre än allt annat vänds plötsligt prioriteringsordningen upp och ned. Om det finns en vilja att göra någonting åt förlossningsskador finns det betydligt mer effektiva sätt att åstadkomma samma resultat, nämligen riktade utbildningssatsningar via Socialstyrelsen samt tydliga uppföljningar med öppna jämförelser och kvalitetslistor. Då går det att nå målet - inte med hjälp av tillfälliga statsbidrag till förlossningsvården.

Anf. 116 Karin Rågsjö (V)

Herr talman! Det hade varit så himla fint, Anders W Jonsson, om vi hade sett att det var fantastiska siffror inom förlossningsvården. Då hade vi inte "pinpointat" det området. Men de siffrorna har väl du koll på också? Men det gjordes inte mycket i den förra regeringen - som vi snart ska sluta tjata om.

Det här är en fråga som vi anser är viktig. Det handlar om jämställdhet. Det är klart att man undrar hur Sverige har hamnat nästan högst i OECD när det gäller förlossningsskador. Vad ska vi göra åt det? Förhoppningsvis sprider sig nu utbildningar och så vidare. Men de måste styras. Annars hade detta område sett förhoppningsvis bättre ut. SKL hade haft möjlighet att tillsammans med Socialstyrelsen få ut frågorna på ett bättre sätt under åren ni satt i regeringen.

Det finns många andra frågor som regeringen har lyft upp i budgeten tillsammans med Vänsterpartiet. Det handlar om satsningar på cancer och de 10 miljarderna som går ut varje år under mandatperioden till välfärden. Hälso- och sjukvården kommer med all sannolikhet att bli en mycket viktig valfråga. Då kommer det att handla mycket om resurser. Det kommer att handla om välfärdspengar.

Då måste man kanske fundera. Anders tyckte att flygskatten var lite trist att ta upp, men då måste man prioritera. Det tycker jag. Då kanske man inte kan börja tjafsa och tycka att flygskatt ska vi inte ha, flyget ska vi inte röra, när pengarna ska gå till välfärd. Det blir en väldigt konstig prioritering.

Jag tycker att det är jättebra med riktade insatser som man kan få kläm på, som man kan titta på och följa. Det är precis vad vi gör när det kommer in rapporter från olika riktade insatser. Det ska följas, det ska vara strategiskt och det ska vara avgränsat. Vi är helt ense om just det.

Anf. 117 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Jag tycker att det här replikskiftet är ganska intressant eftersom det visar två helt olika sätt att se på hur vi ska styra den svenska hälso och sjukvården.

Från Centerpartiets sida ser vi att den svenska hälso och sjukvården håller världsklass på de flesta områden. Men det finns ett antal mycket svåra problem och stora utmaningar.

Vi tror inte att all visdom finns här i riksdagshuset eller för den delen i Regeringskansliet eller att vi kan styra svensk hälso och sjukvård genom att här fatta beslut och säga att i dag ska vi minsann satsa på förlossningsvården, men i morgon kanske vi satsar på diabetesvården och dagen därefter på ungdomarna med neuropsykiatriska diagnoser. Det fungerar inte, utan man måste använda helt andra ekonomiska styrmedel.

Vi måste se till att landstingen har erforderliga ekonomiska resurser. Det gör vi genom en bra ekonomisk politik som gör att fler människor kommer i arbete, att företagen kan anställa och så vidare. Det är kanske det viktigaste vi gör.

Men sedan måste vi ge landstingen redskap. Där är just kvalitetsregistren ett av de absolut viktigaste, för där kan man plötsligt se att omhändertagandet av ungdomar med neuropsykiatriska diagnoser funkar fantastiskt bra i Blekinge medan det i Norrbotten är en katastrof. Då blir det inte bättre av att vi sitter här i riksdagen och säger att nu bestämmer vi att på just precis den diagnosen och den behandlingen ska vi satsa specialdestinerade bidrag. Det blir bättre genom att vi tillhandahåller de kvalitetsverktyg som gör att sjukvårdshuvudmannen verkligen kan utföra sitt uppdrag.

Det är mycket möjligt att det är just förlossningsvården som skulle behöva betydligt större resurser. Men det stora problemet där är bristen på barnmorskor, och det är ingenting man löser genom att satsa några hundra miljoner här. Det löser man genom utbildningssatsningar.

Anf. 118 Anna-Lena Sörenson (S)

Herr talman! Jag skulle vilja börja med att korrigera bilden av hur det var under den gamla regeringens tid som Anders W Jonsson började med. När man lyssnar på företrädare för allianspartierna kan man ibland tro att det var den riktiga guldåldern för välfärden i Sverige.

Men fakta kvarstår: Man sänkte skatter med 140 miljarder. Man hade en arbetslöshet när man lämnade ifrån sig makten som var högre än när man tillträdde. Man hade färre anställda i den offentligt finansierade välfärden än efter krisen på 90-talet. Man lämnade ett underskott i statsfinanserna efter sig.

Allt det här lämnade stora revor i välfärden, som den nuvarande regeringen gör allt för att laga. Man satsar 10 miljarder i det här årets budget i generella statsbidrag som kommuner och landsting kan använda för att laga de här revorna och för att utvecklas i framtiden. Man har aviserat minst 5 miljarder för 2018 för att bland annat utveckla sjukvården, primärvården och andra delar av välfärden.

Anders W Jonsson ondgör sig mycket över de riktade statsbidragen. Då måste frågan ställas om den här guldåldern då Anders W Jonsson var med och kunde utöva stort inflytande. Jag tror att han till och med var ordförande i socialutskottet och sitt partis sjukvårdspolitiska talesperson. Varför utövade ni då inte ert inflytande för att rätta till bristerna när det gällde de riktade statsbidragen? Det hade ju funnits all möjlighet i världen att göra det.

Anf. 119 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Jag uppskattar att Anna-Lena Sörenson begärde replik så att jag får möjlighet att utveckla den stora skillnaden.

För det första vad gäller de riktade statsbidragen sa jag två gånger i mitt anförande att båda regeringarna, alla regeringar, har varit lika goda kålsupare. Det förekom alldeles för mycket av riktade statsbidrag även under alliansregeringens tid. Därför tycker jag att det hade varit en fördel om både den förra alliansregeringen och den nuvarande rödgröna vänsterregeringen hade kunnat ta till sig Riksrevisionens kritik och säga: Det här måste vi göra någonting åt. Det här är inte ett bra sätt att styra svensk hälso och sjukvård.

Vi säger inte helt nej till riktade statsbidrag. De behövs i vissa speciella fall. Men om man går på Riksrevisionens påpekande, vilket utskottets majoritet nu gör, får man ett tydligt ramverk för hur de ska användas och när de ska användas.

För det andra handlar ett av de viktigaste beslut vi fattar här i kammaren om hur vi ska se till att kommunsektorn har tillräckligt stora ekonomiska resurser. Där är det bara att läsa boksluten för den svenska offentliga ekonomin. Där framgår tydligt att ja, skatterna sänktes med 140 miljarder under perioden 2006-2014. Men 2014 hade vi all time high vad gällde skatteintäkter i Sverige. För kommunsektorn var det plus 200 miljarder på intäktssidan. En del av det var de generella statsbidragen, som ökade med 40-45 miljarder, men en betydande del av det ekonomiska tillskottet handlade om att fler människor kom i arbete.

Det är detta som är själva grunden för hur vi stöttar hälso och sjukvård i Sverige, inte de riktade statsbidragen - som nu har tagits till en ny höjd i det att den nuvarande regeringen använder dem som ett sätt att köpa Vänsterpartiets röster genom att låta Vänsterpartiet diktera vad som är de stora medicinska behoven just precis nu. Det är beklagligt.

Anf. 120 Anna-Lena Sörenson (S)

Herr talman! Jag tycker att vi ska hyfsa till debatten lite grann.

En skrivelse som svar på Riksrevisionens rapporter handlar ofta om vad regeringen gör för att rätta till de brister som man ofta ser. Regeringen erkänner också i sin skrivelse att man gör det arbetet - precis som andra regeringar, som Anders W Jonsson påpekar.

Därför tycker jag att det är konstigt att varken Anders W Jonsson eller företrädarna för de andra allianspartierna kan se det som regeringen gör och faktiskt erkänna en del av det, att det kan vara ett bra arbete. Regeringen arbetar mycket med att göra de riktade statsbidragen generella. Man arbetar med dialog. Man arbetar med de här överenskommelserna.

Anders W Jonsson säger att beslut ska fattas där ansvar kan utkrävas. Det håller jag med om. Det håller vi med om, och vi håller det kommunala självstyret väldigt högt.

Samtidigt ser vi - det tror jag att både Anders W Jonsson och jag gör - de stora utmaningar som inte minst hälso och sjukvården står inför. Man skulle kanske ha behövt mer muskler så att man hade kunnat utveckla kunskapsstyrningen i hälso och sjukvården. Därför tycker jag att det är beklagligt att Centerpartiet fällde den regionreform som hade kunnat lösa en del av de problemen.

När Anders W Jonsson försvarar det kommunala självstyret tänker jag på att han i andra sammanhang inte drar sig för att tvinga kommuner och landsting att införa vårdval och fri etablering, där reglering och certifiering ska ske hos tjänstemän i Stockholm och inte hos de folkvalda politikerna i kommuner och landsting.

Anf. 121 Anders W Jonsson (C)

Herr talman! Det sista är snarast ett exempel på hur jag menar att vi från riksdagens sida ska styra hälso och sjukvården och den kommunala sektorn, nämligen genom lagstiftning där vi säger: Vilka rättigheter har den enskilda individen? Jo, man har rätten att välja primärvård och specialistvård oavsett var man bor. Det är de styrmetoderna vi ska använda.

Det vi ska komplettera med för att se till att få bort de regionala skillnader som vi har och som är ytterst besvärande är att bli mycket duktigare vad gäller kvalitetsregister, för är det någonting man är i hälso och sjukvården är det tävlingsinriktad. Man tycker inte om att vara den som är sämst, utan man vill vara bäst. Ser vi då till att det finns tillräckligt bra register där man kan se hur man ligger till på just den här medicinska diagnosen i förhållande till andra kliniker är det ett mycket bättre styrinstrument än att plötsligt komma på att nu ska vi ha riktade statsbidrag för förlossningsvården under några år, och sedan kanske vi väljer riktade statsbidrag för någonting annat beroende på att Vänsterpartiet kräver det för att rösta ja till vår budget. Det är så vi i Centerpartiet vill styra svensk hälso och sjukvård.

Anf. 122 Barbro Westerholm (L)

Herr talman! Detta är ett viktigt betänkande därför att det tydliggör hur vi ska använda skattemedlen på allra bästa sätt.

Vi har ett kommunalt självbestämmande i Sverige. Det lägger ett stort ansvar på landsting och kommuner att använda dels sina skattepengar, dels det generella statsbidrag som går ut till kommuner och landsting och som är anpassat till deras olika betalningsförmåga.

De har ett ansvar att leva upp till de ramlagar vi har och att leva efter de riktlinjer som myndigheter tar fram. Och så har vi tillsyn av att de verkligen följer lagarna så att vi har ett system som fungerar väl.

Sedan har vi extrapengarna. Som Anders W Jonsson sa är de en väldigt liten del, men det är viktigt att de används rätt. Här har Riksrevisionen gått in och tagit fatt i den kritik som har funnits länge under olika regeringar mot hur medlen har verkat och påverkat med undanträngningseffekter. Jag har sagt tidigare i kammaren att de ibland har kallats för förgiftade pengar just för att de har styrt på fel sätt ute i kommuner och landsting.

Nu har Riksrevisionen tagit fatt på kritiken och utformat hur medel bör användas på bästa sätt. Regeringen har kommenterat detta, och sedan har vi i allianspartierna skärpt till det hela ytterligare, vilket framgår av betänkandet.

Jag vill likna dessa pengar vid forskningsmedel. Om vi hade använt forskningsmedel på det sätt som statsbidrag har använts i långa stycken hade det varit förslösade medel.

När man går in med bidrag av detta slag är det viktigt att man ser på hypotesen och vad man vill åstadkomma, att det inte är ett varaktigt stöd och att man tar fram ny kunskap och erfarenhet eller kanske väldigt komprimerad utbildning som visat sig saknas. Det är därför viktigt med en tidsgräns och att man följer upp hur det går och fångar upp om det inte var en så pigg idé.

Detta framgår av betänkandet, som vi alltså står bakom.

(Applåder)

Överläggningen var härmed avslutad.

(Beslut fattades under § 15.)