De nya läkemedelsförmånerna

Herr talman! Även om vi nu har lämnat den debatt där Rinaldo Karlsson skulle ha deltagit vill även jag uttrycka den stora saknad som jag känner över att Rinaldo Karlsson inte längre finns här ibland oss. Med detta sagt ska jag övergå till att tala om soci- alutskottets betänkande som behandlar dels proposi- tionen om de nya läkemedelsförmånerna med tillhö- rande motioner, dels motioner om läkemedelsfrågor från den allmänna motionstiden. Den proposition som jag nämnde har utformats i ett samarbete mellan Vänsterpartiet, Miljöpartiet och regeringen. Kostnaderna för läkemedel har visat en konstant och ibland markant ökning under de senaste åren. Landstingen ska nu överta ansvaret för kostnaderna. Det finns en oro över att vi inte ska lyckas hålla kost- naderna på det här området på en rimlig nivå. Det finns också en oro för att detta på sikt kan innebära att kostnaderna för läkemedel kommer att gröpa ur medlen till övrig sjukvård så att dessa medel skulle minskas på grund av de ökade läkemedelskostnader- na. Det är en oro som man ska ta på allvar, även om jag samtidigt vill understryka att ökade läkemedels- kostnader i sig kan vara något positivt. Det innebär ofta att man minskar på andra kostnader inom sjuk- vården. Det visar inte minst introduktionen av mag- sårsmedicin som minskade kostnaderna för kirurgiska ingrepp som behandling av magsår. Den här bilden vill jag ge som bakgrund till pro- positionen. Propositionen innehåller förslag för att bl.a. säkra en kostnadseffektiv användning av läke- medel. Det är på sikt nödvändigt att vi klarar av om vi ska kunna säkra en god tillgång till läkemedel för alla som behöver det. Men vad innebär då detta konkret? Ja, i proposi- tionen inrättar vi en läkemedelsnämnd som har till uppgift att ansvara för subventionerings- och prisre- gleringsbeslut. Den ska också, om det behövs, kunna koppla subventionen till en viss avgränsad patient- grupp. Det innebär, hoppas jag, att vi i framtiden ska slippa se liknande diskussioner som den som var kring Viagra och Xenical, där individer har tvingats söka dispens hos regeringen och där ansökan dessut- om fallit under offentlighetsprincipen. För att främja öppenheten och insynen i den här nämndens arbete ska representanter för brukargrupper ingå i nämnden. Det är bra, tycker vi. Propositionen innebär också att apoteken ska byta ut dyra läkemedel mot andra, likvärdiga men billiga- re, medel om inte läkaren har kryssat för en ruta på receptet att så inte får ske. Propositionen säger att förskrivning av start- och provförpackningar ska stimuleras, och det öppnas en möjlighet att inrätta läkemedelsförråd vid särskilda boendeformer, bl.a. för att minska kassationen av läkemedel. Det införs ett krav att förskrivande läkare ska ange en arbets- platskod så att verksamhetschefer och sjukvårdshu- vudmän ska kunna följa upp den verksamhet som man ansvarar för. Det här är alla de förslag som leder till en ökad kostnadseffektivitet när det gäller läke- medel men utan att på något sätt begränsa patienter- nas möjligheter att få tillgång till de effektiva läke- medlen. I debatten kring propositionen har det rests en rad farhågor. Låt mig då kort beröra några. Man har t.ex. sagt att patienterna inte skulle klara av att få ett läke- medel utbytt mot ett annat likvärdigt men billigare läkemedel. Jag har större tilltro till patientgrupperna. Jag tror att de allra flesta ställer upp på att vi ska ha en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Om det finns ett billigare men lika effektivt alternativ är man beredd att byta läkemedel. Många äldre, kanske dementa, patienter, får hjälp med medicineringen av omsorgspersonal, men jag tror också att det kommer att ligga ett stort informa- tionsansvar både på läkare och på apotekspersonal. Man har också i debatten sagt att läkare kommer att glömma bort att kryssa i arbetsplatskoden och att apoteken då inte kan expediera recepten. Naturligtvis kommer det initialt att krävas kanske både telefon- samtal mellan apotek och behandlande läkare eller återbesök för patienten. Det här kommer att vara ett övergående problem. Ett flertal partier har reserverat sig i betänkandet mot det faktum att de läkare som inte har en arbets- platskod i och med kravet på arbetsplatskod inte kommer att kunna förskriva subventionerade läkeme- del. Låt mig då först konstatera att det är bra att pro- positionen på intet sätt begränsar den fria förskriv- ningsrätten för legitimerade läkare. Däremot kommer det i framtiden att krävas en arbetsplats och kod för att kunna förskriva just subventionerade läkemedel. Är det här bra eller dåligt? Naturligtvis upplevs det som dåligt för de läkare som i dag inte har någon arbetsplats. Jag är den första att medge att det här är inte helt oproblematiskt. Men jag ställer ändå upp bakom principen att läkare för att kunna förskriva subventionerade läkemedel ska ha en arbetsplats. Det är inte heller oproblematiskt att tänka sig att ett antal, ofta pensionerade, läkare utan anknytning till någon form av registrerad arbetsplats ska kunna fortsätta skriva ut just subventionerade läkemedel utan det uppföljnings- och kostnadsansvar som bör finnas. I socialutskottets betänkande behandlas också en rad motioner från allmänna motionstiden. Vi i Väns- terpartiet har reserverat oss för två av våra motioner. Den ena reservationen gäller jämställdhetsaspekter inom läkemedelsområdet. Enligt Socialstyrelsen använder kvinnor mest lä- kemedel samtidigt som det oftare förskrivs nyare och dyrare läkemedel för männen. De mest markanta skillnaderna ser man för läkemedel mot depression och annan psykisk ohälsa samt för läkemedel mot smärta. Paradoxalt nog är äldre kvinnor inte med i kliniska prövningar av dessa läkemedel trots att de är de största användarna. När vi frågade ett stort läkemedelsföretag om man vid framställningen av nya läkemedel tog hänsyn till att människor består av både män och kvinnor blev svaret ett frågetecken. Man hade inte ett svar! Man menade att kvinnor kan vara svåra att forska på på grund av graviditet och hormoncykel - detta trots att det faktiskt är dessa kvinnor som sedan ska använda läkemedlen. Det är ett problem att så många läkemedel är ut- formade efter yngre män medan medicinerna ofta används av andra grupper. Vi menar att det är dags att ställa krav på läkemedelsföretagen, dvs. att läkemedel vid lanseringen ska vara utprovade och anpassade efter både kvinnor och män. Vår andra reservation handlar om brister i regi- streringen av biverkningar. Det är ett känt faktum att framför allt våra äldre ofta använder en mängd medi- ciner som ibland interagerar och som kan vara olämpliga att kombinera. Rapporterna om detta har under senare tid duggat tätt i medierna. I en studie av Jan-Erik Ögren, apotekschef i Skellefteå, har det visat sig att hälften av alla läkeme- del som säljs i Sverige används fel av patienterna. 5- 15 % av akuta inläggningar på sjukhus beror på fel medicinering eller biverkningar. I läkemedelspropo- sitionen föreslås att läkemedelsgenomgångar genom- förs för patienter som behandlas med många läkeme- del. Det är både bra och nödvändigt. Men i vår reser- vation pekar vi dessutom på att för att kvalitetssystem kring läkemedel ska vara verkningsfulla måste också biverkningsregister och anmälningar om biverkningar fungera. Det krävs både en förebyggande läkeme- delsgenomgång och ett uppföljningssystem med bi- verkningsregister för att i framtiden kunna förhindra biverkningar. Herr talman! Jag står givetvis bakom båda våra reservationer, men jag yrkar bifall enbart till reserva- tion nr 31.

Herr talman! Det har skett flera förändringar i högkostnadsskyddet de senaste åren, men genom- tänkta åtgärder för att långsiktigt påverka kostnadsut- vecklingen har saknats. Nu har vi här en proposition som faktiskt innehåller en del bra förslag. Det är i och för sig förslag som hade kunnat genomföras för åratal sedan, men vi kan tydligen inte begära så mycket av regeringen, så vi får vara glada för det lilla som har kommit. Här finns förslag som vi har fört fram under många år och som vi stöder i sak, även om utform- ningen hade kunnat vara bättre. Jag avser inte att ta upp dessa förslag utan jag kommer att koncentrera mig på de allvarligare skönhetsfläckar som finns i propositionen. Låt mig allra först säga att vi under flera år har fö- reslagit ett bättre högkostnadsskydd, nämligen att införa en frivillig försäkring. Den som väljer att an- sluta sig till försäkringen betalar, enligt vårt förslag, en premie som ligger kraftigt under dagens högkost- nadsskydd. Vi föreslår en premie på 1 200 kr per år och en expeditionsavgift på 25 kr för varje recept. Förslaget innebär en avsevärd förbättring för alla som har höga läkemedelskostnader och som ansluter sig till försäkringen. På sikt bör läkemedel ingå i en obli- gatorisk hälsoförsäkring - som på flera andra håll i världen. Herr talman! Tron på att nya myndigheter kan lösa allsköns problem är lika naiv som felaktig. När det gäller läkemedelsområdet, som redan är överre- glerat, är detta värt särskild kritik. Redan nu är fem statliga myndigheter inblandade: Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens be- redning för utvärdering av medicinsk metodik och Statens folkhälsoinstitut. Därtill kommer även Apote- ket AB, Landstingsförbundet och alla landsting, NEPI och läkemedelskommittérna. Det borde räcka mer än väl. Det verkar också märkligt och anakronistiskt att cementera fast att prissättning av en produkt ska ske genom förhandlingar mellan stat och producent. Vi har ju sett planekonomiernas och prisregleringarnas tillkortakommanden. Felet med den svenska läkeme- delsmarknaden är att den lider av bristande priskon- kurrens. Regeringens ambitioner borde därför i stället vara inriktade på avregleringar som öppnar för att priset kan sänkas med hjälp av konkurrens i både detalj- och partihandeln och på sikt en fri prissättning. Herr talman! Denna nya myndighet föreslås både kunna lyfta ut tidigare subventionerade läkemedel ur subventionen och avgöra om av Läkemedelsverket godkända läkemedel ska omfattas av subventionen. Det är ett ineffektivt sätt att försöka hindra kostnads- ökningen för läkemedelsnotan. Det finns stora risker att forskning påverkas negativt. Redan etablerade läkemedel gynnas och nya missgynnas med förslaget. Det leder till att konkurrensen snedvrids ytterligare, till nackdel för nyframtagna produkter. Om ett god- känt läkemedel ges på medicinskt befogad indikation är det rimligt att det subventioneras, och om befogad indikation föreligger ska avgöras vid förskrivnings- tillfället. Det finns, herr talman, möjligheter att pressa pri- serna genom ökad användning av parallellimport och generika. Det behövs emellertid ett medvetet infor- mationsarbete för att ta till vara de kostnadssänk- ningseffekter som kan nås eftersom vårt monopolise- rade system inte är mottagligt för marknadssignaler som gör att man söker billigare lösningar på naturlig väg. Herr talman! När nu regeringen vill öka använd- ningen av generika använder man en okänslig admi- nistrativ lösning, typisk för ett planekonomiskt tän- kande. Man föreslår att byte av preparat ska ske på apoteket till det för dagen billigaste i hyllan trots att patienten uppvisar ett och samma recept. Det är en lösning som har alla förutsättningar att skapa förvir- ring, öka feldoseringarna, ge sämre följsamhet till förskrivningen och därmed sämre resultat av behand- lingen och mer kassation. Det kan inte komma som någon överraskning om man får problem med osä- kerhet hos patienten när medicinerna har olika namn, ser olika ut och har olika dosering för en och samma åkomma. Läkemedelsrelaterade problem som under- och överdosering med åtföljande terapisvikt är ofta relaterade till osäkerhet hos patienten. Detta förstärks om preparatet inte är detsamma som läkaren kommit överens med patienten om. Vi menar därför att en förskrivning måste gälla fullt ut till nästa läkarbesök. Med det system regeringen föreslår riskerar de redan i dag höga sjukvårdskostnaderna för läkemedelsrelate- rade problem att öka ytterligare. Herr talman! Det finns fördelar med en bättre uppföljning av förskrivning och användning av läke- medel. Men regeringens förslag om en obligatorisk arbetsplatskod är utformat så att de läkare som saknar fast arbetsplats, t.ex. pensionerade läkare, inte kom- mer att kunna förskriva läkemedel med subvention. Den arbetsinsats som dessa läkare gör och som nu avlastar hälso- och sjukvården går därmed förlorad. Förslaget får en åldersdiskriminerande effekt men också en klasseffekt. Enbart den som är stadd vid god kassa kan välja en läkare utanför regeringens arbets- platsregistrering. Det är oacceptabelt. Det går att konstruera en arbetsplatskod så att ingen med för- skrivningsrätt exkluderas, och regeringen bör åter- komma till riksdagen med förslag till ett system med arbetsplatskod som omfattar alla förskrivare. Min uppfattning är att en sådan kod ska vara utformad så att inte någon individuell registrering sker. Herr talman! Regeringen tycks inse att det i dag är möjligt med fler receptfria läkemedel. Det är en lika bra som senkommen insikt. Startförpackningar är bra, men i dag innebär det en extrakostnad för konsumenten att inleda en be- handling med en sådan. Med andra ord saknas eko- nomiska incitament för att använda startförpackning- ar, och eftersom det då inte finns någon efterfrågan på dessa har tillverkningen heller inte prioriterats av läkemedelsindustrin. Man bör alltså, om man menar allvar med att minska kassationen, skapa möjligheter för att ekonomiskt stimulera till användning av start- förpackningar, t.ex. genom att priset dras av från nästa förpackning då behandlingen fortsätter. Herr talman! Jag instämmer i att alltfler äldre skrivs ut från sjukhusen med kvarstående sjukvårds- behov. Det krävs därför mer omfattande medicinska insatser i både särskilda boenden och i hemsjukvår- den. Det kan därmed verka bra med läkemedelsförråd i det särskilda boendet där landstingen står för kost- naden. Men ökade behov föreligger också för dem som skrivs hem till ett eget boende kanske på grund av att de har en anhörig som ställer upp. En särbe- handling av dem som bor i särskilt boende strider därmed mot likställighetsprincipen. Därför avvisar vi förslaget om fullständiga läkemedelsförråd i de sär- skilda boendena. Akutförråd kan däremot vara moti- verade. Herr talman! Sverige är det enda land i hela OECD som har monopol på apoteksverksamhet. I världen delar vi detta med sådana frihetslängtande nationer som Kuba och Nordkorea. Monopol kosatar både i pengar och i servicenivå till medborgarna. Vi vill därför bryta upp monopolet. I stället bör li- censierade butiker och apotek ges möjlighet att sälja receptfria respektive receptbelagda läkemedel. Erfa- renheter från andra länder visar att ökad mångfald har lett till fler apotek, bättre tillgänglighet och service såväl i glesbygd som i storstad samt lägre läkeme- delskostnader för den enskilde. Receptfria läkemedel bör snarast få säljas i dagligvaruhandeln. Det skulle innebära att konsumenterna får god tillgänglighet till receptfria läkemedel i väntan på en avmonopolise- ring. Avslutningsvis, herr talman, måste jag konstatera att i monopolets värld utsätts alla försök till konkur- rens för ständiga angrepp. I propositionen behandlas mycket undanskymt frågor som berör dosdispense- ring trots att de allvarligt kan undergräva möjlighe- terna för konkurrens och försåtligt utvidga monopo- lets domäner. Dosdispensering görs inom både den slutna och den öppna vården. Den totala merkostnaden uppgår till mellan 200 och 300 miljoner kronor årligen. En- ligt nuvarande regelsystem får endast Apoteket dos- dispensera inom den öppna vården. Dosdispensering inom den slutna vården skulle dock kunna utföras av ett enskilt företag. Den 1 november förra året höjde Riksförsäkrings- verket Apotekets marginal med motiveringen att Apoteket fått ökade kostnader på grund av dosdispen- sering. Höjningen innebär en ökning av priset på alla läkemedel oavsett om de utlämnas dosdispenserade eller inte. Det innebär att landstingen betalar direkt till Apoteket för dosdispensering oavsett om de har beställt tjänsten eller inte. Konsekvensen blir att landstingen tvingas beställa all sin dosdispensering av Apoteket, eftersom en beställning av annan leverantör innebär att de betalar två gånger för samma tjänst. Konkurrensen är satt ur spel. Privata aktörer skulle kunna sköta dosdispenseringen, precis som i Norge, men det kräver ett förbud mot att Apoteket AB får en generell ersättning. Vi vill stoppa monopolets tillväxt och se till att konkurrens på lika villkor kan ske. Fru talman! Jag yrkar bifall till vår reservation nr 1 men står självfallet bakom alla våra övriga reserva- tioner.

Fru talman! Den proposition som regeringen har lagt om de nya läkemedelsförmånerna är oerhört viktig. Ibland känner jag en oro och en frustration över att det så lätt ges en bild av att läkemedlen är en belastning för samhället, att de ökade kostnaderna är oöverstigliga och att man ska vidta åtgärder. Jag har ofta tänkt på speciellt de kroniskt sjuka, som får me- dicin varje dag för att kunna leva ett någorlunda drägligt liv. Jag har undrat hur de känner sig när det ständigt påpekas hur oerhört belastande det är för samhället. Jag tror att det är viktigt att ha det perspektivet, för det är så svårt att mäta vilka positiva konsekven- ser de nya läkemedlen har. Det handlar om livskvali- tet. Det är inte så lätt att stapla den upp och ned och hitta mätmetoder. Men det är lika viktigt att förstå hur det är för en människa som är kroniskt sjuk, som har kroniska smärtor och som är stel i lederna - varje dag kan vara ganska outhärdlig. Om det då kommer en ny medicin som gör hela livet lättare att leva blir det oerhört mycket mer än en kostnad för den enskilda människan. Fru talman! Ändå måste jag inse att det är ett pro- blem att läkemedelskostnaderna ökar och att de ökar så snabbt, bl.a. därför att de tränger ut en annan del av behandlingen. Ibland kan man fundera vad det är som gör att en del människor som drabbas av en sjukdom, där läkaren bedömer att en medicinsk behandling är den rätta, ska behöva betala så pass mycket högre kostnader än om vederbörande skulle bli föremål för en operation. Den frågan har jag ställt mig många gånger, och jag tror att svaret blir att så har det alltid varit. Jag har många gånger tänkt på hur det skulle vara om vi exempelvis till en människa som skulle operera hjärtat eller bukspottkörteln eller få en ny höftled skulle säga att det är så dyrt att hon måste börja betala lite mer själv. Den debatten måste vi ha inom en snar framtid, därför att vi ska garantera människor en verklig trygghet. I den proposition som ligger tycker jag att det också finns mycket som är väldigt bra. Det är klart att vi inte ska betala mer än nödvändigt för ett läkeme- del. Det är vi alla överens om. Men det får inte heller bli så, enligt Kristdemokraternas åsikt, att det är bara de rika som har råd att få ett läkemedel. När det gäller det undantag som finns i fråga om generika är det de som kan betala mellanskillnaden som fortfarande får ha kvar preparatet om de känner mer trygghet i detta. När det gäller det totala högkostnadsskyddet har vi kristdemokrater under många år krävt en översyn i syfte att allt ska ingå och att den enskilda människan ska kunna känna trygghet i att man vet vad man maximalt kan behöva betala på ett år om man blir sjuk. Eftersom jag ser att fler och fler partier är inne på den här linjen hoppas jag att också en majoritet i riksdagen kan fatta ett sådant beslut framöver. Men nu måste vi se till att det är drägligt under tiden. När det gäller patientperspektivet tror jag att det i en framtid är viktigt med fler receptfria läkemedel - det finns en reservation om det som vi delar med Moderaterna. Jag tror att det är ett steg i rätt riktning. Vi tycker att det ska finnas välutbildade människor bakom disken som kan informera, och människor ska känna själva att de har möjlighet att köpa sin medicin. Vi har också tagit upp arbetsplatskoden. Det är ett förslag i propositionen som jag inte förstår och som jag tycker är synnerligen konstigt. Även den social- demokratiska regeringen, med stöd av Vänstern och Miljöpartiet, måste ju förstå att det är väldigt många läkare som kommer att försöka hitta någon kod nå- gonstans för att kunna fortsätta med det här. Jag vet att många av de läkare som engagerar sig i vänner och bekanta ute i samhället inte tjänar en krona på att skriva ut ett recept. Det handlar om ett engagemang, och de gör samhället en tjänst, skulle jag vilja säga. Då behöver man inte ta andra doktorer i anspråk. Jag förstår inte vad det är för någon vinst med att läkarna ska ha en kod för att skriva ut ett recept med subven- tioner. Det är då möjligtvis personer i en gräddfil som kan gå till en doktor och på det sättet få ett recept utskrivet. Jag förstår inte varför det skulle vara mer medicinskt säkert, och jag förstår inte att det inte är kompetensen som avgör om man får skriva ut ett preparat. Reservationen om detta står vi naturligtvis bakom. En annan fråga som vi har tagit upp i vår motion och som jag vill lyfta upp här gäller Viagra och Xeni- cal. Regeringen tog abrupt bort subventionerna för dem i april förra året. Det känns beklämmande att det kallas livsstilsläkemedel, att ett fungerande sexliv ska vara en livsstil. Det är för mig obegripligt. Många av de här människorna är faktiskt sjuka, alltså kroppsligt sjuka, och har därför dessa problemen. Ungefär hälf- ten av alla dem som har varit diabetiker i fem år får de här problemen. Det gäller många människor som behandlas för hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns människor som har skador efter olyckor som gör att de får de här problemen. Och de ska inte få någon subvention. I vår motion har vi tagit upp att Läkemedelsför- månsnämnden bör kunna göra undantag för vissa grupper. Det går att ansöka till regeringen, säger man. Det är märkligt att man inte ens har sekretessbestäm- melser. Till den 1 mars i år hade 858 ansökningar kommit in. 42 beviljades. Det här tycker jag är en djupt etisk fråga som åtminstone jag kommer att följa. Fru talman! Jag vill yrka bifall till vår reservation nr 2, men vi står givetvis bakom samtliga våra reser- vationer. Sedan vill jag avsluta med att tala om vad handikappförbunden - jag tror att det var 37 förbund - skrev i ett yttrande till socialutskottet angående propositionen: Nyckeln till kostnadseffektiva läke- medelsbehandlingar är rätt läkemedel till rätt person vid rätt tillfälle och i rätt mängd. Det tror jag är en viktig och oerhört angelägen målsättning. Vem skulle kunna veta detta bättre än patientens läkare?

Fru talman! Jag vill börja med att yrka bifall till reservation nr 8, men jag står också bakom övriga reservationer där Centerpartiet förekommer. Fru talman! Läkemedel är en viktig del av vård och behandling. Det är nödvändigt att de används på ett effektivt, säkert och ändamålsenligt sätt. Nya och innovativa läkemedel måste bejakas om de kan hjälpa fler och är effektivare när det gäller att lindra och bota. Kostnadsutvecklingen för läkemedlen är ett problem på ena kontot, men det kan vara samhälls- ekonomiskt och humanitärt försvarbart. Det är nöd- vändigt att uppnå en jämvikt mellan förskrivning av läkemedel och övrig behandling och omvårdnad. Här, liksom i samhället i övrigt, börjar vi dock, tycker jag, i fel ände. I stället för att förebygga ohälsa äter vi nu mediciner för ungefär 25 miljarder per år jämfört med ca 10 miljarder för tio år sedan. Före- byggande åtgärder kostar småsmulor i jämförelse med de nu nämnda siffrorna. Men vi fortsätter att lappa och laga i stället för att förebygga och se till det friska. Här gör vi ett grundfel i samhället. Det behövs självfallet både-och. Jag och Centerpartiet är mycket kritiska till att folkhälsofrågorna har så låg prioritet. Samtidigt kommer larmrapporter om äldre som övermedicinerar. Enligt uppgifter skrivs 15 % in på medicinklinikerna på grund av biverkningar av läke- medel. En norsk studie visar att drygt 18 % av dem som avlider på sjukhem avlider på grund av läkeme- del. Dessutom kasseras varje år bortåt 800 000 ton läkemedel. Det måste finnas en stor potential att minska efterfrågan på läkemedel genom förebyggan- de insatser och egenvård och genom en rad tekniska åtgärder. Här borde den första stöten sättas in. Centerpartiet anser det riktigt att kostnadsansvaret nu lagts på landstingen. Där många av åtgärdsmöjlig- heterna finns bör också kostnadsansvaret ligga. Vi förutsätter att kommuner och regioner fortsätter att decentralisera budgetansvaret för läkemedel ut till vårdenheter och vårdcentraler. Det handlar om ett lokalt budgetansvar, aktiva läkemedelskommittéer, en kraftfull utbildningssatsning och en öppenhet för nya tekniska lösningar och för projekt som t.ex. Helsing- borgs lasarett bedriver. Så ser jag möjligheterna i framtiden. Jag betonar verkligen att en förutsättning för en effektiv och kvalitetssäker läkemedelsanvändning är fortbildning av förskrivarna och annan hälso- och sjukvårdspersonal men även konsumenterna. Personal som förskriver läkemedel måste kritiskt kunna grans- ka förskrivningen och se till att patientperspektivet alltid blir utgångspunkten. Genom ökade kunskaper minskar också riskerna för feldoseringar. Centerpartiet vill vidare pröva möjligheterna till en mer producentoberoende fortbildning. I USA har man t.ex. en modell som innebär att läkemedelsföre- tag avsätter medel till en fond för fortbildning. Ett sådant system tycker vi att man skulle utreda för att se om det skulle kunna prövas även i Sverige. Fru talman! Det finns för- och nackdelar med den föreslagna läkemedelsförmånsnämnden. Centerpartiet har dock stannat vid att säga ja till den. Likaså till- styrker vi sammansättningen. Vi har dock starkt beto- nat att den nya nämnden måste föra en nära dialog med sjukvårdshuvudmännen, patient- och intresseor- ganisationer och läkemedelsindustrin. Vi kommer också, på det sätt vi kan, noga följa att nämnden blir så som det är tänkt. Vi anser det angeläget att fortsätta sträva efter fler receptfria läkemedel. Det förutsätter välinformerade patienter som tar till vara nya möjligheter för en ökad egenvård. Förslag som lagts fram om åtgärder för att eko- nomiskt stimulera startförpackningar ställer sig Cen- terpartiet också bakom. Vi föreslår att regeringen ska ta fram ett åtgärdspaket för hur man tillsammans med landstingen ska kunna motverka felanvändning av läkemedel. Vi anser det viktigt att öka kunskapen om och kontrollen av läkemedel ur miljösynpunkt. Jag och Centerpartiet har även påtalat behovet av en översyn av mediciner ur ett jämställdhetsperspek- tiv. Det gäller främst kvinnor, äldre och barn. En annan fråga som vi aktualiserat är frågan om ett samlat högkostnadsskydd, som blir mer överblick- bart för patienten. I en översyn skulle man kunna se över de regionala skillnaderna och vilka grupper av patienter som hamnar utanför skyddet, vilka nya behandlingar och åtgärder som är kopplade till ohälsa och vilka konsekvenserna blir av ett samlat högkost- nadsskydd för den enskilde och för samhället. Vi har även föreslagit kostnadsfria läkemedel inom hem- sjukvården. Fru talman! Ett system med arbetsplatskod och förskrivarkod ger, som tidigare har nämnts, ökade möjligheter till uppföljning av förskrivning av läke- medel. Men de läkare som har en arbetsplats utanför hälso- och sjukvården, forskar, är anställda på statliga myndigheter eller är t.ex. riksdagsledamöter eller pensionärer ska inte få skriva ut subventionerade läkemedel. Dessa läkare - bara de pensionerade upp- går till ca 4 000 - besitter en stor medicinsk kunskap. Deras insatser besparar främst primärvården åtskilliga besök. Nu ska de inte längre ha detta förtroende. Centerpartiet kan inte se någon som helst poäng i att utesluta dessa läkare från att skriva ut subventio- nerade läkemedel. Det är dumsnålt. Det är oklokt. Nu när vi har svårt att klara trycket på hälso- och sjuk- vården tycker jag att vi ska vara tacksamma för alla som vill göra en insats. Det är i vilket fall Centerpar- tiets uppfattning. Därför yrkar jag bifall just till reser- vation nr 8. Utskottsordföranden Ingrid Burman sade i sitt an- förande att frågan inte är problematisk. Det Ingrid Burman säger brukar, tycker jag, vara mer genom- tänkt än vad hon gav uttryck för just i denna del. Jag tycker att de argument som utskottsordföranden fram- förde för att inte ta till vara de fina resurser som finns var tunna. Jag är också både besviken och förvånad över att Miljöpartiet inte följer upp sin egen motion. Om de hade gjort det hade vi haft en annan majoritet, och sunda förnuftet hade fått råda. Centerpartiet vill slutligen markera att vi vill av- monopolisera Apoteket AB. Vi vill i stället ge licen- sierade butiker och apotek möjlighet att sälja såväl receptbelagda som receptfria läkemedel. Vår bedöm- ning är att en avmonopolisering på sikt leder till ökad tillgänglighet samt lägre läkemedelskostnader för den enskilde. Vi ger också vårt stöd för att även privata aktörer ska kunna komma i fråga för den s.k. dosdis- penseringen, vilket framgår av reservation nr 26.

Fru talman! Alltsedan subventioneringen av lä- kemedel infördes i Sverige 1955 har läkemedelskost- nadernas storlek och ökning oroat och ifrågasatts med jämna mellanrum. De åtgärder som vidtagits har i huvudsak varit kortsiktiga och i första hand drabbat konsumenten genom att man har höjt expeditionsav- giften eller patientandelen av kostnaderna. Dessa åtgärder har haft en begränsad effekt. Där- emot har många av de förslag om insatser som skulle ha haft en varaktig effekt, som utbildning av förskri- vare och annan vårdpersonal samt information till konsumenterna om läkemedels optimala användning, inte förverkligats i den utsträckning som varit påkal- lad. Folkpartiet har åtskilliga gånger tidigare krävt en reformerad läkemedelspolitik. Vi har fört fram saker som förbättrad utbildning för läkare, sjuksköterskor och annan vårdpersonal om hur läkemedel bäst an- vänds, möjligheter för läkare att följa sina egna läke- medelsförskrivningar och kostnaderna för dem, inten- sifiering av läkemedelskommittéernas arbete med rekommendationslistor och fortbildning av personal om läkemedel. Vi har föreslagit regelmässig gratis förskrivning av provförpackning till patienter som ska ta ett läke- medel under längre tid - tål patienten läkemedlet kan större förpackningar skrivas ut på vanligt sätt. Vi har föreslagit krav på användning av billigaste synonym- preparat och krav på att rekommendationer från Lä- kemedelsverket, Socialstyrelsen och Statens bered- ning för utvärdering av medicinsk metodik följs an- gående läkemedelsbehandling. Vi har också tagit upp att apotekspersonalen behöver få tid att informera kunderna om läkemedels rätta användning. I det betänkande som vi nu behandlar har en del av våra krav tillgodosetts. Under en rad av år har dock våra förslag avvisats av regeringen. Folkpartiets förslag syftar till att dämpa läkeme- delskostnaderna utan att patienterna drabbas. Enligt vår uppfattning bör reformer genomföras som syftar till att rätt medicin skrivs ut och att det är billigast likvärdiga medicin som används. De av våra förslag som inte har tillgodosetts i det här betänkandet är bl.a. att vi vill ha en nationell handlingsplan mot felmedicinering. Läkemedel är en integrerad del av den övriga häl- so- och sjukvården. Genom nya läkemedel har många vinster kunnat uppnås: minskat lidande för patienter- na, kortare vård- och behandlingstider och minskat antal kirurgiska ingrepp m.m. Varje dag intas ca 12 miljoner dygnsdoser läke- medel i Sverige. I genomsnitt varannan patient följer inte läkarens ordination. Detta kan leda till behand- lingsmisslyckanden i form av utebliven effekt och till biverkningar. En fjärdedel av alla intagningar av patienter över 65 år på medicinklinik uppskattas bero på felanvändning av läkemedel. Vad det kostar svensk hälso- och sjukvård är det ingen som egentli- gen vet. I USA däremot uppskattar man att för varje dollar man lägger ned på läkemedel lägger man också ned 1 dollar på läkemedelsrelaterad sjuklighet. Den grupp som konsumerar mest läkemedel är äldre personer, som även är den grupp som ofta be- höver sjukhusvård på grund av felmedicinering. I äldreboenden behövs verkligen läkemedelsronder där man regelbundet går igenom läkemedelsanvändning- en i syfte att undvika felmedicinering och överdose- ring. Mot bakgrund av det lidande som felanvändning av läkemedel förorsakar patienterna, de ökade läke- medelskostnaderna och kostnaden för konsekvenser- na av felbehandling är det nödvändigt med en natio- nell handlingsplan för att åstadkomma en optimal läkemedelsanvändning, dvs. rätt läkemedel till rätt patient, på rätt indikation, i rätt dosering, under rätt behandlingstid och i rätt administreringsform. Det här var ett citat ur Folkpartiets motion. Fru talman! I och med att läkaren skriver ut ett re- cept och patienten hämtar ut medicinen uppstår en kostnad. Läkaren har alltså ett stort ansvar att skriva ut rätt mediciner. Därför behövs olika former av hjälpmedel för läkarna. Regeringen konstaterar i propositionen att det har gått trögt att införa elektro- niskt förskrivarstöd men utgår från att sjukvårdshu- vudmännen nu är beredda att införa sådana system inom en tvåårsperiod. Mot bakgrund av hur trögt det har gått så länge som sådana här system har funnits är vi oroliga för att ett införande inte kommer att ske inom två år. Vi anser att regeringen borde ha avsatt stimulansbidrag till landstingen för att förverkliga detta. Fru talman! Egenavgifterna för hälso- och sjuk- vård i Sverige är relativt höga i en europeisk jämfö- relse. Särskilt äldre personer med låga pensioner har problem med att klara avgifterna. De sammanlagda avgifterna för läkemedel och vård uppgår i dag till 2 700 kr innan högkostnadsskyddet gäller. Vid ett enskilt tillfälle när medicin hämtas ut på apoteket kan kostnaden bli många hundra kronor för medicinen. Folkpartiet vill ha ett bättre högkostnadsskydd för läkemedel och vård. Alla ska ha möjlighet att söka vård och köpa ut de läkemedel de behöver. Vi anser därför att regeringen bör tillsätta en utredning med direktivet att föreslå en modell för ett samlat hög- kostnadsskydd för både läkemedel och vårdavgifter. Vår utgångspunkt är att detta samlade högkostnads- skydd ska understiga dagens samlade kostnad. Fru talman! Folkpartiet välkomnar förslagen om startförpackningar och läkemedelsförsörjning i sär- skilda boendeformer för äldre och i hemsjukvård. Dosdispenseringen är ett bra sätt att hjälpa männi- skor att inta sin medicin, speciellt om läkemedelsin- taget noggrant följs upp. Enligt nuvarande svenskt regelsystem får endast Apoteket dosdispensera inom den öppna vården, dvs. direkt till patienten efter läka- res receptordination. Dosdispensering inom den slut- na vården skulle dock kunna utföras av ett enskilt företag. Det som krävs för att ett enskilt företag ska kunna utföra dosdispenseringen är att iordningstäl- landet av medicinen delegeras av behörig sjukhusper- sonal till företaget samt att företaget har farmaceutisk kompetens för expedition och ett tillstånd från Läke- medelsverket att bryta läkemedelsförpackningar. I propositionen står det däremot att Apoteket AB liksom i dag bör svara för dosdispenseringen i de fall där läkare ordinerat detta. Någon särskild patientav- gift bör inte införas, och frågan bör lösas i samband med översynen av verksamhetsavtalet mellan staten och Apoteket AB - detta enligt propositionen. Det här omöjliggör all konkurrens och ger Apoteket ett faktiskt monopol även på den del av dosdispense- ringstjänsten som inte omfattas av det legala apo- teksmonopolet. Enskilda företag ges inte ens tillfälle att lämna anbud på dessa tjänster. Folkpartiet anser att dosdispenseringen inom slu- tenvården kan skötas av ett enskilt företag jämte Apoteket AB och att konkurrens bör göras möjlig. Ett tillägg bör göras som förbjuder att Apoteket finansie- rar sina aktiviteter genom generella ersättningssystem där man tar betalt för tjänster som inte har beställts av användaren. Folkpartiet anser dessutom att Apoteket AB:s monopol bör avskaffas. Förändringen vad be- träffar dosdispenseringen kan dock göras redan nu. En avknoppning av Apoteket AB kommer att ske under en längre tid och står därmed inte i motsats till att förändra reglerna för dosdispensering redan nu. Fru talman! Ett av de allra värsta förslagen i den här propositionen är att man utesluter läkare med lång sjukvårdserfarenhet från att få en arbetsplatskod. Ett införande av arbetsplats- och förskrivarkod som ger möjlighet till uppföljning av läkemedelsförskrivning- en är bra, men i propositionen utesluter man de läkare som inte har en fast arbetsplats eller har en arbetsplats utanför den egentliga hälso- och sjukvården. Många av dessa läkare, inte minst de som tvingats sluta vid 65 års ålder men som har en lång sjukvårds- erfarenhet, utför en sjukvård som inte registreras någonstans och vars omfattning vi inte känner exakt. Sveriges Läkarförbund uppgav vid en utfrågning i utskottet att det kan antas att över 300 000 recept årligen skrivs ut av läkare utanför regelrätt arbetstid. Det innebär i sig att åtskilliga tusentals läkarbesök kan sparas in. Det är alltså helt oacceptabelt att ute- sluta dessa läkare från rätten att skriva ut läkemedel med subvention. Det måste gå att finna en lösning så att även de läkare som inte har en fast arbetsplats kan få en kod, inte minst med tanke på den situation med långa väntetider som råder runtom i Sverige. Det här kravet delar Folkpartiet med Moderaterna, Kristdemokraterna och Centerpartiet. Miljöpartiet hade också i en motion framfört det här kravet men har i behandlingen av betänkandet inte fullföljt detta. Fru talman! Jag står bakom samtliga mina reser- vationer, men jag tycker att just reservation 8 är den viktigaste reservationen i det här betänkandet och yrkar därför bifall enbart till den.

Fru talman! Jag har strukit en del i mitt anförande på grund av den sena timmen och ska försöka kon- centrera mig på det viktigaste. Det kan ses som en ödets ironi, eller det kanske tvärtom är en mycket genomtänkt sak, att vi i dag debatterar både en narkotikapolitisk handlingsplan och en ny läkemedelsförmån. I ena ändan beivrar vi kemiska preparat i fel sammanhang och i den andra främjar vi kemiska preparat i rätt sammanhang. Här- emellan finns emellertid en flytande gräns och en fallande och stigande skala. Tablettmissbruk och tilltagande medikalisering kan ses som förstadier till kemiskt beroende och missbruk och till renodlat nar- kotikaberoende. Ett sorgligt fenomen är vidare kom- binationen av lugnande medel som bensodiazepiner och alkohol, cannabis eller anabola steroider, med monstruösa effekter på psyke och aggressionshäm- ning som följd - något som allt oftare registreras i dag vid våldsbrott. Socialstyrelsen har därför förordat en förstärkt tillsyn med inriktning på överförskrivningar och lä- kemedelsmissbruk, läser jag i dag i en pinfärsk rapp- ort från Rättsmedicinalverket. Där delar man för övrigt synen i handlingsplanen mot narkotika på vikten av att begränsa tillgängligheten av skadliga preparat. Att jag inleder mitt anförande med det här reso- nemanget beror på att jag skulle vilja ge ett totalper- spektiv på vad våra olika reformer och ansträngningar i riksdagen ska mynna ut i. För socialutskottets del kan målet bäst sammanfattas i ordet hälsa. Social, mental, kroppslig och andlig hälsa kan t.o.m. ibland stå i direkt motsats till alltför stor användning av syntetiska läkemedel. Men visst ska vi ha en god tillgång till välbehövliga läkemedel. Se bara på de berättigade protesterna i Sydafrika mot den regim som vill förmena aidssjuka bromsmedicin! Självklart har vi i ett välfärds- och högskatteland råd att tillhandahålla medicin för sjuka människor till överkomliga och subventionerade priser. Självklart ska vi ha ett kvalificerat högkostnadsskydd med goda möjligheter till uppföljning och tillsyn och med plikt att ta ned kostnaderna för samhället och individen. Därför stöder vi propositionen. Men kvar står behovet av att totalt sett minska konsumtionen och förskrivningen av syntetiska piller, att främja hälsan innan sjukdomen tagit över, att stämma i bäcken i stället för i ån. Därför finns också ett starkt behov av uppföljning av pillerförskrivning- en, inte minst för fortsatt forskning på den typ av läkemedel som bygger på kroppsegna substanser och på en biokemi utan syntetiska kemikalier. Jag skulle kort vilja redogöra för på vilka punkter vi gröna har haft en dialog med departementet och Socialdemokraterna om den här propositionen och vad vi anser vara dess svagheter. Alla miljöaspekter som tänkas kan, återsamling, återvinning av både förpackningar och innehåll, de- poni och destruktion, slamspridning av kontaminerat material, är sorgligt åsidosatta i hela propositionen. Inte heller det slöseri med pengar och resurser som det innebär att för stora förpackningar expedieras är tillräckligt belyst. Läkemedel för upp till 2 miljarder kronor kasseras och returneras till apoteken, men ingen vet hur myck- et som kastas i soporna eller äts upp av fel person vid fel tillfälle och i fel mängd och med helt fel resultat i kroppen. Att en del gamla människor står på mellan 15 och 20 preparat om dagen är inte någon skröna. Det är lika sant som det är tokigt. Därför är behovet av anpassade dosförpackningar och startförpackning- ar någonting som utskottet bör bevaka noga framöver. Vidare är konstiga konserveringsmedel, kvicksil- vertillsatser, titanoxidanvändning och olika piller- kosmetika i form av färg- och konsistensgivare fortfa- rande förekommande i för stor utsträckning i våra mediciner. Det här blir i sig ett hälso- och allergipro- blem som vi skulle vilja att Läkemedelsförmåns- nämnden skulle arbeta mer med. Det är för mig ofatt- bart hur man kan missa att ta itu med ett av de gifti- gaste ämnen vi känner till, kvicksilver, genom att underlåta att införa ett förbud mot att i läkemedel använda gift. Därför yrkar jag bifall till reservation 30. Dessutom anser vi att man framöver noggrannare ska överväga alternativen till just förskrivning av kemiska preparat som bot och läkemedel. I många fall vet man att t.ex. brist på rörelse eller brist på vila, dålig kost eller stressigt arbete är huvudanledningen till ohälsa. Vi önskar därför för framtiden även se en möjlighet till förskrivning av vila, kanske på hälso- hem, eller förskrivning av motion och rörelse på recept. Kostanvisningar och livsstilsrekommendatio- ner används i mycket högre utsträckning än hittills. För t.ex. blodfettsproblem vet man ju att kostföränd- ringar har bättre effekt än medicinering. Totalt sett handlar det om att få ned kostnaderna för läkemedel och även kostnaderna för läkemedels- biverkningar. Direkt felanvändning av läkemedel är också ett stort problem. De här aspekterna har äntli- gen uppmärksammats, också av flera talare i dag, men inte i tillräckligt stor omfattning i propositionen. Ska de åtgärdas krävs det just en sådan heltäckande uppföljning av förskrivningen som vi vill se, bl.a. med koder. Vi hade också gärna sett att man inlemmat övrigt nödvändigt förbrukningsmaterial, diabetessprutor osv., i ett högkostnadsskydd. Men till det lär vi få återkomma. För oss har möjligheten att kunna göra en heltäck- ande uppföljning, för forskningen inte minst, och få en heltäckande bild av läkemedelsanvändningen varit en av de viktigaste aspekterna med den här reformen. Vi anar t.ex. att mönstret för kvinnors och mäns lä- kemedelsanvändning ser olika ut. Tecken lär tyda på att män visserligen är friskare men ändå får dyrare läkemedel, medan kvinnor som lär ha fler kroniska sjukdomar äter billigare mediciner, för att nu nämna en angelägen frågeställning som vi behöver mer forskning om. Därför vill jag också passa på att yrka bifall till reservation 34, även om den behandlar jäm- ställdhetsaspekten i framtagningen av läkemedel snarare än hur konsumtionen skiljer sig mellan könen. Fru talman! Till sist några ord i dagens stora stridsfråga som märkligt nog inte har så mycket med hälsa eller patientsäkerhet att göra utan handlar om läkares rätt att få förskriva. Helst hade vi i Miljöparti- et sett ett system där en individuell förskrivarkod följer varje läkare. Men för det finns ingen majoritet och konstigt nog ett mycket stort motstånd från läkar- skrået. Så vi får nöja oss med ett särskilt yttrande i saken. Vi vill emellertid gärna se att även äldre läkare tas i anspråk och ges reella möjligheter att verka. Men vi vill att de frågorna behandlas i sitt rätta sammanhang. Det här ska handla om patientförmåner, patientsäker- het och minskade kostnader för alla parter, inte om läkares förskrivningsrätt. Vi övervägde därför också starkt att bejaka någon form av uppsamlingskod för de läkare som inte har eget företag eller en arbetsplats så att de skulle kunna komma in i systemet och kunna verka inom subventionen. Men, Kenneth Johansson och Kerstin Heinemann, vi bedömde slutligen att en sådan mellanform skulle permanenta arbetsplatsko- den och försena den utveckling med rent individuella koder som vi vill ha.

Fru talman! Trots försöket till förklaring på slutet måste jag nog be om en bättre förklaring. Propositio- nen handlar faktiskt om det här. Det är möjligt att Lotta Nilsson Hedström tycker att den inte skulle göra det, men nu handlar den bl.a. om arbetsplatsko- der och då är det ett ämne som vi ska behandla. I dag är det så att läkare som forskar, är anställda av statliga myndigheter eller är pensionerade kan skriva ut läkemedel. Det betyder att många människor får hjälp utan att behöva besvära den offentliga sjuk- vården. Det sparar in många besök, det ökar tillgäng- ligheten för andra människor och det sparar kostna- der. Just de äldre är ett särskilt kapitel. I er motion skriver ni om dessa läkare som i dag är pensionerade och inte kommer att kunna uppvisa arbetsplatskod. Ni tar upp och skriver mycket vackert om hur viktigt det är att man om man är äldre ska kunna fortsätta. Ni skriver att det finns åtskilliga exempel på etablerade kontakter mellan patienter och läkare som efter många års kännedom och kunskap måste brytas i onödan till både läkares och patienters sorg och fört- ret. Ni tar upp att det därför måste finnas ett parallellt system för den läkare som inte kommer att få arbets- platskod. Samtliga vi borgerliga partier lägger fram ett så- dant förslag. Man kan ha olika synpunkter på om det ska vara individuell kod eller inte, men det är liksom finlir i kanten. Det viktiga här är ju att man faktiskt inte utesluter någon från att kunna skriva ut subven- tionerad medicin, för patienternas skull, inte för för- skrivarnas skull. Vi begär bara i vår reservation att regeringen åter- kommer med ett förslag som inte exkluderar någon. De får utforma det på ett sådant sätt, så får vi diskute- ra detaljerna i det. Med tanke på den motion som ni har skrivit och som jag har läst ur här är det fullstän- digt obegripligt att ni inte har stött reservationen, och det Lotta Hedström nu säger och den bedömning hon gör är fullständigt obegripliga. Jag tycker att det krävs en bättre förklaring.

Fru talman! Nej, Leif Carlson, den här propositio- nen handlar inte om koder. Den handlar om ett sub- ventioneringssystem, och det är det som ska stå i fokus. Till det systemet har man olika stödjande sy- stem och funktioner för att kvala in. Vi menar att de individuella koderna är det som borde stå i fokus. Vi känner oss väldigt ensamma om det. Jag menar att du är svaret skyldig som både partiföreträdare och läka- re: Varför kan man inte bejaka individuella koder? Det vore det absolut enklaste och mest heltäckande systemet för att se vilken läkare som har förskrivit vad. Efter diskussion och med beaktande av en situa- tion där t.ex. äldre läkare i ett övergångsskede tyvärr inte kommer att tas i anspråk så mycket som vi tycker att man borde har vi kommit fram till att det här är den modell som vi vill stå för. Vi ser problemet med de äldre läkarna. Vi förnekar inte alls det. Vi står bakom det resonemang som Leif Carlson läste upp ur den motion som vi har skrivit. Men behandlingen av det här vill vi ska göras i ett annat sammanhang. Det här ska handla om patientsäkerhet i första hand och möjligheter till forskning. Det är vad vi har landat i efter våra interna diskussioner.

Fru talman! Detta är nonsens. Här finns ett avsnitt som handlar om arbetsplatskoder. Det finns en mo- tion från er där ni tar upp detta. Genom att sedan säga att ni står bakom hela det resonemanget men att ni inte vill att detta tas upp just nu på grund av att det finns en detalj om huruvida det ska vara individuella koder eller inte gör ni så att dessa läkare utesluts. Nu utesluts alltså de pensionerade läkarna. Ni tycker att det är rimligt att den patientkontakt som ni beskriver så att jag nästan gråter när jag läser det ska brytas på grund av att ni försöker slingra er. Det är ju så att Socialdemokraterna har tagit er i örat och talat om att ni har förhandlat och att ni inte kan stå för detta. Det är inte bara jag, det är samtliga borgerliga partier, pensionärsorganisationerna, Läkarförbundet, patientorganisationer och alla patienter som har skäl att fråga sig: Betyder det någonsin någonting vad Miljöpartiet skriver i en motion och vad de säger att de står bakom när det sedan kommer till beslut? Ni gjorde samma sak när det gällde 67-årsfrågan. Ni stod bakom och skrev jättevackert. I den här motionen skriver ni om era insatser. Insatserna bestod i att ni sade nej till de möjlig- heter som fanns att se till att tandläkare, läkare, tand- hygienister och sjukgymnaster kunde arbeta längre. Ni står inte bakom något av det ni säger. Då tycker jag att ni ska tala om detta för alla organisationer: Lita inte på våra motioner och vad vi säger utan titta på vad vi gör! Då är det så att vi gör ingenting som inte husse har sagt till oss att göra.

Fru talman! Det är härligt med patos. Jag tycker att Leif Carlsson ska bestämma sig för om koderna är ett finlir och detaljer eller inte. Om de nu är så detalj- betonade som Leif Carlsson säger kan han ju släppa problemet till de sammanhang och de utredningar där man tittar på läkarnas situation. Den här propositio- nen handlar om patienternas situation. Den handlar om ett subventioneringssystem. Vi har hela äldreproblematiken för läkare klar för oss. Den har vi vägt in. Som politiker hamnar man ofta i situationer där man får väga olika aspekter mot varandra, där man väljer sina strider och där man tar rätt strid i rätt sammanhang. Vissa saker driver man, andra saker släpper man. Vi ser att det vi vill ha, det som är vår politik, har vi inte möjlighet att komma fram med hos några just nu. Det är nämligen individuella koder. Tala om nästa gång det finns en möjlighet, Leif Carlsson, vad det är för fel med individuella koder! Det vore det absolut enklaste systemet där äldre läkare och läkare utan arbetsplatser ryms utan mankemang. Det är den mo- dellen vi vill se, och det är den modellen vi tänker fortsätta arbeta för. Tills vidare, under ett övergångsskede, får vi i dessa läkarbristens tider titta på detta och försöka hitta former för äldre läkare att verka.

Fru talman! Jag kan väl börja med att säga att jag kan förstå Miljöpartiet, som har haft en mycket duk- tig företrädare och som har haft kontinuitet i utskot- tet. Jag kan förstå att det kan vara vissa problem nu. Jag förstår det. Det vill jag verkligen uttrycka förstå- else för. Men inte heller jag förstår hur man kan hoppas från tuva till tuva. Leif Carlsson har talat om 67- årsgränsen. Att den här propositionen, den som vi fick, handlar om arbetsplatskoder beror ju på ett av- snitt som regeringen har lagt fram och som ni har varit med och förhandlat om. När vi har skrivit reser- vationer har vi pratat om att vi behöver någon form av kod men att regeringen får återkomma med för- slag. Vi har alltså inte exkluderat några koder, utan vi har försökt att göra det här så vist att vi kan vara överens. När det gäller recept på motion vill jag säga att Kalmar län, där jag arbetar, redan har infört det på prov på en del ställen. Så det är redan i gång. Jag håller helt med om det. Jag håller också med om att den förebyggande vården måste uppvärderas. Jag vill också ställa en fråga angånde opålitlighet. Varför är inte Miljöpartiet med på reservationen om högkostnadsskyddet, reservationen om ett samlat högkostnadsskydd? Det har vi varit överens om i ett par tre år. Det kan ju vän av ordning fråga sig när det nu finns en sådan reservation. Det är ändå viktigt i ett parti att man har samma politik för att det ska bli klart.

Fru talman! Mitt svar i det första stycket blir i allt väsentligt detsamma som jag gav till Leif Carlsson. Vi menar ju att om man förbättrar detta system med arbetsplatskoder permanentar man det i stället för att, som vi vill, komma fram till ett system med individu- ella koder. Det är den linje vi har valt i det här läget. I fråga om den mittersta synpunkten, om att vi drar åt samma håll i Kalmar vad gäller recept på mo- tion, är det bra. Det är trevligt! Det är ett tänkande som vi vill se. Chatrine Pålssons sista fråga, om ett samlat hög- kostnadsskydd, har jag inget bra svar på nu. Jag tror att det, snarare än kontroversen vi har om individuella koder eller arbetsplatskoder, är en produkt av bristan- de kontinuitet. Vi ser i dag, vi tre som har varit inne och jobbat med den här frågan, att här finns ett för- slag till högkostnadsskydd, ett nytt system som vi i grunden tycker är bra. Vi har haft ganska mycket diskussioner, och ganska häftiga diskussioner, med departementet om olika saker i den här frågan. Vi var väldigt nära att stödja ett förslag där vi bad regering- en att återkomma. Men så bestämmer sig gruppen och säger att vi vill ha individuella koder. Däremot ska jag inte stänga dörren till ert förslag om ett samlat högkostnadsskydd. Jag tittar på det. Vi får ta upp det i gruppen och se i vilka former det kan komma igen. Problemet är ju att väger man in allting, sjukvårdskostnader, läkemedelskostnader osv., kan det bli väldigt ohanterligt. Jag tror att det måste utre- das mer i detalj. Men här finns det, det kan jag erkän- na, ett kontinuitetsglapp i politiken från Miljöpartiet i utskottet i denna fråga.

Fru talman! Jag ska bara säga att det ju är det en utredning är till för. Det finns ju möjlighet att stödja den reservationen i morgon. Sedan vill jag bara avsluta med att säga: Alla de människor som nu har fått hjälp av de här doktorerna, som inte på något sätt är i tjänst på någon arbetsplats - vad ska vi göra med alla de människorna, som nu kommer att tvingas bryta kontakten med sin läkare och ta den övriga sjukvården i anspråk? Vi vet ju att det är köer. Vi vet att det är problem inom primärvår- den. Vi har ju, tillsammans med er, varit överens om att det är viktigt att öka tillgängligheten. Vad ska vi göra? Det är ju en effekt nu, och ni har ett ansvar eftersom ni hade kunnat ordna så vi hade fått majori- tet för det här förslaget.

Fru talman! Man tvingas inte bryta. Det är faktiskt fel att säga det. Förskrivningsrätten finns kvar. Var- sågod att använda de läkarna. Däremot kommer man inte in i subventioneringssystemet som det ser ut nu. De äldre läkarna, som jag antar att Chatrine Pålsson tänker på, har ju också möjlighet starta eget företag. Då får man en kod. Det finns många sätt, om än haltande och halvvägs, för de äldre läkare som vill vara verksamma att kunna vara det fortsättningsvis En annan missuppfattning som jag har hört, och där jag har fått belagt att det inte fungerar så, är att det handlar om var man befinner sig om man har en arbetsplatskod. En arbetsplatskod kan man ha men sitta hemma i soffan om jag har förstått systemet rätt.

Fru talman! Självfallet är det allra bäst så länge man kan klara sig utan läkemedel, men förr eller senare lär de flesta av oss komma i den situationen att vi behöver ett eller annat recept. Ganska många män- niskor hamnar i den situationen. De är så pass många att läkemedelskostnaderna har ökat mycket kraftigt de senaste tio åren. Nästan en fördubbling av kostnader- na har skett. Alltfler äldre ska ha läkemedel. Många ska ha del av de nya, bättre preparat som introduceras. Det finns många orsaker till att kostnaderna har ökat. En del av de ökade kostnaderna för läkemedel har också möj- liggjort effektiviseringar inom sjukvården, som tidi- gare har sagts här. Samtidigt vet vi att det fortfarande förekommer underförskrivning av vissa preparat - men framför allt överförskrivning av många läkemedel. I Sverige får varje människa ungefär fem recept per år. I Frank- rike är det ungefär 30 recept per år. Ingenting säger att den franska vården skulle vara sex gånger bättre för det. Det finns således oerhört mycket att göra ute i vården för att få en bättre läkemedelsanvändning, och det finns mycket att göra för att få bättre följsamhet från patienter till den förskrivning som faktiskt sker. Ett stort problem i svensk vård är att en stor del av de läkemedel som förskrivs inte används på avsett sätt. Det är därför glädjande när man i ett nummer av Landstingsvärlden kan läsa att det nu pågår samar- betsprojekt inom vården som just syftar till att för- bättra följsamheten hos patienterna för de förskriv- ningar som faktiskt sker. Ute i vården har man en stor uppgift när det gäller att förbättra hur det faktiskt fungerar. Det är inte minst läkemedelsgenomgångar som behövs på de allra flesta äldreboenden i det här landet. Alltför ofta tvingas vi ta del av rapporter som talar om hur många burkar som hittas hos framför allt äldre patienter. Det är viktigt att vården tar sig an det vården kan göra för att få en bättre förskrivning, få fram rätt läkemedel vid rätt tillfälle som någon har sagt, men också att följsamheten från patienterna till de ordina- tioner som ges faktiskt blir bättre. Fru talman! Även propositionen om en ny läke- medelsförmån som behandlas i betänkandet innehål- ler ett flertal förslag som kommer att bidra till en effektivare läkemedelsanvändning och bättre möjlig- heter till uppföljning av läkemedelskostnaderna. Sverige har hitintills varit unikt i avseendet att alla godkända läkemedel med automatik har inordnats i förmånssystemet och i subventionssystemet. I framti- den blir det den nya Läkemedelsförmånsnämndens uppgift att aktivt pröva att ett läkemedel är kostnads- effektivt och tillför marginalnytta. Om det finns flera likvärdiga och utbytbara preparat ska det billigaste läkemedlet användas i normalfallet. Apoteket får en mycket viktig roll i det här sammanhanget. Användningen av generika och parallellimport är klart mindre i Sverige än i jämförbara länder. Med det beslut som kommer snart kring det här betänkandet kommer vi att få se en klart ökad användning av ge- nerika och parallellimporterade läkemedel - det är jag övertygad om - vilket är positivt. Mycket mer återstår att göra när det gäller att an- vända modern teknik i läkemedelshanteringen. Elek- troniskt förskrivarstöd och elektronisk receptöverfö- ring måste bli en verklighet inom de närmaste åren i den svenska vården. Arbetsplatskod, och i en framtid förhoppningsvis förskrivarkod, kommer att ge in- strument för ge en klart bättre möjlighet till uppfölj- ning på läkemedelsområdet. Trots dagens betänkande finns det dock ganska många återstående frågor när det gäller läkemedels- användningen i det här landet. Det är därför glädjande att regeringen i propositionen annonserar att den har för avsikt att särskilt utreda läkemedlens miljöpåver- kan och formerna för läkemedelsreklam. Från en del debattörer har det i anslutning till pro- positionen sagts att om man antar de här förslagen innebär det risker för forskningen omkring läkemedel i Sverige och risker för den svenska läkemedelsindu- strin. Jag har svårt att hänga med i det resonemanget. Om vi har ett system i Sverige som tillser att det finns kompetent personal till forskningen och om vi tillser att det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fortfa- rande är ett bra system att utprova läkemedel i så är jag övertygad om att detta tillsammans med duktiga företag kommer att än mer accentuera Sverige som en framstående läkemedelsnation som har ett betydande exportöverskott av läkemedel. Det finns hela 36 reservationer - nästan samtliga från de borgerliga partierna - fogade till betänkandet. Jag ska helt kort kommentera några av dem. Moderaterna återupprepar sin trollformel från sitt budgetalternativ - att man ska spara tre miljarder kronor på läkemedelsområdet. Detta gör man i ett läge när vi inom en snar framtid får ännu fler äldre, som kommer att behöva läkemedel. Det känns som ett sömnpiller att behöva ta del av den här fromma förhoppningen från moderat sida än en gång. Moderaterna vill att den behandlande läkaren ska avgöra om en patient ska få sitt läkemedel subventio- nerat eller inte. Ett sådant system skulle kunna leda till klara orättvisor mellan olika patienter. När det blir fråga om bedömningar från enskilda individer finns det självfallet en risk att patienter kommer att be- handlas olika i det här landet, och det kan jag natur- ligtvis som socialdemokrat inte ställa upp på. Moderaterna vill ha fri prissättning på läkemedel. En sådan politik skulle säkerligen leda till stora orätt- visor. Personer i glesbygd skulle få betala ett klart högre pris för sina läkemedel än personer som bor i storstadsområden. Som socialdemokrat kan jag själv- fallet inte heller ställa upp på en sådan politik. Fru talman! Jag yrkar bifall till utskottets förslag i betänkandet och avslag på samtliga reservationer.

Fru talman! Se på mig! Möjligen ser ni inte en stjärna, men ni ser en läkare utan arbetsplats och följaktligen utan arbetsplatskod. Men ni ser något mer. Ni ser också en läkares patient, dvs. den här läkarens egen patient. Lotta Hedström talade här med indignation ur pa- tientens synvinkel. Men den här doktorn är också en patient till sig själv, och det får jag vara. Det är inte förbjudet. Jag uppfattar det som en kränkning att jag skulle gå till min kollega i nästa dörr för att få den medicin utskriven som jag skriver ut till mina patien- ter i övrigt när jag är i tjänst. Det får jag göra enligt Lotta - det är bara till att välja! Nu kan jag kanske betala en dyr medicin, för nu har jag hög lön. Men när jag kommer tillbaka så kanske jag vill jobba halvtid, och då blir det betydligt mindre lön. Då känns det mycket mer att betala dyr medicin. Varför ska jag betala den behandlingen därför att jag skriver ut den själv, och varför ska jag behöva gå till min kollega för att få denna favör? Jag tycker att Miljöpartiet skulle ha stått kvar vid den partimotion som man hade med anledning av den här propositionen. Jag vill bara förklara vad följden blir. Det är inte bara det att det blir många besök som behöver göras i primärvården, utan jag tycker att detta är en kränk- ning mot mig som yrkesman.

Fru talman! Riksdagen är en arbetsplats, Ester Lindstedt-Staaf. Använd den!