med anledning av skr. 1996/97:66 Redogörelse för en överenskommelse om vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. för år 1997

Motion 1996/97:So14 av Barbro Westerholm m.fl. (fp)

Nej till avskaffad
vårdgaranti och ökade
sjukvårdsköer

Regeringen beskriver i sin skrivelse att ersättningen från
staten till sjukvårdshuvudmännen för att korta köer för
operation och behandling blir lägre än tidigare samt att även
ersättningen för rehabiliteringsåtgärder blir lägre.

Detta följer de besparingsbeslut som tidigare är antagna av riksdagen med
anledning av regeringens ekonomiska vårproposition.

Länge var årslånga köer till viktiga operationer och behandlingar ett
"normalt" inslag i den svenska sjukvården. Under de borgerliga regeringsåren
1991-1994 blev ofrivilliga väntetider på mer än tre månader en sällsynthet i
svensk sjukvård.

Efter två år med socialdemokrater i regeringsställning har köerna i vården
vuxit till sin gamla storlek. Samtidigt föreslår regeringen fr o m nästa år
nästan en halvering av försäkringskassans pengar till sjukvården. Den
socialdemokratiska regeringen ser nu med Centerpartiets bistånd till att
patienternas frihet från vårdköer endast blev en kort parentes i det social-
demokratiska administrerandet av vårdköer.

Vi vill återinföra en fungerande vårdgaranti som möjliggör för människor
att få adekvat vård och behandling inom rimlig tid.

Vi avvisar därför regeringens politik för lägre ersättning till sjukvårds-
huvudmännen för år 1997.

Vården skall vara tillgänglig
för alla

Sjukvården skall finansieras solidariskt över skattsedeln,
vara tillgänglig för alla och skall ges efter behov. Detta är
grunden i den svenska sjukvården. I hälso- och
sjukvårdslagen slås det fast att en god vård bl a kännetecknas
av att den är lättillgänglig. En god tillgänglighet kan alltså
sägas vara ett kvalitetsmål för sjukvården.

En aspekt av tillgängligheten är att den enskilde patienten skall ha en
valfrihet att välja mellan olika vårdgivare. Folkpartiet har under en mycket
lång tid arbetat för att öka valfriheten för patienten. Det arbetet har
utkristalliserat sig i förslag om husläkare, fri etableringsfrihet för olika
vårdgivare, stärkt patientlagstiftning m m.

Andra aspekter av tillgängligheten är en fysisk tillgänglighet, ekonomisk
tillgänglighet, geografisk tillgänglighet och en tidsmässig tillgänglighet. Den
tidsmässiga tillgängligheten är tiden fram till dess patienten får en besökstid.
Den senare tillgängligheten har kraftigt begränsats av de åter långa köerna till
behandling och vård. Detta är givetvis en kraftig inskränkning av människors
självbestämmande och frihet. Det är en viktig del av det personliga
självbestämmandet att snabbt och smidigt kunna få behandling eller vård.
Därför är det så viktigt att skyndsamt korta vårdköerna så att lidande undviks
och människors frihet stärks.

Den tidigare omfattningen
av problemen

Under många år led patienterna och den svenska sjukvården
av långa köer till olika typer av behandlingar. Tiotusentals
patienter fick inte den behandling de behövde när de
behövde den. De kunde tvingas att vänta på adekvat vård i
månader och i många fall i år.

Orsaken till köerna var inte endast och inte ens främst bristande resurser.
Oftast rörde det sig om svagheter i arbetets organisation och brister i
utnyttjandet av de befintliga resurserna.

Samtidigt med att många klinikers arbete var belastade med långa vårdköer
fanns det exempel på hur andra vårdgivare hade löst problemet. Många
driftiga läkare, sjuksköterskor och administratörer hade en annan uppläggning
av arbetets organisation. Genom att ändra på enkla omständigheter som
utnyttjande av lokaler, schemaläggning, kalla patienter i god tid m m så
lyckades de uppnå en mycket gott utnyttjande av resurserna så att köerna var
små eller obefintliga.

Till det anmärkningsvärda hörde även att den socialdemokratiska rege-
ringen förhöll sig kallsinnig till att upprätta en nationell övergripande
statistik
över kösituationen inom vården. Till slut föll den socialdemokratiska
regeringen emellertid till föga och gick med på Folkpartiets krav på en sådan
övergripande statistik. Den visade då att köerna till sjukvården var långa, i
många fall katastrofalt långa.

Några axplock ur köstatistiken före vårdgarantin:
1989
5 000 patienter i kö i mer än sex månader på en gråstarrsoperation.

3 000 patienter fick vänta lika länge på en höftledsoperation.

4 100 patienter väntade på en ortopedisk operation.

3 000 patienter väntade på utredning om hjärtoperation.

1 000 patienter väntade på hjärtoperation.

Folkpartiet uppmärksammade tidigt köproblemet och
föreslog i en partimotion i januari 1991 att en
hundradagarsregel skulle införas. Regeln innebar att alla
patienter som sökte vård för vissa sjukdomstyper skulle
"erhålla behandling inom hundra dagar efter det att diagnos
ställts eller erhålla ekonomisk ersättning från
sjukvårdshuvudmannen för behandling eller av annan
vårdgivare".

Åren 1988-1990 hade Folkpartiet medverkat till att beslut fattats om den
s k Ädelreformen. Den innebar bl a att kommunerna fick överta det
ekonomiska ansvaret för medicinskt färdigbehandlade patienter från lands-
tingen. Ädelreformen innebar därmed bl.a. att resurser frigjordes inom
sjukvården när antalet medicinskt färdigbehandlade patienter på sjukhusen
minskade. En del av de på detta sätt frigjorda resurserna kunde satsas på att
korta vårdköerna.

Vårdgarantin

Riksdagen beslöt våren 1991 att stödja Folkpartiets motion
med krav på en hundradagarsregel. Efter regeringsskiftet på
hösten samma år kallade den nye sjukvårdsministern Bo
Könberg Landstingsförbundet till samtal som resulterade i att
Landstingsförbundet och staten tecknade ett avtal om en
vårdgaranti som började gälla den 1 januari 1992.

Vårdgarantin omfattade bl a följande angelägna operationer och behand-
lingar:

höftledsoperation

gråstarrssoperation

operation vid livmoderframfall

ljumskbråcksoperation

utprovning av hörapparat

Samtliga landsting beslöt att följa vårdgarantin och fick
därmed ta del av de 500 miljoner kronor av statliga medel
som avsatts det första året med vårdgarantin. Mot bakgrund
av att bl a köerna inom vårdgarantiområdena minskade under
1992 kom regeringen och Landstingsförbundet i de s k
Dagmarförhandlingarna för 1993 överens om att
rekommendera landstingen att förlänga garantin ytterligare
ett år. Några centrala medel utgick inte längre. Samma
överenskommelse har träffats för åren 1994 och 1995.
Sjukvårdshuvudmännen har utan undantag fortsatt att ansluta
sig till vårdgarantirekommendationen. Några landsting har
till och med beslutat att utvidga garantin till andra områden
än de nationellt beslutade.

Effekterna av vårdgarantin visade sig mycket snabbt. Vid vårdgarantins
start stod omkring 40 000 människor i kö till de behandlingar som omfatta-
des av vårdgarantin. Efter ett år med vårdgarantin hade antalet patienter som
stod i kö till behandlingar som täcktes av garantin minskat drastiskt. De allra
flesta kliniker kunde leva upp till vårdgarantins målsättning att alla som
köade skulle få en behandling inom tre månader. I Landstingsförbundets
mätningar konstaterades att köerna börjat att minska efter debatterna om en
vårdgaranti i riksdagen våren 1991. Själva vetskapen om att en vårdgaranti
skulle komma att träda i kraft den 1 januari 1992 blev alltså ett kraftfullt
incitament för sjukvårdsdistrikten och klinikerna att redan på detta stadium
börja att korta köerna. Det visar på hur effektivt det går att uppnå bestämda
målsättningar med rätt instrument.

Läget år 1996: alarmerande
ökning av vårdköerna!

Valet 1994 ledde bl a till att socialdemokraterna fick
regeringsansvaret och hamnade i ledningen för 25 av de 26
sjukvårdshuvudmännen. En viktig socialdemokratisk fråga
under tiden i opposition och i valrörelsen var kritiken mot
neddragningar i den offentliga sektorn och löften om att slå
vakt om denna sektor.

Under 1995 och 1996 har stora neddragningar ägt rum och fortsatta sådana
planeras för 1997. Efter det socialdemokratiska maktövertagandet har
kösituationen kraftigt förvärrats. Efter 15 månaders regeringsinnehav
(årsskiftet 1995/96) hade antalet totalt köande på vårdgarantiområdet ökat till
61 000 personer. Problemet med långa köer var därmed tillbaka på gammal
"god" socialdemokratisk nivå.

Några exempel. På Karolinska sjukhuset i Stockholm stod i höstas 61
personer i kö i väntan på höftledsoperation. Det tar över ett år innan den sista
personen i kön kan få den nödvändiga hjälpen. På Danderyds sjukhus var
väntetiden för ett halvår sedan för de 98 köande personerna omkring tio
månader och den siste av dem som då köade kan tvingas vänta till sommaren
1998.

I dag väntar omkring 200 personer på höftledsoperation på Danderyds
sjukhus. De kommer att tvingas att vänta i 14-16 månader innan de kan
opereras.

I södra Sverige är siffrorna på sina håll nästan lika alarmerande. I
Karlskrona får patienterna vänta 30 veckor på en ljumskbråcksoperation. I
Malmö 52 veckor. I Lund är väntetiden 28 veckor för en operation av grå
starr.

I Göteborgs stad misslyckas många enheter inom vården med att hålla
vårdgarantitiderna. Väntetiden var i början av 1996 omkring 30 veckor för
vårdgarantipatienter. Områdesansvariga vid Sahlgrenska sjukhuset bedömer
att det krävs en utökning med 1500 operationer för att hålla vårdgarantin
under 1996.

Vid de flesta sjukhus i Göteborgsregionen är väntetiden för många
diagnoser ett år eller mer. Det gäller bl a för diagnoser inom ortopedi och
ögonsjukdomar. Tendensen är att köerna kommer att öka ytterligare.

Tabell 1. Vårdköutvecklingen

Övre kurvan: patienter med vårdgaranti

Nedre kurvan: patienter som ej omfattas av vårdgarantin

Utvärderingen

Socialstyrelsen har i samarbete med Landstingsförbundet
granskat vårdgarantin genom en studie som pågått sedan
vårdgarantin infördes 1992. Rapporten visar att vårdgarantin
var framgångsrik ända fram till hösten 1994.

Utvärderingen visar att inga märkbara s k bortträngningseffekter har kunnat
noterats. Det innebär att man på klinikerna inte har kunnat mäta några
nedprioriteringar av annan vård till följd av att man upprioriterat de
behandlingar som omfattades av vårdgarantin. Inte heller har väntetiderna för
andra behandlingar förlängts.

Socialstyrelsen konstaterar i sin utvärdering av vårdgarantin "Fyra år med
vårdgaranti" att: "Uppföljningen av vårdgarantin visar att köer till de
behandlingar som omfattas av garantin påtagligt förkortades i samband med
garantins tillkomst." Socialstyrelsen konstaterar också: "... att vårdgarantin
haft ett betydande inflytande på utvecklingen, men utan det stöd som andra
förändringar inom hälso- och sjukvården medfört, skulle effekterna ha varit
betydligt mindre och svårare att åstadkomma."

Till de övriga förändringarna räknas produktivitetsökningen inom
sjukvården, Ädelreformen, m m. Det är förändringar som möjliggjordes av
nya styr- och organisationsformer och beslut i riksdagen och ute i landsting
och kommuner där Folkpartiet var en pådrivande kraft i arbetet med att
reformera och förnya sjukvården.

Socialstyrelsen konstaterar också att patienternas inflytande har ökat och
att deras valfrihet har stärkts. Vårdgarantin ökade patienternas valfrihet då de
inte endast var hänvisade till samma landsting även om landstinget inte kunde
erbjuda dem behandling inom rimlig tid. För oss i Folkpartiet var detta ett
väsentligt inslag för att stärka kvaliteten och patientens rättigheter till god
behandling inom rimlig tid samtidigt som effektiviteten ökade.

Ungefär samtidigt som vårdgarantin infördes erhöll landstingen också av
staten stimulanspengar till rehabilitering istället för sjukskrivning. Till-
sammans med nya organisationsformer och en effektivare resursanvändning
gav detta - som nämnts - resultat i kortare köer och bättre rehabilitering.

Första försämringen:
Avskaffad vårdgaranti

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen har i sina
uppföljningar av vårdgarantin inte kunnat se några
avgörande tecken på att andra gruppers behov har fått stå
tillbaka på grund av vårdgarantin.

Trots de goda resultat och slutsatser som socialstyrelsen kommit fram till
har regeringen ändå avskaffat den ursprungliga vårdgarantin.

Folkpartiet ställer inte upp på att avveckla den ursprungliga vårdgarantin.
De förslag som finns om nationella riktlinjer kring diagnos och behandling
och regionala och lokala vårdprogram tycker vi är bra. Men de går att införa
utan att avskaffa den ursprungliga vårdgarantin. Vi anser att det är bra att
införa tidsgarantier inom primärvården, men maximalt fem dagars väntetid
vore en betydligt rimligare gräns än den föreslagna med upp till åtta dagars
väntetid för första läkarbesöket.

Den överenskommelse som regeringen ingått med den politiska majoriteten
i Landstingsförbundet innebär att vårdgarantin avskaffas och ersätts med vaga
formuleringar om hur lång tid som en patient skall behöva vänta för operation
eller annan behandling inom specialistvården. För Folkpartiet är det en
central fråga att patienterna vet vad de kan kräva av sjukvården. För att detta
skall vara möjligt måste en vårdgaranti vara mätbar, d v s innehålla klara
utfästelser om längsta väntetid för den kirurgiska eller medicinska
behandlingen.

Införandet av vårdgarantin har haft stor betydelse både för patienten och för
sjukvården i sin helhet. Den har bidragit till att klinikerna organiserar
verksamheten så att antalet operationer ökar kraftigt.

Vi anser att vårdgarantin även fortsättningsvis skall utgöra grunden för en
bra sjukvård för alla medborgare. Det faktum att många sjukvårdshuvudmän
har haft och har problem med att uppfylla vårdgarantin visar tydligt på
behovet att ha den kvar och att utveckla den.

Den vårdgaranti som infördes för snart fem år sedan är inriktad på
diagnoser med förhållandevis klara och avgränsade behandlingstider och
medicinska insatser, nationella riktlinjer och regionala och lokala vård-
program för sjukdomstillstånd av mer kronisk karaktär utgör ett viktigt
komplement till vårdgarantin, men kan inte ersätta denna. Vi anser att det går
att klara en vårdgaranti av den ursprungliga typen även om vi kompletterar
denna med nationella och regionala och lokala vårdprogram för andra och
mer kroniska sjukdomstillstånd.

Kostnaden för att avskaffa nuvarande köer på vårdgarantiområdena
uppskattas till maximalt 300 miljoner kronor. Detta ligger inom ramen för
vad Folkpartiet i riksdagen har föreslagit att årets överföringar från
försäkringskassorna till landstingen bör öka med, d v s drygt 400 miljoner
kronor. Eftersom regeringen föreslår en försämring för nästa år blir skillnaden
mellan Folkpartiets och regeringens budgetförslag för nästa år så stor som
drygt 600 miljoner kronor, d v s mer än dubbelt så mycket som kostnaden för
att avskaffa väntetider på mer än tre månader för de behandlingar som nu
omfattas av vårdgarantin.

Vikten av kvalitetsutvecklingsarbete understryks i regeringens skrivelse.
Det är bra. Det krävs välutbildad personal för att kunna utföra
kvalitetsutvecklingsarbete med hjälp av registeruppgifter och andra data. Det
kan vara lätt att dra felaktiga slutsatser om man inte har god kunskap om
bakomliggande faktorer om registerdata och registerbaserad statistik. För att
få fram kvalificerat utbildad personal för detta krävs en akademisk institution
med ansvar för såväl forskning som utbildning. Vi föreslår att man inrättar en
professur i kvalitetsutvecklingsarbete. Denna professur skulle exempelvis
kunna vara knuten till Statens institut för miljömedicin eller annan
vetenskaplig institution där det redan nu finns epidemiologisk och helst
hälsoekonomisk forskning.

Enligt skrivelsen kommer som tidigare Stockholms läns landsting att få
extra medel för rikssjukvården för hivsmittade. Det är bra men aktualiserar
samtidigt frågan om inte fler landsting borde få en delfinansiering av andra
sällsynta sjukdomstillstånd. där landstingen i dag av kostnadsskäl inte
remitterar patienter till de kliniker där de skulle kunna få en adekvat hälso-
och sjukvård. Vi anser att en utredning bör tillsättas för att se över hur
sådana
patientgruppers sjukvårdsbehov skall kunna tillgodoses.

Detta gäller exempelvis narkomaner som skulle kunna rehabiliteras med
hjälp av metadonbehandling men som nu lämnas åt sitt "öde" på grund av att
de bor i "fel" landsting. Ryggmärgsskadade får inte den rehabilitering de har
behov av o s v. Vi anser att dessa m fl andra patientgruppers vårdbehov måste
kunna tillgodoses bättre i framtiden än vad de kan i dag.

Patienternas information kan utvecklas och förbättras genom att använda
ny informationsteknik. Vi vill dock understryka att patientinformation via IT
varken kan eller bör ersätta den personliga kontakten mellan patient och
vårdgivare som är överlägsen IT.

Andra försämringen:
Minskade rehabiliterings-
och behandlingsinsatser

Samtidigt som regeringen avskaffar vårdgarantin genomför
regeringen dessutom en neddragning av resurserna till bl a
rehabiliteringsinsatserna med 185 miljoner kronor för
vartdera året 1997 och 1998, enligt vad som redovisas i
regeringens skrivelse.

Dessa samverkanspengar infördes ungefär samtidigt som vårdgarantin
började gälla. Tillsammans med nya organisationsformer och en effektivare
resursanvändning gav detta resultat i kortare köer och bättre rehabilitering.

Efter idogt arbete under 1980-talets andra hälft från Folkpartiets sida och
segt socialdemokratiskt motstånd kompletterades de s k Dagmaröverens-
kommelserna med en särskild ersättning för rehabilitering och behandling,
kallad för DAGMAR 430 efter antalet miljoner kronor som årligen förs över
från kassorna. Bakgrunden var att staten och sjukvårdshuvudmännen var
överens om vikten av att förbättra rehabiliteringen och den medicinska
behandlingen. Sjukvården förstärktes av den anledningen med mer resurser.
En av regeringen beställd utvärdering har visat att dessa pengar har gjort god
nytta.

DAGMAR-pengarna för rehabilitering och behandling har möjliggjort att
flera projekt kunnat genomföras. Exempelvis har Stockholms läns landsting
bl a satsat på rehabiliteringsprojekt som möjliggjort för långtidssjuka med
sjukdomar i rörelseorganen och människor med psykisk ohälsa att kunna
återgå till arbetslivet och en hyfsad tillvaro.

Med rehabiliteringspengarna har sjukskrivningstiden för stora grupper
kunnat reduceras så att både en mänsklig och ekonomisk vinst uppstått.

Stockholms läns landsting har i år erhållit 75 miljoner kronor i DAGMAR-
pengar för rehabilitering. För 1997 kommer summan att halveras till 43
miljoner kronor. Detta kommer självklart att få negativa konsekvenser för
rehabiliteringsinsatsernas omfattning.

Det är nu viktigt att arbetet med att åter korta köerna tar fart. Den sam-
ordning mellan försäkringskassorna och sjukvårdshuvudmännen som finns
inom ramen för DAGMAR 430 måste få ökade resurser för att fortsätta och
intensifiera sitt arbete. Det är både samhällsekonomiskt och mänskligt
lönsamt att korta köerna och det ger direkt effekt i minskade sjukskrivnings-
kostnader. Därför måste anslaget till rehabilitering och kortade köer för-
dubblas. Årslånga köer till medicinsk behandling är inte värdigt svensk
sjukvård. Inte heller är det samhällsekonomiskt eller rent mänskligt
försvarbart att underlåta att påskynda en bra rehabilitering av människor.

Genom minskade köer till medicinsk behandling och förkortade
sjukdomsperioder genom bättre rehabilitering uppnår vi betydande vinster.

Regeringen och Landstingsförbundet går nu vidare och utvidgar
vårdgarantin till att gälla också följande områden:

patienten ska få kontakt med primärvården samma dag och patienten ska
ges möjlighet att träffa husläkare inom åtta dagar

patienter med remiss från primärvården ska erbjudas besök hos specialist-
läkare inom fyra veckor under förutsättning att det medicinska tillståndet
inte motiverar kortare väntetid

patienter med diabetes ska ges vård inom ramen för ett särskilt vård-
program.

Vi ställer oss bakom den föreslagna utvidgningen. Men vi
anser samtidigt att det är cyniskt av Socialdemokraterna att
inte hantera de verkliga problemen. Den politiska majoriteten
i landstingen, med Socialdemokraterna i spetsen, ställer
sådana besparingskrav på vården att klinikerna inte längre
klarar vårdgarantins krav. Detta illustreras med brutal
tydlighet när man nu urholkar innehållet i den ursprungliga
vårdgarantin. För oss är detta oacceptabelt. Vi måste
prioritera vården och se till att människor som behöver
operation eller behandling får det inom rimlig tid!

I överenskommelsen mellan staten och Landstingsförbundet har
Landstingsförbundet gjort en protokollsanteckning (reservation) som har
samma innehåll som vi ger uttryck för i denna motion. Landstingsförbundet
accepterar inte den av staten ensidigt verkställda neddragningen med 185
miljoner kronor av den ekonomiska ramen i förhållande till år 1996.

Läkemedel

Enligt riksdagens tidigare beslut om läkemedelsersättningen
skall landstingen överta kostnadsansvaret för
läkemedelsförmånen från staten den 1 januari 1998. Enligt
beslutet skall statsbidragen fördelas till landstingen enligt
principer som baseras på tidigare års kostnader. Mot
bakgrund av den stora hamstringen som skett av läkemedel
innan årsskiftet 1996/97 så framstår 1996 inte som ett bra år
att beräkna kostnaderna på.

Vi anser att läkemedelsersättningen istället bör basera sig på genomsnittet
från 1996 och 1997.

Hemställan

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om att avvisa den sänkta ersättningen till sjukvårdshuvudmännen för
år 1997,

2. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen i
övrigt anförts om att bibehålla den ursprungliga vårdgarantin,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen
anförts om en utredning av hur vårdbehovet för patientgrupper med sällsynta
sjukdomar skall kunna tillgodoses.

Stockholm den 22 januari 1997

Barbro Westerholm (fp)

Kerstin Heinemann (fp)

Sigge Godin (fp)

Bo Könberg (fp)

Karl-Göran Biörsmark (fp)