med anledning av prop. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden

Motion 2008/09:So15 av Ylva Johansson m.fl. (s, mp, v)

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen avslår proposition 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden.

Motivering

Tack vare framgångsrik medicinsk forskning och utveckling har det blivit möjligt att med läkemedel bota, lindra och förhindra alltfler sjukdomar. Läkemedel är i dag den vanligaste behandlingsmetoden inom hälso- och sjukvården, och dess betydelse kommer att öka ytterligare i framtiden i takt med att befolkningen blir äldre och nya behandlingsmetoder utvecklas. Läkemedel bör därför ses som en naturlig och integrerad del av hälso- och sjukvården.

Mot bakgrund av att läkemedel står för en stor och växande del av sjukvårdens kostnader och insatser är det av högsta vikt att läkemedelsförsörjningen i landet är kostnadseffektiv och säker samtidigt som den är tillgänglig och lika för alla. Sverige har ett sådant system. Det svenska apotekssystemet har bidragit till att vi i dag har ett av de säkraste och mest kostnadseffektiva distributionssystemen för läkemedel i världen. Apoteket AB har ensamrätt på att sälja läkemedel. Däremot råder full och öppen priskonkurrens mellan läkemedelsbolagen om att få sälja sina produkter till Apoteket AB. Konkurrensen sker öppet genom rak priskonkurrens och får omedelbart genomslag på alla apotek i hela Sverige. Det är ett system med unikt låga kostnader i mellanledet och en mycket effektiv distribution. Det svenska apotekssystemet har mycket låga påslag i apoteksledet (handelsmarginal) och låga priser för apotekskunderna.

Det svenska läkemedelsförsörjningssystemet har granskats av bl.a. OECD som konstaterat att det är ett av de mest välfungerande system som finns i Europa. Svenska folkets förtroende för Apoteket AB är mycket högt. I de återkommande mätningar som görs av Svenskt Kvalitetsindex ligger Apoteket i topp inom sektorn detaljhandel.

Dagens apotekssystem har visat sig kunna förena en trygg och säker läkemedelshantering med hög ekonomisk effektivitet och en utveckling av verksamheten. Ett exempel är generikareformen, som innebär att apoteken ska byta till ett billigare läkemedel än det som förskrivits om det finns ett annat som fungerar lika bra. Reformen infördes i ganska många länder men det som är utmärkande för Sverige är att reformen genomförts konsekvent och att besparingen har tillfallit skattebetalarna och inte som i många länder stannat i mellanleden. Ett annat exempel gäller anpassningen till ny teknik som underlättar för allmänheten och sjukvården. Sverige är bland de länder där e-handel och e-recept har kommit längst.

Självklart finns det också problem med nuvarande läkemedelshantering. Områden där det finns behov av insatser och stora möjligheter till förbättringar är bl.a. den omfattande felaktiga läkemedelsanvändningen. Det är viktigt att förbättra möjligheterna för apotekspersonalen att utnyttja sin höga kompetens fullt ut genom att det skapas förutsättningar för mer tid för information och rådgivning.

Regeringens proposition innebär att Apoteket AB:s ensamrätt på försäljning försvinner den 1 juli 2009. Regeringens mål är att öka antalet apotek och sälja ut ett stort antal av nuvarande apotek till privata aktörer. Mellan 50 och 75 % av dagens omkring 900 apotek i Apoteket AB ska privatiseras, och främst är det internationella apotekskedjor som ska lockas till Sverige. Priset på receptbelagda läkemedel i konsumentledet ska även fortsättningsvis fastställas av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Handelsmarginalen för apoteken ska ökas för att få större lönsamhet för apoteksbolagen. Apoteken ges i sin tur rätt att förhandla inköpspriser med läkemedelsbolagen när det gäller originalläkemedel utan generisk konkurrens. Apoteket AB ska i det nya systemet verka på samma vinstmaximerande sätt som de privatägda apoteken.

Regeringens förslag till förändring av det svenska apotekssystemet är rent ideologiskt driven och bygger på den felaktiga utgångspunkten att läkemedel i huvudsak är en detaljhandelsfråga och inte en del av en väl fungerande hälso- och sjukvård. Vi anser tvärtom att läkemedelshanteringen i första hand måste ses som en del av hälso- och sjukvården. Vi vill behålla och utveckla dagens effektiva prissättningssystem och apoteksreglering. Apoteket bör ges en utvecklad roll när det gäller insatser mot felaktig läkemedelsanvändning. Många, inte minst äldre, har i dag för många läkemedel eller läkemedel som inte passar ihop med varandra. Problemen med felaktig läkemedelsanvändning och läkemedelsskador är stora. Insatserna mot överförskrivning och felaktig förskrivning måste öka väsentligt, och här kan apoteken i samspel med sjukvården ha en viktig roll. För att minska den läkemedelsrelaterade sjukligheten är det viktigt att apoteken även i fortsättningen har möjlighet att ge patienterna fullständigt producentobunden information och rådgivning. Insatser och åtgärder för en bättre och säker läkemedelsanvändning saknas i regeringens proposition. Regeringen föreslår att det inte ska krävas apotekarkompetens för att bli läkemedelsansvarig på ett apotek. Vi är emot detta förslag och anser att den som ska vara läkemedelsansvarig ska vara apotekare. Det skulle överensstämma med hur det är i andra länder. Eventuella praktiska problem hade gått att lösa med dispenser och övergångsregler. Regeringens förslag kan på sikt leda till en kvalitetsförsämring av apotekens tjänster.

God tillgänglighet är viktig när det gäller läkemedel. Receptfria läkemedel är det enda läkemedelssegment som påminner om en vanlig marknad. Där avgör patienten själv om ett läkemedel ska inköpas och betalar i allmänhet också själv utan subventioner. Många skulle uppskatta om det blev enklare att köpa dessa läkemedel, vilket dock inte utgör något bra skäl för utförsäljning av apoteken. Ökad tillgänglighet kan i stället nås genom att låta vissa av dessa läkemedel säljas i detaljhandeln och/eller genom att ge Apoteket AB direktiv om utökade öppettider och större antal Apoteket Shop. Oavsett vilket är även receptfria läkemedel potenta och kraftfulla och förutsätter en genomtänkt säkerhetshantering. Vi anser att det är en märklig beslutsordning att riksdagen först ska ta ställning till avregleringen av apoteksmarknaden och därefter i ett senare skede får ta ställning till frågan om hur och var receptfria läkemedel ska få säljas.

När det gäller receptbelagda läkemedel är dessa till ca 80 % subventionerade och betalda av samhället och därmed av skattebetalarna. Dessa mediciner har ett fast pris i kundledet som fastställs av statliga TLV. Det går därför inte att tala om en marknad i vanlig mening när det gäller försäljning av receptbelagda läkemedel till allmänheten. Säkerhetsaspekten är central och avgörande i all hantering av receptbelagda läkemedel, men också god tillgänglighet är naturligtvis väsentlig. Eftersom receptbelagda läkemedel kräver en läkarkonsultation så borde man, om man vill öka tillgängligheten, prioritera kortare väntetider inom vården, inte minst inom primärvården. Men även i apoteksledet går det att göra förbättringar av servicen i form av ökat antal apotek och utökade öppettider där det finns behov av detta. Dessa förbättringar i tillgängligheten går självfallet att göra inom ramen för nuvarande reglering av apotekssystemet genom att staten skärper kraven på tillgänglighet för Apoteket AB.

När det gäller tillgänglighet i hela landet spelar apoteken på små orter och apoteksombuden stor roll. I dag har Apoteket AB ett ansvar för rikstäckning, men situationen förändras på en avreglerad marknad där många apotek sålts till privata aktörer och där Apoteket AB ska drivas som andra vinstmaximerande bolag på marknaden. Det krävs särskilda åtgärder från staten för att i längden kunna upprätthålla servicen i hela landet. Hur detta ska organiseras, vad det kommer att kosta och vilken ambitionsnivå för detta som finns från statens sida klargörs inte i propositionen, annat än att det ska regleras i olika avtal. När det gäller apoteksombud anges i propositionen att Apoteket AB bör få behålla dessa i tre år. Några tydliga långsiktiga lösningar finns inte. Vi anser att en avreglering kommer att innebära att det på sikt blir svårt att säkra servicen i glesbygd.

En huvudfråga i regeringens förändring av apoteksmarknaden är hur den ska betalas. Regeringen har slutat föra fram argumentet att en avreglering kommer att sänka kostnaderna för samhället. I stället är det uppenbart att en avreglering riskerar att leda till ökade kostnader. Ökad tillgänglighet måste finansieras på något sätt. Dagens svenska apotekshantering har en effektiv distribution och låga omkostnader. Den handelsmarginal som TLV fastställer för apoteksledet är mycket låg i en internationell jämförelse. Om nivån på handelsmarginalen har räckt till för Apoteket AB borde den i ett effektivt nytt system räcka även för andra aktörer. Men så resonerar inte regeringen. Regeringen tror helt enkelt inte att det räcker att ge apoteken rätt att prisförhandla med läkemedelsbolagen om sina inköpspriser. Nya privata aktörer kommer inte att tjäna tillräckligt med pengar med dagens effektiva hantering och låga handelsmarginal. För att öka lönsamheten och locka utländska apotekskedjor till Sverige ska handelsmarginalen därför höjas. Detta uttrycks mycket klart i lagrådsremissen inför propositionen där det står att ”marknadens lönsamhet bör garanteras genom att TLV vid beräkningen av handelsmarginalen beaktar att den samlade lönsamheten på apoteksmarknaden inte får vara väsensskild från den som noterade apoteksbolag redovisar i jämförbara länder”. Regeringen följer i propositionen samma princip och skriver att ersättningen till apoteken ska bestämmas så att det säkerställs en lönsamhet på marknaden som inte är väsensskild från lönsamheten för noterade apoteksbolag i andra länder. Vi avvisar helt det nya systemet för fastställande av handelsmarginal. Det är helt oacceptabelt att ersätta ett effektivt system med ett mindre effektivt och dyrare system. Det är också helt oacceptabelt att staten ska åta sig rollen att garantera lönsamheten i privata företag.

Regeringens primära mål är att privata internationella apotekskedjor ska etablera sig i Sverige. Alla regler utformas efter detta. Risken är stor att vi får en oligopolliknande situation som Norge där några få stora privata aktörer dominerar. Många europeiska länder har valt andra lösningar som inte alls bygger på stora privata apotekskedjor. Apoteken i Sverige (i praktiken apotekskedjorna) ges nu rätt att förhandla om inköpspriser på originalläkemedel. Däremot får landstingen inte någon förhandlingsrätt trots att de tillsammans med staten står för 80 % av kostnaderna. Andra modeller som skulle ge bättre transparens och kostnadskontroll har regeringen förkastat eftersom regeringen vill locka apotekskedjor med förhandlingsrätten som lockbete. Det nya systemet innebär också en risk för att den i dag existerande prispressande parallellimporten av originalläkemedel kraftigt minskas. Parallellimporten har skötts av privata företag och sparat 500 miljoner kronor årligen för skattebetalarna. Pengar som nu riskerar att hamna hos apotekskedjorna i stället.

Konkurrensverket, Konsumentverket och Statskontoret har i remissyttranden anfört att det kan upparbetas ett beroendeförhållande mellan läkemedelstillverkare och apotek, vilket kan medföra att tillverkarens produkter gynnas i försäljningen på bekostnad av parallellimporterade billigare produkter. Detta kan innebära att den oberoende informationen äventyras vid rabatter och att parallellimportörerna trängs ut. Andra remissinstanser har pekat på att apotekens förhandlingsrätt kan leda till bristande transparens och därmed en försvagad offentlig kostnadskontroll.

Sverige har en förhållandevis omfattande läkemedelsindustri med stora forskningsinslag. Den betyder mycket för landets ekonomi med ett exportnetto på över 30 miljarder per år. Den svenska läkemedelsindustrin bedriver också en omfattande klinisk forskning i samverkan med sjukvården. Regeringens politik är mycket tydlig: pengar ska tas från den forskande industrin genom lägre ersättningar, inte för att pressa priserna för patienterna och samhället utan för att öka lönsamheten hos apotekskedjorna. Det är en politik som inte har några samhällsekonomiska fördelar men däremot direkt missgynnar forskning och tillverkning i Sverige. Därmed riskeras framtida jobb.

Sverige har ett effektivt distributionssystem för läkemedel. Stora värden står på spel. Statens kostnader för läkemedel är budgeterade till 21,6 miljarder 2009. Trots att frågan är viktig och betydelsefull har regeringen genomgående hanterat apoteksfrågan mycket slarvigt och nonchalant. Hela beredningen är från början till slut exempellöst illa skött. Regeringen har inte tagit frågan på det allvar och med den noggrannhet som är nödvändig. Utgångspunkten för en eventuell översyn av apoteksfrågan borde ha varit patienternas och skattebetalarnas bästa. Men regeringen har drivits av andra rent ideologiska motiv där det redan från början var bestämt att utländska apotekskedjor skulle lockas till Sverige samtidigt som Apoteket AB skulle förvandlas till ett vinstmaximerande bolag i stället för att vara ett bolag i allmänhetens tjänst. Det är en mycket liten och snäv grupps intressen som har fått styra utrednings- och beredningsprocessen. I inledningsskedet gjordes inte ens en grundläggande genomgång av de jävsförhållanden som fanns och som uppdagades av utomstående i ett senare skede. Regeringen drev sedan igenom en omvänd beslutsprocess där riksdagen redan våren 2008 skulle fatta beslut om att regeringen skulle få sälja ut apotek och starta andra förberedelser för en avreglering medan själva grundfrågan om det ska avregleras eller inte avgörs först nu, drygt ett år senare.

När Apoteksmarknadsutredningen inte kunde leverera några hållbara lösningar på de viktigaste frågorna inför en avreglering startade en intern process där helt nya förslag togs fram. Det har fått till följd att den proposition som lagts fram avviker mycket kraftigt från utredningen, vilket innebär att avgörande frågor i propositionen inte remissbehandlats.

När det gäller frågan om handelsmarginalen har denna viktiga fråga lagts utanför propositionen och TLV har fått i uppdrag att ta fram ett förslag. Förvånande nog avskedades generaldirektören för TLV mitt under detta uppdrag. Denna hantering av en statlig myndighet väcker frågor och bör granskas. TLV har en viktig roll i hela läkemedelssystemet. Det svenska systemet för prissättning av läkemedel, där läkemedel får en värdebaserad prissättning som motsvarar den nytta som läkemedlet erbjuder patienter och samhälle, har blivit internationellt uppmärksammat. Förtroendet för TLV som en objektiv aktör har varit stor i läkemedelsbranschen och en stor fördel för Sverige.

Regeringen föreslår att avregleringen ska granskas efter tre år och utvärderas av Konkurrensverket och Konsumentverket. Vi ifrågasätter detta förfaringssätt och anser att dessa myndigheter inte har farmaceutisk kompetens att utvärdera läkemedelsanvändningen och läkemedelssäkerheten.

Mot bakgrund av vad som anförts i denna motion bör riksdagen avslå proposition 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden.

Stockholm den 11 mars 2009
Ylva Johansson (s)
Thomas Nihlén (mp)	Elina Linna (v)
Christer Engelhardt (s)	Lars U Granberg (s)
Marina Pettersson (s)	Lennart Axelsson (s)
Catharina Bråkenhielm (s)	Per Svedberg (s)
Ann Arleklo (s)	Eva Olofsson (v)