med anledning av prop. 2002/03:89 Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet

Motion 2002/03:Sf12 av Sven Brus m.fl. (kd)

Förslag till riksdagsbeslut

1. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att lösningen på de växande ohälsotalen kräver ett helhetsgrepp och en grundläggande systemförändring.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som i motionen anförs om ett vidgat perspektiv på ohälsans orsaker.

3. Riksdagen begär att regeringen återkommer med förslag till avskaffande av de fasta stegen i sjukersättningen, i enlighet med vad som anförs i motionen.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om försäkringskassans avstämningsmöten.

5. Riksdagen begär att regeringen påbörjar det nödvändiga lagstiftningsarbetet för en ny rehabiliteringsförsäkring, i enlighet med vad som anförs i motionen.

6. Riksdagen avslår förslaget om att en rehabiliteringsutredning alltid skall göras till förmån för att en rehabiliteringsförsäkring i stället införs, i enlighet med vad som anförs i motionen.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att verka för att utbildning i försäkringsmedicin ges en starkare ställning i läkarutbildningen.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av att inrätta en professur i försäkringsmedicin.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att tillsätta en utredning för en reformering av det försäkringsmedicinska systemet.

10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om att på något sätt ställa försäkringsläkarna under myndighetskontroll.

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om vidareutbildning för försäkringsläkarna.

12. Riksdagen avslår förslaget om att försäkringskassan senast efter ett år skall utreda om sjukpenning skall övergå till sjuk- eller aktivitetsersättning till förmån för att en rehabiliteringsförsäkring införs, i enlighet med vad som anförs i motionen.

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om arbetsgivarnas sjuklönekostnader för anställda personer med vilande aktivitets- eller sjukersättning.

14. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om motsvarande vilanderegler för studier.

15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om villkoren för personer med aktivitets- eller sjukersättning som vill stå till arbetsmarknadens förfogande.

Inledning

Det har nu gått sex år sedan de växande ohälsotalen tog fart. Regeringen har under hela denna tid i princip intagit en åskådarplats. Handlingsförlamningen har inte bara medfört gigantiska samhällsekonomiska problem utan även lidande för varje berörd människa. Kostnaderna för ohälsan uppgick förra året till 113 miljarder kronor. Det är lika mycket som hela förskolan, hela grundskolan och hela gymnasiet kostar. Därutöver var arbetsgivarnas kostnad för sjukskrivningarna 60 miljarder kronor, d.v.s. lika mycket som hela äldreomsorgen. Det är således mot bakgrund av dessa siffror och de mänskliga tragedier som döljer sig bakom siffrorna som förslagen i propositionen skall ses. Flera av förslagen är visserligen goda och kan möjligtvis bromsa den negativa utvecklingen – men inte vända kurvan. Det är oroväckande när ett så stort problem efter fem hela år resulterar i så små lösningar. Frågor som varför ohälsotalen är höga och hur vi får människor tillbaka till arbete kvarstår fortfarande obesvarade.

Lösningen på de växande ohälsotalen kräver ett helhetsgrepp. Regeringen borde inse att familje-, jämställdhets-, folkhälso- och skattepolitik påverkar möjligheterna för individen att få ihop livspusslet. Här finns det stora brister idag. Dessutom måste det finnas ett helt nytt system för att hjälpa människor som har hamnat i en långtidssjukskrivning. Insatserna skall fokusera på individens specifika problem men även förutsättningar och möjligheter. Samordningen av insatserna ska ske med individen som en aktiv deltagare i sin rehabiliteringsprocess. Då duger det inte med att låta försäkringskassan arbeta på samma sätt som hittills – bara lite mer. Det duger inte heller att låta arbetsgivarna arbeta på samma sätt som nu – bara mer. Vi behöver en grundläggande systemförändring.

Regeringens analys av orsakerna till de ökade ohälsotalen

Regeringen försöker i propositionen analysera orsaker till de ökade ohälsotalen. Bland de orsaker som nämns återfinns attitydförändring, sjukdomsbegreppets förskjutning samt att läkarna saknar tid och utbildning. De åtgärder som sedan finns i propositionen tar dock endast fokus på läkaren, försäkringskassan och arbetsgivaren. En diskussion om den grupp människor det handlar om behöver också föras. Läkarnas tid för att bedöma en persons arbetsförmåga eller problem finns det heller ingen diskussion i propositionen om.

I regeringens analys av orsaker till de ökade ohälsotalen betraktas arbetsplatsen som den viktigaste faktorn. Denna dogmatiska syn på ohälsan är inte någon nyhet. Det var denna ensidiga utgångspunkt som gjorde att arbetsgivarna lämnade trepartssamtalet. Även propositionens namn ”Förändringar inom sjukförsäkringen för ökad hälsa i arbetslivet” vittnar om att regeringens utgångspunkt fortfarande är att det största problemet finns på arbetsplatsen och därmed måste lösningen ligga hos arbetsgivarna. Detta är självklart den enklaste analysen för regeringen men eftersom den är alltför snäv kommer ingen lösning på problemet att kunna finnas så länge man inte vidgar perspektivet.

Slopa det fasta ersättningssystemet

Kristdemokraterna ser positivt på att man i propositionen betonar arbetsförmåga hellre än arbetsoförmåga. Därför är det bra med en utgångspunkt som i större utsträckning handlar om möjlighet till deltidssjukskrivning. För att ytterligare stärka detta synsätt och samtidigt i större utsträckning se till individuella möjligheter bör man helt slopa de fasta stegen i sjukersättningen som idag är 25, 50, 75 eller 100 procent. Problematiken med dessa fasta steg belyses bäst genom ett exempel. En person som idag arbetar till 50 procent och får ersättning till 50 procent skulle inte kunna öka arbetsinsatsen med 10 procent även om detta enligt dennes läkare skulle vara möjligt. Vi anser att dagens system inte tillvaratar den individuella förmågan. Systemet uppmuntrar heller inte till ökad arbetsinsats om det inte ryms inom ramen för de fasta stegen. Detta är enligt vår mening helt fel. Kristdemokraterna förespråkar följaktligen största möjliga flexibilitet genom att möjliggöra en ersättning med en individanpassad procentsats mellan 25 och 100 procent.

Den medicinska grunden för sjukskrivning

Vi ser positivt på att läkarna i större utsträckning ska precisera och tydliggöra de medicinska skälen för en sjukskrivning. Genom att sjukskrivningen ses som en ordination eller ett instrument med terapeutiskt syfte betonas passiviseringens negativa verkningar. Detta tycks vara särskilt viktigt mot bakgrund av att definitionen av sjukdomsbegreppet i socialförsäkringssystemet blivit uppluckrat.

Individen i centrum med en offentlig aktör

Regeringen föreslår att man ska fördjupa beslutsunderlaget genom att försäkringskassan i större omfattning kallar till s.k. avstämningsmöten. Insikten hos regeringen att man i större utsträckning bör samordna insatser kring individen och få individen att delta i sin rehabilitering är bra. Däremot är vi skeptiska till om de nu presenterade förslagen innebär någon reell förändring. Avstämningsmöten finns redan idag och försäkringskassan har uppenbarligen inte ens klarat av dessa i tillräcklig omfattning. Mötena är tids- och kostnadskrävande och hittills har all tid ägnats åt utbetalningar av sjukpenning snarare än rehabilitering.

Kristdemokraterna menar att det är viktigt att få till stånd insatser där individen sätts i centrum. Dagens system med fyra sektorer (landstingens hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst, statens arbetsförmedling och försäkringskassan) som har samma ansvar men olika mål och medel gör att individer hamnar mellan stolarna. Vi anser att frågan i stället bör lösas genom att tyngdpunkten flyttas från fyra likvärdiga offentliga aktörer till en offentlig aktör. Denne huvudaktör – försäkringsgivaren – skall ansvara för

• förebyggande insatser

• beräkna och betala ut ersättningar eller bidrag som är aktuella i det enskilda fallet

• rehabiliteringsutredningen

• att den sjukskrivne individen kan komma åter i sitt tidigare arbete eller om detta inte är möjligt – i likvärdigt arbete. I vissa fall kanske det inte är aktuellt för individen att gå tillbaka till sin gamla arbetsplats utan till en ny. Om den sjukskrivne individen saknar anställning skall försäkringsgivaren i stället se till att individen uppnår arbetsförmåga

• uppföljning så att uppnådda positiva effekter kan vidmakthållas.

En förutsättning för lyckad rehabilitering är individens engagemang och medverkan. Vi tror därför inte att regeringens förslag om att på olika sätt tvinga eller hota individen till att delta i sin rehabilitering är särskilt verkningsfullt. Samhället bör givetvis kunna kräva av individen att delta i aktiv rehabilitering. Detta kan dock endast göras genom att samhället i sin tur ställer upp med rehabiliteringsstöd. Det är denna balans mellan individens rättigheter och skyldigheter som saknas för närvarande. Kristdemokraterna anser att individen skall ges ett reellt inflytande i rehabiliteringsprocessen genom att han eller hon får vissa lagfästa rättigheter mot försäkringsgivare och rehabiliteringsaktörer.

Kristdemokraterna har länge motionerat i riksdagen om att rehabiliteringsmomentet måste få en betydligt starkare ställning i sjukförsäkringen. Vi har ett mycket väl utvecklat, konkret förslag om hur detta skulle kunna genomföras. Förslaget bygger på en statlig utredning, vars betänkande offentliggjordes år 2000, men som ignorerats av regeringen. Utredningen heter Rehabilitering till arbete – en reform med individen i centrum (SOU 2000:78). Utredningen är omfattande och lägger ett stort antal förslag utöver det vi redogör för här. Det rör sig bl.a. om mentorer som stödjer den försäkrade, en koordinator som håller i rehabiliteringsprocessen, ekonomiskt stöd för offentliga arbetsgivare, vidgad rätt till rehabilitering för egenföretagare, förstärkt arbetsmiljöinspektion och nationell utbildningssatsning för nyckelpersoner. Kristdemokraterna satsar sammanlagt 6,75 miljarder kronor de närmaste tre åren på en kraftigt förbättrad rehabiliteringsförsäkring.

Riksdagen bör fatta ett principbeslut enligt utredningens förslag samt ge regeringen i uppdrag att påbörja erforderligt lagstiftningsarbete. Dessutom måste en organisationskommitté tillsättas.

Arbetsgivarnas rehabiliteringsutredning

I propositionen föreslås att arbetsgivarna alltid ska skicka in rehabiliteringsutredning även om det inte är nödvändigt. Förslaget motiveras med att arbetsgivarna i alldeles för liten utsträckning har utfört rehabiliteringsutredningar för sina anställa som det var tänkt. Att tvinga alla arbetsgivare att alltid lämna in rehabiliteringsutredning skulle kunna innebära att man i vissa fall påbörjar en utredning när den anställde kommit i arbete igen. Att då tvinga arbetsgivaren att skicka in rehabiliteringsunderlag och dessutom betala för ett utlåtande från företagshälsovården verkar, enligt vår uppfattning, orimligt. Svenskt Näringsliv har med anledning av förslaget anfört att onödiga åtgärder som blir obligatoriska kan leda till att nödvändiga åtgärder inte alltid tas på allvar. Vidare anför man att den tid man nämner i propositionen för att utföra en rehabiliteringsutredning vittnar om att frågan inte hanterats på ett seriöst sätt. Kristdemokraterna anser även att förslaget skulle innebära att försäkringskassornas administration ökar ytterligare och det är det sista vi behöver.

Kristdemokraterna menar att dagens system inte fungerar på ett tillfredsställande sätt. Det kan i vissa fall vara känsligt att arbetsgivaren utreder, speciellt med tanke på det växande antalet individer med stressrelaterade besvär. För vissa är lösningen inte att gå tillbaka till den gamla arbetsplatsen, vilket försvagar motivet för att den tidigare arbetsgivaren ska ha utredningsansvaret. Alltfler personer i arbetslivet – för närvarande nästan var fjärde – saknar dessutom en traditionell arbetsgivare som kan göra utredningen. Kristdemokraterna anser, som nämnts ovan, att ansvaret för samordning av rehabiliteringsarbetet skall flyttas från fyra olika aktörer (landstingens hälso- och sjukvård, kommunens socialtjänst, statens arbetsförmedling och försäkringskassan) till en offentlig aktör. Genom vårt förslag får individen även en lagstadgad rätt till en rehabiliteringsutredning.

Det faktum att försäkringsgivaren ansvarar för utredningen innebär inte att denne också faktiskt måste göra utredningen. Försäkringsgivaren kan mycket väl bestämma att det faktiska utförandet skall göras av annan, t.ex. arbetsgivaren, företagshälsovården eller primärvården. En sådan ordning har flera fördelar. Dels involveras de arbetsgivare som både vill och har kompetens att göra utredningen, dels finns det förutsättningar för att företagshälsovårdens och primärvårdens betydelse ökar i den nya rehabiliteringsförsäkringen.

Försäkringsmedicinsk utbildning

Kristdemokraterna har i flera år motionerat om behovet av mer försäkringsmedicinsk utbildning för läkare. Därför välkomnar vi förslagen i propositionen. Vi vill dock betona vikten av att utbildning i försäkringsmedicin måste bli obligatorisk för läkare på alla nivåer och bli ett mer betydande inslag i läkarnas grundutbildning. Dessutom är det givetvis en brist att Sverige saknar professurer och lektorat inom försäkringsmedicin. I exempelvis våra grannländer Norge och Finland finns det ett antal professurer i försäkringsmedicin. Kristdemokraterna anser därför att regeringen bör verka för att inrätta kliniska professurer och lektorstjänster vid högskolorna i samarbete med sjukvården och försäkringskassans lokala och regionala kontor. Vi anser även att regeringen bör tillsätta en utredning som grundligt och specifikt ser över de problem som finns inom det försäkringsmedicinska området. Den bör lämna förslag på en reformering av det försäkringsmedicinska systemet.

Försäkringsläkarnas roll

Det är bra att, som man i propositionen föreslår, försäkringsläkarnas roll skall tydliggöras. Däremot kvarstår fortfarande problemet med att försäkringsläkarna inte står under tillsyn av någon myndighet. Det enda sättet för den försäkrade att klaga är att föra saken till förvaltningsdomstol. Trots att försäkringsläkarna inte ska lämna förslag till beslut blir deras omdömen ofta mycket styrande i beslutsprocessen. Detta på grund av att nämndens ledamöter inte har samma grad av medicinsk kompetens. Vi anser att regeringen bör överväga frågan om försäkringsläkarna på något sätt ska kunna ställas under motsvarande kontroll som övriga läkare.

Försäkringsläkarna måste dessutom tillförsäkras en kontinuerlig och uppdaterad vidareutbildning. På så sätt garanteras att deras bedömningar baseras på aktuell kunskap.

Utbyte av sjukpenning mot sjuk- eller aktivitetsersättning

JO har vid ett flertal tillfällen riktat stark kritik mot regeringen för de brister som finns i socialförsäkringens administration avseende rättssäkerhet, trygghet och effektivitet. Kristdemokraterna har påpekat för regeringen att kritiken från JO måste tas på allvar och snarast åtgärdas. I den framlagda propositionen föreslås att försäkringskassan senast efter ett år ska överväga om sjukpenning ska övergå till sjuk- eller aktivitetsersättning. Argumentet för en sådan ordning är att det idag finns många försäkrade som uppbär sjukpenning när de i själva verket uppfyller förutsättningarna för sjuk- eller aktivitetsersättning. Med förslaget anser man sig strama upp försäkringskassans handläggning av de långvariga sjukfallen och därmed undanröja en del av de missförhållanden som nu råder. Även om denna förändring är tänkt att komma till rätta med vissa av de brister som JO påpekat är det dock viktigt att härvidlag fästa uppmärksamhet vid orsakerna till ovannämnda brister.

Under 1990-talet fick försäkringskassorna utstå kraftiga neddragningar och därför har de inte kunnat arbeta aktivt med rehabiliteringsarbetet. I takt med att antalet sjukskrivningar ökat har kassorna tvingats prioritera utbetalningar av sjukpenning. Personella resurser har således flyttats över från rehabiliteringssidan till utbetalningssidan. Så här i efterhand kan man konstatera att denna kortsiktiga prioritering blivit mycket kostsam. Ett kraftigt ökat antal anmälningsärenden som inkommit till JO har bl.a. handlat om att beslut fattas på felaktiga grunder, skillnader i handläggning av ärenden mellan olika försäkringskassor eller att handläggningstiderna blir för långa. Redan för tre år sedan föreslog Jan Rydh i Sjukförsäkringsutredningen att regeringen skulle ge sjukförsäkringen ett temporärt resurstillskott för att komma tillrätta med den onda cirkel försäkringskassorna befinner sig i. Inte förrän i den senaste höstbudgetpropositionen fick socialförsäkringsadministrationen ett resurstillskott.

Det är alltså inte i första hand brist på lika rutiner, likt den nu föreslagna ettårsgränsen, som har lett till nuvarande missförhållanden, utan snarare brist på resurser och att rehabiliteringsinsatser fått stå åt sidan. Regeringens förslag blir således verkningslöst liksom förslaget om att försäkringskassorna skall arbeta mer med avstämningsmöten. Att påpeka det uppenbara, nämligen att arbeta mer med något eller att fastställa en tidsgräns, förändrar inte problemet i grunden. I stället skall samma myndighet arbeta på samma sätt – bara lite mer med mer enhetliga rutiner.

Det finns fortfarande ett mycket stort antal långtidssjukskrivna som väntar på rehabilitering och antalet bara växer. En stor del av dessa har fortfarande efter ett helt år inte fått någon rehabilitering. Detta problem kommer knappast att lösas genom att en tidsgräns sätts för utbyte av sjukpenning till andra ersättningsformer. Regeringens förslag riskerar snarare att leda till att sjukpenning rutinmässigt övergår till sjuk- eller aktivitetsersättning efter ett år i stället för att lägga fokus kring att rehabiliteringsinsatser sätts in så snabbt som möjligt. Regeringen borde i konsekvensens namn ha fastställt en tidsgräns för när rehabiliteringsinsatser senast skall ha kommit igång. Alla rehabiliteringsmöjligheter måste nämligen först uttömmas innan man övergår till en ersättningsform som utgår från en mer permanent arbetsoförmåga. Särskilt viktigt är det eftersom aktivitets- eller sjukersättning kan leda till svårigheter med att komma tillbaka till arbete. Regeringen försvarar sig med att understryka att om alla rehabiliteringsmöjligheter inte är uttömda och arbetsoförmågan består, kommer den försäkrade även fortsättningsvis att få sjuk- eller rehabiliteringspenning. Såsom problemen ser ut idag, och även framöver av regeringens handlingsförlamning att döma, tycks förslaget således vara en ren formalitet utan någon reell innebörd. Regeringen borde i stället inrikta sig på att göra en systemförändring så att rehabilitering kommer igång snabbt och utifrån individens specifika problem, förutsättningar och möjligheter. Kristdemokraterna förespråkar, som tidigare nämnts, sedan länge att införa en rehabiliteringsförsäkring där individen sätts i centrum.

Vilande sjuk- eller aktivitetsersättning

Kristdemokraterna har sedan förslaget om vilanderegler för förtidspension/sjukbidrag lades 1999 motionerat om en förlängning av vilandereglerna. Redan då förutsåg vi att utnyttjandegraden skulle bli låg eftersom man riskerar att få sin ersättning indragen. Vi välkomnar därför förslaget om att förlänga dagens vilandeperiod från 12 till 24 månader. Det kvarstår dock ett problem. För de arbetsgivare som vill bereda plats för en person med aktivitets-/sjukersättning finns det inget skydd om eventuella sjuklönekostnader uppkommer. Det skulle kunna medföra att arbetsgivare tvekar att anställa dessa. Om regeringen dessutom, som aviserat, förlänger sjuklöneperioden för arbetsgivarna riskerar det att leda till att vilandereglerna endast blir en pappersprodukt.

Kristdemokraterna har tidigare krävt att motsvarande vilanderegler införs för studier. Regeringen aviserade i höstbudgetpropositionen för 2003 att man skulle återkomma med en proposition om vilande aktivitets- och sjukersättning vid studier. Något sådant förslag har ännu ej lagts fram för riksdagen.

Vilanderegler för dem som saknar arbete

I Riksdagens revisorers förslag (2001/02:RR13) angående efterkontroll av förtidspensioner anför vissa remissinstanser specifika svårigheter för förtidspensionerade (idag sjuk-/aktivitetsersättning) att komma tillbaka till arbetslivet. Förslaget till efterkontroller som revisorerna lagt fram innebär enligt remissinstanserna ett problem eftersom de som uppbär aktivitets- respektive sjukersättning, om de ska tillbaka i arbete, inte har rätt till arbetslöshetsförsäkring då de från början saknar anställning. Att förlora aktivitets- eller sjukersättning innebär därför att man måste etablera sig på nytt på arbetsmarknaden utan att ha några av de rättigheter som för andra tas för givna, t.ex. a-kassa. Vi delar revisorernas förslag om efterkontroller men anser att det bör konkretiseras hur de med aktivitets- och sjukersättning som ska tillbaka till arbete tillförsäkras en smidig övergång. Systemet med vilande aktivitets- respektive sjukersättning löser problemet för dem som kan påbörja en anställning. För dem som ställer sig till arbetsmarknadens förfogande men inte omedelbart kommer in på denna arbetsmarknad måste andra lösningar tas fram.

Stockholm den 4 april 2003
Sven Brus (kd)
Inger Davidson (kd)	Kenneth Lantz (kd)
Dan Kihlström (kd)	Chatrine Pålsson (kd)
Gunilla Tjernberg (kd)	Ulrik Lindgren (kd)
Torsten Lindström (kd)	Helena Höij (kd)
Rosita Runegrund (kd)	Olle Sandahl (kd)