med anledning av prop. 2001/02:63 De nya läkemedelsförmånerna

Motion 2001/02:So19 av Chris Heister m.fl. (m)

1 Innehållsförteckning

1 Innehållsförteckning 13

2 Förslag till riksdagsbeslut 14

3 Inledning 15

4 Förslag om införande av läkemedelsförmånsnämnd 16

4.1 Förslagets effekter på tillgång och konkurrens 16

4.2 Förslagets effekter på forskning och utveckling 17

4.3 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel 18

4.4 Prissättning 19

4.5 Krav på arbetsplatskod 19

4.6 Utbyte av läkemedel vid apotek 20

5 Förskrivning av läkemedel 21

5.1 Den fria förskrivningsrätten 21

5.2 Förskrivarstöd och utbildning 22

6 En förbättrad läkemedelsanvändning 22

6.1 Startförpackningar 22

6.2 Läkemedelsförsörjning i särskilda boenden för äldre och i hemsjukvård 22

7 Förslag för en långsiktig läkemedelspolitik 23

7.1 Förslag med anledning av propositionen 23

7.1.1 Bättre utformning av arbetsplatskod 23

7.1.2 Bättre högkostnadskydd 23

7.1.3 Utbyte av läkemedel på apotek och rätt till subvention 24

7.1.4 Översyn av receptstatus 24

7.1.5 Ekonomiska incitament för användning av startförpackningar 24

7.1.6 Förskrivarstöd och utbildning 25

7.2 Förslag för bättre tillgång till läkemedel 25

7.2.1 Parallellimporterade läkemedel 25

7.2.2 Generika 26

7.2.3 Omedelbar avveckling av apoteksmonopolet 26

8 Avslutning 27

2 

Förslag till riksdagsbeslut

1. Riksdagen avslår förslaget om tillsättandet av en läkemedelsförmånsnämnd.

2. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fri prissättning på läkemedel.

3. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om riktlinjer för när subvention får ske.

4. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om fördelarna med diagnosstyrd subvention av läkemedel.

5. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om arbetsplatskod.

6. Riksdagen avslår regeringens förslag om utbyte av läkemedel vid apotek.

7. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ökad receptfrihet.

8. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om försäljning av receptfria läkemedel i dagligvaruhandeln.

9. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om den fria förskrivningsrätten.

10. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om beslut om subventionering av läkemedel vid förskrivningstillfället.

11. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om utvidgat förskrivarstöd.

12. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om producentobunden information.

13. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om behovet av ekonomiska incitament för att öka användningen av startförpackningar.

14. Riksdagen avslår förslaget om fullständiga läkemedelsförråd i särskilda boenden.

15. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om ett förbättrat högkostnadsskydd.

16. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om marknadslösningarnas betydelse för användning av generika och parallellimporterade läkemedel.

17. Riksdagen beslutar att avveckla apoteksmonopolet i enlighet med vad som anförs i motionen.

18. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i motionen anförs om frikoppling av subventionen från handelspriset.

3 Inledning

Vi har under flera år fört fram några av de förslag på läkemedelsområdet som regeringen nu presenterar. Vi välkomnar givetvis att regeringen nu lägger fram dessa förslag även om det är beklagligt att de dröjt så länge. Det handlar om ett bättre elektroniskt förskrivarstöd och bättre utbildning av förskrivarna som leder till bättre förskrivningsrutiner samt en ökad receptfrihet och åtgärder för minskad kassation av läkemedel. Vi har därutöver framfört ett antal andra förslag för att förbättra läkemedelshanteringen.

Under hela 1990-talet har statens och landstingens kostnader för läkemedel stigit dramatiskt. Den genomsnittliga kostnadsökningen har varit runt 12,5 procent per år, vilket ligger klart över den genomsnittliga europeiska nivån om 8 procent.

En väsentlig orsak till kostnaderna är nya, dyrare och oftast bättre läkemedel. Detta är ofta i sig positivt då det innebär att samhället får minskade kostnader i form av färre sjukskrivningar, färre förtidspensioneringar samt ökade inkomster då fler kan vara i arbete tack vare läkemedlen. Många sjuka har genom nya mediciner fått en allmänt bättre livskvalitet.

Ett exempel på hur läkemedelsutvecklingen leder till ökad livskvalitet och frigör resurser i vården är magsårsmedicinen Losec. År 1987, innan Losec introducerades, var det sammanlagda antalet vårddagar per år för magsårspatienter över 216 000. År 1999 hade antalet sjunkit till 68 000.

På sikt är det därför naturligt att läkemedelsförmånen ingår i den av oss föreslagna gemensamt finansierade obligatoriska hälsoförsäkringen. Då blir samordningen av olika insatser naturlig, vilket gör att en ändamålsenlig läkemedelsbehandling inte bara ses som en kostnad utan också som ett kostnadseffektivt alternativ till andra vårdinsatser.

Men medan nya och bättre läkemedel frigör resurser och ger människor ett bättre liv medför det statliga detaljhandelsmonopolet dålig tillgänglighet, höga priser och bristande konkurrens i samtliga handelsled. Höga priser ökar kostnaden för subventionen vilket belastar skattebetalarna. Därtill ska läggas de onödiga kostnader som belastar konsumenterna p.g.a. frånvaron av en fungerande prispressande konkurrens.

Trots behovet av grundläggande reformer på läkemedelsområdet som bryter upp monopolet och skapar konkurrens, väljer regeringen – precis som så många gånger förr – att förlita sig på administrativa kontrollåtgärder. En ny myndighet med uppgift att besluta om subventionering och prissättning, ett förslag om arbetsplatskod utformat så att den fria förskrivningsrätten i realiteten inskränks och skyldighet för apoteket att byta ut det förskrivna läkemedlet till den billigaste tillgängligaste varianten är alla exempel på åtgärder som ger intryck av handlingskraft, men som riskerar att leda till en mängd problem.

Vi kan konstatera att regeringen saknar en långsiktigt hållbar politik på läkemedelsområdet.

4 Förslag om införande av läkemedelsförmånsnämnd

4.1 Förslagets effekter på tillgång och konkurrens

Försöken att komma till rätta med läkemedelskostnaderna genom regleringar har varit legio för regeringen. Tidigare har ansvaret för prisregleringsfrågorna legat på Medicinalstyrelsen och senare Socialstyrelsen för att sedan överföras till Apoteksbolaget och därefter till Riksförsäkringsverket. Avsikten med varje överflyttning har varit att få kontroll över kostnadsutvecklingen. Men detta har inte uppnåtts med dessa administrativa åtgärder varför det förefaller något naivt att tro att den önskade effekten nu skulle uppnås genom att ytterligare en ny myndighet tillskapas.

Mot bakgrund av detta och läkemedelsområdets många problem samt de förslag till lösningar som vi upprepade gånger presenterat, är vi mycket kritiska till regeringens förslag om att tillsätta en ny statlig myndighet på ett redan överreglerat område. Att införa ytterligare en myndighet förstärker institutionaliseringen av läkemedelsförsörjningen. Flera av remissinstanserna påpekar också att antalet myndigheter på läkemedelsområdet inte bör öka. Redan nu är fem statliga myndigheter inblandade i läkemedelsrelaterade ärenden: Läkemedelsverket, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och Folkhälsoinstitutet. Därtill är även Apoteket AB, Landstingsförbundet och alla landsting, NEPI och läkemedelskommittéerna engagerade. Detta väcker givetvis frågor kring var notan till slut hamnar för hanteringskostnaderna av läkemedel.

Prissättning och beslut om subvention sköts i dag av Läkemedelsverket och Riksförsäkringsverket. För att ett läkemedel skall ingå i förmånen krävs i allmänhet att det är godkänt för försäljning, receptbelagt, förskrivet av behörig förskrivare och att det är prissatt. Läkemedlet skall dessutom ha förskrivits i syfte att påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symptom på sjukdom eller ha förskrivits i likartat syfte. Förskrivare kan, genom att avstå från signum i rutan om förmånstyp på receptet, markera att ett läkemedel inte förskrivits p.g.a. sjukdom och sålunda ej skall ingå i läkemedelsförmånen. Om förskrivningen sker p.g.a. sjukdom i dag kan inte förskrivaren själv förfoga över högkostnadsskyddet genom att ange att köpet inte omfattas av detta. Att ett läkemedel godkänns för försäljning innebär alltså i dagsläget närmast automatiskt att det omfattas av läkemedelsförmånen.

Enligt förslaget skall nämnden både kunna lyfta ut tidigare subventionerade läkemedel ur subventionen och avgöra om av Läkemedelsverket godkända läkemedel skall omfattas av subventionen eller inte. Regeringen motiverar detta med att undersökningar av Läkemedelsverket och Socialstyrelsen visat att hälften av de nya läkemedel som godkänts för försäljning de senaste åren inte tillfört befintliga terapier något nytt. Därför, anser regeringen, måste subventionering av läkemedel bli mer restriktiv än i dag.

Det är orimligt att läkemedel utesluts från subvention på den grund som regeringen nu föreslår. Vi menar att detta inte bara är ett ineffektivt sätt att försöka hindra kostnadsökningen för läkemedelsnotan. Många människor kommer också att fara illa. Här finns stora risker för att forskning och utveckling påverkas negativt och att konkurrensen på den redan överreglerade läkemedelsmarknaden snedvrids ytterligare samt att förutsättningarna för en mångfald av läkemedel som konkurrerar med varandra undergrävs. Flera med varandra utbytbara läkemedel på marknaden som ingår i subventionen ökar möjligheterna för priskonkurrens som konsumenterna kan dra nytta av.

Förfarandet strider mot marknadsmässiga principer eftersom redan etablerade läkemedel gynnas och nya missgynnas. Det leder inte bara till att konsumenterna går miste om konkurrensfördelar utan också att konkurrensen snedvrids till nackdel för nyframtagna produkter.

Det är också viktigt ur tillgänglighetssynpunkt att inte möjligheten för flera likartade läkemedel i subventionssystemet slås undan eftersom enskilda apotek i dag saknar många läkemedel i sitt sortiment och dessutom inte kan leverera dem i tid.

Regeringens förslag är ett uttryck för kortsiktigt tänkande och ett för snävt perspektiv på patientnyttan. Om ett godkänt läkemedel ges på medicinskt befogad indikation är det rimligt att det subventioneras. Dialogen mellan läkare och patient måste vara avgörande för subventionsbeslutet.

4.2 Förslagets effekter på forskning och utveckling

För att godkännas måste nya läkemedel uppfylla krav på säkerhet och ändamålsenlighet. Läkemedel godkänns på EU-nivå av Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) och på nationell nivå av Läkemedelsverket. Vi anser därför att det saknas skäl för att införa ytterligare en kontrollinstans.

I dag tar det mellan fyra till åtta månader för Läkemedelsverket att godkänna ett läkemedel. Den föreslagna nämnden skulle innebära att denna tid förlängs och att svenska konsumenter tvingas vänta längre helt i onödan innan de får tillgång till nya läkemedel som omfattas av subventionen.

Regeringen föreslår att subventionen av nya läkemedel måste bedömas i jämförelse med befintliga läkemedel och inte för sig. Förslaget avslöjar regeringens fyrkantiga syn på forskning och utveckling inom läkemedelsområdet eftersom förslaget förutsätter en läkemedelsindustri som framställer läkemedel utan indikationsbredd och som varken påverkas av ekonomiska incitament eller otympliga tidskrävande byråkratier. I själva verket förhåller det sig tvärtom. Läkemedelsforskning är både dyr och tidskrävande. Från forskningsprocessens början till dess att läkemedlet är godkänt och ute till försäljning tar det upp till 10–15 år. Kostnaderna kan uppgå till åtta miljarder kronor för ett läkemedel. Det är därför av avgörande betydelse för utvecklingen av läkemedel att det finns starka och tydliga ekonomiska incitament och att byråkratin begränsas i den mån det är möjligt utan att säkerheten behöver äventyras. Läkemedelsverket har i dag mycket väl fungerande rutiner för en fullgod säkerhetsbedömning.

Faran med de kriterier regeringsförslaget sätter upp för subvention är att bedömningen av läkemedlen kommer att ske utifrån rent teoretiska grunder som inte tar hänsyn till den enskilda patientens egenart eller det förhållandet att ett läkemedel, efter en tids användning och då kunskaperna vidgas, visar sig ha andra indikationsområden än de ursprungliga. Indikation är inte heller statisk utan varierar från svag till stark. Även p.g.a. detta måste frågan om subvention avgöras vid förskrivningstillfället.

Avsaknad av indikationsbredd begränsar möjligheterna att förskriva subventionerade läkemedel efter medicinsk bedömning i dialog mellan patient och läkare, vilket är avgörande för att patienten får tillgång till den bästa tänkbara läkemedelsterapin.

Om man redan vid introduktionen av ett nytt läkemedel begränsar dess användningsområde genom att endast jämföra dess nytta med redan befintliga läkemedel och begränsar dess användning genom att utesluta det från subventionen, bidrar det till att slå undan förutsättningarna för vidare forskning och utveckling.

Den nämnd och de ändrade rutiner som regeringen föreslår får därmed funktionen av ett forskningshämmande filter som på sikt försämrar förutsättningarna för sjuka att få tillgång till bästa tänkbara läkemedel.

Den signal som förslaget sänder ut till både svensk och utländsk läkemedelsindustri är otvetydigt forskningsfientlig. I den hårda konkurrensen med högpresterande amerikanska universitet och utländsk läkemedelsindustri som svenska forskningsföretag befinner sig i, är det ödesdigert att försämra det svenska forskningsklimatet. Man kan redan nu se ett minskat antal kliniska prövningar i Sverige till följd av ett förändrat forskningsklimat. Svensk läkemedelsindustri förlorar kvalificerade forskare till t.ex. USA samtidigt som det är svårt att locka hit forskare från goda villkor i andra länder.

Men regeringens förslag riskerar inte bara att göra Sverige till mindre lämpat och attraktivt för läkemedelsforskning generellt sett, utan kan också påverka forskningens inriktning i sig. Med stelbenta principer för subventionering av nyintroducerade läkemedel och med en mer omfattande byråkrati riskerar forskningen att ännu mer än i dagsläget inriktas på de konsumtionsförhållanden som råder på andra större och viktigare marknader. Den amerikanska marknaden efterfrågar t.ex. mer aggressiva blodproppsbehandlingar och kolesterolsänkande läkemedel än den svenska marknaden. Det betyder att regeringens förslag gör svenska förhållanden allt mindre betydelsefulla för forskningen och att nya läkemedel i framtiden kommer att passa svenska förhållanden allt sämre.

4.3 Produktstyrda och diagnosstyrda läkemedel

Med hänvisning till att erfarenheter från andra länder visat att ett diagnosstyrt förmånssystem medför tillämpningsproblem och inbjuder till indikationsglidningar föreslår regeringen ett produktinriktat förmånssystem.

Att så lättvindigt avfärda diagnosstyrning är riskfyllt eftersom det hindrar att subventionering av läkemedel kan ges då det är medicinskt motiverat. Ett sådant kriterium uppmuntrar till att omoderna och mer kostnadskrävande metoder tillämpas. Produktstyrning fokuserar heller inte på patientens medicinska tillstånd i samma utsträckning som diagnosstyrning.

Produktstyrning av subventionen kan i värsta fall leda till att allvarligt sjuka patienter inte får medicinskt motiverade behandlingar subventionerade medan förskrivning i förebyggande syfte däremot kan uppfylla krav för subventionering.

4.4 Prissättning

Bara tanken att en produkt prissätts genom förhandlingar mellan stat och producent borde vara förlegad i en tid som sett planekonomiernas och prisregleringarnas tillkortakommanden. Internationella jämförelser visar också att läkemedelskostnaderna inte ökat mindre i länder som tillämpat omfattande priskontroller jämfört med länder som inte haft priskontroller. Men regeringen avser tydligen att fortsätta på den planekonomiska vägen med prisregleringar i stället för avregleringar.

Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras i dag av bristande priskonkurrens i samtliga handelsled. Det gör att konsumenterna går miste om konkurrensfördelar i form av sänkta priser och minskade skattekostnader för läkemedelssubventionen. Detta ser uppenbarligen inte regeringen som ett problem eftersom den förändring beträffande priser som föreslås endast går ut på att flytta ansvaret för prissättningen från en myndighet till en annan.

Regeringen oroas dessutom av att prisregleringslagen är kortfattad och avser därför återkomma med kompletterande bestämmelser. Regeringens intentioner bör då vara inriktade på avregleringar inom läkemedelsområdet med förslag som öppnar för att priset kan sänkas genom konkurrens i både detalj- och partihandeln och att, efter att apoteksmonopolet hävts, en fri prissättning får ske.

4.5 Krav på arbetsplatskod

Vi har tidigare lagt ett flertal förslag som syftar till att få en så bra och effektiv läkemedelsanvändning som möjligt samtidigt som kostnaderna för läkemedelsnotan inte skall behöva öka mer än nödvändigt. Bättre möjligheter till uppföljning av förskrivning är ett led i detta. Vi ser emellertid risker med regeringens förslag om arbetsplatskod. Därtill är vi kritiska till den tilltro som regeringen har till administrativa kontrollåtgärder och som detta är exempel på.

I Stockholm har cirka 60 procent av alla recept läsbara arbetsplatskoder. När koden i de resterande cirka 40 procent av fallen av en eller annan anledning är oläsbar p.g.a. hopknycklat recept eller fel från utskrivaren, kommer patienten med regeringens förslag att bli tvungen att betala fullt pris.

Vi ser också en fara i att avsaknad av arbetsplatskod blir en reell inskränkning av den fria förskrivningsrätten då apoteken enligt förslaget bara kan lämna ut till ett subventionerat pris om arbetsplatskod finns. Cirka 25 procent av läkarkåren saknar i dag därtill en fast arbetsplats i den mening regeringen avser. Med krav på arbetsplatskod enligt regeringens förslag förhindras många att fortsätta sitt arbete och man riskerar att gå miste om den arbetsinsats som pensionerade läkare gör och som sannolikt har avsevärd betydelse för avlastning av sjukvården. Det är heller inte ovanligt att läkare med i huvudsak administrativa uppgifter i viss utsträckning ansvarar för förskrivning. Dessa insatser är inte minst värdefulla för många människor som genom förslaget kommer att gå miste om en förtroendefull läkarkontakt. Vi anser att förbättrade möjligheter till uppföljning inte får drabba patienten vilket detta system, i den form det nu föreslås, riskerar att göra.

Kravet på arbetsplatskod innebär en risk för en direkt integritetskränkande registrering av läkare eftersom som många arbetsplatser är små med endast en eller ett par förskrivande läkare. Arbetsplatskoden ger i dessa fall upphov till sekretessproblem eftersom den i praktiken kommer att fungera som förskrivarkod.

En områdesvis gemensam kod för ensampraktiker och en egen kod för dem som saknar en fast arbetsplats skulle kunna vara en lösning. Vi vill understryka att koden inte får innebära att kontroll av enskilda läkare skall kunna ske. I detta sammanhang vill vi markera att vi med häpnad noterat att Landstingsförbundet föreslagit att avsaknad av arbetsplatskod skall utgöra expeditionshinder.

Olika läkares patientgrupper skiljer sig åtskilligt från varandra. Vi ställer oss därför frågande till hur den statistik som med föreslaget system kan samlas in skall användas. Vi ser en fara i att ett övervakningssystem med oönskade effekter växer fram.

4.6 Utbyte av läkemedel vid apotek

Vi har tidigare föreslagit att användningen av generika och parallellimporterade läkemedel bör öka jämfört med i dag. Detta är också syftet med regeringens förslag om tvång på utbyte av läkemedel vid apotek. Trots det goda syftet medför det system regeringen föreslår risk för förvirring, feldosering, sämre ”compliance” d.v.s. följsamhet till förskrivningen och därmed sämre effekt och mer kassation.

Förslaget innebär att olika preparat kan lämnas ut vid olika tillfällen trots ett och samma recept. Det betyder att en kvartalsvis uthämtning av läkemedel kan ge fyra olika preparat under ett år beroende på vilket pris som är lägst för tillfället och vilka läkemedel Apoteket har i sortimentet för stunden. Att medicinerna har olika namn, ser olika ut och har olika dosering med varierande antal tabletter för en och samma åkomma beroende på vilket preparat som gäller för tillfället kan onekligen ställa till problem. Risken att äldre avbryter en läkemedelsbehandling eller gör fel är inte oväsentlig. Det är inte ovanligt att en äldre person har fyra läkemedel samtidigt, vilket med regeringens förslag kan innebära upp till 16 olika läkemedel under ett år.

Läkemedelsrelaterade problem som under- och överdosering med åtföljande terapisvikt är ofta relaterade till osäkerhet hos patienten om dosering. Detta förstärks om preparatet inte är detsamma som läkaren kommit överens med patienten om och om det skiftar i form och färg. En orolig patient blir lätt en samhällskostnad genom att behovet av insatser ökar. Vi anser därför att åtgärder för att sänka kostnaderna för läkemedelsnotan inte på några villkor får leda till otrygghet för patienterna.

Internationella undersökningar, som nu stöds av svenska studier vid sjukhuset i Helsingborg, talar för att var tionde sjukhusinläggning i Sverige sker på grund av läkemedelsrelaterade problem. Studierna visar att kostnaden per inläggning och patient är 20 900 kronor samt att en mycket stor andel kan förebyggas genom samverkan mellan läkare och farmaceutiskt kunnig personal. Det rör sig alltså på nationell basis nu om miljardbelopp i vårdkostnader som skulle kunna förhindras. Med det system regeringen föreslår riskerar de redan i dag höga sjukvårdskostnaderna för läkemedelsrelaterade problem att öka ytterligare.

Det kan med skäl ifrågasättas om regeringens förslag överhuvudtaget kommer att spara något vad gäller den totala vårdkostnaden eller om inte ökade kostnader p.g.a. fler läkemedelsrelaterade problem kommer att medföra minst lika stora kostnader som den eventuella minskningen av läkemedelskostnaden. Det kan rent av ifrågasättas om inte ökad kassation p.g.a. ökad patientosäkerhet och oro kommer att medföra att även den direkta läkemedelskostnaden stiger. Sannolikt är regeringens förslag totalt sett kostnadsdrivande.

5 Förskrivning av läkemedel

5.1 Den fria förskrivningsrätten

Regeringen påstår sig stå för en i varje fall tillsvidare fortsatt fri förskrivningsrätt. Men detta är som tidigare visats en sanning med modifikation eftersom propositionen innehåller förslag som i praktiken leder till inskränkningar. Eftersom endast den som har arbetsplatskod kan skriva ut medicin med subvention åsidosätts i realiteten den fria förskrivningsrätten.

Regeringen antyder dessutom att arbetsplatskoden kan komma att kompletteras med krav på en personlig förskrivarkod för alla vilket skulle medföra allvarliga integritetsproblem. Förskrivarkoden måste vara frivillig och får givetvis inte heller införas i avsikt att kontrollera enskilda förskrivare. Syftet med koden skall vara förskrivarens egna möjligheter till uppföljningar av sin förskrivning.

5.2 Förskrivarstöd och utbildning

Vi vill understryka vikten av utbildning av förskrivarna och att datorstöd vid förskrivning utvecklas så att förskrivaren kan följa och jämföra sin förskrivningsprofil med rekommenderad förskrivning för respektive diagnos.

Ett väl fungerande förskrivarstöd är också en förutsättning för att kunna utnyttja de fördelar som ligger i ökad användning av generika och parallellimporterade läkemedel. Informationen måste vara lättillgänglig och uppdateras löpande och förskrivarstödet måste gälla alla förskrivare.

Landstingen bör aktivt arbeta för att göra sina läkemedelskommittéer uppmärksamma på de parallellimporterade och generiska produkternas lägre pris. Därmed ges bättre möjligheter till priskonkurrens som kan hejda läkemedelsförmånens kostnadsökning.

Ett viktigt steg på vägen till en bättre läkemedelsförskrivning är förbättrad läkemedelsutbildning inom ramen för läkarutbildningen. I den kontinuerliga fortbildningen gör läkemedelsbolagen i dag betydande utbildningsinsatser men utbildningen kan förbättras om den producentobundna informationen också förstärks.

6 En förbättrad läkemedelsanvändning

6.1 Startförpackningar

Cirka tio procent av uthämtade läkemedel används aldrig. Vi har under lång tid påtalat behovet av startförpackningar för att minska kassationen av läkemedel. Detta är väsentligt framför allt under inställningsperioden inför långvariga läkemedelsbehandlingar. Det är välkommet att regeringen nu uppmärksammar detta. Men tyvärr nöjer sig regeringen med att göra bedömningen att användningen av start- eller provförpackningar bör stimuleras. Något förslag om hur detta skall ske presenteras inte.

I dag innebär det en extrakostnad för konsumenten att inleda en behandling med startförpackning. Med andra ord saknas det ekonomiska incitament för att komma tillrätta med kassationen. Eftersom det inte finns någon efterfrågan på startförpackningar har tillverkningen heller inte prioriterats av läkemedelsindustrin.

6.2 Läkemedelsförsörjning i särskilda boenden för äldre och i hemsjukvård

Principen om likställighet är en grundläggande utgångspunkt för vård och omsorg. Det gäller också subventionering av läkemedel. Likställighetsprincipen är en av anledningarna till att vi anser att alla – oavsett boendeform – skall behandlas lika vad gäller subvention. Men det handlar också om att de som bor i särskilda boenden skall ha rätt till samma möjligheter att träffa läkare för medicinsk genomgång som andra.

Regeringen påpekar mycket riktigt att fler äldre skrivs ut från sjukhusen med kvarstående sjukvårdsbehov än tidigare. Omvårdnaden i den kommunala sjukvården kräver därför mer omfattande medicinska insatser i både särskilda boenden och i hemsjukvården. Detta gäller självklart också för dem som skrivs ut till det egna boendet varför en särbehandling av de i särskilt boende strider mot likställighetsprincipen. Förslaget kräver också större sjuksköterskeinsatser för den rena medicineringen, vilket minskar möjligheterna till andra angelägna vårdinsatser om inte orealistiska personalförstärkningar sker. Med god läkarmedverkan, regelbunden användning av startförpackningar och i övrigt förskrivning enligt Apo-dosmodell kan kassationen effektivt motverkas utan läkemedelsförråd.

Därför avvisar vi förslaget om fullständiga läkemedelsförråd i de särskilda boendena. Däremot kan akutförråd både för det särskilda boendet och för hemsjukvården vara motiverat för att smidigt kunna hantera akuta försämringar av pågående sjukdom och akuta nyinsjuknanden.

Vi har inget att invända mot förslaget om att detta författningsregleras.

7 Förslag för en långsiktig läkemedelspolitik

7.1 Förslag med anledning av propositionen

7.1.1 Bättre utformning av arbetsplatskod

Förslaget till arbetsplatskod får inte införas i syfte att kontrollera enskilda läkare, vilket blir följden av regeringens förslag då många arbetar ensamma eller på små arbetsplatser. En områdesvis gemensam kod skulle kunna vara en lösning för att säkerställa den personliga integriteten.

För administrativt verksamma och pensionerade läkare borde det finnas möjlighet att förse dessa med en egen kod.

7.1.2 Bättre högkostnadskydd

Vi har under flera år föreslagit ett bättre högkostnadsskydd genom att införa en frivillig försäkring, som administreras av försäkringskassan. Försäkringsprincipen utgår från antagandet att individens nytta ökar om hon kan undvika plötsliga och oförutsägbara kostnader av betydande storlek. En sådan försäkring skyddar dem med störst behov av läkemedel.

Den som väljer att ansluta sig till försäkringen betalar i vårt förslag en premie som ligger kraftigt under dagens högkostnadsskydd. I praktiken skulle vårt förslag med dagens läkemedelskonsumtion och läkemedelskostnader innebära en premie på 1 200 kronor per år eller 100 kronor per månad. Den som väljer att inte ansluta sig till försäkringen omfattas i stället av ett likviditetsskydd på 1 500 kronor. Därtill betalar man även en expeditionsavgift i storleksordningen 25 kronor för varje recept.

Vårt förslag innebär alltså en avsevärd förbättring för alla som i dag har höga läkemedelskostnader och som ansluter sig till försäkringen.

7.1.3 Utbyte av läkemedel på apotek och rätt till subvention

Det ligger stora besparingsmöjligheter i att byta ut dyra originalläkemedel till generika och parallellimporterade preparat. I synnerhet om apoteksmonopolet avvecklas kan konkurrensen mellan dessa ge betydande prissänkningar. Vi föredrar därför en lösning med bättre patientanpassning framför tvingande åtgärder som regeringens förslag om utbyte vid apotek utgör.

Förskrivning av läkemedel måste i första hand ske genom dialog mellan patient och läkare. Den överenskommelse som görs i läkarkonsultationen måste gälla till dess att nästa besök äger rum. I de fall dyrare preparat används för att patienten vid förskrivningstillfället önskar det, utan att det är medicinskt motiverat, bör patienten själv bära hela den överskjutande kostnaden.

I likhet med dagens subventionssystem skall läkare med signum kunna ange att medicinen skall subventioneras. Till skillnad från i dagens system skall detta signum avgöra om subvention utgår för ett godkänt läkemedel.

7.1.4 Översyn av receptstatus

Att regeringen uppmärksammar att fler läkemedel kan bli receptfria är positivt. Detta är något som vi föreslagit under lång tid. Ökad receptfrihet är motiverat både ur patient- och kostnadsperspektiv samt ur internationellt hänseende då Sverige jämfört med EU-länderna har lägst andel receptfria läkemedel av totalförsäljningen. Ökad receptfrihet är avgörande för att kunna ta tillvara nya möjligheter för en bättre egenvård. Patienterna blir alltmer välinformerade och bör kunna få tillgång till fler receptfria läkemedel.

Åtminstone en fördubbling av de receptfria läkemedlen torde ligga inom räckhåll. Den receptfria andelen läkemedel motsvarar i dag en handel värd två miljarder kronor årligen. En fördubbling av receptfria läkemedel från 10 till 20 procent skulle därmed ge en receptfri handel av ett betydligt högre värde. Med en 20-procentig andel receptfria läkemedel skulle därför subventionskostnaden kunna minska väsentligt samtidigt som möjligheterna till egenvård blir bättre. Receptfria läkemedel bör därtill få säljas i dagligvaruhandeln, vilket ytterligare skulle stärka egenvården.

7.1.5 Ekonomiska incitament för användning av startförpackningar

Ytterligare besparingar kan åstadkommas genom att i ökad utsträckning förskriva startförpackningar. Ekonomiska incitament bör införas som inte gör det oförmånligt att först hämta ut en provförpackning inför en längre läkemedelsbehandling. Ett sätt kan vara att priset för startförpackningen dras av vid påföljande uthämtning på receptet.

7.1.6 Förskrivarstöd och utbildning

Det skall som tidigare sagts vara den behandlande läkarens sak att avgöra om personen skall få läkemedlet subventionerat eller inte. För att reglerna skall få önskad effekt i praktiken krävs mer utbildning än i dag och bättre förskrivarstöd så att medlen ordineras på korrekta indikationer.

Väsentligt för en långsiktig utveckling i rätt riktning är ett bättre förskrivarstöd som ökar kompetensen och som är lättillgängligt för löpande information. Även de läkare som saknar fast arbetsplats måste kunna få tillgång till det elektroniska förskrivarstödet.

7.2 Förslag för bättre tillgång till läkemedel

En avreglering av det statliga apoteksmonopolet är grundläggande för en fungerande läkemedelsmarknad. Fri etableringsrätt och receptfria läkemedel till försäljning i dagligvaruhandeln ger en avsevärt bättre tillgänglighet till läkemedel både i tätort och glesbygd. Konkurrens ger lägre priser, fler apotek och bättre service. En optimal användning av läkemedel, framför allt på egenvårdsområdet, får helt nya förutsättningar vid en avreglering.

7.2.1 Parallellimporterade läkemedel

Priset på nyintroducerade läkemedel som i dag sätts utifrån kostnadsläget i landet kan successivt höjas utan hinder. Eftersom konkurrens saknas i svensk detaljhandel tvingas svenska konsumenter betala ett högt pris för läkemedel. På den internationella läkemedelsmarknaden finns möjligheter som i mycket större utsträckning skulle kunna tas tillvara. Ökad användning av generika och parallellimport av patentskyddade läkemedel är sådana möjligheter. Handel med parallellimporterade läkemedel gör att priset kan hamna på en något lägre nivå redan under patenttiden.

Så länge apoteksmonopolet finns kvar är parallellimporten därför särskilt viktig om konsumenterna skall få del av några konkurrensfördelar överhuvudtaget. Det sänker också kostnaderna för läkemedelsförmånen. Prisskillnaderna inom EU kan ibland vara upp till så mycket som 50 procent. Parallellimporten har ökat sedan 1997 och utgör i dag ca 10 procent av de läkemedel som säljs i landet. Vi vill understryka vikten av att det sker ett medvetet arbete för att ta tillvara de kostnadssänkningar som både parallellimport och generika ger eftersom en monopoliserad handel inte är mottaglig för marknadssignaler som gör att man söker billigare lösningar på naturlig väg.

7.2.2 Generika

Att öka användningen av generika kan sänka kostnaderna betydligt för ett läkemedel efter att patentet gått ut. Prisskillnaden mellan originalet och generikan kan vara upp till 40 procent. Diagrammet ovan visar att när ett patent gått ut uppstår konkurrens mellan originalläkemedlet, parallellimporten och kopian som ger betydande priskonkurrens och prisfall. Cirka tre procent av omsättningen i Sverige utgörs i dag av generika medan volymandelen är något högre. I t.ex. både England och USA är andelen mycket högre. I USA står generika för 50 procent av omsättningen och för 70 procent av volymen. Vi anser att användningen av generika skulle kunna öka även i Sverige utan att man med lagstiftning tvingar fram sådant byte som gör att patientens säkerhet åsidosätts.

Samtidigt som det finns stora förtjänster i att generikan förskrivs i större omfattning måste patentlagstiftningen naturligtvis vara utformad så att läkemedelsindustrin har möjlighet att få betalt för originalläkemedlets innovations- och utvecklingskostnader. Goda incitament för läkemedelsindustrin är en förutsättning för att utvecklingen skall gå framåt. För att garantera att forskningskostnader betalas är en fri prissättning att föredra framför ett planekonomiskt prisregleringssystem.

7.2.3 Omedelbar avveckling av apoteksmonopolet

Regeringen föreslår att ett nytt verksamhetsavtal bör träffas mellan staten och Apoteket AB. Enligt vår mening är det enda avtal som nu behöver träffas med Apoteket AB en uppsägning av detaljhandelsmonopolet.

Den svenska läkemedelsmarknaden karakteriseras i dag av bristande priskonkurrens isamtliga handelsled. Till detta finns flera orsaker: apoteksmonopolet, prisregleringen, dålig konkurrens i partihandeln o.s.v.

Vi anser att apoteksmonopolet skall avvecklas. Med konkurrerande apotek öppnas möjligheten för apoteken att konkurrera med lägre prisnivåer vilket innebär att de bakomliggande leden kommer att ställa krav på en effektivare partihandel och på lägre priser från producenterna.

Förslagen lägger långsiktigt en solid grund för ökad priskonkurrens i alla handelsled. Bortsett från apoteksmonopolet så hindras en sådan utveckling i praktiken av att försäljningspriset i olika handelsled styr den subvention som företagen får från det offentliga. Att sänka priset blir därigenom ofta olönsamt, genom att subventionerna då också minskar.

Vi anser att man bör pröva ett system där subventionernas beräkning både formellt och i praktiken frikopplas från preparatens verkliga handelspris, d.v.s. producenter, grossister och detaljister skall kunna sänka priset utan att den offentliga subventionen minskar.

Möjligheten till priskonkurrens ger med denna modell inledningsvis kraftigt sänkta egenavgifter på många preparat. När en ny prisnivå etablerats kan subventionen sänkas och det offentligas kostnader minskar därmed.

8 Avslutning

Med våra förslag kan kostnadsutvecklingen redan nu bromsas upp utan att introduktioner av nya värdefulla mediciner hindras. De sjuka får sin medicin till överkomligt pris inom läkemedelsubventionen och möjlighet finns att själv eller tillsammans med sin läkare bedöma om man är beredd att betala för en ökad livskvalitet. Samtidigt läggs inte några politiskt konstruerade hinder i vägen för forskning och industri, den fria förskrivningsrätten behålls, icke yrkesverksamma läkares kunskap och kompetens utnyttjas för att avlasta vården och konkurrens införs som ger lägre priser och bättre service.

Stockholm den 30 januari 2002
Chris Heister (m)
Leif Carlson (m)	Hans Hjortzberg-Nordlund (m)
Cristina Husmark Pehrsson (m)	Lars Elinderson (m)
Henrik Westman (m)	Göran Lindblad (m)
Maud Ekendahl (m)	Bertil Persson (m)
Marietta de Pourbaix-Lundin (m)	Margareta Cederfelt (m)