Momsbeläggning av sjukvårdstjänster

Fru talman! har frågat mig vad jag och regeringen avser att göra för att hantera de negativa konsekvenserna av Högsta förvaltningsdomstolens dom i juni förra året om mervärdesskatt vid uthyrning av sjukvårdspersonal.

I den domen tolkade Högsta förvaltningsdomstolen mervärdesskattelagens regler i ljuset av EU-rätten och kom fram till att bemanningsföretags uthyrning av sjukvårdspersonal inte ska undantas från mervärdesskatteplikt. Skatteverket kom därefter med ett ställningstagande om uthyrning av personal inom vårdsektorn där myndigheten talar om hur man tolkar domen. Ställningstagandet tillämpas sedan den 1 juli av Skatteverket.

I det ersättningssystem som finns för mervärdesskatt i verksamheter som är undantagna från skatteplikt, till exempel hälso- och sjukvård, lämnas ersättning enligt schablon till landstingen avseende kostnader för mervärdesskatt hos privata utförare.

Riksdagen beslutade 2019 om ett tillkännagivande som innebär att regeringen skyndsamt ska göra en konsekvensanalys av Skatteverkets tolkning att konsultlösningar i vården är mervärdesskattepliktiga och vid behov återkomma med ett förslag som neutraliserar konsekvenserna för vårdgivare och patienter snarast möjligt. Ärendet om riksdagens tillkännagivande bereds nu i Regeringskansliet.

Regeringen har i budgetpropositionen föreslagit ett tillfälligt statsbidrag till landstingen för att de ska kunna ersätta de aktörer som berörs av mervärdesskattekostnader för hyrpersonal inom vården. Satsningen omfattar 210 miljoner kronor per år under en treårsperiod och möjliggör för landstingen att underlätta för privata vårdgivare att anpassa sig till det nya rättsläget.

I budgeten aviseras även att regeringen skyndsamt ska tillsätta en utredning för att se över om det finns EU-rättsliga förutsättningar för att i stället införa en alternativ ordning som innebär att dagens effekter neutraliseras för berörda aktörer. Om sådana föreligger ska förslag lämnas.

Fru talman! Tack, ministern, för svaret! Högsta förvaltningsdomstolen har nyligen i en dom ansett att uthyrning av sjukvårdspersonal, såsom läkare och sjuksköterskor, är momspliktig om uthyraren inte samtidigt är en vårdinrättning med egna patienter, journalföring etcetera. Denna moms blir i de flesta fall en kostnad för köparen av tjänsterna. Normalt sett är det ett momsfritt vårdbolag som därför helt eller delvis saknar avdragsrätt för moms. Sjukvårdstjänster i Sverige är i dag undantagna från skatteplikt för mervärdesskatt, medan uthyrning av personal i största allmänhet är en skattepliktig omsättning.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Skatterättsnämnden och Högsta förvaltningsdomstolen har nu, baserat på avgörande i EU-domstolen, bland annat ett förhandsbesked, bekräftat att även uthyrning av personal inom sjukvårdssektorn ska anses som en skattepliktig omsättning. Det är något som Skatteverket sedan den 1 juli i år tillämpar.

Detta betyder att företag som hyr ut personal måste börja betala moms på sin omsättning, även om det handlar om tjänster som egentligen är sjukvård. Undantag gäller om företaget till mer än 75 procent omsätter egna sjukvårdstjänster, det vill säga de riktar sig direkt till en vårdtagare.

Skatteverkets ändrade tillämpning innebär att uthyrning av vårdpersonal anses som momsskattepliktig uthyrning i stället för som tidigare från momsskatteplikt undantagen sjukvård. I princip innebär detta att all privat verksamhet, utom den som bedrivs genom egen mottagning, numera är momspliktig.

Fru talman! Konsekvenserna blir stora för alla aktörer i hela vårdkedjan med en uppenbar risk att köer och väntetider blir längre och att personalbristen med all sannolikhet ytterligare kommer att öka. Därtill är den nu genomförda förändringen okänd för de flesta inblandade, och definitivt för den breda allmänheten.

Domen, och inte minst Skatteverkets uttolkning av densamma, vänder upp och ned på en etablerad hantering av köp av hälso- och sjukvårdstjänster då privata vårdgivare inte kan kompensera sig för den avsevärt ökade momskostnaden. Sannolikt innebär det att flera vårdgivare och flera vårdföretagare får lägga ned sin verksamhet.

Fru talman! Ministern sa i sitt svar att regeringen nu tittar över och utreder frågan. Ja, den utreds, och det sker på riksdagens initiativ. Det är bra, men det är synd att det ska behövas. Risken är att det som kommer ut av denna beredning blir ett lappande och lagande i stället för det som behövs, nämligen en ny lagstiftning på området. En ny lagstiftning är det som behövs, och en sådan är möjlig.

Jag skulle vilja ställa ett par frågor till finansminister Magdalena Andersson. Under den tid då detta pågår vore det intressant att få veta vad ministern och regeringen vill i frågan. Har regeringen någon idé om hur den vill att det hela ska fungera i framtiden? Är det ministerns ambition att låta ordningen återgå till hur det var före Skatteverkets beslut?

Fru talman! Finansministern! Jag vill höra varför finansministern och regeringen vill slå undan benen för en hel bransch. Det är en bransch som har höjt kvaliteten i vården, skapat konkurrens och till stor del hjälpt landsbygden att ha läkare. Det är svårt att rekrytera läkare ute på landsbygden, och där är hyrläkarna faktiskt räddningen för att man ska kunna ha kvar små läkarstationer som kan hjälpa befolkningen. På landsbygden bor många gamla som behöver mer sjukvård än kanske vi som är i medelåldern.

Jag har ytterligare en fråga till finansministern, fru talman. Varför kan man inte implementera momsen på ett sjyst sätt genom god ordning om man vill ha moms på dessa tjänster? Om man anser att skälen till det är tillräckligt starka borde man ha en sjyst implementering genom att göra en proposition som sedan går vidare till Lagrådet. På så vis får dessa företag en förutsättning att bli momsredovisningsskyldiga och inte bara ta ut moms på de intäkter de redan har. Vad är skälet till detta? Är skälet, fru talman, att man vill ha ihjäl dessa små vårdföretag och privata vårdföretag i Sverige?

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Fru talman! Riksdagen har uppmanat regeringen att snarast göra en konsekvensanalys av vårdmomsens effekter. Jag skulle vilja att finansministern tittade lite närmare på den undersökning som Vårdföretagarna har gjort.

Vård och omsorg ska enligt lagstiftningen vara fri från moms, oavsett regi. Skatteverkets rättsliga tolkning snedvrider villkoren mellan privata och offentliga vård- och omsorgsgivare på ett allvarligt sätt. Privata vård- och omsorgsgivare verkar sida vid sida med offentliga vårdgivare som får momskompensation från staten och därmed inte påverkas så hårt av ändrade momsregler. Men privata vårdgivare får stå för hela momskostnaden eftersom de inte har avdragsrätt.

Om jag fick spekulera fritt skulle jag konspiratoriskt kunna titta på detta och tro att när Reepalus utredning föll då det inte fanns tillräckligt med stöd för den inför man orättvisa skatteregler som dessa i stället för att göra det svårt för privata vårdgivare.

Jag vill berätta hur verkligheten ser ut. Om vi i dag skulle ta bort de privata vårdgivarna skulle vården i Sverige inte klara sig. I Västra Götaland svarar 18 av 49 sjukvårdsföretag i en undersökning att de tappar avgörande kompetens i verksamheten på grund av vårdmomsen. Själv har jag en läkare som nu flyttar till Norge. Det är inte långt ifrån där jag bor, men för mig blir det avgörande då jag måste börja om med min sjukvårdshistoria med en annan läkare. Detta sker på grund av vårdmomsen.

19 av 49 sjukvårdsföretag i Västra Götaland blir tvungna att direkt eller på sikt minska omfattningen på sin verksamhet. Detta sker i Västra Götaland som har en ganska stor läkarbrist och väldigt stor geografi. Det är svårt där att få vård i rätt tid. Med detta kommer det att bli än svårare, och det är landsbygden som än en gång får betala.

Sju stora vårdgivare i Västra Götaland överväger att helt avveckla sin verksamhet som en konsekvens av vårdmomsen. Hur kan regeringen gå vidare med detta förslag när man förstår, om man läser undersökningen, och ser hur det ser ut ute i Sverige, det vill säga att vårdföretag kommer att lägga ned? Det finns inte nog kompetens att anställa inom den offentliga sektorn, om dessa vårdföretag skulle läggas ned.

9 av 49 vårdföretag trappar ned eller avslutar samarbeten med andra vårdgivare. Detta sker i en tid då det finns fler och fler multisjukdomar, som man behöver ha samarbete om över vårdgränser mellan offentlig och privat sektor. Här försvårar regeringen för den privata sektorn något alldeles oerhört. Det är landsbygdens folk som återigen kommer att få betala.

Jag skulle gärna vilja höra finansministerns lösning på detta.

Fru talman! Detta är mitt femte år som finansminister, men det som nyss hände i talarstolen här är något som jag aldrig har varit med om och något som måste sägas vara oerhört uppseendeväckande. Jag syftar på det riksdagsledamoten Ann-Sofie Alm säger. Regeringen har ju över huvud taget inte ändrat någon lagstiftning, utan det här handlar om en lagstiftning som har ett EU-direktiv i botten. Ann-Sofie Alm menar att nya regler nu införs på grund av att Reepaluutredningen föll.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Men det här är ju en dom från Högsta förvaltningsdomstolen. Menar riksdagsledamoten att Högsta förvaltningsdomstolen gör en tolkning av lagstiftningen på grund av beslut som riksdagen har fattat vad gäller Reepaluutredningen? Menar hon att Högsta förvaltningsdomstolen driver egen politik? Det är en oerhört allvarlig anklagelse. Jag hoppas att Ann-Sofie Alm verkligen rätar ut det här missförståndet. Jag är förvånad. Jag hoppas att riksdagsledamoten klarar ut det här och att hon inte anklagar Högsta förvaltningsdomstolen för att driva politik.

Jag blir också lite förvånad när Kjell Jansson undrar varför regeringen vill slå undan benen för företagen. Jag vill återigen påpeka att detta är en dom från Högsta förvaltningsdomstolen. Menar Kjell Jansson att Högsta förvaltningsdomstolen vill slå undan benen för företag?

Det är häpnadsväckande att lyssna på Moderaterna. Man blir lite skrämd, måste jag säga.

Det som har hänt är att Högsta förvaltningsdomstolen har uttolkat EUreglerna - ett momsdirektiv. Vilken ersättning privata vårdgivare sedan får är någonting som regleras mellan landstingen och de privata vårdgivarna. Det är fritt för landstingen att skriva vilka avtal de vill. Om Västra Götaland har sådana avtal att privata vårdgivare inte längre vill vara kvar där finns det alla möjligheter för Västra Götalandsregionen att skriva nya avtal. Det är Moderaterna som styr där. Är det så att Ann-Sofie Alm har problem med de privata vårdbolagen på hemmaplan i Västra Götaland kan hon vända sig till Moderaterna i Västra Götaland, som dessutom nu får sin del av de 210 miljoner kronorna just för att kunna skriva om avtalen. Men det är inte regeringen som styr vilken ersättning de privata vårdgivarna får från landstingen, utan det styrs genom avtal med landstingen.

Vad är det då regeringen gör i det här läget? Schablonen, som är en ersättning till landstingen för de här avtalen, är enligt utvärdering för hög. Bedömningen mellan tummen och pekfingret är att schablonersättningen även med den här förändringen är för hög i landstingen. Där finns möjlighet att kompensera. Därutöver gör vi en satsning på 210 miljoner kronor för att möjliggöra för landstingen att skriva om avtalen. Den konsekvensanalys som riksdagen har beställt ska vi naturligtvis göra. Utöver konsekvensanalysen kommer regeringen att tillsätta en utredning för att se om det finns EU-rättsliga förutsättningar att införa en alternativ ordning.

Min bedömning är att regeringen gör allt som är möjligt att göra i det här läget och som inte innebär att vi på något sätt försöker styra domstolarnas dömande i Sverige. Det är någonting som jag inte vill göra, för jag tycker att Sverige ska fortsätta att vara en rättsstat.

Fru talman! För uttag av skatt fordras stöd i lag. De svenska lagstiftarna har tidigare slagit fast att alla led i vård och omsorg ska vara momsbefriade. Om Skatteverkets tolkning nu kommer att bli permanent finns det en praxis som innebär att lagstiftningen i så fall också måste ändras. Den nya tolkningen har skapat orimliga snedvridningar av villkoren mellan privata vård- och omsorgsgivare och verksamheter i offentlig regi, då landsting och kommuner får full momskompensation från staten, medan privata aktörer får stå för hela momskostnaden.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Organisationen Vårdföretagarna har med hjälp av företaget Deloitte tagit fram ett lagförslag som förtydligar att all vård som ges av legitimerad vårdpersonal ska vara momsfri, oavsett om den legitimerade yrkesutövaren driver ett eget företag eller är anställd och hos vem vederbörande i så fall är anställd. Detta skulle undanröja de problem som vårdmomsen har skapat i sjukvården. För att säkerställa att förslaget är förenligt med EU-rätten har Pernilla Rendahl, docent i finansrätt vid Handelshögskolan i Göteborg, granskat lagförslaget. Hennes bedömning är att det i EU-rätten inte finns hinder för att genomföra förslaget.

Fru talman! Finland gör en helt annan tolkning. I januari 2018 meddelade Högsta förvaltningsdomstolen i Finland sitt ställningstagande. Man utvidgade då momsfriheten för sjukvårdstjänster. I Finland är och förblir vidareförsäljning av hälso- och sjukvårdstjänster momsfri. Inom EU ska lika regler gälla. Detta går inte ihop med den nya praxis som sedan kort tid tillbaka råder i Sverige.

Fru talman! Det är inte bara principerna som inte riktigt hänger ihop. Det här ger effekter på många håll. I 46 år har den ideella Psoriasisföreningen i Stockholms län bedrivit vård utan vinstsyfte på öppenvårdsanläggningar, numera för många hudrelaterade diagnoser. Föreningen bedriver en högkvalificerad vård utan vinstsyfte och får enbart ersättning för genomförda vårdåtgärder. Nu drabbas denna förening av nya momsregler, där uthyrning av personal inom sjukvårdssektorn ska anses som skattepliktig omsättning.

Många läkare är bekymrade över effekterna. Det finns faktiskt många läkare som planerar att antingen flytta till annat land och verka i till exempel Norge eller lägga ned sin verksamhet. Omständigheterna har blivit för svåra.

Detta innebär problem även för Västra Götaland. Det handlar inte bara om att skriva nya avtal. Detta är en princip som råder, och den principen kan bara ändras genom ny lagstiftning.

De frågor jag ställde till finansministern hamnade lite grann i skymundan för kommentarer till mina meddebattörer. Mina frågor är: Vad vill regeringen? Vill regeringen ändra på denna ordning? Jag skulle bli väldigt glad om jag fick ett jakande svar på den frågan. Är det så att regeringen har en idé om detta? Det är tillåtet att ha en åsikt även om utredning pågår. Jurister hävdar att detta är möjligt, och Finland gör en annan tolkning. Det finns saker och ting inom den svenska vården som vi har större behov av att ta tag i och få ordning på än att hålla på och diskutera momsregler.

Fru talman! Vad gör ministern om det skulle visa sig bli negativa effekter? Jag vill inte blanda in Reepalu eller någonting sådant - jag tycker att det kan grävas ned och hamna i riksdagens historiebok. Men vad gör ministern om det skulle visa sig bli negativa effekter? Återgår vi till ordningen då?

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Fru talman! Högsta förvaltningsdomstolens beslut känner vi till. Det beslutet är alla medvetna om. Men det föranleder väl inte regeringen att inte implementera momsen i god ordning? Man gör också en annan tolkning jämfört med Finland, och vi är faktiskt i EU bägge två.

Jag vill fortfarande ha svar på varför finansministern inte avser att implementera momsen inom vården, vilket jag kan tycka att det finns starka skäl att göra, eftersom domstolen har gjort den här tolkningen.

Dessutom flyttas nu kostnaderna rätt ned till regionerna, medan staten får intäkter, vilket kanske inte är helt bra. Det är också någonting som skaver.

Schablonersättningen är för hög, säger finansministern. På vilka grunder? Det vill jag ha svar på.

Fru talman! Jag tackar finansministern för svaret.

Jag blir upprörd i talarstolen därför att jag förstår vad detta kommer att innebära om det genomförs. Jag skulle så gärna vilja att regeringen gjorde den här konsekvensanalysen och verkligen tog in vad som kommer att ske om detta går igenom.

I januariavtalet mellan regeringen, C och L skriver partierna att konkurrensneutralitet ska råda mellan offentliga och fristående vårdgivare vad gäller ekonomiska villkor. Det faktum att systemet med momskompensation till regioner och kommuner innebär att man behandlar dem olika i momshänseende tycker jag att man ska fästa ganska stor vikt vid. En del regioner - inte alla - ger schablonersättning för momsen till privata vårdgivare. Men i en konsekvensanalys är det viktigt att beakta att schablonersättningen inte speglar företagets faktiska momskostnader.

När man förstår att den momskompensation de får från regionen inte täcker de nya momskostnaderna när vårdmomsen införs förstår man också att det blir otroligt svårt ekonomiskt att fortsätta att bedriva den vård som ges. Jag skulle väldigt gärna vilja se konsekvensanalysen från regeringen skyndsamt innan fler privata vårdföretagare lägger ned sin verksamhet.

Fru talman! Hans Rothenberg frågade mig vad regeringen vill, och det svarade jag på redan i mitt första anförande. Vi ska se över de EU-rättsliga förutsättningarna för att ha en alternativ ordning, och om sådana föreligger ska ett förslag lämnas. Det är väldigt tydligt vad regeringen vill. Om det finns möjlighet att ändra lagstiftning kommer vi att ändra lagstiftningen. Det återstår att se om det finns någonting som vi inte har upptäckt än som det skulle vara möjligt att göra.

Det som är viktigt för alla i denna kammare att förstå är att detta är något som inte regleras mellan staten och de privata vårdgivarna utan mellan landstingen och de privata vårdgivarna. Vilken ersättning som de privata vårdgivarna får för sina tjänster är någonting som regleras mellan dem och landstingen. Vi ger nu landstingen ytterligare resurser för att möjliggöra att de ska kunna skriva nya avtal med de privata vårdgivarna för att de ska kunna fortsätta att verka på goda villkor.

Utöver de extra pengarna ger regeringen en schablonersättning till landstingen för att de ska kunna skriva avtal med de privata vårdgivarna. Den schablonen har en utredning kommit fram till är för hög, vilket rimligen möjliggör för landstingen att skriva bra avtal för de privata vårdgivarna.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Svaret på hur det ska bli för de privata vårdgivarna i framtiden handlar om ifall vi hittar någon möjlighet att ändra lagstiftningen. Men även om vi inte skulle hitta en möjlighet att göra detta lagstiftningsvägen finns alla möjligheter i världen för landstingen eller regionerna att skriva avtal med de privata vårdgivarna så att de har bra förutsättningar att kunna bedriva sin verksamhet.

Ta till exempel den psoriasisklinik som Hans Rothenberg talade om. Den har ett avtal med Stockholms läns landsting. Stockholms läns landsting styrs av moderater. Om Hans Rothenberg är oroad över den klinikens framtid ska han naturligtvis tala med moderaterna i landstinget.

Det finns dessutom en möjlighet för alla privata vårdgivare att helt komma bort från detta. Det är att inte längre ha inhyrd personal utan i stället anställa personal. Det är inte alltid man kan anställa personal på heltid eller halvtid. Men det är fullt möjligt enligt svensk lagstiftning att anställa personal på timmar. Alla privata vårdgivare som tycker att momsen är ett problem med inhyrd personal: Anställ den per timme så är hela problemet ur världen!

Fru talman! Rätten till heltid är ett socialdemokratiskt hedersuttryck. Nu föreslår finansministern att man ska anställa vårdpersonal på timmar: Say no more!

Moms är inte någon historia som är en överenskommelse mellan landsting och vårdgivare. Moms är någonting som staten tar ut. Moms är någonting som bestäms av regering och riksdag. Beslut om moms är ett politiskt beslut som inte vare sig kan eller ska delegeras till andra nivåer.

Det finns en schablonkompensation på 210 miljoner kronor över tre år. Vårdföretagarna, som känner till hur deras medlemsföretag fungerar, anser att det är klart otillräckligt. Vad de framför allt saknar är tydliga signaler från regeringen om vad som långsiktigt behövs och vad man långsiktigt vill.

Vill man att vi ska kunna ha en sjukvård där det är många aktörer som kan spela olika roller i olika sammanhang ska man kratta manegen och bädda för det. Men tycker man att det inte är bra med privata vårdgivare kan man säga: Ta en anställning i stället, och gå in på timmar! Men då kan man inte sedan komma och tala om rätten till heltid.

Fru talman! Jag hoppas att utredningen kommer att ge ett bra utslag. Jag hoppas att regeringen kommer att lägga fram ett förslag och göra vad som behövs så att vi ska kunna återgå till den ordning som var före momshöjningen.

Fru talman! Hans Rothenberg missförstår medvetet vad jag vill. Det är ett klassiskt grepp i en debatt, men det blir inte elegantare för det. Hans Rothenberg vet mycket väl att jag talar om den inhyrda personal som hyrs in från sina egna bolag till de privata företagen. För den individen gör det ingen skillnad för anställningstryggheten att vara anställd per timme eller att vara inhyrd via sitt bolag per timme.

STYLEREF Kantrubrik \* MERGEFORMAT Svar på interpellationer

Ingen är mer entusiastisk än jag för att människor ska vara fast anställda. Det här handlar om privata bolag som väljer att hyra in personal. Det är vad Hans Rothenberg slåss för, att man ska hyra in personal inte på heltid utan på timmar. Det är vad det handlar om. Det går att slippa den förändrade momsen genom att i stället anställa per timme.

Hela ersättningen till de privata vårdgivarna regleras mellan landstingen och de privata företagen. Vad de privata företagen betalar i skatt är någonting som bestäms av riksdag och regering eller delvis av EU eftersom det är ett momsdirektiv från EU, och det är som det är.

Men hur villkoren är för de privata vårdgivarna i respektive landsting är någonting som regleras mellan landstingen och de privata bolagen. Där finns alla möjligheter både för moderater i Västra Götaland och för moderater i Stockholm att ge privata bolag sjysta förutsättningar. Dessutom fyller regeringen på med pengar för att möjliggöra detta.

Interpellationsdebatten var härmed avslutad.