läkares möjligheter att remittera till behandling

Fru talman! Ulla-Britt Hagström har frågat mig om vilka åtgärder jag avser att vidta för att förbättra läkares möjlighet att remittera personer som är bero- ende av alkohol och narkotika till behandlingshem. Ansvaret för vården av missbrukare delas mellan kommuner och landsting. Socialtjänsten svarar för den långsiktiga rehabiliteringen medan avgiftning, psykiska komplikationer i samband med missbruk samt substitutionsbehandling främst är ett ansvar för hälso- och sjukvården. Min bedömning är att den ansvarsfördelningen är rimlig och väl avvägd. Där- emot är jag väl medveten om att samarbetet inte alla gånger fungerar på det sätt som det borde för att in- satserna ska bli framgångsrika. Det gäller framför allt för missbrukare som också har psykiska funktions- hinder, enligt min uppfattning en av samhällets mest utsatta grupper. Konflikter och problem i samarbete mellan socialtjänsten och psykiatrin har inte sällan bidragit till att förstärka deras utsatthet och förvärra problemen. Jag tror dock inte att lösningen på de problem som i dag finns när det gäller att tillgodose vårdbehoven hos missbrukare, med eller utan psykiska funktions- hinder, skulle lösas på det sätt som Ulla-Britt Hagström antyder. Problemen inom missbrukarvår- den är enligt min uppfattning snarare av ekonomisk och metodologisk karaktär, inte att det saknas läkares bedömning av vårdbehov. Det vore enligt min me- ning dessutom märkligt om läkare verksamma inom landstinget skulle kunna remittera till vård inom soci- altjänsten - till insatser som dessutom i första hand är sociala, inte medicinska - utan att det också skulle följas av ett kostnadsansvar för landstinget. Däremot står det naturligtvis läkare fritt att remittera till insat- ser inom landstinget. Jag vet också att läkares ord många gånger väger tungt när socialtjänsten bedömer en missbrukares behov av vård och typ av insats. Ulla-Britt Hagström och jag är dock överens om att det behövs insatser för att förbättra förutsättning- arna för missbrukare att få vård. I den proposition om en nationell handlingsplan för narkotikapolitiken som nyligen överlämnats till riksdagen nämns särskilt vården som ett viktigt område att utveckla. Hoppfullt i det sammanhanget är att SBU i sin gedigna rapport om missbrukarvården från förra året konstaterade att det finns effektiva metoder för att komma till rätta med alkohol- och narkotikamissbruk. Det är dock nedslående att det inte främst är dessa som används. Det ligger därför en stor utmaning i att sprida och använda den kunskap som SBU utvecklat. Att använ- da metoder som visat sig effektiva blir enligt min mening både billigare för den som ska betala för vården - främst kommuner och landsting - och tryg- gare och mer pålitligt för den som ska genomgå vår- den. Det är också, som jag redan pekat på, viktigt att samarbetet mellan de båda huvudmännen stärks och utvecklas. Regeringen kommer under våren att över- lämna en proposition med förslag som syftar till att förbättra förutsättningarna för samverkan mellan kommuner och landsting på vård- och omsorgsområ- det. Propositionen kommer bl.a. att ta upp Samver- kansutredningens förslag om utökade möjligheter för kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder. Vård och omsorg om missbrukare är exem- pel på sådan verksamhet som skulle kunna läggas i en gemensam nämnd.

Fru talman! Jag vill tacka socialminister Lars Engqvist för svaret på min interpellation. Bakgrunden till min interpellation är den statliga rapport som visar att missbrukarvården i Sverige är ineffektiv och att miljarder slösas bort på fel vård. Statens beredning för medicinsk utvärdering visar att en av tio alkoho- lister skulle kunna räddas på ett tidigt stadium om sjukvården införde bättre rutiner. Rapporten ger ock- så högt betyg åt olika former av kognitiv beteendete- rapi och det s.k. tolvstegsprogrammet som utformats av Anonyma Alkoholister. År 1996 initierade Vårdförbundet Sörmland, som driver Vårnäs behandlingshem, en försöksverksamhet med behandlingsformen öppet intag i kombination med tolvstegsträning. Den bärande idén med öppet intag är att underlätta för den enskilde att inleda be- handling för att bli fri från missbruk. Det innebär att en person med en problematisk drogsituation kan komma till behandlingen utan utredning av sociala myndigheter. En platsgaranti på tre veckor utlovas. Genom att erbjuda hög tillgänglighet vill man uppnå att missbrukare ska söka behandling i ett tidigt skede av beroendeutvecklingen och nå dem som inte tidiga- re sökt behandling för sitt missbruk. Inspiration till öppet intag har hämtats från Island där missbruk inte framstår som lika skambelagt som i Sverige. Vid ett studiebesök på Tolvum, Öhns Gård, intill min hemkommun Skövde, fick jag mycket klart och tydligt för mig konflikten mellan vad som skulle kunna åstadkommas i ett tidigt skede och de struktu- rella hinder för detta som vi har skapat i samhället. Detta antyder ju socialminister Lars Engqvist också i sitt svar genom att anse problemen vara av ekono- misk och metodologisk karaktär. Det sägs att missbruket kostar det svenska sam- hället totalt ca 100 miljarder kronor per år. Till detta kommer allt det psykiska lidande som missbruket åsamkar missbrukaren, dennes familj, anhöriga, vän- ner och arbetskamrater. Det är intressant att läsa rap- porten från Centrum för välfärdsforskning vid Mälar- dalens högskola, Öppet intag - En väg till drogfri- het?, där en jämförelse görs mellan klienter i öppet intag och andra behandlingsformer. Fru talman! Jag håller med socialministern om att det uppstår problem om läkare ska kunna remittera till olika behandlingshem eftersom kommunerna har kostnadsansvaret. Jag är tacksam att Lars Engqvist pekar på de metoder som SBU har uttalat sig positivt om och att denna kunskap ska utvecklas och spridas. Det skulle vara mycket positivt om regeringen, i propositionen med anledning av Samverkansutred- ningens förslag om utökade möjligheter för kommu- ner och landsting att bilda gemensamma nämnder, kunde ge rekommendationer om att vård och omsorg om missbrukare skulle kunna bilda sådana nämnder. Jag skulle vilja ställa en fråga till socialministern om den anmälningsplikt som läkare har att till social- nämnd anmäla i de fall vårdmöjligheterna inom sjuk- vården inte är tillräckliga. I sådana fall måste ju vård ges under socialtjänstens ansvar. Hur långt är egentli- gen steget från denna anmälningsplikt, där social- tjänsten ändå måste ta sitt ansvar, till att läkare skulle kunna få remittera till speciell behandling? Enligt min mening är det kanske ett organisationsproblem. Eller är det ett verkligt problem?

Fru talman! Ulla-Britt Hagström har, precis som jag, glatts över SBU:s rapport om missbruksbehand- lingen. Den är glädjande därför att den pekar på att det faktiskt finns behandlingsformer som är effektiva. Det har annars funnits en föreställning om att det inte spelar någon roll vilken behandling man erbjuder missbrukare. De flesta misslyckas. Det är egentligen bara undantagen som lyckas. Men SBU visar faktiskt att det finns behandlingsmetoder som är framgångsri- ka. Det gäller inte minst de behandlingsmetoder som bygger på tolvstegsprogrammet. Det är hoppfullt. Samtidigt, och det är det bekymmersamma, pekar man på att väldigt många av de behandlingsmetoder som används inte är dokumenterat effektiva. Det är många som tror på dem ändå. Det är uppenbart att många inom svensk socialtjänst ändå väljer att an- vända dem. Men det är nyttigt att SBU gör en utvär- dering och visar att det finns behandlingsmetoder som är effektiva. Dem måste naturligtvis socialtjäns- ten i första hand använda. Det är socialtjänsten som har skyldighet att se till så att missbrukare får den vård och behandling som är nödvändig. Utvecklingen har under lång tid varit den att man i första hand har valt öppen vård. Det är vik- tigt att den också fungerar. Man ska erbjuda en öp- penvård som är effektiv. Just i dag är situationen den att ungefär 20 000 människor i Sverige är föremål för någon form av öppenvårdsinsatser. Det är alltifrån skyddat boende under kort tid till mer långvarig tera- peutisk behandling. Ungefär 3 000 därutöver finns i någon form av institutionsvård, dvs. man befinner sig i sluten vård. Det kan vara frivillig vård. Det behöver alltså inte betyda att det är tvångsvård, men man är under institutionsvård. Ungefär den omfattningen har missbrukarvården i dag. Jag är alldeles övertygad om att den behöver utvecklas ytterligare. Det finns väldigt många männi- skor som behöver vård eller annan insats men som inte får det därför att man inte fångar upp deras in- tresse eller därför att kommunen inte anser sig ha möjlighet att ställa upp. Det strider egentligen mot socialtjänstlagens intentioner. Var och en som miss- brukar ska ha rätt att få vård och behandling. Vi är också överens om att det vore vettigt att ha gemensamma nämnder. Vi ska återkomma till frågan om de gemensamma nämnderna ska fungera på just det här området. Det får vi en spännande diskussion om. Kommuner och landsting ska ha rätt att bilda gemensamma nämnder. Det vi då diskuterar är om läkaren, som är landstingsanställd, ska kunna remitte- ra till en viss behandlingsform och sedan tvinga kommunerna att betala. Här är det rimligen så att läkarens omdöme eller läkarens anmälningsplikt är tillräcklig för att man från socialtjänstens sida ska erbjuda adekvat vård. Därför tror jag inte att vi behö- ver ändra regelsystemet. Jag har egentligen inte hört särskilt många säga att problemet är att läkarna inte ger någon remiss. Där det inte fungerar är problemet egentligen att social- tjänsten inte lever upp till sitt ansvar att erbjuda alla missbrukare vård och behandling och att man väljer felaktig behandling, tyvärr ibland kanske också av kostnadsskäl, vilket inte är acceptabelt. Förslaget om gemensamma nämnder är bra, men vi behöver inte nödvändigtvis ändra regelsystemet för läkarna.

Fru talman! Jag vill gå vidare lite i den rapport jag tidigare nämnde. Där har man gjort jämförelser mel- lan personer inskrivna vid öppet intag och frivilligt intagna vid IKM-enheter och tvångsintagna vid LVM-institutioner. Flera av klienterna i öppet intag hade liksom jämförelsegrupperna haft missbruk i närmiljön under uppväxtåren. De inskrivna på öppet intag hade i betydligt större utsträckning än klienter i andra behandlingsformer egen bostad; de hade alltså någonting att bygga vidare på. När det gällde det sociala nätverket framstod en dubbel bild. Å ena sidan levde många fler i öppet intag tillsammans med sina barn, och färre hade mist vårdnaden om något barn än i referensgrupperna. Å andra sidan fanns det betydligt fler som umgicks enbart med missbrukare. Anknytningen till arbetsmarknaden var likvärdig, utom för den grupp som var tvångsintagen. De inskrivna vid öppet intag visade sig vara döm- da för brott i samma utsträckning som de tvångsin- tagna. Domarna var dock något lindrigare. Den största skillnaden vad gäller missbrukspro- blematik var att inskrivna vid öppet intag angav en- bart bruk av narkotika som enda orsak till inskriv- ningen. I öppet intag fanns också fler kvinnor som umgicks med missbrukare. Fru talman! Vi krånglar till det för mycket i vårt politiska samhällsbyggande. Vad hjälper det egentli- gen en människa som far illa, och som skulle kunna räddas om hjälpen fanns närmare, att vi har en upp- delning där socialtjänsten har huvudansvaret för vård och behandling av missbrukare, medan vissa uppgif- ter inom missbrukarvården åvilar hälso- och sjukvår- den? Denna ska svara för medicinsk avgiftning och behandling av akuta psykiska komplikationer. Ibland ger sjukvården mer långvarig vård vid toxiska psyko- ser eller allvarligare psykiska tillstånd som kan följa på missbruk. Allt detta kan ju ministern bättre än jag. Om en läkare i dag anser att vårdmöjligheterna inom sjukvården är tillräckliga föreligger ingen an- mälningsplikt till socialnämnden. Men samme läkare får inte skriva ut en remiss till ett behandlingshem, t.ex. med tolvstegsmetoden, som skulle vara ett bra alternativ för att den enskilde skulle kunna få hjälp med sitt missbruk. En läkare får skriva ut medicin, t.ex. Campral och Revia, som fungerar särskilt bra i kombination med kognitiv behandling, men samme läkare kan inte skriva en remiss till kognitiv behandling eller be- handling enligt tolvstegsmetoden. Det saknas någonting i vårdkedjan. Det är något som inte stämmer. Medan vissa experter säger att alkoholism är ett beteende som ligger på den enskil- des eget ansvar och egentligen bör förändras med mottot "Skyll dig själv", säger andra att det är en sjukdom och att det gäller för den enskilde att ta an- svar för sin sjukdom. Det borde enligt min mening finnas en vårdkedja som ger möjligheten att påverka vägen till ett drogfritt liv genom att förändra sig själv. För mig handlar det om människosyn och varje män- niskas unika och lika värde. Man kan inte med krassa och vassa ögon se på en person som hamnat i drog- missbruk. Man måste med varmt hjärta och varma händer hjälpa denna person ur sitt missbruk. Jag återkommer till socialministerns svar. Läkares bedömningar av vårdbehov saknas inte. Nej, men vi har satt upp murar för läkare i vårt organisationssys- tem. Socialministern, jag vädjar: Var tydlig i propo- sitionen om samverkan på denna punkt. Gränsen mellan anmälningsplikt till socialtjänsten och att skriva ut remiss till ett behandlingshem tycker jag inte borde vara så markerad. Slutligen vill jag ställa en fråga: Kommer rege- ringen i propositionen också att underlätta för kom- munerna att anställa läkare?

Fru talman! Jag är inte säker på att jag kan tillgo- dose Ulla-Britt Hagströms önskemål om att vi ska redovisa vad som står i propositionen. Vi får åter- komma till detta. Propositionen tar sikte på att lösa det problem som Ulla-Britt Hagström pekar på. Vi har en ganska tydlig och, menar jag, i grunden väl fungerande an- svarsfördelning mellan primärkommuner och lands- tingskommuner. Problemet är att vi samtidigt ser alltför många exempel på dålig samverkan. Ska vi få en bra samverkan måste man öppna möjligheten att arbeta med gemensamma nämnder. Tanken är den att landstinget bestämmer hur mycket resurser man ska lägga in i budgeten för denna nämnd, kommunen lägger in sina pengar och man har sedan ett gemen- samt ansvar för budgeten. Man har också en gemen- sam arbetsledning och ett gemensamt arbete. Det är ju detta vi vill lösa. Om vi får det systemet tror jag att vi också löser det problem som skulle kunna bestå i att läkare upp- täcker ett missbruksproblem och vet ungefär vad han skulle vilja rekommendera, men inte kan remittera till ett behandlingshem. Har vi en gemensam nämnd som också kan diskutera missbruksfrågor så tror jag inte att vi har det praktiska problemet. Då kan man sam- verka utan att vi därmed rör vid en annan princip, nämligen att den landstingsanställde läkaren inte ska kunna skriva ut något på kommunens bekostnad. Det är naturligtvis ur principiell synvinkel tveksamt, men jag tror att vi löser det problemet med en gemensam nämnd.

Fru talman! Tack, socialminister Lars Engqvist! Jag tycker att det Lars Engqvist säger låter hoppingi- vande, och jag hoppas att det nu blir verklighet. Att ta vara på den enskilde och ge den enskilde möjligheter är ju faktiskt också samhällsekonomiskt lönsamt, liksom att riva de murar vi har byggt upp i organisa- tionen så att man inte kan få den behandling som man vill. I Sörmlandsprojektet kan en person som är bero- ende av alkohol på eget initiativ ta den kontakten utan att behöva anmäla sig för ett antal nämnder. Man kan vara mer anonym, och man kan få hjälp i ett tidigt skede utan att så många behöver känna till det. Jag tycker också att det är viktigt för den enskildes integ- ritet att ha den möjligheten. Det gäller också de fall då inte arbetsgivaren kan betala. Öhns gård är ett väldigt fint initiativ och en väl- digt vacker gård som ligger naturskönt med många möjligheter till rekreation och har positiv och bra personal vad jag förstår. Att ha en sorts garanti för att man fritt ska kunna ta sig till en sådan gård om man inte kan betala själv eller om inte arbetsgivaren kan betala vore ju väldigt samhällsekonomiskt lönsamt, i stället för att man hamnar i en ond cirkel som man själv inte kan lyfta sig ur utan gör att man blir bero- ende av andra människor. Sedan kan vi ju inte bortse från kommunernas neddragningar. Det har ju faktiskt blivit så att kom- muner försöker bygga upp egna initiativ i stället, för att få det billigare. Man kanske på något sätt binder ris åt egen rygg här, för i längden blir det dyrare för kommunen, men man ser det kortsiktigt från år till år. Syftet är ju att hjälpa enskilda personer. Jag hoppas att vi är på samma våglängd i den här frågan, och jag tror att det blir en lösning i den nya propositionen.