kvinnliga asylsökandes hälsa

Fru talman! Désirée Pethrus Engström har frågat socialministern vad regeringen avser att göra dels för att möjliggöra för de kvinnliga asylsökande som påbörjat en psykologbehandling att få avsluta den under ordnade former före det att en eventuell avvis- ning sker, dels vad regeringen avser att göra för att psykologer ska kunna arbeta på ett mer yrkesetiskt riktigt sätt. Arbetet inom regeringen är så fördelat att det är jag som ska besvara interpellationen. Jag vill börja med att redogöra för den ordning som gäller för hälso- och sjukvård till asylsökande. En person som vistas i ett landsting utan att vara bosatt där ska av landstinget erbjudas omedelbar hälso- och sjukvård i enlighet med 4 § hälso- och sjukvårdslagen. Begreppet hälso- och sjukvård om- fattar både sjukdomsförebyggande åtgärder och den egentliga sjukvården. I detta ingår även psykologisk och psykiatrisk vård till personer som på grund av exempelvis traumatiska upplevelser och övergrepp är i behov av omedelbar vård. Vad som kan anses vara omedelbar vård får prövas från fall till fall av den läkare som har behandlingsansvar. Asylsökande och personer som har beviljats tids- begränsat uppehållstillstånd enligt 2 kap. 4 a § utlän- ningslagen får hälso- och sjukvård med stöd av en överenskommelse mellan staten och Landstingsför- bundet. Denna överenskommelse går utöver lands- tingens skyldigheter enligt hälso- och sjukvårdslagen. I den omfattning som landstingen ger vård enligt överenskommelsen lämnas statlig ersättning till landstingen för denna vård, huvudsakligen i form av en schabloniserad ersättning per asylsökande vars storlek är åldersdifferentierad. För personer som fyllt 18 år lämnas ersättning för omedelbar sjuk- och tand- vård samt sådan sjuk- och tandvård som inte kan anstå. Därutöver lämnas ersättning för viss annan vård, exempelvis mödrahälso- och förlossningsvård. Vård som inte faller under dessa kriterier och där en måttlig fördröjning inte medför allvarliga följder för patienten ersätts inte av staten. För barn som inte fyllt 18 år lämnas ersättning för hälso- och sjukvård samt tandvård. Detta innebär att barnen i princip får sam- ma vård som barn vilka är bosatta i landet. Ersättning får även ges för en genomförd hälsoundersökning. Vad som kan anses vara omedelbar sjuk- och tand- vård och sådan sjuk- och tandvård som inte kan anstå får prövas från fall till fall av den läkare som har behandlingsansvar. Det är vidare upp till landstingen att bestämma hur vården till de asylsökande bäst ska organiseras. Jag utgår dock från att Migrationsverket och landstingen samråder i dessa frågor. Enligt vad jag erfarit från verket är rehabiliteringsprogrammet för våldtagna kvinnor vid kärnsjukhuset i Skövde mycket uppskattat av samtliga parter. Inom ramen för en samrådsgrupp sker regelbundet utbyte av informa- tion mellan bl.a. Migrationsverkerket och Västra Götalandsregionen i dessa och andra frågor som rör hälso- och sjukvården till asylsökande m.fl. Fru talman! Det finns redan i dag möjligheter för utlänningar som erhållit ett lagakraftvunnet avvis- nings- eller utvisningsbeslut att få slutföra nödvändig medicinsk eller psykologisk behandling innan verk- ställighet sker. Inom ramen för Migrationsverkets återvändandearbete kan viss hänsyn tas till såväl medicinska som andra faktorer i det enskilda fallet. En utgångspunkt härvidlag är bl.a. att den enskilde, när det är motiverat, ska kunna slutföra nödvändig behandling. Detta är särskilt angeläget när det gäller barn. Även tidsbegränsat uppehållstillstånd av huma- nitära skäl kan komma i fråga i vissa fall. När de humanitära skälen i sig inte är tillräckliga har utlän- ningsmyndigheterna i en del fall använt sig av möj- ligheten att förordna om en senare tidpunkt för verk- ställigheten av ett avvisnings- eller utvisningsbeslut. Sammanfattningsvis finns det således en rad möjlig- heter för utlänningsmyndigheterna att i enskilda fall ta sådana hänsyn som medger att den enskilde ska kunna fullfölja såväl påbörjad nödvändig psykolog- behandling som annan nödvändig behandling.

Fru talman! Jag vill tacka ministern för detta svar. Min interpellation grundar sig, som ministern säkert förstår, på en verklig situation. I dag finns det flera asylsökande kvinnor i Sverige som utsatts för grova kränkningar och våldtäkter som är så fasansfulla att man nästan inte orkar höra psy- kologerna berätta om de omständigheter som dessa kvinnor varit i. Jag har bl.a. pratat med en psykolog i Skövde som arbetar med att hjälpa kvinnor att prata om det som de varit utsatta för i syfte att de ska komma någorlunda vidare psykiskt. Många kvinnor känner enorm skuld och skam, och många har under lång tid inte för nå- gon berättat vad de varit utsatta för. Dessa kvinnor är ofta djupt deprimerade och går ofta in i psykos. De kvinnor jag nu talar om har alltså så svåra psykiska skador att de oftast är självmordsbenägna. Dessa kvinnor har då fått möjlighet till akut psykolo- gisk behandling för att överleva. Och det är bra, för de har ofta en familj med små barn som är i behov av sin mamma, och papporna mår också ofta mycket dåligt av hela situationen. I Skövde finns nu ett team som arbetar med sam- talsgrupper för kvinnor som varit utsatta för systema- tiska våldtäkter som de lider svårt av. Problemet är att få gruppen att känna trygghet så att de vågar berättar. Det tar ett tag att skapa förtroende och kräver att de i gruppen håller ihop och stöttar varandra. En erfaren- het man dock har är att vissa kvinnor blivit utvisade mitt i behandlingen. Det skapar en negativ stress i gruppen, och behandlingsresultaten försämras allvar- ligt. Att inte veta om man kommer att få fullfölja behandlingen eller om man mitt i ska bli utvisad präglar de här kvinnorna under behandlingen. Det skapar också osäkerhet hos terapeuten. Även om ministern här i sitt svar säger att utlän- ningsmyndigheten i det enskilda fallet kan ta hänsyn så att man kan fullfölja sin psykologbehandling, är tydligen verkligheten en annan. Jag har talat med personer som säger, trots det ministern nu hävdar, att i det ögonblick man får ett avvisningsbeslut upphör möjligheten till vård. Kvinnor blir alltså avvisade mitt under behandling, och det här är en katastrof för den enskilda kvinnan och för de kvinnor som är kvar i gruppen. Fru talman! Det känns också svårt att vi accepte- rar det oetiska arbetssätt som psykologerna tvingas arbete med. De känner att de inte kan följa de etiska regler som finns för psykologers arbete. De önskar inte att få behålla patienterna under långa tider. De säger att de bara begär att få avsluta behandlingen på ett värdigt sätt. Många patienter har också psykofar- maka som behöver trappas ned. De kanske inte kan få dessa i sitt hemland. Psykologerna lider av att se den här behandlingen av våra flyktingar. Det sätt som det går till på i dag är inte rimligt. Det borde finnas regler som säger att om någon får möjlighet att påbörja en behandling ska man få av- sluta den också. Det är en humanitär handling, och det är väl ändå inte för mycket begärt, eller vad säger ministern? Måste de fortsättningsvis vara hänvisade till utlänningsmyndigheternas oberäkneliga beslut? Är ministern stolt över en sådan här ordning?

Fru talman! Först och främst är vi medvetna om, jag är fullt medveten om det, att det vi diskuterar här är utomordentligt allvarliga, svåra och tragiska situa- tioner. Det som jag tycker är tillfredsställande i det som har kommit fram under interpellationens be- handling är att vi faktiskt i Sverige, i Skövde, har byggt upp en resurs som jag tror är av mycket hög kvalitet. Jag hoppas att man inte bara ska kunna fort- sätta sitt arbete där utan också utveckla det och att vi också kan få tillgång till den här typen av resurser på andra håll. Jag vill ta frågorna i tur och ordning. Det finns flera principiellt betydelsefulla synpunkter som Dési- rée Pethrus Engström tar upp i sina uppföljningsfrå- gor. För det första gäller det avbrytande av behand- lingen. Som framgår av mitt svar finns det i den nu- varande lagstiftningen och dess tillämpning flera olika varianter på möjligheten att kunna fullfölja en behandling. Även om ett formellt beslut fattas kan man alltså genom att skjuta upp verkställigheten se till att behandlingen kan fullföljas. Detsamma gäller en annan sak som jag tycker är viktig och som jag har stött på i många andra sammanhang när det gäller återvändande, nämligen att behandlingen får en sådan inriktning att den möjliggör ett värdigt återvändande för den som har genomgått behandling. Som Désirée Pethrus Engström vet är jag lite han- dikappad när det gäller att gå in i enskilda fall. Inter- pellanten har också valt att ge det hela en principiell inriktning, och jag fullföljer gärna det. Jag tycker att det är utomordentligt viktigt att vi har en dialog mel- lan våra utlänningsmyndigheter och de människor som vårdar dem som genomgår behandling. Under min korta tid som ansvarig för de här frågorna har jag stött på en rad olika fall. De här våldtäktsfallen är ett exempel men det finns också många andra, både medicinska, alltså somatiskt medicinska, psykosoma- tiska och psykiatriska, där ett avbrytande, och kanske framför allt oron för att det ska avbrytas, kan verka menligt. Den stolthet som jag har låtit förnimma när det gäller svensk flyktingpolitik generellt behöver, som måste ha förståtts av de inlägg jag har gjort från den är talarstolen från tid till annan, inte innefatta varje detalj i hur vi gör. Tvärtom måste vi kunna förbättra verksamheten. När det gäller förtroendet för politiken, och fram- för allt förtroendet för myndigheternas sätt att utföra den, tror jag att det är utomordentligt viktigt att vi får en öppen andrainstansbehandling av ärendena så att den här typen av gnagande ovisshet, som jag är övertygad om kan vara en mycket svår belastning för de kvinnor som vi här talar om, undanröjs så att man förstår att den här möjligheten finns. Därför ser jag med tillförsikt fram emot behand- lingen av den nya process- och instansordning som vi ska få för de här ärendena så att en ökad öppenhet kan bidra till att det åtminstone blir en relativ trygg- het i en i övrigt mycket svår behandlingssituation.

Fru talman! Jag tycker att det är bra att ministern gärna vill utveckla det här Skövdeprogrammet och det jobb som man gör där. Det kanske kan finnas tillfälle att använda detta på andra ställen också. Det är bra att ministern tycker att man ska ge goda förut- sättningar för en sådan här verksamhet. Men man måste då se till att det finns förutsättningar att göra ett bra jobb. I dag talar verkligheten sitt tydliga språk: att det är nästintill omöjligt för de psykologer som ska jobba med de här programmen. I Sverige är det ju som jag tidigare nämnde så att vuxna asylsökande inte får annat än akutvård, eller som ministern sade sådan vård som inte kan anstå. Inget annat bekostas av staten. De här personerna är så svårt psykiskt sjuka att de har behövt omedelbar vård, vilket de fått. Risken för att de avvisas hänger trots allt över dem under behandlingen - trots att det är en basal akutbehandling. För fysiska åkommor antar jag att man inte kastar ut någon ur landet innan man får avsluta den akuta behandlingen för den fysiska åkomman. Man kan undra om det gäller andra regler för psykiska åkommor. Det skulle jag gärna vilja ha en kommentar från ministern om, om han tycker att det är rimligt att det finns skillnad på sjukdom och sjukdom som är akut. Varför ska dessa kvinnor inte få den akuta vård de oundgängligen behöver? Ofta gäll- er det att förhindra att de faktiskt tar sina liv. Här kan vi i Sverige tillämpa en bättre och humanare politik, anser jag. Jag tycker inte att det är människovärdigt som det är i dag. Fru talman! Jag tycker att det är dags att regering- en mot bakgrund av det som ministern har sagt här i dag ser till att kanske redan nu till utlänningsmyndig- heterna ge en stark rekommendation om att inte avvi- sa kvinnor - och även andra naturligtvis som är i liknande situation - mitt i en behandling, en psykiat- risk behandling eller psykologbehandling. Vore inte detta det enda rimliga? Jag tror inte att det räcker att ministern här i dag i interpellationssvaret skriver att det finns möjlighet att vänta med en avvisning. Om man inte tillämpar det här ute i verkligheten är det ett problem som måste åtgärdas. Då tror jag att det är viktigt att ministern agerar centralt. Att de svenska psykologer som försöker göra ett gott jobb med sina etiska regler för ögonen inte kan göra detta tycker jag är skamligt för svensk flykting- politik. De etiska regler som psykologer har gäller tydligen inte när man jobbar med flyktingar. Är det så våra psykologer ska se på det här? Ska inte samma etiska regler som dem de har fått lära sig gäller när de jobbar med svenskar gälla när de jobbar med flyk- tingar? Ska vi ha det så, ministern?

Fru talman! Jag hade inte helt avslutat svaret på de första frågorna som Désirée Pethrus Engström ställde. Det gällde just det förment oetiska arbetssät- tet. Vi har alltså två ämnen för det första, två spår som vi jagar efter för närvarande. Det ena gällde den vård som faktiskt ska ges och som läkare eller psy- kolog har att uttala sig om. Den har i och för sig inget att göra med tillämpningen av utlänningslagen, utan den har att göra med det ansvar som den vårdgivande personalen har att ta. När det sedan gäller förhållandet till hur utlän- ningslagen tillämpas har jag några synpunkter. Till att börja med tror jag inte att det erfordras, och det är det som är innebörden av svaret, några lagstiftningsför- ändringar. Jag menar att den legala ramen är tillräck- lig. Däremot tror jag att det är viktigt, och där tror jag att Désirée Pethrus Engström och jag är överens, att man måste kunna utveckla det sätt på vilket den här vården sker i sammanhang med människor som är asylsökande och som möjligen inte är flyktingar, dvs. sådana som sedan har möjlighet att stanna, så att man kan genomföra den här vården. När jag räknade upp de olika fall jag kunde tänka mig var det inte för att antyda att jag iakttagit några skillnader mellan t.ex. somatisk och psykiatrisk häl- sovård. Däremot var det för att understryka behovet av en dialog mellan de olika ansvarstagarna, de som tar ansvar för vården, dvs. sjukvårdspersonalen, och de som tar ansvar för att utlänningslagen följs, dvs. utlandsmyndigheterna. Jag tror att det finns goda möjligheter att via en sådan dialog utveckla kvaliteten på den vården. Det framgår av mitt svar att jag betraktar det som självklart att den vård som vårdnadshavaren anser vara nödvändig ska få fullföljas utan att avbrytas av en handläggning enligt utlänningslagen. Där pekar jag på att de olika möjligheterna att ge den vården finns. Sedan menar jag i och för sig att det i ett längre perspektiv finns anledning att beakta den förändring som den planerade reformverksamheten på utlän- ningslagens område, dvs. process- och instansord- ningen, kan innebära. Med ökad öppenhet, som jag hoppas att vi kommer att få, kommer ett ökat förtro- ende. Som Désirée Pethrus Engström redan i sitt första inlägg påpekade är det klart att resultatet av den vård som patienterna genomgår när det gäller psykiatri i oerhört hög grad har att göra med med vilket förtroende de kan se att myndighetsutövningen sker på det området. Jag är den siste att förneka att det är en oerhört vansklig situation som både de traumatiserade kvin- norna och de vårdande psykiatrikerna eller psykolo- gerna befinner sig i, alldeles oavsett den medicinska situationen, genom att det rör människor som inte vet om de får stanna eller inte, vilket inte har att göra med deras vård utan har att göra med huruvida de är förföljda i sitt hemland eller inte. Men allt som kan göras för att klarlägga detta, och där jag tror att just dialogen mellan de berörda är det viktiga, måste självfallet göras för att vi ska kunna ha en human och fungerande vård på området, vilket jag är övertygad om att vi alla eftersträvar.

Fru talman! Jag blir ändå inte riktigt trygg av det ministern uttalar om hur det här ska gå till. Lagstift- ningen räcker, säger ministern. Då är frågan hur den ska tillämpas så att alla som jobbar med utlännings- frågorna inte avvisar de här kvinnorna. Hur ska det konkret gå till? Behövs det ingen typ av riktlinjer från centralt håll som talar om att det här inte är accepta- belt? Ska vi bara låta det vara i det här läget och säga att lagstiftningen är tillräcklig? Finns det ingenting som ministern skulle kunna tänka sig att göra för att uppmärksamma utlänningsmyndigheterna på den här frågan? Jag menade inte heller att det var ministern som skiljer mellan fysisk och psykisk vård. Det tror jag tyvärr görs ganska naturligt ute i verksamheten i dag. Man tycker inte att det är lika viktigt med den psyki- atriska vården som kanske med den fysiska vården. Man har svårt att förstå att det kan handla om liv och död när man jobbar med svårt psykiskt traumatisera- de personer. Jag skulle som sagt var önska att ministern i dag lovar att ingen flykting ska avvisas mitt i en psyko- logbehandling, att nya riktlinjer tas fram på området och att de psykologer som arbetar med flyktingar i framtiden ska kunna ta sig an ett fall med vetskap om att de kan arbeta efter de etiska regler som finns och att de ges möjligheter att avsluta en behandling på ett värdig sätt. Dessutom ska patienten få möjlighet att trappa ned sina mediciner innan vederbörande avvi- sas. Psykologerna kräver, som jag sade, inte att de här människorna ska få stanna, de kräver bara att få an- vända de etiska riktlinjer och principer som är så självklara för psykologer. Tack för debatten!

Fru talman! När det gäller frågan hur det ska gå till tror jag till att börja med att det är väldigt viktigt att understryka att varje fall som vi nu talar om är individuellt. Var och en av dem som vi så att säga diskuterar har en situation, och den ena är inte den andra lik. Det jag vill slå fast är att den pågående behand- lingen är ett verkställighetshinder. Det finns i dag flera möjligheter enligt lagen att genomföra behand- ling på ett värdigt och etiskt tillfredsställande sätt för båda parter, om jag får använda detta i sammanhanget en smula tveksamma uttryck. Att jag inte omedelbart säger att vi ska utfärda riktlinjer beror på att det pågår ett reformarbete. Inom kort kommer riksdagen att få ta ställning till ett lag- förslag om en utomordentligt omfattande förändring av utlänningslagen, nämligen i samband med process- och instansordningen. Vi kommer i det sammanhang- et dessutom att ha en öppen behandling som gör det möjligt att föra upp olika erfarenheter av hur hittill- svarande lagstiftning har kunnat tillämpas. Jag menar att det som i dag är viktigt, därför att en förändring hela tiden måste ske, nya situationer uppstår oavbru- tet, är att en dialog mellan de ansvarstagande myn- digheterna, de som har ansvaret för vården och de som har ansvaret för tillämpningen av utlänningslag- stiftningen, måste fortgå för att vi ska få humanast tänkbara behandling av detta. Den typ av debatt som Désirée Pethrus Engström och jag i dag har är inte betydelselös vid utformningen av den verksamheten. Tvärtom.