med anledning av skr. 2012/13:113 Riksrevisionens rapport om statens insatser inom ambulansverksamheten

Motion 2012/13:So23 av Lena Hallengren m.fl. (S)

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i motionen om att regeringen snarast ska återkomma med ett samlat förslag om hur staten kan effektivisera sin styrning av ambulanssjukvården och larmkedjan i syfte att höja kvaliteten.

Längre insatstider i ambulansverksamheten

En snabb ambulansinsats kan vara skillnaden mellan liv och död för den som är svårt sjuk eller skadad. Anmälningarna (klagomålen) till Socialstyrelsen rörande ambulansverksamheten har ökat de senaste åren.

Riksrevisionens granskning av ambulansverksamheten visar att det tar längre tid att få en ambulans i dag än för några år sedan. I april 2012 tog det i genomsnitt ca 13 minuter för ambulansen att i de mest prioriterade fallen (prio 1), komma fram till platsen från det att en hjälpsökande som ringt 112 fått svar hos SOS Alarm. Det är en ökning med drygt 1 minut sedan april 2009. Även tiden från det att ett larmsamtal besvaras av SOS Alarm till det att en ambulans tilldelas uppdraget, dvs. larmbehandlingstiden för vårdärenden, har generellt sett ökat något mellan 2009 och 2012, oavsett prioriteringsgrad.

Vid en jämförelse av hur lång tid larmbehandlingen tar vid SOS Alarms olika larmcentraler framkommer att skillnaderna i landet är relativt stora. I vissa delar av landet tar det dubbelt så lång tid att behandla ett prio 1-larm än i andra delar av landet. De regionala skillnaderna är ännu lite större vid behandling av prio 2-larm.

Ansvaret delat mellan många aktörer

Fördelningen av ansvaret mellan olika aktörer inom larmkedjan och ambulansverksamheten är mycket komplicerad. Det formella ansvaret regleras i olika sammanhang och uttrycks i alarmeringsavtalet, lagstiftning, myndighetsinstruktioner och regleringsbrev. Staten reglerar hela hälso- och sjukvårdsområdet genom bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. Socialstyrelsen utformar särskilda föreskrifter för ambulanssjukvården och svarar för tillsynen. Inom alarmeringstjänsten är SOS Alarm en central aktör som till hälften ägs av staten och till hälften av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) genom SKL Företag AB. SOS Alarm ansvarar för nödnumret 112 och dirigerar årligen ambulanser till cirka en miljon händelser där det bedömts finnas behov av ambulans. SOS Alarm äger inte själv några ambulanser. Alarmering och dirigering kan också utföras av andra än SOS Alarm och en sådan aktör finns verksam sedan den 31 oktober 2011. Avtalet om nödnumret 112 tecknas mellan Försvarsdepartementet och SOS Alarm medan statens ägande av bolaget förvaltas av Finansdepartementet. Tillsynsmyndighet för SOS Alarms hantering av 112-numret är Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB). Landsting och regioner ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen för ambulanssjukvården och att det finns en ambulansflotta. Landsting och regioner får dock uppdra åt andra att utföra tjänsterna om de så vill. Samtliga landsting och regioner har exempelvis avtalat om tjänsterna för alarmering och dirigering av ambulans hos SOS Alarm eller annan larmcentral och ett flertal landsting har efter upphandling anlitat privata företag för ambulansverksamheten.

Riksrevisionens slutsatser

Riksrevisionens bedömning är att staten har för lite kunskap om utvecklingen inom ambulansverksamheten, med dess eventuella brister och skillnader i landet, för att kunna vidta nödvändiga åtgärder och därmed bidra till en effektiv och säker ambulanssjukvård.

Riksrevisionens granskning handlade om hur statens insatser bidrar till en effektiv och säker larmkedja för ambulanssjukvård. Statens ansvar för en väl fungerande larmkedja i ambulanssjukvården är komplext. Staten är delägare i SOS Alarm liksom avtalspart eftersom staten också har uppdragit åt SOS Alarm att tillhandahålla en effektiv alarmeringstjänst. Genom Socialstyrelsen ansvarar staten också för tillsyn och kontroll av all hälso- och sjukvård. Slutligen är staten den som reglerar hälso- och sjukvårdsområdet lagstiftningsmässigt. Staten har därmed det yttersta ansvaret för att styra, kontrollera och följa upp att larmkedjan i ambulanssjukvården fungerar på ett effektivt och säkert sätt.

Riksrevisionens övergripande slutsats är att tillsynen, styrningen av SOS Alarm och förutsättningarna för en effektiv alarmering har brister. Bedömningen är att staten kan bidra till en bättre, säkrare och mer effektiv ambulansverksamhet genom att Socialstyrelsen stärker tillsynen av ambulansverksamheten, genom att regeringen via bolagets styrelse styr SOS Alarm tydligare och genom att staten verkar för en välfungerande alarmering av ambulanser – oavsett vilken aktör som utför den.

Vår analys och våra förslag

Utvecklingen med längre insatstider och ett ökat antal klagomål på ambulansverksamheten i landet är mycket allvarlig. Socialdemokraterna har tagit upp frågan om larmkedjan och ambulansverksamheten både hösten 2011 och hösten 2012 i de kommittémotioner för utgiftsområde 9 som lagts i socialutskottet. I motionen från hösten 2012 anfördes följande:

Det är av fundamental betydelse för hela samhället och alla medborgares trygghet och säkerhet att nödnumret 112 fungerar på ett bra sätt. För den som befinner sig i en nödsituation räcker det med ett enda samtal till nödnumret 112 för att nå samhällets alla räddningsresurser. Det är SOS Alarm som på statens vägnar ansvarar för nödnumret 112 och de möter varje dag tusentals människor som behöver hjälp i samband med olyckor och vid akuta sjukdomstillstånd. Under det senaste året har det kommit in ett antal anmälningar om att sjuka och nödställda ringt 112 men inte fått den hjälp som varit nödvändig. Misstag kommer alltid att kunna inträffa men Socialstyrelsen har gjort bedömningen att det finns problem med bedömningar och prioriteringar nationellt och därför gjort en landsomfattande granskning. Socialstyrelsen skriver i tillsynsrapport 2012 att det finns allvarliga brister som bland annat handlar om bedömning och prioritering av ambulansbehovet, personalens kompetens, samverkan mellan personalgrupper och mellan olika vårdgivare samt verksamhetens egenkontroll. Vissa (men inte alla) av de aktuella händelserna som klagomålen bygger på har varit av sådan allvarlig karaktär att de har medfört livshotande vårdskador, i vissa fall med dödlig utgång, medan andra har bedömts medföra risk för vårdskada. Enligt vårdgivaren beror de flesta uppmärksammade bristerna på att larmoperatören eller sjuksköterskan inte förstod graden av allvar i det inkomna samtalet och att det i första hand rör sig om kommunikationsproblem. Socialstyrelsen kommer att följa upp verksamheten för att se om brister åtgärdas. Staten äger 50 procent i SOS Alarm och avtalet om nödnumret 112 tecknas av Försvarsdepartementet. Kvaliteten i den hjälp och service som ges genom nödnumret 112 måste säkras. Staten har som hälftenägare ett ansvar för att kvaliteten i verksamheten säkras.

Vi anser att regeringens svar på Riksrevisionens granskning är alldeles för passivt och till intet förpliktande. Regeringen anger i skrivelsen att man anser att det finns vissa utvecklingsområden. Regeringen vill avvakta inrättandet av den nya tillsynsmyndigheten (ur Socialstyrelsen) på hälso- och sjukvårdsområdet och utvecklingen av tillsynen innan ytterligare åtgärder vidtas. Hänvisning görs också till insatser från Statskontoret och till att regeringen ska följa upp hur inspektionen använder möjligheten att utfärda föreskrifter i sin tillsyn av ambulanssjukvården. I övrigt sker hänvisning till pågående utredning om alarmeringstjänster. Vidare redovisas hur statens formella styrning av SOS Alarm går till. Det hela avslutas med formuleringen att granskningen inte föranleder några ytterligare åtgärder från regeringens sida.

Regeringens inställning håller inte. Staten måste ta ett tydligare grepp om dessa frågor och det är regeringen som måste se till att det blir så. Antalet inblandade aktörer är stort. Utvecklingen går åt fel håll. Nu måste regeringen prioritera dessa frågor. Det handlar bl.a. om SOS Alarm. Det handlar också om Socialstyrelsens och den nya tillsynsmyndighetens arbete. I grunden handlar det om att staten måste skaffa sig en överblick över vad som händer och koordinera och effektivisera den statliga styrningen så att utvecklingen kan vändas.

Problemen och kvalitetsbristerna måste för statens del föranleda åtgärder på flera områden. Socialstyrelsens tillsyn av ambulanssjukvården sker i dag främst genom utredningar av det som anmäls av vårdgivare eller enskilda individer. En stor del av utredningstiden läggs enligt Riksrevisionen på enskilda ärenden i stället för att samla ihop snarlika problem och ta ett nationellt grepp om frågorna. Riksrevisionens bedömning är att myndigheten inte har ägnat sig åt analyser för att t.ex. öka förståelsen om sambandet mellan sättet att genomföra verksamheten och dess resultat. Det har också framkommit att Socialstyrelsen endast i begränsad utsträckning använder föreskrifterna för ambulanssjukvård som underlag för sin tillsyn. Riksrevisionen kan också konstatera att Socialstyrelsens föreskrifter för ambulanssjukvård inte konkretiserar de krav på tillgänglighet om utförande av ambulanssjukvård som följer av hälso- och sjukvårdslagen. Riksrevisionen bedömer att föreskrifterna bör utvecklas och användas i systematisk tillsyn i syfte att hantera de risker som identifierats i Socialstyrelsens riskanalys.

Ett annat område som Riksrevisionen pekar på gäller regleringarna av ambulanssjukvården. Ansvaret för att organisera och styra ambulanssjukvården ligger på landstingen. Landstingen sluter avtal med en aktör för alarmering och dirigering av ambulans. Det är hos denna aktör som prioritering av ambulansärenden också görs. Då föreskrifterna för ambulanssjukvård endast på ett fåtal punkter reglerar ambulansverksamheten kan landstingen ställa olika krav på alarmerings- och dirigeringstjänsten. Exempelvis ser landstingens kompetenskrav för larmpersonal olika ut där vissa landsting ställt krav på sjuksköterskor i larmbehandlingen för att stärka den medicinska bedömningen vid ett eventuellt vårdbehov. Ett annat exempel är att målen för tillgänglighet varierar. Vi vill i detta sammanhang peka på att Riksrevisionen redovisar att flera landsting har framhållit att de ser ett behov av nationella riktlinjer för tillgänglighet. Det gäller både hur mätningen ska ske och hur lång tid som kan anses vara rimlig att vänta på ambulans. Riksrevisionens bedömning är att om Socialstyrelsen prövade om föreskriftsrätten kan användas för att precisera kraven på ambulansverksamheten skulle föreskrifterna också påverka de avtal som tecknas mellan respektive landsting och larmaktör. Därmed skulle hjälpsökanden kunna få mer lika tillgång till ambulanssjukvård.

Ett annat område som behöver analyseras ytterligare gäller tillsynsmyndigheternas ansvar. Riksrevisionens granskning visar att det råder tveksamhet om vilken myndighet som har tillsynsansvaret för överkoppling av nödsamtal från SOS Alarm till annan aktör ansvarig för alarmering och dirigering av ambulanser. Varken Socialstyrelsen eller Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) utför i dag någon tillsyn av överkoppling av larmsamtal mellan aktörer. MSB har gjort tolkningen att detta inte ingår i deras tillsynsuppdrag eftersom myndigheten menar att överkopplingen omfattas av den lagreglerade hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen bedriver ingen systematisk tillsyn på området och genomför alltså ingen tillsyn om inte myndigheten får in någon anmälan. Det innebär att tillsynen faller mellan stolarna och att ansvaret därmed är otydligt på ett sätt som innebär risker för enskilda och också bristande effektivitet i myndigheternas arbete.

En allvarlig fråga är att förutsättningarna för aktörer inom alarmering är oklara. I samband med att SOS Alarm inte längre ensamt ansvarar för all alarmering och dirigering av ambulanser har det uppkommit oklarheter i samarbetet mellan SOS Alarm och den nya aktören. Det har framför allt handlat om frågor som rört överkoppling av A-nummer, dvs. uppgifter om telefonnummer och positionering av var den hjälpsökande befinner sig, tekniklösningar och kostnader. Eftersom alla nödsamtal går via 112-numret är andra aktörer som vill etablera sig på alarmeringsområdet beroende av att få A-nummerinformation från SOS Alarm. I dag saknas en teknisk lösning som möjliggör en sådan överflyttning.

Alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm reglerar endast 112-tjänsten. Frågor om t.ex. förseningar på grund av överkoppling från SOS Alarm till annan aktör för alarmering och dirigering av ambulans och om teknik och kostnader för att överföra information samt frågor om ansvarsfördelning behöver lösas för att larmkedjan för ambulans ska fungera effektivt. I skrivelsen hänvisas till att frågan hanteras i Alarmeringstjänstutredningen. Det är av största vikt att så sker skyndsamt eftersom detta är en nyckelfråga för att skapa ett effektivt och säkert system.

Riksrevisionen pekar på att staten inte har varit tillräckligt aktiv som ägare av SOS Alarm. SOS Alarm har blivit en av flera anbudsgivare i ett upphandlingsförfarande för alarmering och dirigering av ambulanser. Det har lett till att bolagets avtal med landsting har kommit att se olika ut och att bolaget har anpassats till regionala krav. Detta har inneburit en otydlighet för den verksamhet som bedrivits av SOS Alarm. Det som gäller i ett landsting gäller inte i ett annat. Riksrevisionen tar upp bristande lönsamhet i vissa avtal som SOS Alarm ingått som ett stort problem liksom att staten inte har varit tillräckligt aktiv i sin roll som ägare av SOS Alarm, trots att den haft representanter i styrelsen. Vi håller med om att staten måste vara mer aktiv i sin roll som ägare av SOS Alarm. Vi anser dock att en huvudfråga är om det ska finnas aktörer vid sidan av SOS Alarm. Vi är tveksamma till det och anser att detta måste ses över och analyseras ur effektivitets- och kvalitetssynpunkt.

Mot bakgrund av ovanstående redogörelse och Riksrevisionens rapport föreslår vi att riksdagen ger regeringen i uppdrag att snarast återkomma med ett samlat förslag om hur staten kan effektivera sin styrning av ambulanssjukvården och larmkedjan i syfte att öka kvaliteten. Regeringen bör som en del i detta arbete särskilt pröva frågan om det ska finnas andra aktörer vid sidan av SOS Alarm när det gäller alarmering och dirigering av ambulanser.

Stockholm den 17 april 2013
Lena Hallengren (S)
Christer Engelhardt (S)	Catharina Bråkenhielm (S)
Lennart Axelsson (S)	Ann Arleklo (S)
Gunnar Sandberg (S)	Meeri Wasberg (S)