med anledning av prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården

Motion 2008/09:So9 av Anne Ludvigsson m.fl. (s)

Förslag till riksdagsbeslut

Riksdagen beslutar att avslå proposition 2008/09:74 Vårdval i primärvården.

Motivering

Den 9 december 2008 lämnade regeringen propositionen ”Vårdval i primärvården” till riksdagen med förslag att landstingen i januari 2010 ska bli skyldiga att införa vårdvalssystem inom primärvården. Detta innebär att primärvården ska omfattas av den lag om valfrihetssystem (LOV) som riksdagen redan antagit och som kommer att gälla fr.o.m. den 1 januari 2009. Systemet utgår från att pengarna ska följa patientens val. Alla primärvårdsmottagningar som ansöker om att få vara med i systemet och som uppfyller landstingets krav godkänns och ett kontrakt upprättas mellan vårdgivaren och landstinget. Landstingen specificerar själva vilka krav som ska ställas på vårdgivaren, men enligt propositionen bör regeringen och landstingen samverka för att skapa en gemensam definition av primärvårdens uppdrag. Kravet på att patienter ska ha tillgång till en fast läkarkontakt med specialistkompetens i allmänmedicin tas bort. Socialstyrelsen ska övervaka att patienterna får både god vård och möjlighet att välja. Konkurrensverket ska i uppbyggnadsskedet bevaka att konkurrensen sker på lika villkor mellan privata och offentliga vårdgivare.

Det främsta motivet till att låta pengarna följa patienten är att öka patienternas valfrihet. Tanken är att när patienten får ökat inflytande över var han eller hon vill söka vård stärks patientens ställning gentemot vården. Konkurrensen mellan vårdgivare förväntas öka tillgängligheten, ge en kostnadseffektiv vård och leda till nytänkande. Propositionen följer i stort förslagen i ett delbetänkande från den utredning som har i uppdrag att föreslå hur fri etableringsrätt kan införas i primärvården. I betänkandet beskrivs regelverket för fri etableringsrätt inom några offentligt finansierade verksamheter: vårdvalen i Hallands och i Stockholms läns landsting, det norska vårdvalet samt det svenska friskolesystemet. Där finns däremot ingen analys av konsekvenserna vare sig för patienterna eller för landtingens ekonomi. Propositionen vittnar om en påfallande brådska och beslutsunderlaget är synnerligen magert.

Därför kvarstår en del viktiga frågor som måste belysas innan det är möjligt att ta ställning till denna stora reform.

Det första frågetecknet gäller fördelningen av vårdresurserna. Propositionen lämnar till landstingen att själva bestämma hur ersättningssystemet ska se ut. De befintliga vårdvalssystemen har olika avvägningar mellan fast ersättning och prestationsersättning samt olika viktning av vårdtyngd. Dessa avvägningar påverkar systemets förmåga att styra resurser till dem som bäst behöver vård och motverka att tyngdpunkten förskjuts mot enkla lättbehandlade krämpor. Det är orimligt att införa ett nationellt vårdvalssystem på basis av så vag uppfattning om konsekvenserna för fördelningen.

Det andra frågetecknet gäller patienternas tillgång till information inför vårdvalet. För att kunna välja krävs enligt propositionen ”att brukaren ges möjlighet att göra rationella val utifrån egna behov och preferenser. Detta kräver tillgänglig och jämförbar information om valalternativen.” Regeringen tänker därför ge Socialstyrelsen i uppdrag att tillsammans med SKL sammanställa data för öppna jämförelser inom primärvården via webben. Ett sådant framtida kvalitetsindex kan visserligen ge vägledning inför valet av vårdcentral men blir med nödvändighet ett ganska grovt mått. Svårigheterna för en enskild patient att bedöma vårdgivarnas kvalitet kommer därför att bestå. Vårdgivarna kommer själva att vara medvetna om detta och tvingas hänvisa till andra egenskaper hos sin produkt när de marknadsför sina vårdtjänster. Det ligger därför i vårdgivarnas intresse att differentiera sina produkter, t.ex. genom att vända sig till en viss grupp av patienter. Vi kan alltså vänta oss en utveckling mot nischade vårdcentraler. Differentiering behöver inte vara något dåligt i sig, men det finns klara risker som måste beaktas.

För det första: Eftersom kvalitet är dyrt och inte helt synligt för patienterna finns det en risk att oseriösa vårdgivare som hittat en nisch hävdar sig på bekostnad av seriösa vårdgivare som ”bara” erbjuder god vård. Denna tendens kan förstärkas om fördelningssystemet missgynnar vårdtunga områden. Det är inte säkert att landstingens kravspecifikationer på vårdgivarna eller Socialstyrelsens granskning förmår hindra detta.

För det andra: Vårdgivarnas intresse av att differentiera sin produkt kan leda till en segmentering av vården på religiös eller etnisk grund. Detta skulle vara en mycket olycklig utveckling. För kvinnor som lever i patriarkala eller religiösa miljöer kan familjens frihet att välja en vårdcentral på religiös/etnisk grund innebära en mycket stor inskränkning av den personliga friheten. För de unga kvinnorna och för flickorna kan det få förödande konsekvenser. Det har nämligen visat sig att just primärvården förmår fånga upp deras problem; ett samtal om magont eller huvudvärk har ofta blivit ingången till fortsatt stöd för unga människor som lever under stor press i strikta introverta miljöer. Ett sammanhängande problem är den negativa inställningen till preventivmedel och abort som finns i vissa religiösa kretsar. Om ledning och personal vid en vårdcentral delar denna negativa inställning är det svårt att tänka sig att det inte skulle färga av sig på hur de bemöter kvinnor som söker abort eller vill få råd om preventivmedel.

För det tredje: Det finns inget som hindrar att patienter ges möjlighet att välja läkare och vårdcentral även i system som inte medger fri etableringsrätt för vårdgivare. Så var fallet i Stockholms läns landsting innan Vårdval Stockholm infördes vid årsskiftet 2007/08.

För det fjärde: Redan i dag finns problem med att rekrytera läkare som vill arbeta på vårdcentraler i glesbygd. Hur kommer vårdval att påverka intresset för att driva vårdcentraler i glesbygd? Om vårdcentralen försvinner får reformen motsatt verkan för kvinnor som bor och arbetar i glesbygd. När vårdcentralen försvinner, försvinner också mödravård och t.ex. preventivmedelsrådgivning.

Vad tillför vårdvalet i form av ökad valfrihet för patienterna?

Hur konstrueras ett ersättningssystem som fördelar vård efter behov?

Hur ska patienter kunna skaffa sig information om vårdens kvalitet?

Hur motverkas att systemet missgynnar seriösa vårdgivare?

Hur förhindras att vårdvalssystemen leder till ökad segregering?

Propositionen ger inget underlag för att besvara dessa frågor. Därför föreslår vi att riksdagen beslutar att avslå proposition 2008/09:74 Vårdval i primärvården.

Stockholm den 15 januari 2009
Anne Ludvigsson (s)
Carina Adolfsson Elgestam (s)	Hillevi Larsson (s)
Carina Ohlsson (s)	Carina Hägg (s)