med anledning av prop. 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd

Motion 1997/98:So33 av Andre vice talman Görel Thurdin och Marianne Andersson (c)

Det är utmärkt att det äntligen har kommit en proposition om amalgamavvecklingen. Osäkerheten har varit stor om vad som gällt på området efter riksdagsbeslutet 1994 och förhoppningsvis kan ett beslut nu fattas i riksdagen som utgår ifrån propositionen men med vissa viktiga ändringar för patienternas och de vårdbehövandes skull.

Forskningsrådsnämnden har under hösten genomfört fyra seminarier om amalgam som gett intressant ny kunskap. Där har mycket tydligt framkommit att det finns känsliga individer som utsätts för stor risk om de har amalgamfyllningar. Njurarna, immunsystemet och centrala nervsystemet är mest utsatta. Foster löper den allra största risken. Dessutom finns ett omfattande erfarenhetsmaterial ute bland behandlande läkare och tandläkare som visar tydliga positiva effekter på patienter som amalgamsanerats. Om pengar satsas för att samla in det materialet skulle inställningen till amalgam radikalt förändras. Med tanke på den toxicitet som amalgam har bör det förbjudas som tandlagningsmaterial. Riksdagen bör redan nu fatta beslut om förbud mot användning av amalgam från1 januari 1999 och ge regeringen detta till känna.

I propositionen nämns två arbetsgrupper kring amalgamet, en inom EU och en inom WHO. De rapporter som hittills presenterats från dessa grupper kan inte utgöra underlag för den svenska politiken eftersom de fortfarande är under diskussion och inte antagits av respektive institution. Propositionens förslag att ta bort subventionerna på amalgamfyllningar är en nödvändig åtgärd. Det har inte varit en trovärdig politik att med skattemedel subventionera användningen av amalgam inom tandvården, samtidigt som det finns ett riksdagsbeslut om att amalgam ska avvecklas. Detta system har lett till att amalgamanvändningen inom tandvården ökat samtidigt som det i samhället i övrigt pågår ett intensivt och kostnadskrävande arbete för att ersätta kvicksilver med andra material, samla in begagnat kvicksilver och till sist slutförvara metallen 200 meter under markytan.

Trots att subventionerna på amalgam tas bort kommer amalgamfyllningar att vara billigare än alternativa material. Men detta gäller bara så länge amalgamet inte behöver bära sina egna miljökostnader. Varje ny amalgamfyllning som sätts in kommer att innebära en ytterligare risk för miljö och hälsa och kommer så småningom att medföra stora kostnader att omhänderta, t.ex. i krematorierna där det kan kosta 100 000 kronor per kilo att återvinna kvicksilver. En miljöavgift för att bära dessa kostnader vore motiverad. Även om amalgamet försvinner kommer kvicksilver att finnas kvar både i arbetsmiljön på tandläkarmottagningar och i rörsystemen i fastigheter där det finns eller funnits tandläkarmottagningar. På flera orter, t ex i Göteborg, har undersökningar visat att det finns stora mängder upplagrat kvicksilver som måste saneras om det inte ska läcka ut i våra reningsverk och vattendrag. Även i människors tänder kommer kvicksilver att finnas kvar och det är viktigt att som ett led i avvecklingen av denna farliga tungmetall arbeta aktivt för att lösa problemet med sanering.

När det gäller tandvård som led i en sjukdomsbehandling har regeringen föreslagit att den ska finansieras på samma sätt som all annan sjukvård. Denna reform har varit efterlängtad länge. I propositionen föreslås emellertid att landstinget ska förhandspröva sådana åtgärder. Det finns dock inget rimligt skäl till att just denna typ av behandling ska ha en särställning inom vården. Endast den behandlande läkaren känner patienten och kan bedöma vilken vård patienten behöver. Förslaget innebär bara att landstinget tar över försäkringskassans tidigare roll för överprövning. Det är just detta som varit det stora problemet tidigare, att det ständigt är någon som ska överpröva duktiga läkares diagnoser så att patienten får vänta på behandling samtidigt som han eller hon blir allt sämre. Erfarenheten visar att förhandsprövningen ofta tar lång tid. Om patienten är sjukskriven kan det innebära att väntetiden kostar många gånger mer än den tandbehandling som ska bedömas. Likaså innebär förhandsprövningen återigen ett ifrågasättande av patienten vilket varit dilemmat med §9 i den nuvarande tandvårdstaxan. Den har inte alls inneburit någon trygghet för patienten utan har istället för väldigt många medfört ett stort lidande både psykiskt och fysiskt och ett stort rättssäkerhetsproblem. Vi måste nu en gång för alla få en ordning så att denna behandling likställs med annan sjukvårdande behandling som t ex operation, datortomografi, psykoterapi m m som i de flesta fall innebär större kostnader för samhället än en rätt utförd amalgamsanering. Därför bör detta förslag avvisas av riksdagen.

Det ligger mycket i TCO:s invändning vad gäller rättssäkerheten. Om tjänstemän på landstinget, som aldrig ens träffat patienten, ges möjlighet att överpröva läkardiagnoser och föreslagna behandlingar och deras beslut i sin tur inte blir möjliga för patienterna att överklaga, då måste det strida mot EG:s regler vad gäller medborgares rättssäkerhet. Om riksdagen ändå beslutar om att landstinget eller någon annan instans ska överpröva läkarens beslut måste någon form av rättighet för patienten att överklaga införas. Detta bör ges regeringen till känna.

Ett välkommet förslag i propositionen är att patienten fritt ska få välja vårdgivare inom privat eller offentlig tandvård. För de känsliga patienterna är det av största vikt att bli behandlade av en tandläkare som kan ge rätt behandling. För att valmöjligheten ska bli reell är det nödvändigt att införa kostnadsneutralitet inom tandvården. Vuxentandvården inom landstinget ska under inga omständigheter subventioneras med skattemedel och privattandläkarna måste få rätt att dra av ingående moms. Ansvaret för de särskilda patientgrupperna och för omsorgstandvården ska inte ligga på landstinget utan på försäkringskassan respektive kommunen och upphandlingskrav införas.

Trots att tandlagningsmaterial klassas som medicinsk-tekniska produkter och inte är avsedda att ha medicinska effekter avger de ämnen som kan påverka människors hälsa. Därför är det nödvändigt att alla ingredienser deklareras så att tandläkare, läkare och patienter vet vad det är som patienten exponeras för. Detta är självklart viktigast för de extra känsliga personerna men även andra människor har rätt att få veta vad som sätts in i deras kroppar. Idag finns t ex ett dentalmaterial som innehåller ett sulfaliknande ämne vilket visat sig ge stora problem för många patienter. Det krävs inte någon innehållsdeklaration på denna produkt varför tandläkare, utan att veta om det, sätter in materialet på patienter med känd sulfaallergi och patienterna kommer aldrig att förstå varför de inte mår bra. Sådana material borde förbjudas som tandlagningsmaterial med tanke på de skador de åstadkommer. Eftersom tandlagningsmaterialen sätts in i munnen och finns kvar där under lång tid bör vi ställa samma krav på fullständig innehållsdeklaration på dentalmaterial som vi ställer på livsmedel. Detta bör ges regeringen till känna.

Kraven på hanteringen av kemikalier måste skärpas både vid dentalföretagen och hos de enskilda tandläkarna. Även kunskapen om hantering av nya material måste ökas för att undvika yrkessjukdomar. Utbildning är nödvändig liksom ökad forskning om både alternativa material och hälsoeffekter av amalgam. Ett omedelbart beslut om amalgamförbud skulle ge dentalföretagen signalen att intensifiera utvecklingen av nya biokompatibla tandlagningsmaterial. När amalgamet nu skall försvinna finns ett stort behov av utbildning av tandläkare både om de nya teknikerna och om hur man avlägsnar amalgam utan att skada vare sig patienten eller tandvårdspersonalen. Erfarenheter från patienterna och deras organisation liksom kunskaper hos de läkare och tandläkare som under många år arbetat med patienterna och med de nya materialen måste ligga till grund för denna utbildning.

Överenskommelsen mellan Landstingsförbundet och regeringen om att "i princip" inte använda amalgam på barn och ungdomar under 19 år måste skärpas. De grupper som undantas i överenskommelsen, nämligen svårbehandlade patienter och patienter med stora tandvårdsbehov, har i praktiken visat sig omfatta handikappade och utvecklingsstörda barn och vissa invandrargrupper. Det är ovärdigt det svenska samhället att utsätta just dessa extra sårbara barn för en större exponering för den toxiska tungmetallen kvicksilver än vi accepterar för andra barn. Dessutom har det visat sig att överenskommelsen, som den är formulerad, inte tas på allvar. Åtskilliga barn behandlas fortfarande rutinmässigt med amalgam. Sammanfattningsvis bör Sverige, i väntan på amalgamförbudet, införa samma restriktioner i användningen som föreslås av tillverkare och som tillämpas i flera andra länder. Amalgamarbeten bör inte göras på barn, ungdomar, gravida eller ammande kvinnor och personer med njurproblem. På flera håll i världen diskuteras dessutom med hänvisning till risken för fosterskador att amalgam över huvud taget inte skall användas på kvinnor i fertil ålder.

Överkänslighet/intolerans för metaller är kanske den viktigaste ingrediensen i den sjukdomsbild som visat sig hos patienterna när det gäller risken för biverkningar av dentala material. Dessutom kan vi förvänta oss att metallrelaterade ohälsoproblem kommer att öka i befolkningen även efter ett amalgamförbud till följd av en ökad allmänexponering av metaller via luft, vatten, föda och olika typer av implantat. Ett kompetenscentrum, där Metallbiologiskt centrum i Uppsala ingår, kommer att kunna ge ett värdefullt kunskapstillskott för att möta en befarad framtida ökning av metallrelaterade hälsoproblem.

Regeringen föreslår att ekonomiskt stöd bör utgå till två kompetenscentra för sällsynta medicinska och odontologiska tillstånd. Inget av dessa centra kommer emellertid att hantera frågor kring biverkningar av dentala material. I propositionen pekar regeringen på behovet av att studier genomförs för att kunna identifiera speciella riskgrupper och individer som är mycket känsliga för amalgam och andra tandfyllningsmaterial. Detta är mycket angeläget eftersom det finns en stor grupp patienter som inte får någon hjälp inom vårdapparaten. Tandvårdsskadeförbundets stora medlemsantal visar tydligt att så är fallet.

Därför är det nödvändigt att snarast satsa på ett kompetenscentrum för biverkningar av dentalmaterial. En annan angelägen uppgift är att utveckla diagnos- och behandlingsmetoder för dem som idag har eller misstänks ha biverkningar av olika dentala material. Ett sådant kompetenscentrum skall bygga på tvärvetenskaplighet och lägga stor vikt också vid kliniskt patientarbete.

Inom Metallbiologiskt centrum i Uppsala pågår tvärvetenskaplig forskning om metallers påverkan på miljö, människor och djur. En av medlemmarna i Metallbiologiskt centrum är Amalgamenheten vid Akademiska sjukhuset. Enheten, som startats av landstinget i Uppsala län, har under flera år samlat kunskap och erfarenheter om patienter med sjukdom som relateras till tandlagningsmaterial. Hittills har närmare etttusen patienter genomgått noggrann undersökning och knappt hälften har genomfört materialbyte. Arbetet har inte bara inriktats på diagnos och behandling utan även på metodutveckling i samarbete med tandläkare liksom miljöarbete i samarbete med landstinget och Uppsala kommun. Resurser saknas dock för en bred utvärdering av detta arbete.

Ett kompetenscentrum för biverkningar av dentalmaterial borde utvecklas i anslutning till Metallbiologiskt centrum i Uppsala. Detta bör ges regeringen tillkänna.

Hemställan

Med hänvisning till det anförda hemställs

1. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud mot användning av amalgam,

2. att riksdagen, i enlighet med vad i motionen anförts, avslår förslaget om förhandsprövning,

3. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om att införa en rätt för patienten att överklaga,

4. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kostnadsneutralitet inom tandvården,

5. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om förbud mot vissa dentalmaterial,

6. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om innehållsdeklaration av dentalmaterial,

7. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om restriktioner för användningen av amalgam,

8. att riksdagen som sin mening ger regeringen till känna vad i motionen anförts om kompetenscentrum.

Stockholm den 2 april 1998
Görel Thurdin (c)	Marianne Andersson (c)