Behörigheten för läkare i enskild verksamhet m.m.

Betänkande 2004/05:SOU19

Socialutskottets betänkande2004/05:SOU19

Behörigheten för läkare i enskild verksamhet m.m.

Sammanfattning
I betänkandet behandlas regeringens proposition 2004/05:89 Behörigheten
för läkare i enskild verksamhet m.m. samt ett motionsyrkande från
allmänna motionstiden 2004. Ingen motion har väckts med anledning av
propositionen.
Utskottet tillstyrker regeringens förslag till ändringar i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård
och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och avstyrker motionsyrkandet.

Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2005.

Utskottets förslag till riksdagsbeslut

1. Behörigheten för läkare i enskild verksamhet m.m.
Riksdagen antar regeringens förslag till1. lag om ändring i hälso- och
sjukvårdslagen (1982:763),2. lag om ändring i lagen (1991:1128) om
psykiatrisk tvångsvård,3. lag om ändring i lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård. Därmed bifaller riksdagen proposition 2004/05:89.

2. Vårdintyg
Riksdagen avslår motion 2004/05:So640 yrkande 6.

Stockholm den 26 april 2005
På socialutskottets vägnar

Ingrid Burman
Följande ledamöter har deltagit i beslutet: Ingrid Burman (v),
Kristina Zakrisson (s), Margareta Israelsson (s), Cristina Husmark
Pehrsson (m), Kerstin Heinemann (fp), Catherine Persson (s), Anne Marie
Brodén (m), Kenneth Johansson (c), Christer Engelhardt (s), Magdalena
Andersson (m), Elina Linna (v), Jan Lindholm (mp), Martin Nilsson (s),
Marita Aronson (fp), Ulrik Lindgren (kd), Veronica Palm (s) och Lars
Mejern Larsson (s).

Redogörelse för ärendet
Propositionens huvudsakliga innehåll
I propositionen föreslås att läkare som enligt avtal med landstinget
har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg enligt lagen
(1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård skall få fatta beslut om
omhändertagande för undersökning. Detta medför att läkaren får begära biträde
av polismyndighet.
Vidare föreslås att bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
om att överlämna uppgift som sjukvårdshuvudmannen ansvarar för till
någon annan skall kompletteras med en föreskrift om att de särskilda
villkor som gäller för överlämnandet skall anges i avtalen.
Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård föreslås kompletteras med en
bestämmelse om att när åklagaren har underrättat länsrätten eller
kammarrätten om att beslut enligt lagen inte kommer att överklagas, skall
rätten genast meddela vårdinrättningen att beslutet kan verkställas.
Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2005.

Utskottets överväganden
Behörigheten för läkare i enskild verksamhet m.m.
Utskottets förslag i korthet
Riksdagen bör anta regeringens lagförslag. Vidare bör riksdagen, med
hänvisning till ett förestående utredningsuppdrag, avslå ett motionsyrkande
om en översyn av reglerna för vårdintyg.
Propositionen
Regeringen anför att i 4 § första stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk
tvångsvård (LPT) föreskrivs att beslut om tvångsintagning på en
sjukvårdsinrättning för tvångsvård inte får fattas utan att ett läkarintyg
(vårdintyg) har utfärdats. Vårdintyget skall grundas på en särskild
läkarundersökning av en legitimerad läkare. Bedömningen av om ett
vårdintyg skall utfärdas utgör första ledet i en tvåläkarprövning rörande
behovet av tvångsvård.
Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten
tas om hand för undersökning, dock endast av en läkare som är i allmän
tjänst (4 § andra stycket). Endast en sådan läkare är vidare behörig
att begära biträde av polismyndighet för att kunna genomföra undersökningen
eller för att föra patienten till en sjukvårdsinrättning sedan vårdintyg
har utfärdats (47 § andra stycket). Detsamma gäller i tillämpliga delar
enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV).
Regeringen föreslår att läkare som enligt avtal med landstinget har
till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg skall få fatta
beslut om omhändertagande för undersökning. Detta medför bl.a. att
läkaren får begära biträde av polismyndighet. Enligt regeringens bedömning
är en tillfälligt inhyrd läkare i allmän tjänst, och därmed utan
lagändringar, behörig att besluta om omhändertagande för undersökning samt
begära biträde av polismyndighet, under förutsättning att uppdraget
lämnats till läkaren personligen, att läkaren deltar i huvudmannens
verksamhet på ett sådant sätt att han eller hon står under myndighetens
arbetsledning och kontroll samt utför arbetsuppgifter som normalt
ankommer på en anställd.
Enligt 3 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) får
ett landsting sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter
som landstinget ansvarar för enligt HSL. En uppgift som innefattar
myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas
till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en
enskild individ. Motsvarande bestämmelser gäller enligt 18 § sista
stycket HSL beträffande hälso- och sjukvård som kommunen ansvarar för.
Dessa bestämmelser i speciallagstiftningen har sin grund i 11 kap. 6 §
tredje stycket regeringsformen (RF). Regeringen föreslår att bestämmelserna
i 3 och 18 §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) skall kompletteras
med en föreskrift om att de särskilda villkor som gäller för överlämnandet
skall anges i avtalen. Som skäl för förslaget anför regeringen bl.a.
att den i propositionen Lokal demokrati (prop. 1993/94:188) uttalade
att det är kommunen eller landstinget och inte primärt entreprenören
som inför kommunmedlemmarna svarar för att den av entreprenören bedrivna
verksamheten uppfyller samma kvalitetskrav som de verksamheter som
bedrivs av kommunen eller landstinget och att man därför avtalsvägen
genom särskilda villkor måste skapa garantier för att entreprenören
beaktar de allmänna regler som gäller för offentlig förvaltning. Efter
vad som enligt departementspromemorian Läkare i allmän tjänst (Ds
2003:30) framkommit vid studiet av ett antal entreprenadavtal verkar detta
dock hittills ha fått föga genomslag inom hälso- och sjukvården.
Dessutom föreslår regeringen att reglerna i 25 § lagen (1991:1129) om
rättspsykiatrisk vård (LRV) skall kompletteras med en bestämmelse om
att när åklagaren har underrättat länsrätten eller kammarrätten om att
beslut enligt lagen inte kommer att överklagas, skall rätten genast
meddela vårdinrättningen att beslutet kan verkställas. Som skäl för
förslaget anför regeringen att LRV ger möjlighet till frihetsberövande
från statens sida. Det är således fråga om en lagstiftning som inskränker
medborgarnas grundlagsskyddade fri- och rättigheter. Vid tillämpningen
av sådan lagstiftning gör sig legalitetsprincipen särskilt starkt
gällande. Med hänsyn till detta måste lagtexten tillmätas stor betydelse
vid avgörandet om en tvångsvård får tillgripas, formerna för vården
samt när den skall upphöra.
I propositionen behandlar regeringen även frågeställningen om särskilda
krav kan behöva införas för läkares behörighet att utfärda vårdintyg.
Regeringen pekar på att medan det i dag ställs krav på att läkaren skall
vara i allmän tjänst i fråga om beslut om omhändertagande för undersökning
för vårdintyg och begäran om biträde av polis, så är det enda kravet i
fråga om utfärdande av själva vårdintyget att läkaren skall vara
legitimerad. Ändå utgör vårdintyget den ena viktiga delen av den
tvåläkarprövning som behövs för beslut om intagning på en sjukvårdsinrättning
för psykiatrisk tvångsvård. Detta kan ses som åtminstone ett led i
myndighetsutövning av ingripande och integritetskänslig art, en åtgärd
som åtminstone ter sig väl så ingripande som ett beslut om omhändertagande
för undersökning.
Regeringen anför vidare att en vårdintygsundersökning innebär att läkaren
ofta måste göra mycket kvalificerade och svåra bedömningar. I en rapport
från Socialstyrelsen, som överlämnades till regeringen i december 2001,
uppges att antalet vårdintyg som inte ledde till tvångsintagning under
ett halvår uppgick till 662. Det innebär att under ett år inte mindre
än ca 1 300 vårdintyg eller drygt 18 % inte ledde till intagning.
Enligt regeringens mening är det inte acceptabelt att intyg som innehåller
integritetskänsliga uppgifter såsom ett vårdintyg utfärdas så ofta utan
att de senare godkänns för intagning för tvångsvård. I en del fall kan
förhållandet förklaras med att en snabbt insatt medicinering kunnat
häva ett akut kristillstånd, men statistiken kan även tyda på att den
undersökande läkaren i många fall har gjort en bristfällig eller förhastad
prövning av behovet av tvångsvård.
Mot bakgrund av det anförda anser regeringen att det finns anledning
att ifrågasätta om inte särskilda behörighetskrav bör införas för att
få utfärda vårdintyg. Mycket talar för att undersökningar för vårdintyg
skall få utföras endast av legitimerade läkare med en viss kompetens
och erfarenhet från arbete där man mera frekvent möter människor med
psykiska problem eller störningar. Eventuellt skärpta behörighetsregler
får dock inte medföra att det blir problem att i brådskande situationer
finna en behörig läkare som kan gör en undersökning för vårdintyg.
Regeringen anser att saken behöver utredas närmare. Då bör också undersökas
närmare på vilka grunder som vårdintyg inte senare lett till intagning
eller i vilken utsträckning dessa vårdintyg har utfärdats av läkare med
en begränsad kompetens. Regeringen avser att uppdra åt den nationella
psykiatrisamordnaren att utreda frågan vidare.
Motionen
I motion So640 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd) begärs ett tillkännagivande
om att reglerna om vårdintyg bör ses över (yrkande 6). Motionärerna är
kritiska till utvecklingen under senare år att patienter, trots att
vårdintyg utfärdats, inte bereds plats inom slutenvården. Motionärerna
anser det rimligt att dessa patienter observeras under minst tre dygn
innan institutionsvården avslutas.
Utskottets ställningstagande
Utskottet föreslår att riksdagen antar lagförslagen.
I motion So640 (kd) yrkande 6 uttrycks en oro för att reglerna för
vårdintyg inte fungerar och att patienter som är i behov av vård i sluten
form inte får detta. Utskottet delar inte bedömningen att det är lämpligt
att föreskriva en minsta vårdtid på sätt som föreslås i motionen. Av
medicinska skäl såväl som av rättssäkerhetsskäl måste det alltid åligga
läkaren vid den mottagande sjukvårdsinrättningen att göra en egen, och
måhända annan, bedömning än den som gjorts av läkaren som utfärdat
vårdintyget. Mot bakgrund av de brister som synes föreligga i den nuvarande
hanteringen av vårdintyg noterar utskottet med tillfredsställelse att
regeringen avser att ge den nationella psykiatrisamordnaren i uppdrag
att se över reglerna för dessa intyg. Då bör också, enligt regeringen,
bl.a. undersökas närmare på vilka grunder som vårdintyg inte senare
lett till intagning. Motionen, som får anses i huvudsak tillgodosedd
med det anförda, avstyrks.

Bilaga 1
Förteckning över behandlade förslag
Propositionen
Proposition 2004/05:89 Behörigheten för läkare i enskild verksamhet, m.
m.:
Regeringen föreslår att riksdagen antar regeringens förslag till
lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.
Motion från allmänna motionstiden hösten 2004
2004/05:So640 av Chatrine Pålsson m.fl. (kd):

6. Riksdagen tillkännager för regeringen som sin mening vad i
motionen anförs om att reglerna för vårdintyg bör ses över.

Bilaga 2
Regeringens lagförslag